2005年全国大钢事故死亡案例.doc

1、一、班前安全不交底，私自进入危险区一、班前安全不交底，私自进入危险区 事故时间：事故时间：2005 年 1 月 11 日上午 8 点 20 分左右， 事故类别：事故类别：淹溺 事故经过：事故经过： 2005 年 1 月 11 日上午，福建三钢闽光股份有限公司炼铁厂 4#高炉 丙班接班后，按计划准备出铁。值班工长龚做例行检查，无发现异常现 象，回到值班室。8 点 20 分左右，他通知水泵房值班人员给下渣沟送水， 准备出铁。水泵房接到通知后立即送水。此时，临时来加班的甲班副班 长邱，从下渣沟上的安全通道经过时，发现沟边有一个手套，还有手 抓的痕迹，怀疑有人被冲走。立即到值班室报告，4#高炉炉长吴马

2、上 通知水泵房值班人员停止送水。清点人数后，发现炉前工陈不在了， 炉前所有的人沿着渣沟找人，都没有找到，后到水渣池里打捞，约 9 点 钟捞到陈（男，28 岁） ，已不幸身亡。 事故原因：事故原因： （一）直接原因： 死者本人到下渣沟修补流嘴，未向炉长或值班工长报告，私自下沟 作业，且在下沟之前未将冲渣水管的蝶阀关闭。 （二）间接原因： 1通知泵房送水冲渣前，值班工长龚没有去现场再次检查确认。 2班组、工段未进行班前安全交底。 预防措施：预防措施： （一）新年伊始，公司就发生了工亡事故，全年的安全生产形势十 分严峻。各单位要汲取事故的教训，在进一步完善安规的基础上，组织 职工进行安规再学习、再教

3、育，不断提高职工的安全意识和安全防范技 能，克服麻痹思想和侥幸心理，把安全工作做细做实。当前，要认真贯 彻落实全国和省安全生产电视电话会议精神，切实做好春节期间的安全 工作。 （二）各单位要组织职工开展查找事故隐患，增设安全防火墙 的安全活动，凡是能够从本质安全的高度实施安全整改的，都必须增设 安全防线，不能满足于已有的简单安全防范措施。 （三）在全公司推行安全确认制，凡未经安全确认，任何人不得盲 目下达任何影响安全生产的指令；凡未经安全确认，任何人不得随意进 行可能造成人身伤害和生产事故的任何操作。严防类似的事故再次发生。 二、未进行可靠的安全确认，导致搅拌机转动绞死人二、未进行可靠的安全确

4、认，导致搅拌机转动绞死人 事故时间：事故时间：2005 年 1 月 17 日 9 时 10 分 事故类别：事故类别：机械伤害 事故经济损失：事故经济损失：约 12 万元 事故经过：事故经过： 2005 年 1 月 17 日早上 8 时许， 太钢耐火材料公司炉衬车间喷枪工段 制枪乙班班长孙安排本班职工宿、邹在搅拌机平台清理搅拌机内 积料，陈开天车，郭、王在底下进行装枪、卸抢、挂钩等作业。8 时 20 分许分别开始作业。来到搅拌机平台后，孙和邹将压缩空气接 到风镐上，拉闸断电后，卸下搅拌机上方的两块盖子，邹进入搅拌机 内用风镐清理底料。孙发现手把灯坏了，就下去联系电工处理，销后 电工来到平台上修理

5、手把灯，宿在一旁观看。过了一会儿，班长孙 再次来到搅拌机平台，先指挥天车将料斗吊到平台上，然后进入搅拌机 内替换邹继续清理。邹到一旁喝水休息。搅拌机内大部分积料被清 下来后，孙让宿启动搅拌机，宿随即合上电气开关，依次按下油 泵开关和搅拌机启动按钮，开动了搅拌机，将清下来的积料排到搅拌机 外的料斗里。积料排完停车后，孙进入搅拌机内检查积料清除情况， 发现出料口处还剩下一些积料击破要清理。为便于操作，孙蹲在搅拌 机边缘，指挥宿点动搅拌机，使搅拌机刮板和料门能够错开，反复开 停几次均未成功。9 时 10 分许，邹站在搅拌机旁边，孙进入搅拌机 内（南侧揭盖处）试图盘车，感到不易操作，随即爬出搅拌机，宿

6、看 见有个刮板仍有点碍事，再次点动搅拌机，就在宿点动的同时，孙 从北侧揭盖处进入搅拌机内进行盘车。此时，听到孙大喊快停 。发 现孙被绞入搅拌机，宿立即按下急停开关，待车停住，看到孙仰 面躺在搅拌机内。宿与邹立即高喊救人，闻讯赶到的现志人员将孙 从搅拌机内抬出，立即送往太钢总医院抢救，终因伤热过重，抢救无 效，于 9 时 40 分死亡。 事故原因：事故原因： 1、在清理搅拌机积料过程中，为使搅拌机刮板和料门错开，操作者 未与作业者进行可靠安全确认，启动搅拌机操作按钮，导致搅拌机转动 伤人，是造成事故的直接原因。 2、在搅拌机操作系统未断电的情况下，作业人员在搅拌机内作业， 是造成事故的主要原因。

7、 3、清理搅拌机内积料无作业标准，规程制定不严密；逐级安全责任 制落实不到位，制度执行不好；安全教育不够，职工安全意识不强，职 工自保互保能力差，是造成事故的重要原因。 预防措施：预防措施： 1 1、吸取事故教训，扭转安全生产被动局面。立即召集相关单位在咸 故现场开安全紧急会议，汲取事故教训，开展专项安全检查。 2 2、宣传教育。将本次事故立即传达到耐火公司每个职工，并组织计 论汲取教训，对全公司班组长以上的管理人员进行一次安全责任落实方 面的培训。 3、制度完善。对全公司各种作来是否有操作标准，作业标准是否可 行进行一次全面检查。对查出的问题要制定整改计划，六月底以前全部 整改。 4 4、动

8、态控制。加强现场动态安全管理，严格制度执行。 5、增设安全设施。制作停电等安全标志牌，并用于检修、清扫（理） 作业中。对炉衬车间现场进行整顿，明确安全通道，对作业现场实施定 置管理。 事故责任分析：事故责任分析： 1、班长孙违反炉衬车间安全技术规程喷枪制作岗位安全技术 规程 2.2.3在操作中，设备运行时不得清当、加油、检修，如果发现问 题要停车后再处理。在检修和处理问题时，必须拉闸断电、挂牌并确认 无误后方可进行检修之规定，在搅拌机操作系统未断电的情况下，未 与操作者确认进入搅拌机内作业，对本起事故应负直接责任。 2、喷枪工宿在搅拌机操作系统未断电情况下，对孙违章进入搅 拌机内未予制止，未进

9、行安全确认按下搅拌机启动开关，对本起事故负 主要责任。 3、喷枪工段工段长赵负责本工段安全管理，日常管理不严格，对 职工违章行为制止不力，对本起事故负直接管理责任。 4、炉衬车间主任张是车间安全第一责任人，现场管理和标准化工 作不到位，清理搅拌机积料作业无标准，对本起事故负直接领导责任。 5、经理助理兼生产安全科科长岳协助经理负责公司的安全工作， 贯彻执行公司安全生产有关制度，组织本系统安全生产工作落并检查执 行情况，对炉衬车间清理搅拌机内积料无作业标准的情况未及时发现整 改，对本起事故负部门管理责任。 6、副经理张分管公司安全工作，对安全制度落实监督检查不够， 对本起事故负领导责任。 7、经

10、理宫是公司的安全第一责任人，基础管理薄弱，逐级安全责 任制落实不到位，标准化工作开展不力，对职工安全教育不够，对本起 事故负领导责任。 三、搬移水泵无安全措施，皮带机运转人员受挤三、搬移水泵无安全措施，皮带机运转人员受挤 事故时间：事故时间：2005 年 1 月 17 日 10 时 30 分 事故类别：事故类别：机械伤害 事故经济损失：事故经济损失：80000 元 事故经过事故经过: : 2005 年 1 月 17 日十时三十分左右， 攀钢集团成都钢铁有限责任公司 烧结厂运转二矿车间书记兼副主任熊安排乙大班原 9 皮带工文、 原 10 皮带工曾处理原 10 通廊皮带拉紧装置处地坑内的潜水泵，

11、曾下到地 坑，文站在皮带机底下，当时皮带机处于停止状态。10 时 45 分，皮带 机开始运转，文在传递潜水泵给熊时，不慎将潜水泵盘条绞入回层皮 带滚筒内，盘条将正在抬水泵的文提至原料输送机支架、滚筒处，致文 （男，41 岁）头、胸、腹部被输送机部件等机械碰撞挤压伤害，经送医 院抢救无效，于 11 时 50 分死亡。 事故原因事故原因: : 1、烧结厂二矿车间主任熊，安全意识淡薄，带领文、曾在原 10搬移水泵过程中，既没有通知集控室有人作业，也没有采取安全防 护措施，严重违反安全操作规程，冒险指挥作业，是造成这次事故的主 要原因。在事故发生后，熊为逃避责任，破坏事故现场，在事故调查过 程中编造事

12、故经过，阻碍事故调查，造成恶劣影响。 2、皮带工文、曾缺乏安全意识，未进行作业前的安全确认，未 采取任何防范措施，违章冒险作业，是造成这次事故的直接原因。 3、中控室当班操作工蒲在电话联络不到位，未确认现场安全状态 的情况下启动皮带机系统，是造成这次事故的重要原因。 4、烧结厂及二矿车间安全管理工作不到位，对安全管理制度和安全 操作规程的落实、执行情况以及作业现场安全状况检查不力，对职工安 全教育培训不到位，致使个别干部、职工对岗位作业危险因素缺乏应有 的认识和防护，甚至违章冒险作业，也是造成这次事故的重要原因。 事故责任分析事故责任分析: : 熊在指挥作业时违反攀钢集团成都钢铁有限责任公司烧

13、结厂 安全操作规程中通则第 13 条的规定，指挥作业前未与中控室联 络，未确认现场安全状况，违章指挥作业，对本次事故负主要责任。 皮带工文、 曾未进行作业前的安全确认， 未采取任何防范措施， 违章冒险作业，对本次事故负有重要责任。 中控室当班操作工蒲违反烧结厂安全操作规程中通则第 12 条的规定，在电话联络不到位，未确认现场安全状态的情况下启动皮 带机系统，对本次事故也负有重要责任。 二矿车间安全管理工作不到位，对安全管理制度和安全操作规程 的落实、执行情况以及作业现场安全状况检查不力，对职工安全教育培 训不到位，对本次事故负有直接管理责任。 烧结厂对安全管理不严，安全工作指导督查不到位，安全

14、责任落 实不够，对本次事故负有领导责任。 预防措施预防措施: : 1、攀钢集团成都钢铁有限责任公司将此次事故在全公司通报，认真 组织职工学习讨论，从中吸取深刻教训，使全体职工严格执行安全管理 制度和安全操作规程，杜绝违章指挥和冒险作业。 2、加强职工对作业现场危险因素的认识，特别是在危险区域和从事 危险作业，必须要从作业全过程进行分析，采取有效的防范措施，确保 安全生产。 3、加强安全基础管理工作，坚持管理重心下移，及时发现和解决生 产作业过程中的安全问题，加大安全检查和考核的力度。加强对车间主 任（工段长）和班组长安全学习培训，增强安全责任心，提高业务素质 和管理能力。 4、进一步规范职工个

15、人行为，杜绝习惯性违章和侥幸心理。强化互 保责任的落实和检查，增强安全防护意识，真正做到三不伤害。 5、加强烧结厂各皮带输送通廊的安全管理，增设警示标志，严禁违 章进入；加强公司各生产单位作业现场的检查，杜绝同类事故的发生。 四、安全门错位距离大，出操作室不慎坠落四、安全门错位距离大，出操作室不慎坠落 事故时间：事故时间：二五年元月三十日十二时二十七分 事故类别：事故类别：高处坠落 事故经济损失：事故经济损失：62694 元。 其中直接经济损失：62694 元。 事故经过事故经过: : 二五年一月三十日九时，攀枝花钢铁有限责任公司冷轧厂设备 一车间吊车作业区镀锌班班长朱在镀锌线吊车司机交接班室

16、主持召开 了班前会，会上朱针对当班生产任务对安全工作进行了强调并提出了要 求。当班劳动保护员唐在会上强调须作好安全确认。紧接着，召开了 周安活动会，会上朱要求上车前一定要对设备进行检查，有隐患一定要 进行处理，严禁病车干活；副班长沈在会上强调 KYT 活动一定要深入 开展，并且做了详细记录（详见二五年元月三十日冷轧厂设备一车 间镀锌丙班班前会及周一安全活动记录） 。会后，各岗位职工到本岗位接 班。沈对当班的当值吊车 46 号进行了作业前的检查，确认无误后， 开始了吊装作业。十二时左右，沈到精整前库原料室与唐和杨一 道吃中午饭。十二时十六分，沈接到班长朱电话安排：54 号吊车要 收料。随后，沈就

17、上到 54 号吊车进行作业。十二时二十七分左右， 吊车作业完毕后，沈将吊车停至 1 号镀锌包装线中部，车停稳后（大 车已停稳，钩头还在晃动，此时吊车操作室出口平台安全门与上下楼梯 口平台安全门未对接，相差约 1 米，不具备操作人员上下条件）沈从 停稳的吊车操作室开门出来，向右经过吊车平台，打开吊车平台安全门 直接走出，结果从 6 米高平台坠落至地面。据目击者成品车间四班统计 员罗证实：沈在刚掉下来时，体位是头上脚下，身体与地面呈 45， 在坠落过程中，沈（男，31 岁）脚搭在了 1 号镀锌包装线旁二氧化碳 灭火器瓶的栏杆上（高度为 1.48 米） ，体位转为头下脚上，坠落到地面， 安全帽、茶杯

18、、手机等散落在地面。罗立即向冷轧厂调度室报告，调度 室接到电话后随即将其送往攀钢职工总医院，经医院急诊科诊断为院前 死亡。 事故发生后，冷轧厂成品车间四班统计员罗立即向冷轧厂调度室进 行了报告。调度员张接到电话后，马上将车和担架派往事故现场。事故 现场的冷轧协力公司镀锌包装工瞿、廖随即将沈抬上车并送往攀 钢职工总医院。经攀钢职工总医院急诊科确诊为院前死亡，时间为 1pm （午后一时正） 。同时，张向厂报告了事故，厂立即将事故报告了公司 总调度室。公司总调度室向安全环保部通报了事故情况，公司安全环保 部立即将事故向市安全生产监督管理局进行了报告。 （集团）公司、新钢 钒公司领导及部（室）负责人以

19、及冷轧厂领导先后赶赴事故现场部署事 故调查处理工作。市安全生产监督管理局领导对事故现场进行了勘察。经 市安全生产监督管理局同意，54 号吊车恢复作业。 事故原因：事故原因： （一）事故原因 1直接原因 吊车司机沈作业完毕后， 将54号吊车停至1号镀锌包装线中部， 在吊车操作室出口平台安全门与上下楼梯的平台安全门并未对接好（相 差约一米）的情况下，便打开吊车操作室及平台安全门下车，导致本人 高处坠落是造成此次事故的直接原因，亦是主要原因。 2间接原因 根据对事故现场的调查确认，当时吊车停车的位置，吊车司机根本 无法从吊车操作室平台安全门直接走到楼梯平台，因吊车操作室出口平 台安全门与上下楼梯的平

20、台安全门错位相差约一米,不排除沈手中拿 有茶杯、安全帽和手机，打开吊车操作室平台安全门时未经确认，是造 成此次事故的次要原因。 （二）事故性质 经调查组认真调查取证，确认以下情况属实： 1冷轧厂 54 号吊车的安全平台、梯子、栏杆等安全设施（装置） 齐备完好，安全平台上安全门只能向吊车安全平台内开，符合安全要求, 且现场环境条件、照明良好。 254 号吊车作业完毕后停至 1 号镀锌包装线中部，左右没有吊车 作业,不存在其它吊车碰撞的问题，且本车上无其他人，吊车操作室出口 平台安全门与上下楼梯口平台安全门未对接，系吊车司机沈所为，属 违章行为。 3沈身为有 9 年工龄并取得三级安全教育合格证和吊

21、车特 种作业人员操作证的吊车司机，熟知上下吊车应联系确认等基本常识。 4从事故现场散落的安全帽、茶杯和手机（手机电池与机身分离） 看，十二时十六分至十二时二十七分，手机无接收、拨出电话，但不排 除以下情况的存在，即沈当时从停稳的吊车操作室出来时一手拿着安 全帽、茶杯，另一只手拿着手机正在查询电话号码、看短信或拨号还未发 射，打开吊车平台安全门时走空坠落。 因此，调查组成员经过详细、认真的取证和调查分析认定，该起事故 属职工个人行为导致的安全生产责任事故，死者沈负此次事故的直接责 任和主要责任，企业负一定的教育管理责任。 责任认定及处理意见 （一） 吊车司机沈作业完毕后将 54 号吊车停至 1

22、号镀锌包装线中 部时，未将吊车操作室出口平台安全门与上下楼梯口平台对接，未确认便 直接悬空走出，属职工个人行为，对事故负直接责任和主要责任。 （二）就企业与职工的关系而言，企业对此次事故承担一定的教育管 理责任。 预防措施预防措施： 事故发生后，新钢钒公司于当日下午三点在冷轧厂召开了分析会， 四点在新钢钒公司 309 会议室召开了公司紧急会议，冷轧厂于当日下午 五点在厂办公楼三楼会议室召开了全厂中层以上干部紧急会，通报了事 故情况和公司安全紧急会议精神，厂长段分析了当前安全生产形势， 对事故调查、善后处理事宜和有关安全生产做了分工部署并提出了八点 要求；厂党委书记余在紧急会上做了七点要求。冷轧

23、厂安全部门于次 日下午十三时三十分召开了紧急会议，对下属车间安全员工作提出了八 点工作要求。各车间及时将厂紧急会议精神传达贯彻到每一名职工中， 冷轧厂安环办进行了跟踪检查。 （一）加强职工安全教育，将此次事故案例全厂通报，认真吸取事 故教训，增强安全的风险意识、责任意识和危机意识，克服麻痹松懈思 想，精力集中于安全生产，避免类似事故再次发生。 （二）严格执行岗位安全操作规程，工作中认真落实安全生产确认 制，特别是上、下吊车等作好安全确认；进一步强化对作业现场的安全 检查，落实安全措施；同时厂安环办和各车间要深入现场检查作业情况， 反违章、查隐患、抓整改、抓责任落实，增强管理制度的执行力。 （三

24、）提升改进吊车安全防范措施：研究改进吊车操作方式（结合 现场实际，环境条件许可的条件下将吊车操作改为地面控制操作） 、研究 延伸吊车互保管理、完善吊车停车对位标识。 （四）推进安全文化建设，搞好安全文化活动，职工真正树立起安 全为自己，安全在自己的安全意识。 （五）为避免职工工作时分散精力，规定生产检修作业职工禁止将 手机带到现场作业岗位，将其纳入职工作业规程管理。 五、不停电无监护独自作业，检查高压保险丝管触电五、不停电无监护独自作业，检查高压保险丝管触电 事故时间：事故时间：2005 年 2 月 4 日 15 时 20 分左右 事故类别：事故类别：触电 事故经济损失：事故经济损失：1500

25、00 元 事故经过：事故经过： 2005 年 2 月 4 日 15 时 20 分左右， 本钢南芬露天矿电铲车间 12 号电 铲司机付和司机李发现电铲三相电源缺一相，恰逢交班时间，也没 有向车间汇报。司机李先走下电铲与前来接班的丙班司机周、副发动 机魏交待电铲电压电缺相，付在电铲上说你们俩拿绝缘杆到电柱去 检查一下，看看电柱隔离开关是否掉相。丙班副司机魏上电铲去拿绝 缘杆，走进机械室时，看见付正在切断低压开关，魏下电铲后和司 机周一同去电源电柱检查，发现电柱开关没有掉相，就喊话告诉付电 柱开关正常，然后两人向电铲返回。此时，白班司机李已往通勤客车 站点行车。当李走出十米左右时，听双在电铲上喊了一

26、声我触电 了 ，就返身回到电铲上看，付倒在机械室高压柜前，喊了几声没有反 应，就立即通知调度，并和赶来的丙班司机进行触电应急抢救，车来后， 将付送往南芬医院，经抢救无效于 16 时 15 分死亡。 事故原因：事故原因： 事故发生后，各级有关人员立即赶到事故现场，对事故发生的经过 和原因进行了解和现场勘察。发现电铲高压开关柜上门打开，用拉板支 护，三相保险丝管外露，且电源电柱隔离开关及高压柜隔离开关都处于 合闸状态，低压开关已切断，死者衣袋里有作业工具，没戴绝缘手套。 根据这种情况分析认为，当时付听到丙班司机周，副司机魏回话电 拄隔离开关没有掉相，便检查高压开关柜内的保险丝管是否烧断，由于 没有

27、切断高压隔离开关，带电检查左三高压速熔保险丝管时，右手碰触 带电体造成触电死亡。为此导致这起事故的直接原因是： 付本人安全意识淡薄，只顾抓产量、抢任务，忽视安全，电铲有 故障不汇报，在没停电无监护的情况下，独自进行电气作业检查，违反 电铲司机操作规程第十六条，检查更换配电盘保险丝管时，必须按规定 佩带绝缘防护用品，必须切断电源，两人作业的规定，违章盲目操作所 致。 间接原因是： （1）矿安全管理不到位，规章制度不完善，对车间安全生产工作监 管不力，对电铲司机的操作规范不明确，对职工盲目操作缺乏约束力。 （2）车间安全教育培训不够，特别是忽视了电气专业知识方面的教 育，职工安全意识淡薄。 （3）

28、车间安全管理抓的不实，现场安全检查不到位，对车间职工习 惯性作业考核处罚不严，职工安全意识较差。 （4）班组对职工安全管理不严，对职工严格执行安全操作规程教育 不够，重视生产，忽视安全，导致职工执行规程的自觉性不强。 （5）车间对设备的日常点检不到位，管理松懈，对存在的隐患没有 及时整改。 事故责任分析：事故责任分析： （1）付本人对事故负直接责任者。 （2）生产矿长金作为矿安全生产的专职负责人，对此起事故负有 管理责任。 （3）电铲车间主任陈对职工安全管理和安全教育不够，对此次事 故负有领导责任。 （4）电铲车间生产主任李对职工安全管理和安全教育不够，对此 次事故负有领导责任。 （5）电铲车

29、间当班班长米对本班职工管理不严，教育不到位，对 此事故负有一定的管理和教育责任。 预防措施：预防措施： （1）开展周密细致的安全教育工作。在全矿范围内通报 2 月 4 日这 起触电事故，开展安全生产大讨论。深刻吸取教训，举一反三，加强对 职工的安全思想教育和正规操作的教育，组织对电铲、牙轮机械设备操 作人员意气知识和安全操作技能的培训，提高职工的安全意识和自我防 范能力。 （2） 开展安全大检查。 组织安委会成员单位对全矿进行安全大检查， 重点检查各级安全生产责任制的落实情况、职工规章制度执行情况，对 生产机台的各类隐患及电气设施安全装置进行排查，消除设备的不安全 因素，对各种不安全行为进行严

30、肃处理。 （3） 进一步完善细化安全操作规程和各项规章制度， 针对电铲司机、 牙轮司机电气操作范围，补充制定了有关规定，强化制度管理，强化职 工的安全防护意识和安全标准化作业，严肃责任追究制。 （4）强化安全管理工作。要在抓好班组安全建设和企业安全文化建 设的基础上，对行为安全、物态安全、环境安全工作进行全面整治。 （5）加强对班组长的安全培训，杜绝班组长违章指挥和违章作业， 加强对电气急救知识的教育和训练，制定电气伤害应急抢救预案，提高 职工应急救护能力。 六、上台架作业危险认识不足，周围环境未确认踩空坠落六、上台架作业危险认识不足，周围环境未确认踩空坠落 事故时间：事故时间：二五年二月五日

31、九时三十分 事故类别：事故类别：高处坠落 事故经济损失：事故经济损失：74045.00 元 事故经过：事故经过： 2005 年 2 月 5 日上午，攀枝花新钢钒股份有限公司轨梁厂万能加热 车间加热区域 1 号上料台架上东西排列铺满 19 支规格为 280380mm 2的 连铸钢坯，台架台面尺寸为 63808500mm 2，台架高 2950mm。按工艺设计 要求，连铸坯的定尺长度由设备自动控制，由于设备正处于调试阶段， 连铸坯的长度有误差，因此需采取对钢坯的实际长度进行测量，以此对 加热炉区测长装置进行校定。由于钢坯原料跨还未建成，无法将钢坯放 在地面上进行测量，考虑到当日上午不安排轧钢，1 号

32、上料台架不工作， 万能加热车间临时组织人员在台架上进行钢坯长度测量,并将此任务交 给了本车间加热区域技术负责人邓。9 时 20 分左右，邓来到 CP2（上 料台架）操作室，安排当天白班的加热丁班钢坯工杨、柳（男，29 岁）上台架抽查几支钢坯。杨、柳拿着 10 米长的钢卷尺一前一后随 邓从 CP2 出来，经过东侧检查平台走上 1 号上料台架。杨手拿卷尺盘 站在台架的西侧，面向东，柳拿着卷尺的零端站在台架东侧，距杨7 米左右，面朝西，邓蹲在台架西侧边沿，距杨1 米左右开始测量工作。 杨和柳先测量了从北向南数的第八支钢，测量完后，杨用粉笔将 测得的数据7810写在钢坯的表面上。9 时 30 分，杨（

33、男，26 岁） 拿着卷尺身体面向东西侧往后退，准备继续测量下一支钢，当其退到第 十一根钢时（当时台架上的钢坯不是全部对齐排列的，第十一支钢坯的 西端比旁边的钢坯向东缩进了 200mm） ， 脚踩空从 3.03 米高的 1 号上料台 架坠落于耐火砖地面，头部着地，造成其头部颅骨挫裂伤、颅内血肿。 经攀钢总医院抢救无效，于次日凌晨 3 时 19 分死亡。 事故发生后，车间及时向生产科、厂领导进行了汇报，轨梁厂向公 司总调度室、安全环保部进行了报告。伤情恶化以后，公司安全环保部 向市安全生产监督管理局、 （集团）公司报告了事故情况。新钢钒公司领 导及部（室）负责人以及厂领导先后赶到攀钢职工总医院看望

34、受伤职工。 公司要求职工总医院立即成立以院长成功为组长的攀钢职工总医院轨 梁厂杨天林抢救小组对伤者进行组织抢救，经过两次较大的开颅手术， 抢救无效，杨天林于 2 月 6 日凌晨 3 时 19 分死亡。 （集团）公司、新钢 钒公司领导及部（室）负责人部署事故处理工作。市安全生产监督管理 局领导对事故现场进行了勘察。 事故原因：事故原因： （一）事故原因 1直接原因 （1）杨上台架进行测量作业，对临时作业危险性认识不足，对临 边高处危险作业采用后退移动作业方式不当，作业过程中未确认周围环 境，是事故的主要原因。 （2）邓作为下达此次临时任务并一同作业的加热区域技术负责人， 没有带领杨、柳在作业前到

35、作业现场开展伤害预知预警活动（以下 简称 KYT 活动） ， 没有对临时危险作业进行危险辩识、 采取临时安全措施， 违反了公司安全环保组织管理标准也是造成事故的主要原因。 （3）邓、柳与杨三人临时作业，邓离杨不足 1 米，柳 离杨不足 7 米，作业过程中却都没有提醒在 1 号上料台架边沿危险作 业的杨，互保监护缺位是造成事故的重要原因。 2间接原因 （1）当班班长丁督促作业小组开展 KYT 活动不力，是造成事故的 管理原因。 （2）万能加热车间对可能产生的危险因素没有系统研究对策，对职 工安全意识教育不够，对 KYT 活动督查不力，采取安全措施不够，是造 成本次事故的管理原因。 （3）厂里对现

36、场隐患认识不足。轨梁厂在联合检查时，针对万能加 热区域上料台架存在问题，在万能加热区域上料台架东西面增加了检查 平台，在台架南面增加安全栏杆，却忽略了在 1 号、2 号上料台架之间增 加安全平台的问题，对现场隐患认识不足，是事故发生的又一原因。 事故责任分析：事故责任分析： （一）杨上台架测量作业，采用后退移动作业方式不当直接导致 事故的发生，对本次事故负主要责任。 （二）邓作为下达此次临时任务并一同作业的加热区域技术负责 人，没有带领杨、柳在作业前开展 KYT 活动，进行危险辩识，同时， 邓离杨不足 1 米， 没有提醒并制止杨在台架边沿危险作业的不安全 行为，没有履行作业安全互保职责，对本次

37、事故负重要责任。 （三）柳和邓峰、杨一同作业，没有开展 KYT 活动。柳离杨 不足 7 米，作业过程中却没有提醒在 1 号上料台架边沿危险作业的杨 ，对本次事故负次要责任。 （四）当班班长丁，督促作业小组开展 KYT 活动不力，对本次事 故负重要管理责任。 （五）万能加热车间对可能产生的危险因素没有系统研究对策，对 职工安全教育不够，对班组开展伤害预知预警活动（KYT）不力，采取安 全措施不够，负重要的教育与管理责任， 。 预防措施：预防措施： 事故发生后，轨梁厂于当天下午召开了全厂中层干部大会和事故分 析会，厂长陈亚平、副厂长刘丰强主持会议。会议通报了事故情况，分 析当前安全生产形势，提出了

38、具体要求。会后生产科于次日上午召开了 全厂安全员紧急会议，对各车间安全员工作提出具体要求。各车间及时 将安全紧急会议精神向职工进行了传达。 （一）向各车间、科室通报杨死亡事故，对全厂职工进行案例教 育，要求全厂职工吸取血的教训，举一反三，对照检查本岗位作业中的 危险因素，规范职工的作业行为，避免类似事故再次发生。 （二）深入开展KYT活动，增强职工对临时作业危险因素的识别 和预控能力。 （三）进一步落实班组四件事 ，夯实班组安全基础工作，充分发 挥互保对子的监督与保护作用。 （四）三月底前完成全厂班组长、车间安全员 KYT 活动及应急救援 培训。 （五）增加上料台架安全平台及其安全栏杆，消除事

39、故隐患，为上 台架作业创造安全条件。 （六）举一反三，继续查找全厂台架（尤其是 100 米冷床台架）存 在的危险因素，制定整改方案并实施。 七、指令行动应同步，动车确认要到位七、指令行动应同步，动车确认要到位 事故时间：事故时间：2005 年 2 月 14 日 17 时 55 分左右 事故类别：事故类别：车辆伤害 事故经过：事故经过： 2005 年 2 月 14 日 1715 分左右，华菱湘潭钢铁有限公司焦化厂备 煤车间丙班班长李在 5 #龙门吊卸车作业，发现钢绳有断股现象，就打电 话给在 4 #龙门吊作业的刘，要刘过来帮忙更换 5#龙门吊钢绳，刘来到 5 #龙门吊处， 李告知还有一点煤没有卸

40、完， 要刘等一会。 1725 分左右， 李卸完车后，将小车抓斗落在指定地点准备换钢绳，李负责处理断股 钢绳，刘负责清理抓斗滑轮旁的积煤。两人配合将钢绳更换后，李要 刘到操作室将小车退到煤堆货位上，李去小车室顶棚将断股钢绳放下 来，1750 分左右，刘听到李的动车喊话指令，按电铃表示要动小车， 李喊可以动车 ，刘将小车由西向东开往指定位置，降落抓斗，等了 一会没见李下来调整新钢绳，就喊李，仍没有回答，刘急忙从操作室 来到小车顶棚，看见李倒在小车边板与走道防护栏杆之间，立即打电话 通知值班室，并与工友一起将李军抬下，送职工医院抢救，因李（男， 29 岁）胸部严重挤伤，经医院全力抢救无效死亡。 事故

41、原因：事故原因： 1、丙班班长李同志下达启动小车指令前，没有及时从小车顶棚下到 安全通道上，龙门吊司机刘动车前警铃后，确认不到位，开动小车由西 向东运行过程中，李没等小车停稳跨栏下车被挤在小车铁棚门外边板与 栏杆之间，是造成事故的直接原因。 2、间接原因 车间安全管理失控。如龙门吊司机岗位作业指导书（4.2.4 更换钢 绳作业）没有互相配合作业安全协调确认的内容，技术操作规程 58 页的 （3.8、3.5）中安全注意事项也无具体内容，班组预知预控课题控制措 施不具体，对此，没有按公司要求检审。龙门吊更换钢绳属二级风险作 业，车间没有措施。 班组安全活动流于形式，没有针对性的安全交底，没有认真组

42、织 预知预控课题训练学习。 焦化厂技术操作规程、作业指导书不完善，岗位配合作业确认制 度不健全，没有认真组织检审。 龙门吊上下配合作业联系信号，只有司机操作室按电铃，而在小 车上方作业人员采用喊话方式联系，很容易受外界环境影响。 设备点巡检流于形式，所查当班点检本记录上登记为无任何异常。 事故责任分析：事故责任分析： 1、丙班班长李指令动小车前， 没有及时从小车棚下到安全通道上， 而在小车运行没停稳的情况下跨护栏下车，负有直接责任。 2、龙门吊司机刘配合李军更换钢绳后，在接到动车指令，按程序 按电铃动车前确认不到位，负有一定责任。 3、备煤车间二极作业风险管理失控，领导负有直接管理责任。 4、

43、焦化厂领导负有领导责任。 预防措施：预防措施： 1、将事故通报全公司，组织职工认真讨论，做到举一反三，从中吸 取教训，提高全员安全意识。 2、焦化厂组织开展岗位作业指导书的检审完善补充工作，建立健全 车间、岗位之间配合作业的相关规定及确认制度。 3、焦化厂机动部门要增加针对龙门吊上下互相确认的有效联系信号 装置，并建立相关制度。公司各单位要组织本单位对有类似的作业文件、 制度进行查审。 4、落实二级以上风险作业过程监控管理。 八、八、新旧变化安全要跟上，危险认识不清踉事故新旧变化安全要跟上，危险认识不清踉事故 事故时间：事故时间：2005 年 3 月 4 日凌晨 5 点 35 分 事故类别：事

44、故类别：起重伤害 事故经过：事故经过： 2005 年 3 月 4 日， 天津天钢集团有限公司二钢天车工段丙班上夜班， 班中发现新炼 6#80T 天车小车主卷下滑，经查后调整了抱闸，早上 5 点 左右发现主卷还溜，经副班长田检查确认闸皮磨损严重需更换。田 下车向值班主任姚和班长齐汇报。班长齐决定停用 6#80T 天车， 更换闸瓦，并让 6#80T 天车司机王盯 7#75T 天车，准备兑下班前最后 一包铁水。由田带领杜、朱二人换 6#80T 天车闸瓦。三人先到常 日班仓库拿闸瓦。上车后发现其中一块闸瓦拿错了，田就叫朱下去 调换闸瓦， 田和杜留在车上做更换闸瓦的准备工作。 5 点 35 分左右， 7

45、#75T 司机王听到调度要天车哨声后，认为是要 7#75T 天车，随后鸣铃 警示，三次警示以后就点动 7#75T 天车控制器，挤靠 6#80T 天车，在挤靠 后未发现异常就又挤靠两次， （行程距离约 1.5 米） ，此时在 6#80T 天车上 的田和杜听到鸣铃警示后，立即蹲下身来，在两车挤靠过程中，杜 （男，45 岁）看到主卷减速机箱顶放着充电照明灯，怕被厂房下悬花 梁碰掉，就突然起身伸左手去拿灯，被后边的下悬花梁的斜水平拉梁与 主卷减速机挤伤腹部和左手臂，经送市第三中心医院抢救无效死亡。 事故原因：事故原因： a、直接原因：杜在换新炼 6#80T 天车抱闸闸瓦时，知道此处的危 险性（新炼 6

46、#80T 天车装上后，厂房下悬花梁与小车主卷减速机箱顶最 小间距为 35MM，国标为 220MM） ，所以杜在听到鸣铃警示后就蹲下 身来，当他发现充电照明灯有被碰掉的可能性时，就突然起身伸左手去 拿灯，忽视了上方空间存在的危险性，是造成这起事故的直接原因。 b、主要原因：炼钢车间由于新炼 6#80T 天车与老 6#75T 天车，在吨 位和结构上发生了变化，天车工段对存在的危险性没有及时对原操作规 程和制度进行修改、补充和完善，没有按三同时的要求去落实整改， 是造成这起事故的主要原因。 c、间接原因：炼钢车间天车改造后知道存在着危险性，在新车更换 闸瓦前，没有认真落实好公司的安全生产现场确认制

47、，在教育、监护、 措施等方面不到位。是造成这起事故的间接原因。 预防措施：预防措施： 1、今后凡天车发生故障时，严禁顶车检修，必须顶车时检修人员要撤 离天车小车或大车传动部位，站到安全的位置上，否则不准动车，司机 要在车上监护。 2、在全厂范围内认真吸取事故的教训，发动职工对照本岗位安全操 作规程查找漏洞、补充完善。 3、将新炼 6#80T 天车在生产过程中的检查和检修列入 B 类危险源 （点）严格监控。 4、炼钢跨调动天车，改由值班调度人员用高音话筒呼叫车号调动天车。 事故责任分析：事故责任分析： 天车工段丙班一组组长杜，在天车顶车过程中，发现充电照明 灯有碰掉的可能，此时他忽略了置身所处的

48、危险，起身伸手拿灯，被厂 房下悬梁和减速挤伤死亡，应对这起事故负直接责任，因本人死亡免于 追究。 炼钢跨天车由 75T 改为 80T,天车布局发生变化后，天车工段作为 使用部门忽视了其潜在的危险性，没有制定有效的预防措施。天车工段 工段长高作为工段第一责任人应对2005 年 3 月 4 日工亡事故负有 主要的领导责任。 主管设备工作的副厂长陈，在炼钢车间新炼 6#80T 天车改造设 计中，对安全工作重视不够，忽略了现场环境变化存在的危险性。违反 公司各级安全生产责任制第六条、第一款对因设备建（构）筑物原因 造成的伤亡事故负直接领导责任 。第四款对不符合国家法规标准及存 在重大设备隐患的设备、设

49、施，要及时解决，对暂时不能解决的在采取 可靠的防范措施的同时，按权限及时上报上级主管领导和部门 。 主管老厂生产和安全工作的厂长助理朱，在天车吨位和布局发 生变化后，是否达到安全生产的要求，没有进行深入的了解，不知道存 在的危险性。违反公司各级领导责任制第四条、第一款坚持管生产必 须管安全的原则，协助厂长管理本单位安全生产工作。对分管范围内的 安全工作负领导责任 。 安技科科长秦，在新炼 6#80T 天车改造后是否符合安全生产的 标准，没有及时的发现问题，责成有关部门采取措施。 设备动力科长孙，作为设备管理部门的主要负责人，在新炼 6#80T 天车改造设计中对安全工作重视不够，只考虑天车本身安全