风湿免疫全套课程教学课件.ppt

1、脊柱关节炎 （Spondyloarthritis） SpA定义定义： 以累及脊柱和外周关 节，或者关节及韧带和肌 腱为主要表现的慢性炎症 性风湿病的总称。 范畴范畴 强直性脊柱炎（强直性脊柱炎（ASAS）是本组疾病的原型）是本组疾病的原型 反应性关节炎（反应性关节炎（ReAReA）/Reiter/Reiter综合征（综合征（RSRS） 银屑病关节炎（银屑病关节炎（PsAPsA） 炎性肠病相关的关节炎（炎性肠病相关的关节炎（IBDAIBDA） 幼年发病的脊柱关节病（幼年发病的脊柱关节病（JSpAJSpA） 分类未定的脊柱关节病（分类未定的脊柱关节病（USpAUSpA） 外周SPA分类标准 （AS

2、AS2009年） 关节炎或关节炎或 肌腱端炎或肌腱端炎或 指指(趾趾)炎炎 1个SPA临床特征： PSA,IBDA,HLA-B27, 前驱感染 葡萄膜炎 影像学SIJ炎 或2个SPA临床特征： 关节炎 肌腱端炎 指(趾)炎 IBP SPA阳性家族史 SPA 中轴型中轴型SPA X线阴性中轴型线阴性中轴型SPA + AS 外周型外周型SPA 反应性关节炎（反应性关节炎（ReAReA）/Reiter/Reiter综合综合 征（征（RSRS） 银屑病关节炎（银屑病关节炎（PsAPsA） 炎性肠病相关的关节炎（炎性肠病相关的关节炎（IBDAIBDA） 幼年发病的脊柱关节病（幼年发病的脊柱关节病（JSp

3、AJSpA） 分类未定的脊柱关节病（分类未定的脊柱关节病（USpAUSpA） SpASpA的共同特征的共同特征 常累及中轴关节，影像学检查可显示不同程度常累及中轴关节，影像学检查可显示不同程度 的骶髂关节炎的骶髂关节炎 炎症性关节炎常累及下肢，下肢上肢，大关炎症性关节炎常累及下肢，下肢上肢，大关 节小关节，非对称对称节小关节，非对称对称, ,无类风湿皮下结节无类风湿皮下结节 血清类风湿因子阴性，与血清类风湿因子阴性，与HLAHLA- -B27B27有不同程度的有不同程度的 关联，其中以关联，其中以ASAS和和RSRS尤为密切尤为密切 有家族聚集发病倾向有家族聚集发病倾向 病理变化集中在肌腱端周

4、围和韧带附着病理变化集中在肌腱端周围和韧带附着 于骨的部位（于骨的部位（附着点炎）附着点炎），而不在滑膜，而不在滑膜 炎性病变亦可发生在眼、主动脉瓣、肠炎性病变亦可发生在眼、主动脉瓣、肠 道和皮肤道和皮肤 各种各种SpASpA之间临床表现常相互重叠之间临床表现常相互重叠 SpASpA之间的重叠之间的重叠 ASAS ReAReA IBDAIBDA PsAPsA USpAUSpA 急性虹膜炎急性虹膜炎 其它寡关其它寡关 节炎节炎、JSpA JSpA SpASpA的的ESSGESSG标准标准 主要条件主要条件 炎性脊柱痛炎性脊柱痛: : 过去或现在有炎性脊柱痛过去或现在有炎性脊柱痛 滑膜炎滑膜炎:

5、:现在或过去有非对称性或以下肢关节受累为主的关节现在或过去有非对称性或以下肢关节受累为主的关节 炎炎 次要条件次要条件 阳性家族史阳性家族史: :一级或二级亲属有一级或二级亲属有AS,AS,银屑病银屑病, ,炎性肠病炎性肠病, ,急性眼急性眼 炎或反应性关节炎炎或反应性关节炎 银屑病银屑病: :现在或过去有银屑病现在或过去有银屑病 炎性肠病炎性肠病: :现在或过去有被现在或过去有被X X线或内窥镜证实的炎性肠病线或内窥镜证实的炎性肠病 过去或现在有交替性臀部疼痛过去或现在有交替性臀部疼痛 肌腱端病肌腱端病: :过去或现在有跟腱或跖底筋膜部位的自发性疼痛或过去或现在有跟腱或跖底筋膜部位的自发性疼

6、痛或 触痛触痛 关节炎发作前关节炎发作前1 1个月内有急性腹泻个月内有急性腹泻 关节炎发作前关节炎发作前1 1个月内有尿道炎或宫颈炎个月内有尿道炎或宫颈炎 X X线证实的骶髂关节炎线证实的骶髂关节炎: :双侧双侧2 24 4级级, ,单侧单侧3 34 4级级 * 1* 1项主要条件项主要条件+1+1项次要条件可确诊项次要条件可确诊, ,其诊断其诊断SpASpA的敏感性和特异性均为的敏感性和特异性均为87%87% 8 8项项 强直性脊柱炎（AS） 流行病学 患病率 0.25% 年轻男性多发 20-30岁 于HLA-B27相关 20%家族聚集患病 发病机制发病机制 遗传因素遗传因素 HLA-B27

7、 世界各地的世界各地的AS几乎均于几乎均于HLA-B27相关相关 约约90-95%的的AS与与HLA-B27相关相关 AS特征性临床表现（如肌腱端炎、骶髂关特征性临床表现（如肌腱端炎、骶髂关 节炎和眼炎）主要见于节炎和眼炎）主要见于HLA-B27阳性患者阳性患者 发病机制发病机制 免疫因素免疫因素 HLA-B27的生理功能是将来源于细菌的或内的生理功能是将来源于细菌的或内 源性多肽递呈给源性多肽递呈给CD8+ T细胞细胞 HLA-B27递呈的多肽为递呈的多肽为9个氨基酸残基，第个氨基酸残基，第2 位氨基酸应为精氨酸，第位氨基酸应为精氨酸，第9位为碱性氨基酸位为碱性氨基酸 MHC II类分子及其

8、限定的类分子及其限定的CD4+ T细胞可能也细胞可能也 参与发病参与发病 发病机制发病机制 外源性诱发因素外源性诱发因素 肺炎克雷白菌、志贺菌、沙门菌和耶尔森菌肺炎克雷白菌、志贺菌、沙门菌和耶尔森菌 等已被证实与等已被证实与B27相关的相关的ReA有关有关 60%的的AS患者出现肠道的亚临床炎症患者出现肠道的亚临床炎症 AS血清血清IgA水平增高，且与水平增高，且与CRP水平相关水平相关 已在反应性关节炎患者的滑液细胞和滑膜中已在反应性关节炎患者的滑液细胞和滑膜中 检测到来源于细菌的脂多糖检测到来源于细菌的脂多糖 发病机制 遗传易感性 环境因素、感染 免疫功能紊乱 强直性脊柱炎强直性脊柱炎 病

9、理 附着点炎 骶髂关节炎 脊柱炎 临床表现 症状 晨僵 交替性臀痛 夜间痛 炎性腰背痛（IBP） IBP-ASAS2009标准 慢性背痛慢性背痛3个月个月,且满足以下且满足以下4 项：项： 1.发病年龄发病年龄0cm0cm） 胸椎活动受限（扩胸度胸椎活动受限（扩胸度5cm 5cm ） 腰椎活动受限（腰椎活动受限（SchoberSchober试验试验4cm4cm、 指地指地 距减小距减小 ） 其它：外周关节炎、跟腱炎、眼炎其它：外周关节炎、跟腱炎、眼炎 实验室检查实验室检查 各各SpASpA在疾病活动期可有血沉、在疾病活动期可有血沉、CRPCRP、血小、血小 板和板和血清血清IgAIgA的升高的

10、升高 类风湿因子阴性，类风湿因子阴性，HLAHLA- -B27B27多阳性多阳性 关节液呈炎性改变关节液呈炎性改变 尿、便培养可能发现感染证据尿、便培养可能发现感染证据 影像学影像学: X: X线片线片 外周关节病变（软组织肿胀、骨质破坏）外周关节病变（软组织肿胀、骨质破坏） 肌腱端病变（附着点骨糜烂或骨刺形成）肌腱端病变（附着点骨糜烂或骨刺形成） 骶髂关节炎性改变（不同程度的骨质硬化、骶髂关节炎性改变（不同程度的骨质硬化、 破坏和融合改变）破坏和融合改变） 脊柱病变（椎小关节模糊或融合、韧带钙化、脊柱病变（椎小关节模糊或融合、韧带钙化、 椎体方形变、竹节样脊柱）椎体方形变、竹节样脊柱） X线

11、改变 骶髂关节炎的骶髂关节炎的X X线分级线分级 0 0级，正常（级，正常（normalnormal） 1 1级，可疑骶髂关节炎级，可疑骶髂关节炎 （suspicioussuspicious） 2 2级，轻度骶髂关节炎级，轻度骶髂关节炎 （minimalminimal） 3 3级，中度骶髂关节炎级，中度骶髂关节炎 （moderatemoderate） 4 4级，骶髂关节强直级，骶髂关节强直 （ankylosisankylosis） 骶髂关节影像学的判断骶髂关节影像学的判断 判断骶髂关节炎最可靠的是骶髂关节中下判断骶髂关节炎最可靠的是骶髂关节中下 1/31/31/21/2的边缘侵蚀和糜烂的边缘侵

12、蚀和糜烂( (尤其是髂骨面尤其是髂骨面) ) 骶髂关节骶髂关节MRIMRI的意义的意义 用于早期用于早期SpASpA诊断越来越受到重视诊断越来越受到重视 可发现经可发现经X X线或线或CTCT片难以发现的骶髂关节急性片难以发现的骶髂关节急性 炎性病变炎性病变 对诊断具有高度敏感性和特异性对诊断具有高度敏感性和特异性( (达达9090100100 ) ) 诊断强直性脊柱炎的纽约标准诊断强直性脊柱炎的纽约标准 （19841984年修订）年修订） 临床标准：临床标准： 1. 下腰部疼痛至少持续下腰部疼痛至少持续3个月，活动后减轻，个月，活动后减轻， 休息后不休息后不 消失消失 2. 腰椎活动受限（矢

13、状面与额状面）腰椎活动受限（矢状面与额状面） 3. 扩胸度较同年龄与性别的正常人减小扩胸度较同年龄与性别的正常人减小 肯定肯定AS： 至少至少1条临床标准条临床标准 + 3级以上单侧骶髂关节炎或双侧级以上单侧骶髂关节炎或双侧 2级骶髂关节炎级骶髂关节炎 As的鉴别诊断的鉴别诊断 与各脊柱关节病的鉴别与各脊柱关节病的鉴别 类风湿关节炎类风湿关节炎 髂骨致密性骨炎髂骨致密性骨炎 DISH（弥漫性特发性骨肥厚）（弥漫性特发性骨肥厚） 骶髂关节感染（普通菌，骶髂关节感染（普通菌，Tb） 代谢性骨病代谢性骨病 RA SPA RA 髂骨致密性骨炎髂骨致密性骨炎 DISH 胸椎胸椎X线片示线片示 椎体前侧骨

14、质椎体前侧骨质 增生明显，前增生明显，前 纵韧带钙化纵韧带钙化 DISH 足跟足跟X线片示线片示 双足跟骨骨质双足跟骨骨质 增生明显增生明显 DISH 骶髂关节骶髂关节CT示关示关 节面略有增生、节面略有增生、 硬化，关节间隙硬化，关节间隙 未见明显狭窄，未见明显狭窄， DISH 胸腰椎胸腰椎MRI 椎体可见唇椎体可见唇 样增生，无样增生，无 椎间盘病变、椎间盘病变、 脊髓受压等脊髓受压等 化脓性髂骨炎化脓性髂骨炎 化脓性髂骨炎化脓性髂骨炎 TB TB 治疗 治疗原则 1）联合治疗 2）控制炎症，缓解症状，防止脊柱、 髋关节强直畸形或保持最佳功能 3）兼顾非药物和药物治疗，共同使 患者最大获益

15、 早期诊断和尽早使用控制病情药 物是减少致残的关键 综合治疗综合治疗 卫生教育卫生教育 疾病认识、就医指导疾病认识、就医指导 医疗教育医疗教育 维持胸廓活动度、保维持胸廓活动度、保 持持 脊柱灵活性、脊柱灵活性、 端正端正 姿势、肢体运动等。姿势、肢体运动等。 综合治疗综合治疗 处理关节外并发症：结膜炎多行对症处理；处理关节外并发症：结膜炎多行对症处理； 虹膜睫状体炎除局部行阿托品、可的松及虹膜睫状体炎除局部行阿托品、可的松及 抗生素点眼，可予口服皮质激素治疗，必抗生素点眼，可予口服皮质激素治疗，必 要时加服硫唑嘌呤要时加服硫唑嘌呤 有肠道或泌尿生殖系感染者应口服抗生素有肠道或泌尿生殖系感染者

16、应口服抗生素 如四环素、喹诺酮类药物治疗如四环素、喹诺酮类药物治疗 综合治疗综合治疗 手术矫形或关节置换可能有助于矫正脊柱手术矫形或关节置换可能有助于矫正脊柱 畸形、改善关节功能畸形、改善关节功能 理疗理疗 药物治疗药物治疗 药物治疗 NSAIDs: AS的一线治疗药 可以应用于AS的任何阶段，迅速改善腰背部 疼痛和发僵，减轻关节肿胀和疼痛及增加活 动范围，抑制骨桥形成 应用NSAIDs后48小时内腰背痛症状明显改 善是AS的诊断标准之一 通常需使用2个月左右，待症状完全控制后 减少剂量，以最小有效量巩固一段时间 柳氮磺吡啶 活性成分活性成分: 磺胺吡啶磺胺吡啶 可能与抗菌、抗炎及调节免疫有关

17、可能与抗菌、抗炎及调节免疫有关 适于适于: 伴外周关节明显受累的活动期伴外周关节明显受累的活动期,对脊柱和对脊柱和 肌腱端病无效或疗效不佳肌腱端病无效或疗效不佳 (仍可试用于脊柱型早期仍可试用于脊柱型早期,尤其伴肠道炎症者尤其伴肠道炎症者) 皮质激素皮质激素 不主张口服皮质激素控制不主张口服皮质激素控制SpASpA的临床症状的临床症状 眼炎时可行皮质激素球结膜后注射眼炎时可行皮质激素球结膜后注射 肌腱附着点炎症性疼痛对局部注射皮质激素反肌腱附着点炎症性疼痛对局部注射皮质激素反 应良好应良好 外周关节与骶髂关节腔注射长效激素制剂在技外周关节与骶髂关节腔注射长效激素制剂在技 术上可行，疗效可靠术上

18、可行，疗效可靠 抗TNF治疗 非生物制剂非生物制剂: 沙利度胺沙利度胺(反应停反应停,孕妇引起胎儿畸形孕妇引起胎儿畸形,最危最危 险期为孕险期为孕38周周,即使即使1次服药次服药50mg) 生物制剂生物制剂(国内已上市国内已上市) 益塞普、强克和恩利益塞普、强克和恩利(依那西普依那西普,Etanercept): 75KDa IgG1融合蛋白融合蛋白 类克类克(Infliximab):嵌合性单克隆嵌合性单克隆IgG1抗体抗体 阿达木单抗阿达木单抗(Adalimumab,修美乐修美乐Humira),完全人源完全人源 化的重组化的重组TNF IgG1单克隆抗体单克隆抗体 其它 抗疟药（羟氯喹） 帕米

19、膦酸盐（Pamidronate） 阿米替林（Amitriptyline, 三环类抗抑郁药） 手术治疗 疼痛 活动受限 关节间隙变窄 脊柱后凸畸形 眼睛不能平视 活动期活动期AS的常规治疗的常规治疗 ASAS/EULAR对对AS处理的建议处理的建议 教育教育 锻炼锻炼 理疗理疗 康复康复 病友会病友会 非甾类抗炎药非甾类抗炎药 局部皮质激素治疗局部皮质激素治疗 柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶 手手 术术 止止 痛痛 药药 物物 中轴受累中轴受累 外周受累外周受累 抗抗TNF生物制剂生物制剂 Zochling J,et al. Ann Rheum Dis, 2006,65:423-32. 双膦酸盐？双膦酸盐

20、？ 预后预后 预后总体认为是良性的，但难以治愈预后总体认为是良性的，但难以治愈; ; SpASpA患者平均在患病患者平均在患病15.615.6年后停止工作年后停止工作; ; 吸烟、幼年起病、髋关节受累吸烟、幼年起病、髋关节受累、炎性指标炎性指标 高、高、有眼炎者预后差有眼炎者预后差; ; 生物制剂可改善患者生活质量和预后生物制剂可改善患者生活质量和预后 临床病例分析 广西医科大学一附院 风湿免疫 科 患者阮 ，女，32岁，农民 入院日期：2009-2-20。 主 诉：腹痛、腹泻半月 现病史：患者半月前无明显诱因下出 现腹痛，脐周为主，呈阵发性绞痛， 伴腹泻，解粘液血便。有恶心，无呕 吐，无发热

21、。当地医院抗生素治疗无 效入我院。 既往史：2009年1月曾患“左侧胸膜炎 ”。 体格检查：生命征正常，无贫血貌。未 见皮下出血点。双侧眼睑轻度水肿，口 腔黏膜未见溃疡。心肺查体未见异常。 腹肌无紧张，脐周压痛，无反跳痛，未 及腹内包块，移动性浊音（+），双下肢 胫前轻度凹陷性水肿。 入院时实验室检查： 血常规：WBC5.78109/L,HG114.5g/L, PLT 74.4109/L 尿常规：PRO(+3），BLD(-),镜下可见 颗粒管型 大便常规：潜血阴性，镜下见少许白细 胞 该患者拟诊何病？ 应完善什么检查？ 肝功能：ALB18.8g/L,GLB35.9g/L。 肾功能、电解质基本正

22、常,血、尿淀粉酶 正常 大便培养：未培养出肠道致病菌 尿蛋白定量：2386.7mg/24h ESR:79mm/H CRP:23.9mg/L 补体C3 3：0.43g/L 补体C：0.11g/L 自身抗体： ANA(+) 1:320 颗粒型 抗ds-DNA(+) 抗ENA： 抗-SSA(+) 抗ds-DNA定量 53.62IU/mL X线：左侧胸膜肥厚 B超：右侧胸腔少许积液，双肾弥漫性病变，腹 水 骨髓象：骨髓增生活跃，粒红两系造血均好， 巨核系成熟加速，血小板减少 结肠镜：回肠末端、全结肠炎。病理：肠粘膜 轻度慢性炎 诊断:？ 还有那些检查要做？ 进一步检查结果： 肾脏穿刺活检：轻-中度系膜

23、增生性肾小 球肾炎，免疫酶标： IgA(+),IgM(+),C3(+),C4(-),C1q(+) 眼科检查：双眼干眼征 腮腺造影：未见干燥综合症改变 唇腺活检：（患者不同意） 诊断：系统性红斑狼疮重型活动期 狼疮性肾炎（慢性肾炎型，WHO型） 狼疮相关性肠道血管炎 狼疮相关性血小板减少症 治疗：甲强龙80mg/d 静滴以及环磷酰胺 0.62d冲击治疗,每2W一次。 患者腹痛、腹泻症状缓解消失，血象血小板 回复正常，双下肢水肿减轻，复查24小时尿 蛋白定量减少。但期间出现突发咳嗽、咳血 痰，伴胸痛、呼吸困难。 患者咳血痰可能原因 是什么？ 应该再做那些检查？ 相关检查： D-二聚体（+），定量5

24、29ng/ml 肺动脉灌注扫描（CTPA）:右下肺动脉 段及各基底段动脉栓塞，左下肺动脉基 底动脉栓塞 CT平扫 CTPA CTPA 诊断 :系统性红斑狼疮重型活动期 狼疮性肾炎（慢性肾炎型，WHO型 ） 狼疮相关性肠道血管炎 狼疮相关性血小板减少症 狼疮相关性肺部血管炎 肺栓塞 治疗 继续激素治疗及环磷酰胺冲击，同 时 低分子肝素及华法令抗凝治疗 患者咳嗽、咳血减少，胸痛及呼吸困难减轻 特发性炎症性肌病 （idiopathic inflammatory myositis IIM） 广西医科大学第一临床医学院 内科教研室 米存东 定义 IIM：是一组病因未明的以四肢近端肌无力为 主的骨骼肌非化

25、脓性炎症性疾病。 包括： 多发性肌炎（多发性肌炎（PM） 皮肌炎（皮肌炎（DM） 包涵体肌炎（包涵体肌炎（IBM) 儿童皮肌炎（JDM） 恶性肿瘤相关肌炎/皮肌炎 CTD相关肌炎/皮肌炎 无肌病性皮肌炎 流行病学 2-10/10万人 发病年龄 DM/PM（双峰型）:10-15岁;45-60岁 IBM、伴恶性肿瘤患者：50岁 合并 CTD患者: 平均35岁 男女发病率比 DM/PM :成人1:2；儿童、伴恶性肿瘤 1:1 ； IBM 2:1 ；与CTD伴发 1:10 病因 遗传易感 HLA-DR3、HLA-DR52 环境诱发 病毒感染 免疫介导 自身抗体 MSA如Jo-1，并发CTD PM发病机

26、理 DM发病机理 IBM发病机理 病理 PM:肌束内病变 CD8+ DM:肌束周病变 CD4+ IBM:肌束病变 肌细胞嗜碱性包涵体，出现 肌纤维镶边空泡(rimmed vaculoes) 病理 PM DM 病理 IBM 临床表现 骨骼肌 皮肤 肺脏受累 心肌受累 伴发恶性肿瘤 重叠综合征 辅助检查 常规检查 血清肌酶谱 自身抗体 肌电图 肌活检 诊断 对称性四肢近端肌无力 肌肉活检异常 肌酶异常升高 肌电图有肌原性损害 典型的皮肤损害 PM: 确诊-符合所有14条; 拟诊-符合1-4条中的任何3条; 可疑-符合14条中的任何2条 DM: 确诊-第5及14条中任3条;拟诊-第5+14条中任2条

27、;可疑-第5+14条的任何1条 Bohan/Peter 标准 鉴别诊断 运动性肌酶升高 感染相关性肌病 内分泌疾病 药物引起肌酶升高或肌病 重叠结缔组织病 合并肿瘤 治疗 糖皮质激素1-2mg/kg/天 MTX 10-15mg/周 AZA 2mg/kg/天 CTX 2mg/kg/天 CSA 3-5mg/kg/天 IVIG 0.4G/kg连续5天 生物制剂 美罗华 谢谢！ 痛风痛风 广西医科大学第一临床学院 内科教研室 米存东 定义定义 痛风是人体内嘌呤物质新陈代谢发生紊乱，尿酸的合成增 加或排出减少，造成高尿酸血症，尿酸以钠盐的形式沉积 在关节、肾脏、软骨和皮肤等组织，引起组织异物炎性反 应，

28、即痛风 高尿酸血症 尿酸排泄减少 嘌呤代谢紊乱 使尿酸产生过多 尿酸盐晶体沉积 痛风 4.McLean L, Becker MA. In: Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS, Weinblatt ME, Weisman MH, eds. Rheumatology. 5th ed. Philadelphia, PA: Mosby Elsevier; 2011:1841-1857. 尿酸排泄不良 高尿酸血症 男性血尿酸超过416mol/L（7.0mg/dl） 女性血尿酸超过357mol/L（6.0mg/dl） 嘌呤代谢紊乱， 过度生成尿酸 尿酸盐结晶形成 尿酸盐微

29、晶释放 炎症级联反应 痛风収作 高尿酸血症是痛风最重要的生化基础 高尿酸血症是痛风最直接的危险因素 尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果 痛风发生率与血尿酸水平显著正相关 痛风収病的重要生化基础是高尿酸血症（HUA） 尿酸的代谢过程尿酸的代谢过程 体内尿酸的来源： 外源性：20%食物中的核甘酸的分解 内源性：80%内源性嘌呤合成核酸分解产生 HUAHUA的潜在风险的潜在风险 痛风、肾功能损害只是HUA危害的冰山一角 痛 风 肾功能损害 脑卒中 心肌梗塞 冠心病 高血压 动脉粥样硬化 心肌病 糖尿病 我国高尿酸血症与痛风发病率逐年上升我国高尿酸血症与痛风发病率逐年上升 高 尿 酸 血 症 发 病 率

30、 （ % ） 痛 风 发 病 率 中国目前：高尿酸血症中国目前：高尿酸血症1.21.2亿亿, ,痛风痛风17001700万万 1. Miao Z, et al. J Rheumatol. 2008 Sep;35(9):1859-64 2. 袁山, 等. 中华内分泌代谢杂志 2011; 23(7) :570-2 3. 毛玉山, 等. 中华内分泌代谢杂志 2006; 18(4): 338-41 痛风的患病率差异大1-3 无症状无症状 高尿酸高尿酸 血症期血症期 急性痛急性痛 风性关风性关 节炎节炎 发作间发作间 歇期歇期 痛风石形痛风石形 成期（慢成期（慢 性痛风性性痛风性 关节炎）关节炎） 痛风

31、痛风 肾病肾病 痛风的临床表现痛风的临床表现 痛风患者常伴有冠心病、脑血管和高血压等疾病 约25的痛风患者死于心脏和血管意外 临床表现临床表现 临床表现临床表现 慢性痛风石慢性痛风石 浅表、深部、肾脏浅表、深部、肾脏 临床表现临床表现 关节破坏关节破坏 肾脏损害肾脏损害:尿常规、肾功能、肾超声尿常规、肾功能、肾超声 辅助检查辅助检查 血尿酸测定 尿尿酸测定 痛风结晶检测 影像学检查：平片、双源CT、MRI、超声 尿酸增高属于哪类型尿酸增高属于哪类型 尿酸排泄尿酸排泄 尿酸清除率尿酸清除率 发生比例发生比例 尿酸排泄不良型尿酸排泄不良型 0.48mg/kg/h0.48mg/kg/h 6.2ml/

32、min 0.51mg/kg/h0.51mg/kg/h 6.2ml/min6.2ml/min 10%10% 混合型混合型 0.51mg/kg/h0.51mg/kg/h 6.2ml/min6.2ml/min 10%10% 尿酸清除率尿酸清除率= =尿尿酸尿尿酸x x每分钟尿量每分钟尿量/ /血尿酸血尿酸 148 双能双能CTCT增高了诊断敏感性增高了诊断敏感性 双能双能CT(CT(三维图像三维图像) ) 2020例痛风例痛风, ,体检体检111111处处, ,而双能而双能CTCT有有440440处处 20052005年年FDAFDA准入准入, ,非侵袭、高度敏感特异非侵袭、高度敏感特异 Choi

33、HK, Al-Arfaj AM, Eftekhari A, et al. Ann Rheum Dis, 2009,68(10):1609-12. 超声也能增高诊断敏感性超声也能增高诊断敏感性 关节超声关节超声: : 发现发现 关节内或关节附关节内或关节附 近的痛风石近的痛风石 敏感性与敏感性与MRIMRI相相 似似 花费小花费小 临床诊断标准临床诊断标准 美国风湿病学会急性痛风的分类标准美国风湿病学会急性痛风的分类标准 （19771977年）年） 1 急性痛风性关节炎发作一次以上急性痛风性关节炎发作一次以上 2 在在1天内炎症进展高峰天内炎症进展高峰 3 单关节炎发作单关节炎发作 4 整个关节

34、呈红色整个关节呈红色 5 第一跖跖关节疼痛或肿胀第一跖跖关节疼痛或肿胀 6 单侧第一跖跖关节炎发作单侧第一跖跖关节炎发作 7 单侧跗骨关节炎发作单侧跗骨关节炎发作 8 痛风石（已证明或是怀疑）痛风石（已证明或是怀疑） 9 高尿酸血症高尿酸血症 10 X线片显示非对称性的关节肿胀线片显示非对称性的关节肿胀 11 X线片显示皮质骨下的囊性变而无骨侵蚀线片显示皮质骨下的囊性变而无骨侵蚀 12 发作时关节液生物学培养为阴性发作时关节液生物学培养为阴性 须满足至少须满足至少6条或以上标准条或以上标准 151 痛风诊断要点痛风诊断要点 痛风痛风诊断的金标准为关节液或沉积结节中找到诊断的金标准为关节液或沉积

35、结节中找到尿酸盐结晶尿酸盐结晶 典型典型的发作的发作特征特征 秋秋水仙碱治疗水仙碱治疗有效有效 高尿酸血症高尿酸血症 双双能能CTCT及超声检查有助于早期及超声检查有助于早期诊断诊断 鉴别诊断鉴别诊断 继发：肾脏病、血液病、肿瘤化疗、用药 其它关节炎：假痛风、感染、反应性、创伤 痛风治疗痛风治疗 评估痛风患者的病情评估痛风患者的病情 非药物治疗非药物治疗 药物治疗药物治疗 镇痛药镇痛药 降尿酸药选择降尿酸药选择 病情评估病情评估 病情严重性评估病情严重性评估 血尿酸情况？血尿酸情况？ 痛风是否反复发作？痛风是否反复发作？ 有无痛风石？有无痛风石？ 关节是否破坏？关节是否破坏？ 肾脏是否受累？肾

36、脏是否受累？ 有无合并症？有无合并症？ 了解其他因素了解其他因素 有有无家族史及发病年龄？无家族史及发病年龄？ 目前在间歇期还是发作期目前在间歇期还是发作期？ 有无继发因素有无继发因素? ? 尿酸增高属于哪种类型？尿酸增高属于哪种类型？ 病情评估病情评估 有无合并症有无合并症: : 肥胖肥胖, ,高血压高血压, ,心脑血管病心脑血管病, ,糖尿病糖尿病, , 高血脂高血脂, ,脂肪肝？脂肪肝？ 病情评估病情评估 长期服用药长期服用药: : 噻嗪类噻嗪类, ,阿司匹林阿司匹林, ,环胞素环胞素, ,他他 克莫司克莫司, ,吡嗪酰胺等吡嗪酰胺等 铅中毒铅中毒 饮食情况饮食情况 157 非药物治疗非

37、药物治疗 非非药物治疗是痛风治药物治疗是痛风治疗基疗基础础（教育、运动、减轻体（教育、运动、减轻体 重、重、低嘌呤饮食低嘌呤饮食、低能量饮食、戒酒、低能量饮食、戒酒、多饮水保持、多饮水保持 充足尿量等）。充足尿量等）。 虽然控制饮食只能降低虽然控制饮食只能降低1mg/dl1mg/dl尿酸，但饮食控制仍尿酸，但饮食控制仍 重要重要 低能量饮食低能量饮食 糖类、脂类、蛋白质等在细胞内通过酶的催化作用，经过一系 列氧化分解，生成二氧化碳和水，释放能量生成ATP ATP增加、IMP合成增加、使体内嘌呤增多，结果分解加速、尿 酸的产生增加。 过量食用糖类、脂类、蛋白质，可以增加内源性尿酸生成。 与低嘌呤

38、饮食相比，低能量饮食可能更加重要。 急性期治疗急性期治疗 NSAIDS 秋水仙碱 0.5mg bid 糖皮质激素 中小剂量短期使用 慢性期处理慢性期处理 降尿酸达标治疗 伴发疾病治疗 降尿酸治疗目标降尿酸治疗目标 5 5 6 6 7 7 8 8 9(mg/dl)9(mg/dl) 540umol/L540umol/L 480umol/L480umol/L 420umol/L420umol/L 360umol/L360umol/L 300umol/L300umol/L 无痛风发作和心无痛风发作和心 血管风险或合并血管风险或合并 症开始降尿酸症开始降尿酸 有心血管风有心血管风 险因素或合险因素或合

39、并症但无痛并症但无痛 风发作开始风发作开始 降尿酸降尿酸 男性和绝男性和绝 经后女性经后女性 高尿酸血高尿酸血 症诊断值症诊断值 一般痛风治疗一般痛风治疗 尿酸达标值尿酸达标值 痛风石性痛痛风石性痛 风尿酸治疗风尿酸治疗 达标值达标值 女性高尿酸女性高尿酸 血症诊断值血症诊断值 有心血管风险有心血管风险 或合并症但无或合并症但无 痛风发作生活痛风发作生活 指导指导6 6个月仍个月仍 高开始降尿酸高开始降尿酸 尿酸达标治疗获益尿酸达标治疗获益 孙颖,姜林娣等,双能CT在痛风性关节炎诊疗中临床价值的再探索 第二届东方痛风论坛（2012.09） Michael S. Hershfield. Curr

40、 Opin Rheumatol. 2009 March ; 21(2): 138142. 阻止关阻止关 节损害节损害 减少脏减少脏 器受损器受损 逆转慢逆转慢 性病程性病程 减少急减少急 性发作性发作 163 痛风发作平熄痛风发作平熄2 2周开始降尿酸周开始降尿酸 发作期患者有发作期患者有30%30%尿酸正常尿酸正常 多数痛风发作与血尿酸水平变化速率有关多数痛风发作与血尿酸水平变化速率有关: :血尿酸血尿酸 变化速率快可使尿酸盐理化性状发生变化变化速率快可使尿酸盐理化性状发生变化, ,在组织在组织 中松动而释放微小晶体或局部形成新鲜晶体中松动而释放微小晶体或局部形成新鲜晶体, ,诱发诱发 急性

41、炎症反应急性炎症反应 降尿酸三大途径可选择用药降尿酸三大途径可选择用药 抑制尿酸合成:别嘌醇, 非布索坦, 阿托伐他 汀,BCX4208 促进尿酸排泄 促进尿酸分解:尿酸氧化酶Pegloticase 碳酸氢钠,丙磺舒,苯溴马龙 非诺贝特,卤芬酯, Arholofenate RDEA-594, RDEA684 VC,氯沙坦,替尼酸和茚基氧乙酸 降尿酸 碱化尿液有利于促进尿酸排泄碱化尿液有利于促进尿酸排泄 剂量以尿剂量以尿PHPH为指导为指导: :最佳值最佳值6.26.2- -6.86.8 尿尿PHPH 尿酸溶解度尿酸溶解度(mg/dl)(mg/dl) 5 15 6 22 7 158-200 8

42、1520 “一箭双雕”促尿酸排泄药“一箭双雕”促尿酸排泄药 氯沙坦 抑制近曲小管对 尿酸重吸收,增高 排泄率(高达30%) 轻中度肾功损害 可不调量 非诺贝特 在降甘油三酯的 同时,可促进尿酸 排泄而使血尿酸 降15%30% 卤芬酯和Arholofenate 在降糖和降甘油 三酯同时,以剂量 依赖方式促尿酸 排泄而尿酸降低 15%29% 治疗要点治疗要点 非药物治疗是基础非药物治疗是基础, ,与药物治疗同样重要与药物治疗同样重要 降尿酸期间预防痛风发作关键降尿酸期间预防痛风发作关键: : 平稳降尿酸平稳降尿酸, ,用镇痛药用镇痛药 痛风一旦发作痛风一旦发作,无论血尿酸高低无论血尿酸高低, 均应降尿酸均应降尿酸 尿酸持续达标尿酸持续达标 预后预后 痛风是终身的可治性疾病 慢性病变可致残及危及生命 合理治疗能改变预后