1、河南煤业化工集团 xxx 公司（厂） 受限空间安全作业证受限空间安全作业证N NO O 作 业 基 本 信 息 装置区域：作业地点：作业单位： 作业人数：设备/位号：作业使用的工具： 计划作业时间：年月日时分至年月日时分 申请人签名：时间：年月日时分 危 害 辨 识 易燃易爆气体有毒气体窒息性气体腐蚀性液体 有毒液体爆炸性粉尘危害健康粉尘高空落物 噪声高温触电振动 高处坠落低温外露转动部位放射性 安 全 防 范 措 施 检修设备应隔离，切断电源检修设备应泄压、排放，吹扫置换合格 使用安全电压的手持电动工具使用电动工具配备有漏电保护器 设备内照明电压应36V,潮湿、狭小容器内 12V，照明应充足
2、 受限空间暂停作业时，应封闭进入受限空间的 通道/人孔 自然通风机械通风 受限空间进出口应畅通设备内搭设脚手架、平台 系安全带或安全绳作业区域设置隔离或警戒线 消防通道畅通戴安全帽戴长管式防毒面具戴空气呼吸器戴防护手套 戴氧气呼吸器戴耳塞戴过滤式呼吸器戴防尘口罩戴防护眼镜 穿防护鞋穿防酸服工艺监护需要编制安全方案 其它： 作业地点装置工程师签名：时间：年月日时分 安 全 交 出 设备已断电设备已泄压、排放设备已置换工艺系统已与检修设备隔离 设备内介质：分析项目：其它： 我确认交出检修设备已处于安全状态。 交出单位当班班长签名：时间：年月日时分 分 析 取样时间取样地点 分析项目 分析结论分析人 O2%有毒气体其它 注：分析频次按照 AQ3028-2008 中 5.5 条款执行 责 任 转 移 我确认危害辨识清楚，安全防护措施已落实到位，向作业人员交待了相应的安全要求、规定。作 业期间我将负责作业人员遵守规定的安全要求。 作业负责人签名：时间：年月日时分 我明白监护人职责，熟悉应急方法。 作业和工艺监护人签名：时间：年月日时分 我已明白作业过程中可能发生的危险，理解、接受并遵守作业证及相关安全要求。 作业人员签名：时间：年月日时分 我确认安全措施适当，相关人员明白应急方法。 安全管理部门主管或领导签名：时间：年月日时分 第一联黑由动火作业地点单位留存，第二联蓝由动火作业人员留存
