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XX 区幼儿园和小学入园(入学)新生 肺结核调查表 一、请如实填写以下信息(必填项) 筛查内容筛查内容询问项目询问项目筛查结果筛查结果 1、咳嗽、咳痰持续 2 周以上 可疑症状 是否 2、痰中带血是否 3、反复发热持续 2 周及以上是否 4、午后或夜间经常不明原因出汗是否 5、不明原因的体重下降是否 6、经常容易疲劳或呼吸短促是否 7、同住的家人中 2 年内是否有肺结 核病人 密切接触史 是否 8、不同住,但经常接触的亲戚朋友 中 2 年内是否有肺结核病人 是否 二、如上述信息都选“否” ,筛查结束。如 2、7、8 选 择为 “是” , 需进行结核菌素皮肤试验筛查, 其他选择为 “是” 的,结合问诊情况,可选择做结核菌素皮肤试验筛查。 学校及班级:学生姓名: 家长(监护人)签名:日期:
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