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附件： XX 市教育系统教职员工及学生返校前 14 天的健康状况和出行轨迹摸排表 填表说明： 1.身份：教职工、学生、家属、工作人员 2.“风险人群”定义：确诊患者、无症状感染者、疑似患者、密切接触者、次密切接触者； 3.密切接触者判定标准：在同一空间、同一单位、同一建筑，与确诊病例、疑似病例或者无症状感染者在其发病（或采样） 前四天有近距离接触但未采取有效防护的人员； 4.次密切接触者判定标准:与密切接触者有近距离接触但未采取有效防护的人员； 5.未做核酸检测“结果”和“时间”一栏填“无”。 姓名身份性别联系电话健康码颜色行程码颜色 是否接种 新冠疫苗 最近一次核酸检 测结果 最近一次核酸 检测日期 近 14 天是否有中高风险地区旅居史？是（中高风险地区名称）否 近 14 天是否有中高风险地区所在县市区旅居史？是（时间、县市区名称）否 近 14 天是否有中高风险地区所在地市旅居史？是（市州名称）否 近 14 天是否与中高风险所在地市旅居史人员有接触？是否 近 14 天是否与风险人群有接触？是否 （可手机微信登录“国务院客户端”查询中高风险地区名单） 以上内容属实，如有谎报、瞒报、漏报，自愿承担法律责任。 本人（监护人）签名： 填报日期 ：2021 年月日
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