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1、新版事故调查与根源分析新版事故调查与根源分析 课程目录 Version Slide 2September 28, 2021 事故引发机制 如何开展调查 如何进行根源分析 事故报告与跟踪整改 第一篇 事故引发机制（事故调查基础） 1.从何着手从何着手 1.1术语术语和定义和定义 1.2为什么为什么要进行事故要进行事故 调查调查 1.3事故报告事故报告与管理要与管理要 求求 1.4确定事故调查级别确定事故调查级别 1.5成立调查小组成立调查小组 2.事故致因理论事故致因理论 2.1骨牌理论骨牌理论 2.2事故事故多重起因理多重起因理 论论 2.3 Haddon矩阵理矩阵理 论论 2.4 Reaso

2、n瑞士奶瑞士奶 酪模型酪模型 Version Slide 3September 28, 2021 1.从何着手 Version Slide 4September 28, 2021 n1）事故发生后的第一时间：首先是提供应急响应、保护生命 安全、弄清到底发生什么事情，以便采取有效措施防止事故损 失扩大。 n2）事故调查与分析 误区1： 找责任人。事故的发生往往不仅仅是某个人的过失； 误区2： 拍脑袋。事故调查需要进行系统的分析，不是猜谜语； 误区3： 仅调查大事故。对小事故的调查与纠正可以预防大事故。 Version Slide 5September 28, 2021 对你来说，什么是事故，什么

3、是事件？对你来说，什么是事故，什么是事件？ n让我们头脑风暴一下让我们头脑风暴一下 n学者、专家、标准等有不尽相同的描述学者、专家、标准等有不尽相同的描述 n把你的答案写在告示贴上把你的答案写在告示贴上 1.1术语和定义 Version Slide 6September 28, 2021 n1）事故（Accident/Incident） 事故是导致人身意外伤害、死亡或财产损失的一系列事件 。(美国国家安全委员会，National Safety Council 2001, viii) 这里将“accident”和“incident”统称为“事故”。 n2）险情（Near Miss） 险情，也叫“

4、未遂事故”，是指存在潜在可能导致人员伤 害、死亡或财产损失的系列事件。 1.1术语和定义 1.1术语和定义（续1） Version Slide 8September 28, 2021 n3）事故调查（Incident Investigation） 事故调查是试图找出导致或可能导致人员伤害、死亡或财 产损失所发生的系列时间事件链的系统过程，以便进一步分析 事故原因，并且制定整改方案。 “事故调查与根源分析”6个基本步骤： 第1步：收集证据 第2步：找出关键起因 第3步：根源分析 第4步：确定整改建议 第5步：完成事故调查与根源分析报告 第6步：跟踪整改进展 1.1术语和定义（续2） Versio

5、n Slide 9September 28, 2021 n4）证据（Evidence） 证据是可以用来揭示事故真相的任何东西。通常将证据分 为4类（简称“4P”证据）： 物证（Physical Evidence） 人证（People Evdence） 文件（Paper Evdence） 照片（Photograph or Picture Evdence）。 n5）时间事件链（Timeline） 随着收集的证据越来越多，就可以将事件和状态按照时间 先后顺序进行分类编排，建立以发生时间为顺序的事件链，简 称“时间事件链”。 在事故调查的初期，调查人员的目的就是重建时间事件链 ，整理各项证据、事件和状

6、态之间的顺序关系。 1.1术语和定义（续3） Version Slide 10September 28, 2021 n6）关键起因（Critical Factor） 关键起因是指在事故的“时间事件链”中，触发事故的关 键事件或状态，也称“关键因素”。 比如：化工厂的某个生产分离器液位超高，导致可燃气体 泄漏和爆炸。”生产分离器液位超高”可以作为一个关键起因。 n7）根源分析（Root Cause Analysis） 根源分析（RCA）是根据现场调查所收集的证据或信息， 在识别出“关键起因”后，针对每个“关键起因”利用根源 分析挂图和相关技术方法来分析引发事故的直接原因、间接 原因和系统原因（即

7、：管理系统缺陷或改进空间，也称根本原 因）。 1.1术语和定义（续4） Version Slide 11September 28, 2021 n8）整改措施（Corrective Actions） 整改措施即在分析原因的基础上针对直接原因制定纠正或 补救行动，针对间接原因和系统原因制定预防措施。整改措施 分为： 立即纠正措施： n作业现场 n工具和设备 中期整改措施： n人员培训与沟通 n程序、标准与方针（简称PSP） 长期预防措施： n工艺技术与流程 n管理系统要素 1.2为什么要进行事故调查 Version Slide 12September 28, 2021 n1）预防事故 事故调查其价

8、值在于发现管理系统、程序与执行、员工行 为与设备状态等各个管理层面的缺陷，补充和完善现有风险管 理的不足或漏洞。 事故调查与事故调查与 根源分析根源分析 风险风险 管理管理 作业安全作业安全 1.2为什么要进行事故调查（续） Version Slide 13September 28, 2021 n2）减少损失 事故损失冰山图事故损失冰山图 1.2为什么要进行事故调查（续） Version Slide 14September 28, 2021 n3）遵法 另一方面，必须进行事故调查，以遵守政府法律法规的要 求，确定全部事故造成的损失费用，界定对相关人员或组织的 赔偿责任。通过各种渠道，分享经验教

9、训，提高全民安全意识 。 1.3事故报告与管理要求 Version Slide 15September 28, 2021 n1）必须报告一切事故 所有事故，包括死亡事故、伤害、环境污染、财产损失、 险情等，都应该及时报告。如果不报告，就不可能进行事故调 查。对于企业而言，必须制定相关的安全政策与制度，在员工 培训中应详细说明如何正确和系统地报告事故、时间或小的险 情类事件。 死亡事故、伤害、环境污染、财产损失类事故必须在规定 的时间内上报。 对于险情和隐患类小事件，鼓励员工报告，建立激励机制 ，让员工个人对报告事件没有任何畏惧或其他的担心 1.3事故报告与管理要求（续） Version Sli

10、de 16September 28, 2021 n2）鼓励员工报告事故 鼓励员工报告事故应该是安全奖励机制的一个主要组成部 分。每个公司都应建立鼓励员工安全行为的奖励机制，但是， 并不是所有的机制都真正能起到激励作用。 有时，不当的激励机制反而会导致员工瞒报事故，因为每 个员工都希望争取获得某种鼓励，而担心影响奖金或其他物质 奖励。 1.4确定事故调查级别 Version Slide 17September 28, 2021 事故等级事故等级事故调查的类型事故调查的类型 1. 险情 险情范围从潜在的轻微事故到潜在的灾难性事故。应将 险情类事件的报告以简明表格的形式存档，确定它的起因， 提出整改

11、方案。 2. 轻伤或急救 类小事故 调查、询问当事人和证人，确定起因，提出整改方案建 议，将事故以简明表格的形式存档。 3. 重伤及一般 事故 调查、询问当事人和证人，利用根源分析表进行根 源分析，确定事故原因，提出整改方案，并提交简明的事 故调查报告，文件存档。 4. 重大特大伤 亡类事故 （死亡。群 伤或重大财 产损失） 组成事故调查小组进行彻底调查：询问当事人、目击证 人和其他员工；应用分析技术，进行根源分析确定事故原 因，提出整改方案建议；提交全面的书面事故调查和根源 分析报告，文件存档。 事故分类与调查要求事故分类与调查要求 1.4确定事故调查级别 Version Slide 18S

12、eptember 28, 2021 中海油天津分公司中海油天津分公司事故事故严重程度严重程度分级分级 严重程度严重程度 类别类别 人员伤害及职人员伤害及职 业健康事故业健康事故 环境污染环境污染 财产损坏、过程财产损坏、过程 损失或作业中断损失或作业中断 社会影响社会影响潜在高风险潜在高风险 A级事故 3人以上死亡； 10人以上重伤 10吨以上溢油 直接经济损失 ￥1000万元以 上 引起国际主 流媒体关注 B级事故 1至2人死亡； 3至9人重伤 1吨至10吨溢油； 超过危化品泄漏或 遗失。 直接损失￥100 万至￥1000万 引起国家主 流媒体关注 可能造成A 级事故的未 遂事件 C级事故

13、未达到B级的 人员损失工作 日伤害 0.1至1吨溢油；10 至危化品泄漏或遗 失；放射性物质泄 漏或遗失。 直接损失￥10万 至￥100万 引起省级主 流媒体关注 可能造成B 级事故的未 遂事件 D级事故 未造成损失工 作日的可记录 伤害事故 0.01至0. 1吨溢油； 1至危化品泄漏或 遗失。 直接损失￥1万 以上￥10万以下 可能造成C 级事故的未 遂事件 E级事故 D级以下的简 单医疗处理、 未遂事故 0至0.01吨溢油； 0至危化品泄漏或 遗失。 直接损失￥1万 以下 可能造成D 级事故的未 遂事件 注：当注：当C C级以上事故满足级以上事故满足2 2项以上条件时，事故等级上调一级。项

14、以上条件时，事故等级上调一级。 1.4确定事故调查级别 Version Slide 19September 28, 2021 事故调查级别事故调查级别适用范围适用范围调查实施调查实施 1. 上级部门调 查 严重程度是A/B级的重 大事故 由外部调查组实施 (或上级委托，由 天津分公司实施) 2. 公司级调查 严重程度是C级的事故 或潜在严重性是B级的 事件 由质量健康安全环保部或公司指定的 单位/部门实施；质量健康安全环保 部原则上负责组织调查单次造成2人 重伤以上的事故 3. 所属单位级/ 部门级调查 严重程度是D级的或潜 在严重性是C级的事件 由各所属单位及机关部门实施或授权 现场设施负责

15、人实施 4. 现场级调查 严重程度是E级或潜在 严重性是D级的事件 现场设施负责人实施 事故调查级别的划分事故调查级别的划分 1.5成立调查小组 Version Slide 20September 28, 2021 n1）决定由谁进行事故调查 通常，企业内部的事故调查，根据严重程度可以委任班组 长、主管（或称监督）、部门经理或更高层的管理人员来负责 。他们熟悉员工的工作和岗位职责，但应避免有小团体或个人 的袒护心理。 安全专业人员可以组织领导调查，但是，他们必须非常熟 悉某项工作的具体操作流程。安全专业人员最好是协助事故调 查人员进行调查与分析，但不担任调查组长，协助分析和发现 系统原因和管理

16、缺陷。政府机构负责的调查应根据相关法律及 规范性文件来组件事故调查小组。 1.5成立调查小组 Version Slide 21September 28, 2021 n2）调查小组成员组成 通常的做法是指定一名事故调查组长，小组成员数量根据 事故的复杂程度而定。可以邀请相关方面的专业人员或专家， 每人负责一个方面。对于企业内部的事故调查而言，通常一个 调查小组至少应包含下列人员： 组长：由熟悉该项作业类的管理层代表或外部相关人员担任 成员1：事故根源分析专业人员或专家，通常是安全专业人员 成员2：了解该项作业的专业技术人员1-2人或专家 成员3：其他特殊专业人员和事故调查根源分析的培养对象等 1

17、.5成立调查小组 Version Slide 22September 28, 2021 n3）小组行动计划 2 事故致因理论 Version Slide 23September 28, 2021 n为了正确地进行事故根源分析，事故调查人员必须了解事故是 如何发生的。 n几种流行的事故致因理论： 海因里希多米诺骨牌理论 事故多重起因理论 Haddon矩阵理论 Reason瑞士奶酪模型 n这些理论本身也在不断发展之中，且各有侧重。事故调查人员 选择哪一个理论或方法进行分析，取决于相关人员对某种方法 的认识和理解。 2 事故致因理论2.1骨牌理论 Version Slide 24September

18、28, 2021 n1）海因里希多米诺骨牌理论 海因里希的工业事故与预防首次出版与1931年。海因 里希把工业伤害事故的发生、发展过程描述为具有一定因果关 系的事件及其连锁过程，即： （1）人员伤亡的发生是事故的）人员伤亡的发生是事故的 结果。结果。 （2）事故的发生是由于：人的）事故的发生是由于：人的 不安全行为或物的不安全不安全行为或物的不安全 状态。状态。 （3）人的不安全行为或物的不）人的不安全行为或物的不 安全状态是由于人的失误安全状态是由于人的失误 与过错造成的。与过错造成的。 （4）人的缺点是由于不良环境）人的缺点是由于不良环境 诱发的，或者是由先天的诱发的，或者是由先天的 遗传

19、因素造成的。遗传因素造成的。 2 事故致因理论2.1骨牌理论 Version Slide 25September 28, 2021 n在海因里希最初提出的事故因果连锁过程包括5个因素： （1）遗传及社会环境：遗传因素及环境是造成人的性格上缺点的原 因，遗传因素可能造成鲁莽、固执等不良性格；社会环境可能 妨碍教育、助长性格上的缺点发展。 （2）人的缺点：人的缺点是产生不安全行为或物的不安全状态的原 因。 （3）人的不安全行为或物的不安全状态：所谓的不安全行为或物的 不安全状态是指那些曾经引起过事故，或可能引起事故的行为 ，或物质的状态，它们是造成事故的直接原因。 （4）事故：事故是使人员受到伤害

20、或可能受到伤害的、出乎意料之 外的、失去控制的事件。 （5）伤亡：直接由于事故而产生的人身伤害。 2 事故致因理论2.1骨牌理论 Version Slide 26September 28, 2021 n在工业事故与预防中，海因里希还通过分析5000起工伤 事故的发生概率，为保险公司的经营提出了著名的“伤亡事故 金字塔” ： 300 无伤害及未遂事故无伤害及未遂事故 29 轻伤事故轻伤事故 1 死亡或死亡或 重伤事故重伤事故 海因里希海因里希“伤亡事故金字塔伤亡事故金字塔” 600 险情（无伤害损失）险情（无伤害损失） 24,000 不安全行为不安全行为 30 轻伤轻伤 10 重伤重伤 1 死亡

21、死亡 博德及安全咨询机构对各类事故的统计结果博德及安全咨询机构对各类事故的统计结果 2 事故致因理论2.1骨牌理论 Version Slide 27September 28, 2021 n2）博德骨牌理论 Brid 和 Loftus 则从管理理论和损失控制的角度进一步对海因里 希的骨牌模型进行了修订。“博德骨牌模型”也称“损失起因模型 ”。 Brid 和和 Loftus事故致因多米诺骨牌模型事故致因多米诺骨牌模型 2 事故致因理论2.1骨牌理论 Version Slide 28September 28, 2021 n “损失起因模型”的每一个骨牌显示了事故环节的一个步骤： n缺乏控制：系统缺陷

22、，包括未建立和遵守相关法规及标准 n基本原因：是引发事故发生的个人和工作因素 n直接原因：是事故发生时存在的不安全行为和状态 n事故：即实际发生的事情，发生了什么 n损失：即事故导致的人身伤害或财产损失 2 事故致因理论2.1骨牌理论 Version Slide 29September 28, 2021 n事故调查的目的和作用正是要通过一发生的事故损失，发现找出直 接原因，分析根本原因，纠正管理系统缺陷，从而消除事故的根源 。 直接起因直接起因 不安全行为或不安全状态不安全行为或不安全状态 引发事故引发事故 事故事故 接触危险能源或物质接触危险能源或物质 损失损失 人、环境、财产、生产、声誉等

23、人、环境、财产、生产、声誉等 事故调查与根源分析事故调查与根源分析 系统原因系统原因 程序不妥或未被遵守程序不妥或未被遵守 缺乏控制缺乏控制 管理系统的缺陷管理系统的缺陷 事故起因和事故调查模型事故起因和事故调查模型 2 事故致因理论2.1骨牌理论 Version Slide 30September 28, 2021 n3）不安全行为和不安全状态 安全行为和不安全状态最终逐步发展为独立的理论：为避免事故 ，必须首先消除不安全行为和不安全状态；为调查事故，必须确定 导致事故的不安全行为或不安全状态。 损失起因模型中事故的直接原因损失起因模型中事故的直接原因 不安全行为 n未经许可的情况下操作设备

24、 n忽略发出的警告 n忽略安全措施 n以不恰当的速度操作 n安全器材不能正常操作 n移动安全设备 n使用有缺陷的设备 n完全忽略穿戴个人防护用品 n不正确的装载 n不正确的摆放位置 n不正确的吊装 n对正在运行的设备进行维修 n工作时嬉戏 n受酒精或其他药物的影响 不安全状态 n不适当的防护和隔离 n保护设备不足或使用不当 n有缺陷的工具、设备或材料 n行动受堵塞或限制 n不适当的警告系统 n易燃易爆危险品 n杂乱的作业场所 n噪音暴露 n辐射暴露 n高温 n照明不足或过度 n通风不足 2.2 事故多重起因理论 Version Slide 31September 28, 2021 n事故的发生

25、通常不止一个原因，很少是由于一次行为或某一个状态 因素所导致。“事故多重起因”理论扩展了骨牌理论和不安全行为 和状态的概念；显示了每个事故通常是由许多行为、许多状况及许 多类型的原因所致。 n多重起因理论与分析技术和国外许多政府机构使用的事故致因理论 相一致，如美国能源部“管理疏忽和风险树根源分析”中提到： “在分析事故或事件发生的原因时，应该考虑的事故的多重起因。很少 事故是由于一个单独的原因造成或导致的。大多数情况是，事故的发生涉 及到从管理层到工作流程的最低层次内一连串的原因。而且，通常具体的 整改行动只是整改了公司基层末端的状态。只有改正系统缺陷才更有可能 控制所有涉及到从管理层到公司

26、底层的一系列起因。” 2.2事故多重起因理论 Version Slide 32September 28, 2021 n找出导致事故的所有原因是解决存在问题和预防更多事故发生的关 键。如果事故调查人员只分析“行为和状态”，可能会漏掉很多较 深层次的问题。 n美国著名安全专家Dan Peterson 对这个原理进行了讨论： “今天，我们了解到在每个事故发生的背后隐藏着许多因素、主要原因 和次要原因。事故的多重起因理论认为这些因素以多种方式结合在一起， 引发事故的发生。因此，事故调查人员应该尽可能找出所有的原因，不应 仅限于一个行为和/或状态。”（Peterson 1978,16） 2.2 事故多重

27、起因理论 Version Slide 33September 28, 2021 n在Dan Peterson 的十大安全原理中，还有相关的理论描述： 原理1：系统根源：员工不安全行为、工作环境中不安全状态和事故 的发生，都是安全管理系统存在缺陷的表现/征兆。 原理6：起因控制：不安全行为的起因是可以识别和进行分类的；许 多分类涉及到工作压力（如工作量超负荷，或人员能力与工作不匹配）、 诱导或判断错误；所有起因都是可以控制的。 原理7：环境与行为：大多数情况下，不安全行为是人们的习惯行为 ，是人们对环境产生的反应。安全管理的工作就是要改善导致不安全行为 的环境，从而减少或消除不安全的行为。 2.

28、2事故多重起因理论 Version Slide 34 应用传统的事故模型进行事故调查与分析：应用传统的事故模型进行事故调查与分析： 不安全行为不安全行为： 一个员工使用有缺陷的梯子。 不安全状态不安全状态： 梯子有缺陷。 整改方案：整改方案： 停止使用有缺陷的梯子 （尽管这确实是必要的行动措施，但是还需要调查更深层次的系统原因）。 应用多重起因理论调查事故：应用多重起因理论调查事故： 1.员工为什么使用有故障的梯子？ 2.梯子为什么有故障？ 3.是否采取了任何维护或检查？ 4.为什么检查时没有发现梯子有故障？ 5.是否对员工进行过识别设备缺陷的培训？ 6.为什么这个员工未受过培训？ 7.工作中

29、是否履行了工作安全分析？ 8.监督是否了解到该项工作和设备是否安全？ 9.是否有如何停止使用设备要求？ 10. 员工是否了解如果设备出现故障，他或她有权停止工作？ 这些问题可以引导找出事故的多重原因，包括直接原因、间接原因和管理上的系统原因。 多重起因理论与不安全行为多重起因理论与不安全行为/不安全状态比较不安全状态比较 2.3 Haddon矩阵理论 Version Slide 35September 28, 2021 nHaddon矩阵理论是1972年由美国原交通局长William Haddon提出 的。改理论通过图表的方法说明事故原因和伤害阶段的管理。它涉 及事故及其原因的多位空间，是变更

30、分析的理论基础。 n在Haddon矩阵理论，事故有3个阶段：伤害前、伤害中、伤害后。 因素 人设备环境 伤害前 工作的时间压力 （快速工作） 带油的靴子下雨 伤害中 在梯子上滑的脚 和手 地面的距离 （掉落距离） 滑的梯子 伤害后冲击 梯子落在人的身 上 由于下雨，应急 医疗反应迟缓 Haddon矩阵矩阵 2.4 Reason瑞士奶酪模型 Version Slide 36September 28, 2021 n在Reason瑞士奶酪模型中，“潜在失效（或状态）”主要是由于最 高层的错误决策与管理失误。这些潜伏的失效不断传递到组织的中 下层，削弱系统的防护功能并转变为“显性失效”。 瑞士奶酪模型

31、（瑞士奶酪模型（James Reason，1990，2006） 显性失效显性失效 潜伏状态（失效）潜伏状态（失效） 伤害伤害 Harm 危险源危险源 2.4 Reason瑞士奶酪模型 Version Slide 37September 28, 2021 n在Reason瑞士奶酪模型的基础上，并结合对医疗系统人因失效的研 究，James Reason在1993年提出了“病原体”模型。 n他认为组织的系统好比人的身体，组织的系统是在体内培育“病原 体”的温床。这些病原体就好比“潜伏失效”。正如人的生理免疫 系统一样，正常情况下病原体处于休眠、积聚或其他的病原体（潜 伏失效）相结合的状态，一旦某种因

32、素引发“显性失效”（例如不 安全行为），突破系统的防御，引发疾病（事故）的发生。 nJames Reason的“病原体事故引发模式”认为病原体侵入系统的 两种途径是： 组织与管理的因素导致“潜伏失效”（例如：高层决策失误） ； 个体因素引发“显性失效”（例如：生理或行为的征兆） 2.4 Reason瑞士奶酪模型 Version Slide 38September 28, 2021 n从James Reason的“病原体事故模式” 可以发现，事故的引发包 括五个基本要素：高层的决策；作业现场的管理；技术、劳工和资 源状态；涉及人、物料和技术的作业活动；防护措施。 James Reason 病原体

33、事故模型病原体事故模型 最高决策者 现场实施 技术、劳工和 资源状态 人、物料和 技术的作业活动 防护设备 及措施 最高决策者 现场实施 技术、劳工和 资源状态 人、物料和 作业活动 防护设备 及措施 潜伏失效 潜伏失效 潜伏失效 显性失效 显性和潜 伏失效 损失事故 组织的病原体 系统的病原体个体的病原体 来源 职能 部门 类 型 状态 不安全 行为 征 兆 第二篇 如何开展调查 3. 3.六大步骤六大步骤 全过程全过程 有备无患有备无患 事故现场控制事故现场控制 4. 4.如何收集证据如何收集证据 4P4P证据证据 人证人证 与面谈技巧与面谈技巧 物证物证 照片与图片照片与图片 文件证据文

34、件证据 何时结束何时结束 5. 5.重建时间事件链重建时间事件链 证据收集卡证据收集卡 时间事件链时间事件链 事件和状态分事件和状态分 析图析图 6. 6.识别关键起因识别关键起因 关键起因的关键起因的 三个条件三个条件 事件和状态事件和状态 图分析图分析 其他分析方其他分析方 法法 Version Slide 39September 28, 2021 3 六大步骤3.1全过程 Version Slide 40September 28, 2021 n第一阶段：调查阶段第一阶段：调查阶段 第1步：收集证据 第2步：找出关键起因 n第二阶段：分析阶段第二阶段：分析阶段 第3步：根源分析 （直接、间

35、接和 系统原因） 第4步：确定整改建议 n第三阶段：整改阶段第三阶段：整改阶段 第5步：完成事故调查与根源分析报告 第6步：跟踪整改进展 根源分析根源分析 ootcauseootcauseR R 3.2有备无患 Version Slide 41September 28, 2021 n企业应制定系统的管理要求与程序或指南，以便在意外事故发生时，立即 着手调查。 系统的事故调查管理要求 1.书面的事故 调查要求 关于事故报告程序、事故调查目的和事故调查程序的方针、 政策、或指南。 2.应急响应计 划于培训 所有的生产厂区或设施都应制定应急响应计划，并提供必 要的应急响应培训，为应急响应工作做准备，

36、以防止事故损 失的进一步扩大。 3.事故调查程 序和培训 对所有员工进行如何报告事故和险情的培训。参与事故调 查的成员和监督管理人员应该接受事故调查与根源分析的技 术培训。 4.事故调查工 具包 配备事故调查工具包，为调查人员开展调查提供工具和设 备。它的组成可以从一个简单的表格和一部相机到全面的工 具和设备配置。事故调查工具包可以让调查人员能够在发生 事故时，就能利用全部工具和设备立即着手调查。 3.3事故现场控制 Version Slide 42September 28, 2021 事故调查工具包 调查工具调查工具 警示胶带 警示锥标 卷尺 手电筒 标签 胶袋 镊子 手套（乳胶和工作手套）

37、 个人防护用品（安全帽、安全眼 镜、眼罩、安全带等） 放大镜 管理和记录工具管理和记录工具 相机或摄像机 方格纸、铅笔、彩笔 计算器 证人目击者陈述记录表 记事本和纸夹板 证据收集卡 公司常用的事故记录表格 公司事故调查程序复印件 手提电脑等 （应根据企业的行业危害特点而准备） 3.2有备无患 Version Slide 43September 28, 2021 n1）行动次序 接到报告事故后。事故调查人员到达现场后的行动次序应该是： 确保自身安全 协助伤员救护 保护现场和取证 n2）如何保护事故现场免遭干扰和污染？ 用警戒线隔离保护区 现场拍照 尽快与应急响应人员面谈 评估证据 画一张现场图

38、 4 如何收集证据 Version Slide 44September 28, 2021 人证人证（People EvidencePeople Evidence） 从某个人那里得到的证据，通常表现为某证人的申明，或 从面谈中获得。 物证物证（Physical EvidencePhysical Evidence） 与事故有关的硬件和固体材料。 照片或图片照片或图片（Photograph or Picture EvidencePhotograph or Picture Evidence） 能够反应现场情形或物体相对位置的任何图形图像 文件文件（PaperPaper Evidence Evidenc

39、e） 任何类别的与事故有关的书面的文件 证据类型（证据类型（4P） 4.2 人证与面谈技巧 Version Slide 45September 28, 2021 n事故调查涉及的人证包括：目击者、当事人及现场应急人员等。人 证通常采取自我陈述或与之面谈询问的方式来收集。 n面谈技巧 与证人面谈过程可以划分为5个步骤，简称“PEACE”: P：计划与准备 Plan & Prepare E：进入角色 Engage & Explain A：谈话主体内容 Account C：结束 Closure E：评估 Evaluate 4.2 人证与面谈技巧 Version Slide 46September 2

40、8, 2021 P：计划与准备 Plan & Prepare l准备工作：准备工作：考虑本次面谈的地点、时间、随行人员、内容等，确定与谁 谭、何时谈、在哪里谈。 l时间：时间：建议不要选择在刚上班时、快要下班时、午餐或午休时、刚休假 回来等不利于面谈的时间点，控制时间长度。 l慎重选择面谈场所：慎重选择面谈场所：最佳的地点是让面谈者感觉轻松自如。最糟糕的地 方是在监督或老板的办公室，应尽量避免在会议室、单独的房间等会对 证人产生心理影响的地点。事故现场作为面谈地点也可以。 l随行人员：随行人员：尽量避免多个人同时与一个证人面谈，这会给证人以审问犯 人的感觉。 4.2 人证与面谈技巧 Versi

41、on Slide 47September 28, 2021 E：进入角色 Engage & Explain l告知为什么要与他们面谈：告知为什么要与他们面谈：在自我介绍后，说明面谈的目的和介绍随行 人员。让面谈者出在一个放松的环境，确保他们了解面谈的目的、事故 调查的目的与意义。 l从一个开放式的提问而不是一个封闭式提问开始：从一个开放式的提问而不是一个封闭式提问开始：以一个开放式提问开 始，要让他们尽量详细地描述当时的情形。 4.2 人证与面谈技巧 Version Slide 48September 28, 2021 A：谈话主体内容 Account 在面谈开始后，逐步进入谈话的主体。事先准

42、备好要提问的核心内容 。灵活运用开放式、封闭式和5W1H式的提问方式。 1）开放式提问开放式提问：是一种让证人可以自由地用自己的语言来回答和解释 的提问形式。例如： 提问：老张，这几天忙什么呢？ 回答：我昨天，前天 技巧：用打招呼或开放式提问作为交谈的开始。技巧：用打招呼或开放式提问作为交谈的开始。 4.2 人证与面谈技巧 Version Slide 49September 28, 2021 A：谈话主体内容 Account 2）5W1H式提问式提问：是管理工作中经常用到的提问方式。它对要结束问 题的目的、对象、地点、时间、人员和方法提出一系列具体的问题，有助于 调查人员了解当时的细节。这六个

43、问题是： WHY：为什么会这样？（目的） WHAT：您能否说说到底是怎么回事？（对象） WHERE：在上面地方？（地点） WHO：当时还有谁在场？（人员） HOW：这东西是怎样做出来的？（方法） 技巧：利用技巧：利用5W1H式提问交替应用，以便了解当时的细节。式提问交替应用，以便了解当时的细节。 4.2 人证与面谈技巧 Version Slide 50September 28, 2021 A：谈话主体内容 Account 3）封闭式提问封闭式提问：是限于在几个固定选项中选择的提问方式，简单的“ 是”或者“不是”就可以回答大多数封闭式提问。例如： 提问：您吃饭了吗？ 回答：吃了 但是，在哪里吃的

44、？吃的什么菜？和谁一起吃？什么时候吃的？这些信 息都不知道。 技巧：利用封闭式提问来再次确认关键细节。技巧：利用封闭式提问来再次确认关键细节。例如：您确定吗？ 4.2 人证与面谈技巧 Version Slide 51September 28, 2021 4）漏斗式提问技巧：）漏斗式提问技巧： 上午上午 9:00-12:00 中午中午 12:00-13:30 下午下午 13:30-17:30 以打招呼或开放式提问 开始，划分时段，了解概 况。提问：张师傅您昨天提问：张师傅您昨天 在忙什么呢？在忙什么呢？ 针对具体时段，进行开放 式提问，引入正题。提问提问 ：张师傅那您昨天上午：张师傅那您昨天上午

45、10 点在忙什么事？点在忙什么事？ 针对具体事情进行5W1H 式提问 ，了解细节，穷追 不舍。提问：那您当时和提问：那您当时和 谁在一起？在什么地方？谁在一起？在什么地方？ 针对每个细节，利用封闭 式提问，再次确认，澄清 疑团。提问：张师傅您真提问：张师傅您真 的看到啦？是不是？的看到啦？是不是？ 针对不同时段，重复类似提问技巧 4.2 人证与面谈技巧 Version Slide 52September 28, 2021 调查人员在与证人面谈的过程中，应避免下列性质的提问： l引导性提问：引导性提问：如在交通事故中询问司机：“你当时的速度有多快？你当时的速度有多快？”（ 很明显，你在怀疑他的车

46、速。可以换一种提问方式：您能否描述一下当 时车辆行驶的状况） l声明性提问：声明性提问：有时候调查人员会这样发问：“由于你车速太快导致了这由于你车速太快导致了这 次事故，是不是？次事故，是不是？”（您到底是调查提问还是在判决？） l假设性提问：假设性提问：调查人员避免在提问的过程中提出假设，如：“如果你当如果你当 时车速在时车速在40公里公里/小时以下，事故就不会发生。小时以下，事故就不会发生。” （这不是在提问，而 是在讲解答案） 4.2 人证与面谈技巧 Version Slide 53September 28, 2021 面谈练习：面谈是一门技巧，而且每次面谈都不同，最好的提高方法是经常

47、练习。下表列出了一些常用相关面谈技巧： 建立沟通建立沟通 说明面谈的目的 说明事故调查的目的不是责备人 不要匆匆忙忙开始面谈 提问方式友好而专业 不要以封闭式的问题开始 让面谈者感觉到他或她是事故调 查过程中的重要部分 不要定论、生气、反驳或建议 获取面谈者的工作职位、履历、 教育程度、接受过的培训等信息 提问提问 相机或摄像机提开放式问题，以尽 可能多地获得面谈者对事故的看法 具体的、有准备地提问 从每次事件中，获取明确的时间和 日期 您认为是什么导致了事故？ 怎样可以预防事故的发生？ 以积极的口气结束面谈 真诚致谢 4.2 人证与面谈技巧 Version Slide 54September

48、 28, 2021 C：结束 Closure l记录和重复重要信息：记录和重复重要信息：与证人确认以保证正确地记录面谈者提供的各种 信息。必要时，可以要求证人对面谈的记录签字确认。 l面次面谈结尾，以一个肯定的口气结束面谈，面次面谈结尾，以一个肯定的口气结束面谈，并感谢他们为事故调查付 出的时间和提供的协助。 l询问他们为什么导致了事故和如何防止事故发生：询问他们为什么导致了事故和如何防止事故发生：事故的调查阶段是收 集证据和事实而不是得出结论，让面谈者分析可能的原因和建议预防措 施是一个很好的方法。 l取得联络信息：取得联络信息：记录和保存他们的联络电话、电子邮件地址和住址等， 便于下一步可

49、能跟进改进行动。 4.2 人证与面谈技巧 Version Slide 55September 28, 2021 E：评估 Evaluate l不要让面谈带有偏见，但又必须鉴别真是与谎言：不要让面谈带有偏见，但又必须鉴别真是与谎言：多数人事诚实面对， 也有撒谎的情形。在面谈结束后，还应分析和区别真实与谎言，分析信 息的有效性。 l评估分析：评估分析：面谈结束后应及时评估所有取得的信息。对于有疑问的地方 可以采用再次面谈，或寻找其他证人进行针对性提问验证。 4.3 物证 Version Slide 56September 28, 2021 物证可以分成3类：直接证据、测试证据和部件证据。 l直接证

50、据：直接证据：包括通过观察现场，比如电源开关是开还是关，收集而来的 信息。 l测试证据：测试证据：必须在实验室进行分析，例如，假如因一根钢梁折断而引起 了事故，实验室测试可以得出钢梁折断是否存在质量问题。 l部件证据：部件证据：是被分成片或打破的物体组成部件。为了确定事故是如何发 生，必须重新拼凑成原来的样式。在调查飞机坠毁、汽车爆炸和其他成 散落碎片的事故时经常要收集拼凑和组合这类证据。 4.3 物证物证收集技巧 Version Slide 57September 28, 2021 l 应该检查现场的所有物证，包括设备、工具、电源、碎片、个人防护 用品和衣服等。 l检查事故涉及的设备、工具、