1、重大危险源管控月记录表（一）2016 年 （）月 项目内容存在危险检查情况责任人 深基坑 土方开挖是否按照方案施工，挖掘是 超宽超深，排水措施不到位，基坑支 护结构变形失稳 坍塌 外 脚 手 架 立杆基础基础是否平整、坚实，底层或设置是 否符合要求，纵、横向扫地杆是否有 设置，设置是否符合要求。 坍塌 架体与建筑 结构拉结 边墙件拉结是否牢固坍塌 杆件间距与 剪刀撑 立杆、纵向水平间距是否符合要求， 是否设置剪刀撑，设置是否符合要求 坍塌 脚手板与防 护栏杆 脚手板材料是否符合要求，是否有探 头板， 两外侧是否设置合格的安全网， 施工层是否有设防护栏杆，是否有挡 脚板。 物件坠落物件打 击 横
2、向水平杆 设置 在立杆设纵向水平拉杆交点处是否设 置横向水平杆或横向水平杆是否有固 定丙端 坍塌 高支模 高支模上高空临边是否有足够操作平 台和安全防护，作业面临边防护及孔 洞封严措施是否到位，模板及其系统 在安装过程中，是否设置防倾覆的临 时固定设施。 坍塌 施工用电 PZ 保护零线是否使用黄/红色线,PZ 线引出是否正确,重复接地是否符合 要求,牢固可靠。 漏电 机械设备金属外壳是否与 PZ 线连接， 或连接是否符合要求，牢固可靠。 漏电 总配电箱开关是否设置或是否按要求 设置漏电保护器。 漏电 临边洞口 电梯井口是否设置或是否设置防护栏 杆或固定栅门 坠落 洞口是否有相应防护坠落 临边是
3、否有符合要求的防护坠落 模板 支架模板的立杆材料是否符合要求坍塌 立杆基础是否坚固坍塌 立柱底部是否按安全施工技术方案 （计算书）要求搭设。 坍塌 上下层立柱接头应牢固可靠坍塌 重大危险源记录表（二） 项目内容存在危险检查情况责任人 模板 立柱与支撑模板的木坊或钢坊是否有 可靠的连接 坍塌 塔吊 塔吊的电动机、制动器、联轴器、电 磁制动器是否能正常运作 物件坠落物件 打击 钢丝绳是否有生锈或损坏情况，油泵 能否正常动作，其他机件（标准节架 等）是否没有损坏。 物件坠落物件 打击 报警器是否灵敏。通讯系统是否符 合要求 物件坠落物件 打击 施工升降机机 吊蓝安全门，门的开启与安全停靠物件坠落物件 打击 制动器的调整是否符合要求 。 物件坠落物件 打击 装置的联动是否符合要求。物件坠落物件 打击 铜丝绳端固定是否符合要求。物件坠落物件 打击 音响信号装置是否符合要求。物件坠落物件 打击 闭路监视和双向对讲通讯系统是否符 合要求 物件坠落物件 打击
