内科学课件：瓣膜病-骆琼2015.ppt

1、1 1心脏瓣膜病valvular heart disease 心血管内科骆琼心血管内科骆琼2 2目的要求目的要求掌握掌握常见瓣膜病病理生理常见瓣膜病病理生理临床表现、诊断方法临床表现、诊断方法熟悉熟悉心脏瓣膜病治疗原则心脏瓣膜病治疗原则3 34 4心脏解剖结构心脏解剖结构5 5概概 述述(1)(1)6 6概概 述述(2)(2)v心室和主、肺动脉根部严重扩张也可产生相心室和主、肺动脉根部严重扩张也可产生相应房室瓣和半月瓣的相对性关闭不全应房室瓣和半月瓣的相对性关闭不全v二尖瓣最常受累二尖瓣最常受累, ,主动脉瓣其次主动脉瓣其次7 7概概 述述(3)(3) 8 8二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄mitral

2、stenosismitral stenosis 心血管内科骆琼心血管内科骆琼9 9病病 因因1010罕见病因罕见病因1111病病 理理1212病病 理理1313MSMS对左房室跨瓣压差、对左房室跨瓣压差、LALA压影响压影响病理生理病理生理1414病理生理病理生理1515LALA压升高对肺循环的影响压升高对肺循环的影响病理生理病理生理1616PAPA高压对高压对RVRV的影响的影响病理生理病理生理1717 呼吸困难呼吸困难最常见早期症状，劳力性、静息时阵发性夜间呼吸困难、端坐呼吸 咯血咯血 咳嗽：支气管黏膜淤血水肿，压迫左主支气管咳嗽：支气管黏膜淤血水肿，压迫左主支气管 声嘶：压迫左喉返神经声

3、嘶：压迫左喉返神经症症 状（瓣口面积状（瓣口面积1.5 1.5 2 2）临床表现临床表现1818咯血临床情况咯血临床情况突然咯大量鲜血（严重MS，首发症状）支气管V同时回流入体循环V和肺V肺V压突然升高时，支气管V破裂出血阵发性夜间呼吸困难或咳嗽时的血性痰或带血丝痰急性肺水肿时咳大量粉红色泡沫状痰肺梗死伴咯血 临床表现临床表现1919体体 征征重度重度MSMS常有常有“二尖瓣面容二尖瓣面容”，双颧绀红，双颧绀红临床表现临床表现2020临床表现临床表现2121临床表现临床表现22222323X X线检查线检查实验室和其他检查实验室和其他检查242425252626心电图心电图实验室和其他检查实验

4、室和其他检查2727左房扩大，左房扩大，PtfV1 PtfV1 绝对值绝对值0.04 mms0.04 mms28282929超声心动图（可靠方法）超声心动图（可靠方法）实验室和其他检查实验室和其他检查303031313232心导管检查心导管检查实验室和其他检查实验室和其他检查3333诊诊 断断 3434鉴别诊断鉴别诊断3535并发症并发症3636一般治疗一般治疗治治 疗疗3737并发症的处理并发症的处理大量咯血大量咯血3838并发症的处理并发症的处理急性肺水肿急性肺水肿3939并发症的处理并发症的处理- -心房颤动心房颤动4040 急性发作伴快心室率的处理急性发作伴快心室率的处理v 血流动力学

5、稳定血流动力学稳定 静注毛花甙丙，起较较慢，常不满意 联合经静脉使用地尔硫卓、维拉帕米或受体阻滞剂v 血流动力学不稳定血流动力学不稳定 立即电复律，复律失败，用药减慢心室率并发症的处理并发症的处理- -心房颤动心房颤动4141慢性心房颤动的处理慢性心房颤动的处理(1)(1)复律治疗复律治疗病程1年，LA60mm 无高度或完全性AVB、SSS恢复窦律后需长期口服抗心律失常药物恢复窦律后需长期口服抗心律失常药物复律前复律前3 3周和成功复律之后周和成功复律之后4 4周服抗凝药物周服抗凝药物并发症的处理并发症的处理- -心房颤动心房颤动4242控制心室率控制心室率对象：不宜复律或复律后不能 维持窦律

6、而心室率快 目标：休息时心率控制70bpm左右 日常活动心率90bpm左右方法：地高辛0.1250.25mg/d， 地尔硫卓、维拉帕米或受体阻滞剂 慢性心房颤动的处理慢性心房颤动的处理(2)(2)并发症的处理并发症的处理- -心房颤动心房颤动4343并发症的处理并发症的处理- -心房颤动心房颤动4444右心衰竭右心衰竭限制钠盐摄入限制钠盐摄入应用利尿剂和地高辛应用利尿剂和地高辛 并发症的处理并发症的处理4545介入和手术治疗介入和手术治疗4646经皮球囊二尖瓣成形术经皮球囊二尖瓣成形术4747瓣叶（尤其是前叶）活动度好 无明显钙化，瓣下结构无明显增厚高龄，伴严重冠心病，因其他严重肺、肾、肿瘤等

7、疾病不宜手术或拒绝手术妊娠伴严重呼吸困难，外科分离术后RS对象选择对象选择经皮球囊二尖瓣成形术经皮球囊二尖瓣成形术4848手术治疗手术治疗4949二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全mitral incompetencemitral incompetence 心血管内科骆琼心血管内科骆琼5050病病 因因风心病风心病二尖瓣脱垂：多半是粘液样变性二尖瓣脱垂：多半是粘液样变性腱索断裂：粘液样变性、外伤、缺血、感染等腱索断裂：粘液样变性、外伤、缺血、感染等乳头肌功能不全：心梗、纤维化等乳头肌功能不全：心梗、纤维化等乳头肌断裂乳头肌断裂退行性病变退行性病变: :二尖瓣环和环下部钙化二尖瓣环和环下部钙化结缔组织

8、病变：结缔组织病变：SLESLE先天性先天性5151急急 性性收缩期收缩期 （LVLV射出部分血流反流射出部分血流反流LALA，PVPV血流至血流至LALA）舒张期舒张期（充盈（充盈LVLVLVLV负荷负荷 ）代偿不及，代偿不及，COCO ，PVPV高压、右心衰竭高压、右心衰竭病理生理病理生理5252慢慢 性性LALA容量负荷容量负荷 LVLV舒张末期容量舒张末期容量 代偿性离心性肥大代偿性离心性肥大代偿期代偿期CO CO ，超正常，超正常不出现肺淤血不出现肺淤血持久负荷持久负荷 ，引起左心衰，引起左心衰，COCO ，左房压、左房压、左心室舒张末压左心室舒张末压 ， PVPV高压、右心衰竭高压

9、、右心衰竭病理生理病理生理LALA、LVLV扩大适应容量负荷扩大适应容量负荷 舒张末压不致明显舒张末压不致明显 5353 症状症状v 急性急性 轻度仅轻微劳力性呼吸困难 严重很快发生急性左心衰竭，休克v 慢性慢性 轻度可终身无症状 严重CO，疲乏，肺淤血症状出现晚 风心病：无症状期长，症状明显时损害不可逆 二尖瓣脱垂：多无症状，晚期出现左心衰竭临床表现临床表现5454 体征（急性）体征（急性）心尖搏动为高动力型心尖搏动为高动力型S2S2肺动脉瓣成分亢进肺动脉瓣成分亢进心尖区心尖区S4S4常见常见非全收缩期杂音，低调，呈递减非全收缩期杂音，低调，呈递减严重反流心尖区严重反流心尖区S3S3和短促舒

10、张期隆隆样杂音和短促舒张期隆隆样杂音临床表现临床表现5555 体征（慢性）体征（慢性）v心尖搏动：高动力型，心尖搏动：高动力型，LVLV 时向左下移位时向左下移位v心音心音 风心病S1 ，二尖瓣脱垂和冠心病时多正常 A2提前，第2心音分裂增宽 严重反流时心尖区可闻S3 二尖瓣脱垂时可有收缩中期喀喇音临床表现临床表现5656 体征（慢性）体征（慢性）v心脏杂音心脏杂音 瓣叶挛缩所致：全收缩期吹风样杂音，心尖区最响 典型二尖瓣脱垂：随喀喇音之后收缩晚期杂音 乳头肌功能失常：收缩早、中、晚期或全期杂音 腱索断裂：杂音似海鸥鸣或音乐性 反流严重：心尖区紧随S3后短促舒张期隆隆样杂音临床表现临床表现57

11、57X X线检查线检查v急性者急性者 心影正常或LA轻度伴明显肺淤血，肺水肿v慢性重度反流慢性重度反流 LA、LV ，肺淤血和间质性肺水肿 二尖瓣环钙化为致密而粗C形阴影5858心电图心电图v急性急性 心电图正常，窦性心动过速常见v慢性重度慢性重度 LA ，LV肥厚和非特异性ST-T改变 RV肥厚征，心房颤动常见5959双侧心室肥厚双侧心室肥厚 左房大（左房大（MIMI）60超声心动图超声心动图v多普勒超声和彩色多普勒敏感性多普勒超声和彩色多普勒敏感性100100v测定左心房内最大反流束面积测定左心房内最大反流束面积4cm2:轻度反流48cm2:中度反流8cm2:重度反流v二维超声显示二尖瓣形

12、态，有助于明确病因二维超声显示二尖瓣形态，有助于明确病因v食管超声较经胸超声更为准确食管超声较经胸超声更为准确61616262诊诊 断断6363鉴别诊断鉴别诊断v三尖瓣关闭不全三尖瓣关闭不全v室间隔缺损室间隔缺损v胸骨左缘收缩期喷射性杂音胸骨左缘收缩期喷射性杂音 血流通过左或右心室流出道时产生 健康人的无害性杂音 高动力循环或高C0功能性杂音 主、肺动脉根部扩张 左或右心室流出道梗阻6464并发症并发症v心房颤动：心房颤动：3/43/4重度患者重度患者v感染性心内膜炎：较感染性心内膜炎：较MSMS常见常见v体循环栓塞：体循环栓塞：LALA扩大、慢性扩大、慢性AFAF，较，较MSMS罕见罕见v心

13、力衰竭：急性者早期出现、慢性者晚期发生心力衰竭：急性者早期出现、慢性者晚期发生6565治治 疗疗v外科治疗外科治疗 ：人工瓣膜置换术、二尖瓣修复术：人工瓣膜置换术、二尖瓣修复术v内科治疗：术前过渡措施内科治疗：术前过渡措施v急性：降低肺急性：降低肺V V压，增加压，增加COCO和纠正病因和纠正病因v慢性：慢性：预防SBE；风心病需预防风湿热无症状者无需特殊治疗，但应随访心房颤动处理心力衰竭 6666主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 心血管内科骆琼心血管内科骆琼6767病因病因( (急性）急性）6868病因病因( (慢性）慢性）v 主动脉瓣疾病主动脉瓣疾病 风心病（2/3）常合并二尖瓣损害 感染

14、性心内膜炎：常见原因 先天性畸形、强直性脊柱炎 主动脉瓣粘液样变性v 主动脉根部扩张主动脉根部扩张 梅毒性主动脉炎、Marfan综合征 强直性脊柱炎、特发性升主动脉扩张 严重高血压和（或）动脉粥样硬化69病理生理病理生理急性急性v舒张期血流自舒张期血流自AOAO反流反流LVLV，LVLV舒张压急剧舒张压急剧上升上升vLVLV压很快压很快 ，超过，超过LALA压，二尖瓣在舒张期压，二尖瓣在舒张期提前关闭，防止提前关闭，防止LALA压过度压过度 vLVLV舒张末容量仅能有限舒张末容量仅能有限 ，COCO v肺淤血，肺水肿肺淤血，肺水肿7070v 代偿：代偿：1、LV舒张末容量负荷，LV扩张，LV舒

15、张末压正常2、长期维持正常COv 失代偿：失代偿： 1 1、 晚期收缩功能降低，左心衰竭发生晚期收缩功能降低，左心衰竭发生 2 2、 LVLV重量重量 ，心肌氧耗心肌氧耗 ，AOAO舒张压舒张压 ，冠状动脉冠状动脉 血流血流 ，心肌缺血，心肌缺血，LVLV功能恶化功能恶化 病理生理病理生理慢性慢性7171临床表现临床表现7272临床表现临床表现 体体 征征急性急性v心尖搏动正常心尖搏动正常v心动过速常见心动过速常见vS1S1减低或消失减低或消失,S2,S2肺肺A A瓣成分增强瓣成分增强,S3,S3常见常见v杂音较慢性者短而调低杂音较慢性者短而调低v出现出现Austin-FlintAustin-

16、Flint杂音杂音，多为舒张中期杂音，多为舒张中期杂音v血压和脉压正常或舒张压稍低，脉压稍增大血压和脉压正常或舒张压稍低，脉压稍增大v无明显周围血管征无明显周围血管征7373临床表现临床表现体体 征征-慢性慢性v心尖搏动心尖搏动 向左下移位，常弥散而有力向左下移位，常弥散而有力v心音心音 S1减弱 S2多为单一音， S2主动脉瓣成分减弱或缺如v血管血管 收缩压升高，舒张压降低，脉压增大 周围血管征常见，De Musset征 主动脉根部扩大者R2、3肋间收缩期搏动7474体体 征征-慢性慢性v心脏杂音心脏杂音 与S2同时开始的高调叹气样递减型舒张早期杂音 坐位并前倾和深呼气时易听到 重度反流者，

17、常在心尖区听到舒张中晚期隆隆样杂音（Austin Flint杂音）临床表现临床表现7575实验室和其他检查实验室和其他检查 X X线检查线检查v急性急性 心脏大小正常，常有肺淤血或水肿征v慢性慢性 LV增大，可有LA增大 升主动脉扩张 左心衰竭时有肺淤血征76767777心电图心电图v窦速和非特异性窦速和非特异性ST-TST-T改变改变v左心室肥厚劳损左心室肥厚劳损实验室和其他检查实验室和其他检查7878左心室肥左心室肥厚及劳损厚及劳损（AIAI）7979超声心动图超声心动图v彩色多普勒：彩色多普勒：舒张期反流束，舒张期反流束，并通过计算反流并通过计算反流血量与搏出血量比例，判断严重程度血量与

18、搏出血量比例，判断严重程度v二维超声：瓣膜和主动脉根部形态改变，确定二维超声：瓣膜和主动脉根部形态改变，确定病因病因v食管超声：诊断夹层和食管超声：诊断夹层和SBESBE实验室和其他检查实验室和其他检查80808181诊诊 断断v典型舒张期杂音伴周围血管征典型舒张期杂音伴周围血管征，可诊断，可诊断，UCGUCG助诊助诊v慢性如合并主动脉瓣或二尖瓣狭窄，支持慢性如合并主动脉瓣或二尖瓣狭窄，支持风心病诊断风心病诊断8282鉴别诊断鉴别诊断v杂音于胸骨左缘明显时应与杂音于胸骨左缘明显时应与Graham SteellGraham Steell杂音杂音鉴别鉴别vGraham SteellGraham S

19、teell杂音：杂音：严重肺严重肺A A高压伴肺高压伴肺A A扩张所扩张所致肺致肺A A瓣关闭不全，常有肺动脉高压体征瓣关闭不全，常有肺动脉高压体征8383并发症并发症8484治治 疗疗 外科治疗为根本措施，内科治疗仅为术前准备外科治疗为根本措施，内科治疗仅为术前准备 血流动力学不稳定者，如严重肺水肿，立即手术 动脉夹层即使伴轻或中度反流，紧急手术 活动性SBE，争取710天强有力抗生素治疗后手术 创伤性或人工瓣膜功能障碍，紧急或择期手术 真菌性SBE所致，无论反流轻重，需早日手术 药物可控制，心功能代偿好，手术可延缓8585 内科治疗内科治疗 预防IE 梅毒性主动脉炎应予一疗程青霉素治疗 舒张压90mmHg应用降压药 无症状的轻或中度反流者，限制重体力活动 CHF应用血管扩张药、利尿剂和洋地黄类药物 心绞痛可试用硝酸酯类药物 积极纠正心房颤动和缓慢性心律失常 如有感染应及早积极控制治治 疗疗8686