1、长长沙沙市市轨轨道道交交通通集集团团有有限限公公司司安安全全措措施施费费计计量量申申请请表表 承包商：中国建筑股份有限公司 合同号：长轨合同【2015】201号 监理单位：西安铁一院湖南湖大长沙轨道交通四号线一期工程监理一标联合体项目监理部 项目名称：长沙市轨道交通四号线一标工程四工区 由我单位施工的长沙地铁四号线土建一标工程四工区，共计有安全文明措施费7341953.2元，已计量 安措费：2202585.96元，本次申请计取安全措施费用：790672元。 费用计算过程如下，请审核： 1、企业安全生产管理费用： 元； 2、工程项目安全生产技术措施费： 元，已达到第二次预付申请安全文明措施费金额
2、。 具体详见附表3 安全措施费季度使用审查表 和附表4安全措施费投入工程量现场确认单。 项目部：（章）施工单位：（章）监理单位：（章） 建设公司 质安部： 集团公司安 全监察部 （章） （章） 说明：1、本表在第一次和每半年申请预付安措费时使用； 2、本表作为向时安监站及安措费监管银行申请支付表的附件。 长长沙沙市市轨轨道道交交通通集集团团有有限限公公司司安安全全措措施施费费预预付付申申请请表表 承包商：中国建筑股份有限公司 合同号：长轨合同【2015】201号 监理单位：西安铁一院湖南湖大长沙轨道交通四号线一期工程监理一标联合体项目监理部 项目名称：长沙市轨道交通四号线一标工程四工区 由我单
3、位施工的长沙地铁四号线土建一标工程四工区，共计有安全文明措施费7341953.2元，根据合 同及相关文件规定我单位已申请2次安措费，因安措费申请支付时间为每半年1次，本次特申请支付第3次 ，金额为790672元。 费用支付条件或计算过程如下，请审核： 根据合同约定，第一次预付30%时间应为合同签订日期2015年6月，第二次预付时间应为2015年12月 ，第三次预付时间应为2016年6月，费用为： （7341953.2元-第一期已申请2202585.96元）总工期39个月6个月=790672元，剩余3558023元 项目部：（章）施工单位：（章）监理单位：（章） 建设公司 质安部： 集团公司安 全监察部 （章） （章） 说明：1、本表在第一次和每半年申请预付安措费时使用； 2、本表作为向时安监站及安措费监管银行申请支付表的附件。
