1、学学校校疫疫情情防防控控期期间间外外出出备备案案资资料料包包4 4份份( (可可编编辑辑） 目目录录：1.1.学学校校疫疫情情防防控控期期间间外外出出备备案案表表（学学生生）样样表表； 2.2. 学学校校疫疫情情防防控控期期间间外外出出备备案案表表（教教师师）样样表表；3.3.学学校校疫疫情情防防控控期期间间外外出出备备案案汇汇总总表表（学学生生 ）；4.4.学学校校疫疫情情防防控控期期间间外外出出备备案案汇汇总总表表（教教师师）。 XXXX镇镇 学学校校疫疫情情防防控控期期间间外外出出备备案案表表（学学生生） 样样表表 2 20 02 21 1年年1 1月月1 13 3日日 申申请请人人姓姓
2、名名（学学生生）张张XXXX所所在在学学校校（园园）XXXX镇镇中中心心学学校校（本本部部）所所在在班班级级五五（1111） 外外出出原原因因 （写写 明明所所去去地地点点、原原因因等等） 和和父父母母去去江江苏苏南南京京某某某某小小区区，看看望望生生病病亲亲人人 外外出出时时间间20212021年年1 1月月1515日日至至20212021年年2 2月月1515日日预预计计回回来来时时间间20212021年年2 2月月1616日日 监监护护人人姓姓名名张张XXXX（父父）监监护护人人联联系系电电话话1XXXXXX1XXXXXX 班班主主任任是是否否知知悉悉情情况况属属实实。班班主主任任签签字
3、字班班主主任任联联系系电电话话1XXXXXX1XXXXXX 所所在在校校园园是是否否备备案案情情况况属属实实。校校长长签签字字备备案案时时间间20212021年年1 1月月1313日日 备备注注其其他他需需要要说说明明的的情情况况 备备注注：本本表表所所在在学学校校留留存存备备查查 本本表表中中红红色色所所写写为为填填写写样样表表，各各校校实实际际打打印印中中去去除除红红色色字字。 XXXX镇镇 学学校校疫疫情情防防控控期期间间外外出出备备案案表表（教教师师） 样样表表 2 20 02 21 1年年1 1月月1 13 3日日 申申请请人人姓姓名名（教教师师）石石XXXX所所在在学学校校（园园）
4、XXXX镇镇中中心心学学校校（本本部部） 外外出出原原因因 （写写 明明所所去去地地点点、原原因因等等） 和和爱爱人人去去江江苏苏南南京京某某某某小小区区，看看望望生生病病亲亲人人 外外出出时时间间20212021年年1 1月月1515日日至至20212021年年2 2月月1515日日预预计计回回来来时时间间20212021年年2 2月月1616日日 申申请请教教师师联联系系电电话话1XXXXXX1XXXXXX其其他他（教教师师家家人人）联联系系电电话话1XXXXXX1XXXXXX 所所在在校校园园是是否否备备案案情情况况属属实实。校校长长签签字字备备案案时时间间20212021年年1 1月月
5、1313日日 备备注注其其他他需需要要说说明明的的情情况况 备备注注：本本表表所所在在学学校校留留存存备备查查 XXXX镇镇 学学校校疫疫情情防防控控期期间间外外出出备备案案汇汇总总表表（学学生生）【下下载载后后可可预预览览全全部部】 序序号号申申请请人人姓姓名名（学学生生）所所在在校校园园所所在在班班级级外外出出去去向向（写写清清楚楚去去地地点点、简简明明原原因因等等）外外出出时时间间 XXXX镇镇 学学校校疫疫情情防防控控期期间间外外出出备备案案汇汇总总表表（教教师师）【下下载载后后可可预预览览全全部部】 序序号号申申请请人人姓姓名名（教教师师）所所在在校校园园外外出出去去向向（写写清清楚
6、楚去去地地点点、简简明明原原因因等等）外外出出时时间间预预计计回回来来时时间间 预预计计回回来来时时间间 监监护护人人姓姓名名监监护护人人联联系系电电话话班班主主任任是是否否知知悉悉班班主主任任联联系系电电话话所所在在校校园园是是否否备备案案备备案案时时间间备备注注 XXXX镇镇 学学校校疫疫情情防防控控期期间间外外出出备备案案汇汇总总表表（学学生生）【下下载载后后可可预预览览全全部部】 申申请请教教师师联联系系电电话话其其他他（教教师师家家人人）联联系系电电话话所所在在校校园园是是否否备备案案备备案案时时间间备备注注 XXXX镇镇 学学校校疫疫情情防防控控期期间间外外出出备备案案汇汇总总表表（教教师师）【下下载载后后可可预预览览全全部部】
