内科学课件：第二篇 第五章 肺结核杨玉梅2015修改后.ppt

1、2022-1-211第二篇 呼吸系统疾病 肺 结 核 pulmonary tuberculosis杨玉梅杨玉梅学时数：学时数：4 4学时学时 第七章2022-1-213 讲授目的和要求u掌握肺结核的发生与发展过程，变态反应和免疫的关系，诊断及鉴别诊断要点，肺结核的治疗原则u熟悉肺结核的X线特点及与病理变化的关系，病菌检查方法及临床重要性，结核菌素试验，卡介苗接种u了解肺结核的流行病学，抗痨药物的作用机理及常用化疗方案，大咯血的处理2022-1-214概述 肺结核肺结核（pulmonary tuberculosis）是由结核分枝杆菌引起的慢性肺部传染病；是是由结核分枝杆菌引起的慢性肺部传染病；是

2、全球关注的公共卫生和社会问题；也是我国重全球关注的公共卫生和社会问题；也是我国重点控制的主要疾病之一。点控制的主要疾病之一。2022-1-215概述概述u病理特点：结核结节、干酪坏死、空洞形成病理特点：结核结节、干酪坏死、空洞形成u临床表现：临床表现：全身症状全身症状: :低热、乏力、盗汗、消瘦、食欲不低热、乏力、盗汗、消瘦、食欲不振振呼吸道症状：咳嗽、咳痰、咯血等呼吸道症状：咳嗽、咳痰、咯血等 十九世纪十九世纪结核病被称为结核病被称为“白色瘟疫白色瘟疫”2022-1-216流 行 病 学一、全球疫情一、全球疫情 uWHOWHO统计，全球有三分之一的人曾受到结核统计，全球有三分之一的人曾受到结

3、核分枝杆菌的感染。结核病的流行状况与经济分枝杆菌的感染。结核病的流行状况与经济水平大致相关，结核病的高流行与水平大致相关，结核病的高流行与GDPGDP的低的低水平相对应水平相对应u结核病在结核病在传染病传染病死亡中占第二位死亡中占第二位2022-1-217二、我国疫情二、我国疫情 u我国我国20102010年进行了第五次结核病流调年进行了第五次结核病流调, ,当前当前疫情如下：疫情如下： 1.1.高感染率高感染率 年发病例年发病例100100万，发病率万，发病率78/1078/10万万2022-1-2182.2.高患病率高患病率 20102010年年活动性肺结核活动性肺结核499499万，万，

4、患病率患病率459/10459/10万万 涂阳肺结核患者涂阳肺结核患者7272万，万，涂阳率涂阳率66/1066/10万万 菌阳肺结核患者菌阳肺结核患者129129万，万，菌阳率菌阳率119/10119/10万万 结核病死亡人数结核病死亡人数5.45.4万，死亡率万，死亡率4.1/104.1/10万万 TB/HIV TB/HIV双重感染患者约双重感染患者约2 2万万20002000年年活动性肺结核活动性肺结核患病率患病率为为367/10367/10万万 涂阳率涂阳率为为122/10122/10万万 菌阳率菌阳率为为160/10160/10万万 2022-1-2193.3.年递降率低年递降率低

5、2000200020102010年间涂阳患病率和结核病死亡率下降幅度年间涂阳患病率和结核病死亡率下降幅度分别达分别达60.9%60.9%和和52.8%52.8%，年递降率分别达，年递降率分别达9%9%和和8.38.34.4.高耐药率高耐药率 u每年新发每年新发MDR-TBMDR-TB约约1010万人万人u耐药性耐药性概念：固体培养基中概念：固体培养基中,INH 1g/ml,SM 10g/ml,RFP ,INH 1g/ml,SM 10g/ml,RFP 50g/ml,50g/ml,仍能生长的结核菌称该药耐药菌仍能生长的结核菌称该药耐药菌 天然耐药天然耐药 继发耐药继发耐药2022-1-21105.

6、5.死亡人数多死亡人数多 结核病年死亡人数结核病年死亡人数5.45.4万，死亡率万，死亡率4.1/104.1/10万万6.6.中青年患病多中青年患病多 15155959岁年龄段占岁年龄段占61.661.62022-1-21117.7.地区患病率差异大地区患病率差异大 西部地区高，东部地区低西部地区高，东部地区低8.8.实施实施DOTSDOTS项目的地区患病率低项目的地区患病率低 我国从我国从19921992年起在广东、新疆等年起在广东、新疆等1313个省市自治区实施个省市自治区实施DOTSDOTS策略，策略，20002000年肺结核几项患病率均明显低于非项年肺结核几项患病率均明显低于非项目地区

7、目地区2022-1-2112对 策1.1.提高治愈率：提高治愈率：85%85%2.2.扩大服务面：更多发现病人，不发达国家达扩大服务面：更多发现病人，不发达国家达60%60%65%65%，发达国家达，发达国家达85%85%3.WHO3.WHO于于19931993年年4 4月向全世界宣布月向全世界宣布：结核病处于：结核病处于全球紧急状态全球紧急状态4.19954.1995年年WHOWHO制定和启动特别项目以积极推行制定和启动特别项目以积极推行全全程督导短程化学治疗策略程督导短程化学治疗策略（DOTSDOTS）作为国家）作为国家结核病规划的核心内容结核病规划的核心内容5.WHO5.WHO于于199

8、61996年将年将3 3月月2424日日定为定为TBTB宣传日宣传日2022-1-2113结核分枝杆菌1.1.分人、牛、非洲、鼠等型分人、牛、非洲、鼠等型 人肺结核的致病菌人肺结核的致病菌90%90%以上为结核分枝杆菌以上为结核分枝杆菌2022-1-2114 2.2.多形性多形性 T T、V V、Y Y字型以及丝状、球状、棒状字型以及丝状、球状、棒状 3.3.培养生长缓慢（馋、懒），增代时间为培养生长缓慢（馋、懒），增代时间为14142020小时，培养时间一般为小时，培养时间一般为2 28W8W 4. 4.涂片染色具有抗酸性涂片染色具有抗酸性抗酸杆菌抗酸杆菌2022-1-21155.5.抵抗力

9、强（四怕四不怕）抵抗力强（四怕四不怕） 对干燥、冷、酸、对干燥、冷、酸、碱抵抗力强；碱抵抗力强；喜阴湿、怕日热喜阴湿、怕日热（阴湿处存活（阴湿处存活5 57m7m，烈日曝晒，烈日曝晒2h2h，煮沸，煮沸5min5min杀灭，吐痰于杀灭，吐痰于纸上焚烧立刻死亡），纸上焚烧立刻死亡），75%75%酒精酒精接触接触2min2min能杀能杀死，死，10W10W紫外线灯紫外线灯距照射物距照射物0.50.51m1m，照射，照射30min30min有明显杀菌作用有明显杀菌作用2022-1-2116. .菌体结构复杂菌体结构复杂 主要是主要是类脂质类脂质、蛋白质蛋白质和和多糖类多糖类类脂质类脂质的作用与组织坏

10、死、干酪液化、空洞的作用与组织坏死、干酪液化、空洞 发生及变态反应有关发生及变态反应有关菌体蛋白质菌体蛋白质是结核菌素的主要成分是结核菌素的主要成分多糖类多糖类与免疫应答有关与免疫应答有关2022-1-2117结核病在人群中的传播结核病在人群中的传播1.1.传染源传染源 痰涂片阳性的肺结核患者痰涂片阳性的肺结核患者2.2.传播途径传播途径 呼吸道、消化道、皮肤、泌尿生殖道，呼吸道、消化道、皮肤、泌尿生殖道， 飞沫传播飞沫传播是肺结核最重要的传播途径是肺结核最重要的传播途径3.3.易感人群易感人群2022-1-21184.4.影响传染性的因素影响传染性的因素 传染性的大小取决于传染性的大小取决于

11、患者排出结核菌量的多少患者排出结核菌量的多少空间含结核菌微滴的密度及通风情况空间含结核菌微滴的密度及通风情况接触的密切程度和时间长短接触的密切程度和时间长短个体免疫力个体免疫力2022-1-21195.5.化学治疗对结核病传染性的影响化学治疗对结核病传染性的影响接受化疗后肺结核患者痰中结核菌量呈对数减少接受化疗后肺结核患者痰中结核菌量呈对数减少 化疗化疗2 2周后减少至原有菌量的周后减少至原有菌量的5 5 4 4周后减少至原有菌量的周后减少至原有菌量的0.250.25结核菌活力也减弱或消失结核菌活力也减弱或消失 2022-1-2120病病 理理（一）结核病的基本病理变化（一）结核病的基本病理变

12、化 .渗出性病变 .增殖性病变 .变质性病变（干酪坏死）2022-1-2121（二）病理变化转归1.干酪样坏死2.液化与空洞形成2022-1-21223.播散通过淋巴管经胸导管进入血流，经右心、肺动脉造成肺内血行播散进入肺静脉造成全身性血行播散通过支气管播散到其他肺部2022-1-21234.病变愈合改变消散：渗出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或仅遗留少许纤维条索纤维化：肺组织破坏后以纤维结缔组织增生形式修复，形成纤维化灶钙化：肺组织坏死、分解，产生酸类物质，干酪病灶失水、干燥，钙盐逐渐沉积，最终形成钙化灶2022-1-2124结核病的发生与发展1.原发感染 是否感染：取决于结核分枝杆菌的毒力

13、和肺泡巨噬细胞固有的吞噬杀菌力u初次吸入结核菌引起肺内病变者称原发感染或原发性肺结核u原发病灶可沿肺门淋巴管扩散到肺门淋巴结，引起淋巴结肿大。u原发病灶和肿大的气管支气管淋巴结合称为原发综合征u人体通过特异性细胞免疫可使原发性肺结核愈合，亦有少数成潜在病灶2022-1-2125肺结核病自然过程示意图1.直接侵入2.经淋巴管逆流3.血行播散4.胸膜变态反应5.胸椎结核或肋骨结核向胸膜溃破淋巴结干酪坏死破人附近静脉大量菌或淋巴结支气管瘘2022-1-21262.结核病免疫和迟发性变态反应结核病免疫和迟发性变态反应 u结核病主要的免疫保护机制是细胞免疫,形成结核结节细胞免疫保护作用以Th1为主，Th

14、1促进巨噬细胞的功能和免疫保护力u结核菌巨噬细胞首先反应分泌IL-1、IL-6、TNF- 淋巴、单核细胞聚集 结核肉芽肿，限制和杀灭结核菌u T细胞有特殊作用，CD4+T细胞分化为Th1和Th2，Th1促进巨噬细胞功能和免疫保护2022-1-2128u迟发性变态反应迟发性变态反应(型变态反应型变态反应) ) 1.1.型是由特异性致敏效应型是由特异性致敏效应T T细胞介导的。此型反应局部细胞介导的。此型反应局部炎症变化出现缓慢，接触抗原炎症变化出现缓慢，接触抗原242448h48h后才出现高峰反应，后才出现高峰反应，故称迟发型变态反应故称迟发型变态反应2.2.机体机体初次初次接触抗原后，接触抗原

15、后，T T细胞转化为致敏淋巴细胞，使细胞转化为致敏淋巴细胞，使机体处于过敏状态。当相同抗原机体处于过敏状态。当相同抗原再次再次进入时，进入时，致敏致敏T T细胞细胞识别抗原识别抗原，出现分化、增殖，并释放出许多淋巴因子，吸，出现分化、增殖，并释放出许多淋巴因子，吸引、聚集并形成以引、聚集并形成以单核细胞浸润单核细胞浸润为主的炎症反应，甚至引为主的炎症反应，甚至引起起组织坏死组织坏死3.3.发病过程中没有抗体或补体的参与发病过程中没有抗体或补体的参与 2022-1-2129uKochKoch现象现象1890年Koch观察到初次感染结核菌的豚鼠与再次感染结核菌的豚鼠出现不同的反应u初次感染结核菌的

16、豚鼠易播散到全身而死亡u再次感染：对36周前受少量结核菌感染和结核菌素皮试阳性的豚鼠注射同等量的结核菌，病灶无扩散，亦无死亡2022-1-2130（3-63-6周后周后）再次）再次2 2至至3 3天后天后局部红肿局部红肿, ,深溃烂，深溃烂，播散至播散至全全身身而死亡而死亡初次初次+1010至至1414天后天后局部红局部红肿，表肿，表浅溃烂，浅溃烂，然后愈然后愈合结痂合结痂Koch现象：现象：机体对结核菌初感染与再感染不同反应免疫与变态反应的关系u尚不清楚，复杂u二者大致相似，又有独立方面，变态反应不等于免疫反应u多数情况下是相辅相成：免疫反应增强，变态反应也增强，反之亦然2022-1-213

17、23.继发性结核 u继发性结核是指原发性结核感染时期遗留下来的潜在病灶中的结核菌重新活动而发生的结核病u继发性结核有内源性复发和外源性重染两种情况u继发性结核病与原发性结核病有明显的差异u继发性结核病有明显的临床症状，容易出现空洞和排菌，有传染性，必须给予积极治疗2022-1-2133u 继发性肺结核发病有两种类型继发性肺结核发病有两种类型 ：一种是发病慢，病情较轻另一种是发病快，病情较重，多发生于青春期女性、营养不良、抵抗力弱及免疫功能受损患者2022-1-2134临临 床床 表表 现现一、症状 .全身结核中毒症状 低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振 .呼吸系统症状 咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼

18、吸困难 3.结核血行播散时可有高热 v肺结核的症状可轻可重、可多可少、多种多样肺结核的症状可轻可重、可多可少、多种多样 常被误诊常被误诊2022-1-2135二、体征 取决于病变性质和范围1.范围小2.范围较大或干酪样坏死3.较大的空洞性病变4.大范围的纤维条索影5.结核性渗出性胸膜炎6.支气管结核7.结核性风湿症2022-1-2136望触叩听浸润性肺结核浸润性肺结核2022-1-2137望触叩听结核性胸膜炎结核性胸膜炎并胸腔积液并胸腔积液2022-1-2138望触叩听干酪样肺炎干酪样肺炎2022-1-2139望触叩听继发性肺结核继发性肺结核所致毁损肺所致毁损肺2022-1-2140（一）影像

19、学（一）影像学 特点：特点：“新老新老”并存，无特异性并存，无特异性 方法：普通胸片，特殊体位、断层、支气管造影，方法：普通胸片，特殊体位、断层、支气管造影，CTCT（二）结核菌的检查（二）结核菌的检查 确诊依据确诊依据 方法：标本收集、痰涂、培养、药敏、方法：标本收集、痰涂、培养、药敏、PCRPCR（三）纤维支气管镜检查（三）纤维支气管镜检查 （四）结核菌素试验（四）结核菌素试验 （五）（五）- -干扰素释放试验干扰素释放试验 实验室和其他检查2022-1-2141肺结核诊断一、诊断方法一、诊断方法（一）病史和症状体征 1.症状体征情况 2.诊断治疗过程 3.肺结核接触史2022-1-214

20、2一、诊断方法（二）影像学诊断（二）影像学诊断 胸部X线检查是诊断肺结核的重要方法，可以早期发现，确定病变范围、部位、性质、有无空洞及大小、有无活动性，亦是临床分型的主要依据2022-1-2143（三）痰结核分枝杆菌检查三）痰结核分枝杆菌检查 痰菌检查不仅是确诊肺结核的最可靠依据，而且是判断有无传染性、判断疗效的有力证据 1.痰标本收集 2.痰涂片检查 涂片(+)500010000个/ml 3.痰培养 阳性 1000个/ml 4.药物敏感性测定 5.其他检查技术 如PCR、核酸探针等2022-1-2144（四）纤支镜检查 （五）结核菌素试验 目前WHO和国际防痨和肺病联合会推荐纯蛋白衍生物(P

21、PD)，PPDRT23 2022-1-2145（五）结核菌素试验（五）结核菌素试验 应用的目的及意义应用的目的及意义 健康人群普查、测定人体是否感染过健康人群普查、测定人体是否感染过结核菌结核菌 了解是否有活动性肺结核、尤其是了解是否有活动性肺结核、尤其是3y3y儿童儿童2022-1-2146 用法及结果判断：用法及结果判断： PPDPPD 1:10000 0.1ml(1TU) 1:10000 0.1ml(1TU) 1:2000 0.1ml(5TU)PPD 1:2000 0.1ml(5TU)PPD 左、右前臂屈侧皮内注射，左、右前臂屈侧皮内注射，48-72h48-72h看结果看结果2022-1

22、-2147PPD（硬结直径）（硬结直径） 5mm(-) ：阴性：阴性 59mm(+) ：弱阳性：弱阳性 10 19mm（+）：阳性）：阳性 20mm（+）：强阳性）：强阳性 或或20mm但局部出现水泡但局部出现水泡和和淋巴管炎亦淋巴管炎亦为强阳性反应。为强阳性反应。 2022-1-2148肺结核诊断二、肺结核的诊断程序二、肺结核的诊断程序1.可疑症状患者的筛选可疑症状患者的筛选2.是否为肺结核是否为肺结核3.有无活动性有无活动性4.是否排菌是否排菌5.是否耐药是否耐药6.明确初治、复治明确初治、复治2022-1-2150肺结核诊断三、肺结核分型标准和诊断要点三、肺结核分型标准和诊断要点 199

23、91999年我国制定了新的结核病分型标准年我国制定了新的结核病分型标准突出了对突出了对痰菌检查痰菌检查和和化疗史化疗史的描述，取消了按的描述，取消了按活动性及转归分期的分类。活动性及转归分期的分类。2022-1-2151三、肺结核分类标准和诊断要点型 原发型肺结核 型 血行播散型肺结核 型 继发型肺结核 型 结核性胸膜炎 型 肺外结核肺结核分型2022-1-2152（一）肺结核的分类标准和诊断要点1.1.原发型肺结核（原发型肺结核（型）型） 含原发综合征及胸内淋巴结结核含原发综合征及胸内淋巴结结核 2022-1-21531.原发型肺结核含原发综合征及胸内淋巴结结核原发综合征：原发病灶+引流淋巴

24、管炎+肿大的肺门淋巴结胸内淋巴结结核n纵隔淋巴结:气管旁、气管前和腔静脉后淋巴结增大n肺门淋巴结:单侧或双侧淋巴结增大n纵隔和肺门淋巴结均增大n增大的淋巴结边缘光滑或毛糙，少有融合现象，密度较均匀，可见钙化n增强扫描呈环形强化2022-1-2154原发综合征原发综合征 右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶2022-1-21552.2.血行播散型肺结核（血行播散型肺结核（型）型） 含急性粟粒型肺结核及亚急性、慢性血含急性粟粒型肺结核及亚急性、慢性血行播散型肺结核行播散型肺结核2022-1-2156急性粟粒型肺结核u发生：原发性肺结核发展而来，继发于肺内或肺外

25、结核，尤于机体抵抗力低下或结核菌量大，毒力强时u临床特点：多见于婴幼儿和青少年；全身中毒症状重+呼吸困难；常伴结核性脑膜炎；u胸片：两肺满布均匀粟粒状影（大小一致，密度相等、分布均匀，直径1-3mm),边缘模糊，可融合，一般发病两周出现可伴有小的肺泡性渗出病变2022-1-2157双肺弥漫性粟粒样改变，呈毛玻璃样1名战士，21岁，复员找工作劳累后出现高热，伴昏迷7天，颈强直,入院呼吸困难明显，急诊X胸片示：两肺野呈分布均匀，密度均匀，大小均匀的细小粟粒样结节样阴影2022-1-2158血行播散型肺结核（血行播散型肺结核（型）型）2022-1-2159亚急性或慢性血行播散型肺结核临床特点: :多

26、见于成年人;全身中毒症状较上者轻;病情发展慢,但时好时坏;典型X线胸片:”老中青三结合”:大小不一、大小不一、新旧不一、分布不均，且以中上肺野为主。新旧不一、分布不均，且以中上肺野为主。新老病灶重叠,细小结节影同时见结节样增生性病灶或钙化灶,也可有渗出性小病灶,还可有小的空洞性病变2022-1-21603.3.继发型肺结核（继发型肺结核（型）型） 含浸润性肺结核、纤维空洞性肺结核和干含浸润性肺结核、纤维空洞性肺结核和干酪性肺炎等。酪性肺炎等。 （1 1）浸润性肺结核）浸润性肺结核 （2 2）空洞性肺结核）空洞性肺结核 （3 3）结核球）结核球 （4 4）干酪肺炎）干酪肺炎 （5 5）纤维空洞性

27、肺结核）纤维空洞性肺结核发生发生: 1)原发感染隐性菌血症者,在机体抵抗力低下时(内源性感染) 2)与开放性肺结核患者密切接触(外源性感染)临床特点临床特点: 1)临床症状依病变性质、范围、机体反应性不同而不同 2)典型X线胸片: 好发于上叶尖后段、下叶背段; 大小不等,密度不均,边缘模糊的斑片状影; 可并发干酪样肺炎、虫蚀状空洞、结核球浸润性肺结核浸润性肺结核2022-1-2162u渗出性病变呈小斑片状，密度不均，边缘模糊不清，或为毛玻璃样渗出，周边有小的播散性结节，沿支气管血管束分布局部肺小叶间隔的增厚、支气管血管束增粗和支气管管壁增厚2022-1-2163u增生性病变病变可为一个或几个，

28、密度增高，清楚多数与肺内渗出性病变、空洞性病变同时存在2022-1-2164浸润性肺结核浸润性肺结核患者，男性，23岁，城市居民，因轻度咳嗽、咳痰3周，咯血丝痰3天就诊，伴轻度午后低热及夜间盗汗。2022-1-2165u干酪样肺炎大或小的斑片状阴影，可占据一个肺大叶，其内密度不均，有多发的虫蚀样空洞或小的不规则空洞病变周围、一侧或两侧肺内可见支气管播散病灶，呈小结节状或密度不均的斑片状影像，沿支气管血管束分布特殊类型2022-1-2166患者男性，68岁，两个月前自觉乏力、盗汗，偶有咳嗽、午后发热，体温在3739，应用头孢菌素抗感染治疗症状无好转，咳嗽加重，体温达40，痰细胞学阴性，痰抗酸染色

29、涂片：阳性X线胸片：右上肺野见大片状阴影，下缘清楚，密度不均2022-1-2167u结核球通常边缘光滑，或不太光滑，有小的棘状突起多数密度均匀，中心可见钙化周围可有或无卫星病灶2022-1-2168右上肺结核球2022-1-2169左上肺结核球钙化2022-1-2170慢性纤维空洞性肺结核发生发生:诊断不及时,治疗不当，强调正规化疗临床特点临床特点: 1)病程慢性经过,恶化与好转交替; 2)临床症状反复发作; 3)痰菌常阳性; 4)典型X线胸片:厚壁空洞、广泛纤维性病灶、 肺门上提、支气管播散、胸膜肥厚、代偿性肺气肿 u一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影u周围有大量纤维条索u肺门区血管扭曲，还可见曲张

30、型支气管扩张u两下肺有肺气肿征象u或伴多发散在增殖、纤维化灶u严重者可见主肺动脉、左右肺动脉明显扩张2022-1-2172患者男性，63岁，因反复咳嗽、咳痰10年，间断咯血在当地医院诊为肺结核，呈行间断的、不规则的抗结核治疗，此次因低热、咳嗽、咯血入院2022-1-21732022-1-2174浸润性肺结核浸润性肺结核2022-1-2175干酪性肺炎干酪性肺炎2022-1-2176 空洞性肺结核空洞性肺结核2022-1-2177慢性纤维空洞性肺结核慢性纤维空洞性肺结核2022-1-21784.4.结核性胸膜炎（结核性胸膜炎（型）型） 含结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸含结核性干性胸膜炎、结核性

31、渗出性胸膜炎、结核性脓胸膜炎、结核性脓胸2022-1-2180结核性胸膜炎IV型患者男性32岁，拔河比赛后出现呼吸困难，问病史，近1月间断有全身乏力、夜间盗汗。X线胸片：左侧胸部自第3肋骨以下呈外高内低均匀致密阴影，左心缘及左肋膈消失。2022-1-21815.5.其他肺外结核（其他肺外结核（型）型） 按部位和脏器命名按部位和脏器命名6.6.菌阴肺结核菌阴肺结核2022-1-2182什么叫菌阴肺结核？什么叫菌阴肺结核？n为三次痰涂片及一次痰培养阴性的肺结为三次痰涂片及一次痰培养阴性的肺结核核2022-1-2183菌阴肺结核诊断标准菌阴肺结核诊断标准典型肺结核临床症状和胸部典型肺结核临床症状和胸

32、部X线表现；线表现；抗结核治疗有效；抗结核治疗有效；临床可排出其他非结核性肺部疾患；临床可排出其他非结核性肺部疾患；PPD（5IU）强阳性，血清抗结核抗体阳性；强阳性，血清抗结核抗体阳性；痰结核菌痰结核菌PCR和探针检测阳性；和探针检测阳性；肺外组织病理证实结核病变；肺外组织病理证实结核病变；BAL液中检出抗酸分枝杆菌；液中检出抗酸分枝杆菌；支气管或肺组织病理证实结核病变支气管或肺组织病理证实结核病变。具备具备 中中3项或项或 中任何中任何1项可诊断。项可诊断。2022-1-2184肺结核诊断（二）痰菌检查记录格式（二）痰菌检查记录格式 涂涂（）（），涂（），涂（） 培培（）（），培（），培（

33、） （无痰），（未查）（无痰），（未查）2022-1-2185肺结核诊断（三）治疗状况记录（三）治疗状况记录 1.1.初治初治 尚未开始抗结核治疗的患者尚未开始抗结核治疗的患者 正进行标准化疗方案用药而未满疗程的正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者患者 不规则化疗未满不规则化疗未满1 1个月的患者个月的患者2022-1-21862.2.复治复治初治失败的患者；初治失败的患者；规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者；规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者；不规则化疗超过不规则化疗超过1 1个月的患者；个月的患者；慢性排菌患者。慢性排菌患者。2022-1-2187 肺结核诊断四、肺结核的记录方式四、肺结核的

34、记录方式 按结核病的临床分型、病变部位、范按结核病的临床分型、病变部位、范围、痰菌情况、化疗史程序书写；并发围、痰菌情况、化疗史程序书写；并发症、并存病、手术等可依次记在化疗史症、并存病、手术等可依次记在化疗史后后2022-1-2188 四、肺结核的记录方式四、肺结核的记录方式如如：原发型肺结核：原发型肺结核 右中右中 涂（）初治涂（）初治 继发型肺结核继发型肺结核 双上双上 涂（）复治涂（）复治 并发症：自发性气胸、肺不张并发症：自发性气胸、肺不张 并存病：矽肺、糖尿病并存病：矽肺、糖尿病 手术：肺切除术后、胸廓成形术后手术：肺切除术后、胸廓成形术后 2022-1-2189（一）肺炎 浸润型

35、 干酪性肺炎（二）肺癌 中央型与肺门淋巴结结核 周围型与结核球（三）肺脓肿 慢纤洞型（四）支扩，慢支（五）纵隔和肺门疾病（六）其他发热性疾病鉴别诊断2022-1-2190右上肺肺炎右上肺肺炎2022-1-2191肺癌肺癌2022-1-2192右上肺肺脓肿右上肺肺脓肿2022-1-2193支气管扩张支气管扩张2022-1-2194 结核病的化学治疗结核病的化学治疗一、化疗原则：一、化疗原则： 早期、联用、适量、规律、全程。早期、联用、适量、规律、全程。二、化疗的主要作用：二、化疗的主要作用： 1.1.杀菌作用杀菌作用 2.2.防止耐药菌产生防止耐药菌产生 3.3.灭菌灭菌2022-1-2195结

36、核病的化学治疗结核病的化学治疗三、化疗的生物学机制：三、化疗的生物学机制： 1.1.药物对不同代谢状态和不同部位的药物对不同代谢状态和不同部位的结核菌群的作用；结核菌群的作用； 2.2.耐药性；耐药性； 3.3.间歇化疗（延缓生长期）；间歇化疗（延缓生长期）； 4.4.顿服。顿服。2022-1-2196结核病的化学治疗四、常用抗结核药物四、常用抗结核药物 全杀菌剂全杀菌剂：INHINH、RFP RFP 半杀菌剂半杀菌剂：SMSM、PZAPZA 抑菌剂抑菌剂：EMBEMB、PASPAS、1321Th1321Th（氨硫（氨硫脲）、脲）、KMKM、2022-1-2197 A 不断繁殖不断繁殖 B 细

37、胞内菌细胞内菌 （酸性抑制）（酸性抑制） C 偶然繁殖偶然繁殖 D 休眠菌休眠菌异烟肼、利福平、链霉素异烟肼、利福平、链霉素吡嗪酰胺吡嗪酰胺利福平利福平结核菌生长速度结核菌生长速度慢慢 快快病灶中不同生长速度的菌群组成与杀菌药物作用示意图2022-1-2198表表1 常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应视神经炎视神经炎RNA合成合成0.751.0E，EMB乙胺丁醇乙胺丁醇胃肠不适，肝功能损害，胃肠不适，肝功能损害，高尿酸血症，关节痛高尿酸血症，关节痛吡嗪酸抑菌吡嗪酸抑菌1.5-2.0Z，PZA吡嗪酰胺吡嗪酰胺听力障碍，眩晕，肾功能损听力障碍，眩晕，肾功能损害

38、害蛋白合成蛋白合成0.751.0 S，SM链霉素链霉素肝功能损害，过敏反应肝功能损害，过敏反应mRNA合成合成0.450.6R，RFP利福平利福平周围神经炎，偶有肝功能损周围神经炎，偶有肝功能损害害DNA合成合成0.3H，INH异烟肼异烟肼主要不良反应主要不良反应制菌作用机制菌作用机制制每日剂量（每日剂量（g）缩写缩写药名药名注：注：体重体重50kg用用0.45， 50kg用用0.6；S和和Z用量亦按体重调节；用量亦按体重调节； 老年人每次老年人每次0.75g；前前2月月25mg/kg；其后减至；其后减至15mg/kg2022-1-2199五、统一标准化疗方案五、统一标准化疗方案 . .初治涂

39、阳：初治涂阳：2HRZE/4HR2HRZE/4HR；2H2H3 3R R3 3Z Z3 3E E3 3 /4H /4H3 3R R3 3 2. 2. 复治涂阳：复治涂阳：2HRZSE/6HRE 2HRZSE/6HRE 2H 2H3 3R R3 3Z Z3 3S S3 3E E3 3 /6H /6H3 3R R3 3E E3 3 3. 3. 初治涂阴：初治涂阴：2HRZ/4HR 2HRZ/4HR 2H 2H3 3R R3 3Z Z3 3/4H/4H3 3R R3 3结核病的化学治疗2022-1-21100六、耐药肺结核六、耐药肺结核u详细了解患者用药史，该地区常用抗结核药详细了解患者用药史，该地

40、区常用抗结核药物和耐药流行情况物和耐药流行情况u尽量作药敏试验尽量作药敏试验u严格避免只选用一种新药加到原失败方案严格避免只选用一种新药加到原失败方案uWHOWHO推荐尽可能采用新一代氟喹诺酮类推荐尽可能采用新一代氟喹诺酮类u不使用交叉耐药药物不使用交叉耐药药物2022-1-21101u治疗方案至少含治疗方案至少含4 4种二线的敏感药物，种二线的敏感药物，u至少包括吡嗪酰胺、氟喹诺酮类、注射用卡那至少包括吡嗪酰胺、氟喹诺酮类、注射用卡那霉素或阿米卡星、乙硫或丙硫异烟胺、霉素或阿米卡星、乙硫或丙硫异烟胺、PASPAS或或环丝氨酸；环丝氨酸；u药物剂量依体重药物剂量依体重u加强期加强期8 8个月，

41、总疗程个月，总疗程2020个月或更长个月或更长u监测治疗效果最好以痰培养为准监测治疗效果最好以痰培养为准2022-1-21102如何设计MDR-TB治疗方案例：患者在采用初治涂阳方案治愈后两年复发，药物敏感试验发现对H-R-S耐药。答案：8Z-Am（Cm）-Lfx-Pto-PAS（Cs、E）/12Z-Lfx-Pto-PAS(Cs、E)2022-1-21103七、板式组合药和复合固定剂量组合药七、板式组合药和复合固定剂量组合药氟喹诺酮类药物有中等强度的抗结核作用氟喹诺酮类药物有中等强度的抗结核作用2022-1-21104结核病的化学治疗结核病的化学治疗八、考核疗效的指标，失败原因及对策八、考核疗

42、效的指标，失败原因及对策 （）病情与疗效考核（）病情与疗效考核 其判断应根据临床症状，线表现及排其判断应根据临床症状，线表现及排菌情况综合分析菌情况综合分析 临床症状：注意观察全身中毒症状程临床症状：注意观察全身中毒症状程度的变化度的变化 线检查：线检查：2022-1-21105（1 1）病情与疗效考核）病情与疗效考核痰菌：痰内排菌如否是判断病情程度痰菌：痰内排菌如否是判断病情程度及考核疗效的重要指标。如每月至少查及考核疗效的重要指标。如每月至少查痰一次，连续个月均阴性则表明病情痰一次，连续个月均阴性则表明病情稳定。稳定。2022-1-21106八、考核疗效的指标，失败原因及对策八、考核疗效的

43、指标，失败原因及对策（2）治疗失败）治疗失败 疗程结束时痰菌未能转阴，或疗程疗程结束时痰菌未能转阴，或疗程中转阳，线显示病灶未吸收、未稳定中转阳，线显示病灶未吸收、未稳定或病情进一步恶化，均说明治疗失败，或病情进一步恶化，均说明治疗失败，形成所谓形成所谓“难治性肺结核难治性肺结核”2022-1-21107（2 2）治疗失败）治疗失败n原因：原因：1)耐药结核菌（病）耐药结核菌（病） MDR-TB，特别是耐多，特别是耐多药结核病药结核病(XDR-TB)；2)用药不规范，间断用药或单药治疗；用药不规范，间断用药或单药治疗；3)患者对化疗药物过敏不能使用化疗药物；患者对化疗药物过敏不能使用化疗药物；

44、4)因化疗药物的严重不良反应难以坚持治疗；因化疗药物的严重不良反应难以坚持治疗；5)机体免疫力低下（机体免疫力低下（HIV感染者）体质极差等因感染者）体质极差等因素。素。2022-1-21108（2 2）治疗失败）治疗失败 对策：对策：1)1) 正确制定化疗方案正确制定化疗方案2)2) 患者应在督导下坚持早期、适量、患者应在督导下坚持早期、适量、 规律、全程、联用敏感药物规律、全程、联用敏感药物3 3）预防或治疗药物的不良反应）预防或治疗药物的不良反应4 4）加强支持治疗等）加强支持治疗等2022-1-21109对症治疗（咯血）小量咯血 休息、镇静、止血 中等或大量咯血 患侧卧位 、镇静、止血

45、（垂体后叶素） 咯血窒息是咯血致死的主要原因 2022-1-21110糖皮质激素在结核病的应用u仅用于结核毒性症状严重者在使用有效抗结核药物的同时，加用糖皮质激素2022-1-21111肺结核的外科手术治疗合理化疗后治疗无效多重耐药的厚壁空洞 大块干酪灶结核性脓胸 支气管胸膜瘘 大量咯血 结核球与肺癌难以鉴别 2022-1-21112肺结核与相关疾病肺结核与相关疾病nHIV/AIDSHIV/AIDSn肝炎肝炎n糖尿病糖尿病n硅沉着肺硅沉着肺2022-1-21113结核病控制策略与措施结核病控制策略与措施n全程督导化疗全程督导化疗n病例报告和转诊病例报告和转诊n病例登记和归口管理病例登记和归口管

46、理n卡介苗接种卡介苗接种n预防性用药预防性用药总结总结u重点和难点均为肺结核的发生与发展以及临床重点和难点均为肺结核的发生与发展以及临床分型分型u各型肺结核发生的年龄特点、临床特点、辅助各型肺结核发生的年龄特点、临床特点、辅助检查均差异较大，需要在掌握和理解结核病的检查均差异较大，需要在掌握和理解结核病的发病机制的基础上才能获得更好的理解发病机制的基础上才能获得更好的理解u治疗原则的重点是早期、联合、适量、规律全治疗原则的重点是早期、联合、适量、规律全程程2022-1-21115复习思考题 试述肺结核的诊断程序。试述肺结核的诊断程序。肺结核的常见临床类型是哪些？它们各肺结核的常见临床类型是哪些？它们各自是如何形成的？自是如何形成的？常用的抗结核药物有哪些？常用的抗结核药物有哪些？合理抗结核化疗的原则是什么？试写出合理抗结核化疗的原则是什么？试写出适用于初治涂阳病例的适用于初治涂阳病例的2 2种化疗方案。种化疗方案。 2022-1-21116