病生课件：循环系统的病理生理学(4学时).ppt

1、第十二章第十二章 循环系统的病理生理学循环系统的病理生理学南方医科大学南方医科大学 基础医学院基础医学院病理生理教研室病理生理教研室 郭晓华郭晓华Cardiac Output(CO)循环系统循环系统中心话题中心话题1.1.循环系统疾病的病因学循环系统疾病的病因学2.2.循环系统疾病的病理生理变化循环系统疾病的病理生理变化3.3.心功能不全和心力衰竭心功能不全和心力衰竭4.4.防治的病理生理学基础防治的病理生理学基础主要内容主要内容第一节第一节 循环系统的病因学循环系统的病因学1. 病因分类：病因分类：先天性，先天性，后天性后天性2.2. 病理变化分类：病理变化分类：心肌，瓣膜，心包，大血管，心

2、肌，瓣膜，心包，大血管， 先天性畸形先天性畸形一、循环系统疾病的分类一、循环系统疾病的分类u扩张性心肌病：扩张性心肌病： 心室扩张，伴收缩功能障碍心室扩张，伴收缩功能障碍 u 肥厚性心肌病：肥厚性心肌病： 心室腔减小，心律失常心室腔减小，心律失常u 生物因素：生物因素：病毒、细菌、真菌等病毒、细菌、真菌等u 物理因素：物理因素：严寒、高温、空气污染等严寒、高温、空气污染等u 生活方式：生活方式：少动、多食、吸烟、饮酒少动、多食、吸烟、饮酒u 精神心理因素：精神心理因素：激动、压力、抑郁等激动、压力、抑郁等u 遗传因素遗传因素u 年龄与性别因素年龄与性别因素二、循环系统疾病的主要致病因素二、循环

3、系统疾病的主要致病因素 三、常见心血管病的病因学三、常见心血管病的病因学 瓣膜病瓣膜病心肌病心肌病高血压高血压动脉粥样硬化动脉粥样硬化先天畸形先天畸形血压升高的血流动力学因素和基本机制血压升高的血流动力学因素和基本机制平均血压平均血压 = 心输出量心输出量 X X 外周阻力外周阻力心输出量心输出量外周阻力外周阻力血压升高血压升高第二节第二节 心脏疾病心脏疾病的病理生理变化的病理生理变化一、心律失常一、心律失常 心律失常心律失常（arrhythmia）是心脏内激动发生异常或是心脏内激动发生异常或激动传导障碍所引起的心脏活动节律异常。激动传导障碍所引起的心脏活动节律异常。 发生机理：激动形成异常发

4、生机理：激动形成异常 激动传导异常激动传导异常对机体的影响：心动过速对机体的影响：心动过速 心动过缓心动过缓 心律不齐心律不齐二、血液分流二、血液分流 血液分流血液分流（blood shunting）指心脏左、右两侧或较指心脏左、右两侧或较大的动、静脉之间存在异常通道时可发生血液分流。大的动、静脉之间存在异常通道时可发生血液分流。 发生机理：先天性心脏病发生机理：先天性心脏病- -房间隔、室间隔缺损房间隔、室间隔缺损 动动- -静脉瘘静脉瘘对机体的主要影响：心脏扩大和心力衰竭对机体的主要影响：心脏扩大和心力衰竭 肺动脉高压肺动脉高压 静脉功能不全静脉功能不全三、高动力循环状态三、高动力循环状态

5、 高动力性循环状态高动力性循环状态（Hyperdynamic circulation）是是指在安静情况下，心脏排血量及周围循环血液灌流量高指在安静情况下，心脏排血量及周围循环血液灌流量高于正常的状态。成人静息状态时心脏指数超过于正常的状态。成人静息状态时心脏指数超过4.0 L/ 4.0 L/ (min/m(min/m2 2)正常正常2.22.23.9 L/(min/m3.9 L/(min/m2 2)。发生常见原因：甲状腺功能亢进，维生素发生常见原因：甲状腺功能亢进，维生素B1B1缺乏，贫血缺乏，贫血 ，充血性心力衰竭充血性心力衰竭发生机理机理：心脏发生机理机理：心脏受体的反应敏感性增强受体的反

6、应敏感性增强 对机体的影响：血管、心脏对机体的影响：血管、心脏四、冠脉循环功能不全四、冠脉循环功能不全 冠脉循环功能不全冠脉循环功能不全主要由冠状动脉病理变化所引起，主要由冠状动脉病理变化所引起，如血管通道狭窄，甚至阻塞。如血管通道狭窄，甚至阻塞。 u 心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧u 心脏功能障碍心脏功能障碍 对机体的主要影响：对机体的主要影响：五、其它五、其它血压异常血压异常心律失常心律失常血液分流血液分流高动力循环状态高动力循环状态冠脉循环功能不全冠脉循环功能不全微循环功能障碍微循环功能障碍血液流变性障碍血液流变性障碍血管张力调节障碍血管张力调节障碍呼吸衰竭呼吸衰竭休克休克心力衰竭心力衰竭猝死

7、猝死本章重点本章重点 心力衰竭心力衰竭Preload（前负荷，容量负荷）（前负荷，容量负荷） is the end-diastolic filling pressure of the ventricle just before contraction.Afterload（后负荷，压力负荷）后负荷，压力负荷）is the force against which the ventricle contracts. 第三节第三节 心力衰竭心力衰竭需回答以下问题需回答以下问题1. 什么是心功能不全和心力衰竭什么是心功能不全和心力衰竭?2. 为什么心脏病人可以没有症状生活很多年为什么心脏病人可以没有症状生

8、活很多年?3. 心力衰竭时心肌发生了什么变化心力衰竭时心肌发生了什么变化? 4. 心力衰竭症状的基础是什么？心力衰竭症状的基础是什么？5. 治疗的原则是什么？治疗的原则是什么？Cardiac Insufficiency心力储备（心力储备（cardiac reserve）：）：心脏的心输出量心脏的心输出量可随机体代谢率的升高而增加。可随机体代谢率的升高而增加。心功能不全（心功能不全（cardiac insufficiency）：）：在各种致在各种致病因素作用下，心脏泵血功能受损，但机体通过动用病因素作用下，心脏泵血功能受损，但机体通过动用心力储备而不出现临床症状，这种状态称为心功能障心力储备而不

9、出现临床症状，这种状态称为心功能障碍（碍（cardiac dysfunction）或心功能不全代偿期。）或心功能不全代偿期。 心力衰竭（心力衰竭（Heart Failure）一、概述一、概述几个概念几个概念 在有足够静脉回流的情况下，由于心肌舒缩功能在有足够静脉回流的情况下，由于心肌舒缩功能降低或充盈受限，导致降低或充盈受限，导致以心输出量减少，不能满足机以心输出量减少，不能满足机体需要并伴有静脉系统淤血为特征的循环功能障碍体需要并伴有静脉系统淤血为特征的循环功能障碍。1. 氧气和养料供应的需要氧气和养料供应的需要2. 把静脉回流血液充份搏出的需要把静脉回流血液充份搏出的需要3. 安静和劳动状

10、态时的需要安静和劳动状态时的需要心力衰竭（心力衰竭（Heart Failure）The heart is unable to maintain CO sufficient for the metabolic requirements of tissues.不能满足机体需要不能满足机体需要致病因素致病因素心脏收缩和心脏收缩和/ /或舒张功能障碍或舒张功能障碍心输出量（心输出量（CO）下降）下降Cardiac Insufficiency心力衰竭（心力衰竭（Heart Failure)：已进入失代偿期，并伴有不已进入失代偿期，并伴有不同程度临床症状的心功能不全。与心功能不全本质是相同程度临床症状的心

11、功能不全。与心功能不全本质是相同的，只是在同的，只是在程度上程度上有所区别。有所区别。心功能不全（心功能不全（cardiac insufficiency）包括了）包括了心功能从完全代偿到失代偿的整个心功能从完全代偿到失代偿的整个过程。过程。充血性心力衰竭（充血性心力衰竭（Congestive Heart Failure， CHF）：当心力衰竭呈当心力衰竭呈慢性慢性经过时，往往伴有血容量及组织间液经过时，往往伴有血容量及组织间液增多和静脉系统（体循环和增多和静脉系统（体循环和/或肺循环）的淤血，并出或肺循环）的淤血，并出现水肿，临床上称为充血性心力衰竭。现水肿，临床上称为充血性心力衰竭。心肌衰竭

12、：心肌衰竭：是指心肌自身舒缩能力严重降低所引起（如是指心肌自身舒缩能力严重降低所引起（如心肌炎、心肌梗塞）所致的心力衰竭。心肌炎、心肌梗塞）所致的心力衰竭。几个概念的鉴别几个概念的鉴别 二、心力衰竭的病因、诱因、分类和分期二、心力衰竭的病因、诱因、分类和分期（一）病因（一）病因1. 心肌舒缩功能障碍：梗塞，炎症心肌舒缩功能障碍：梗塞，炎症2. 心脏负荷过度心脏负荷过度 ：血压：血压，血量，血量3. 心脏收缩心脏收缩/舒张不同步舒张不同步冠心病冠心病高血压高血压扩张性心肌病扩张性心肌病（二）诱因（二）诱因加重心脏做功负担的原因（使心肌加重心脏做功负担的原因（使心肌耗氧量增加或供氧、供血减少耗氧量

13、增加或供氧、供血减少)1. 感染感染2. 心律失常，心动过速心律失常，心动过速3. 妊娠和分娩妊娠和分娩4. 水、电解质、酸碱平衡紊乱水、电解质、酸碱平衡紊乱5. 劳累，激动（各种应激劳累，激动（各种应激）水钠潴留水钠潴留高钾血症高钾血症酸中毒酸中毒第五章的内容第五章的内容（三）分型和分期（三）分型和分期1. 分型的原则分型的原则程度程度快慢快慢CO高低高低部位部位机制机制2. 分期分期程度程度高输出量性心力衰竭：高输出量性心力衰竭：心力衰竭发生前心输出量增心力衰竭发生前心输出量增高，心力衰竭时心输出量虽高，心力衰竭时心输出量虽有下降，但仍正常或高于正有下降，但仍正常或高于正常。常。甲状腺功能

14、亢进甲状腺功能亢进严重贫血严重贫血妊娠妊娠脚气病（脚气病（Vit B1缺乏）缺乏）动静脉瘘动静脉瘘三、出现心功能不全时机体的代偿三、出现心功能不全时机体的代偿代偿目的代偿目的维持心输出量维持心输出量CO= stroke volume heart rate1.1.心率加快心率加快 机理：机理： 神经反射神经反射 左心衰竭左心衰竭主动脉弓、颈动脉窦反射主动脉弓、颈动脉窦反射 右心衰竭右心衰竭Bainbridge Bainbridge 反射反射 （一）心脏代偿（一）心脏代偿 CO= stroke volume heart rate意义：意义： 1). 1). 急性代偿急性代偿 a.a.发生迅速，但有

15、一定限度发生迅速，但有一定限度 b. HR140 bpm b. HR140 bpm 促进心脏衰竭促进心脏衰竭 2). 2). 临床意义临床意义 a. a. 带来心悸症状带来心悸症状 b. b. 判定洋地黄治疗效果判定洋地黄治疗效果 c. c. 控制控制HRHR在在100 bpm100 bpm d. d. 常规记心率常规记心率 意义意义: :1). 1). 急性代偿，无能量储备增加，不能持久急性代偿，无能量储备增加，不能持久 2). 2). 过度扩张后，收缩力过度扩张后，收缩力（肌源性扩张）（肌源性扩张） a a 肌节肌节2.2m2.2m，粗、细肌丝功能重叠，粗、细肌丝功能重叠 b b 耗氧量耗

16、氧量, ,心肌耗氧量三要素心肌耗氧量三要素: : 心率、心脏张力、心肌收缩性心率、心脏张力、心肌收缩性2. 2. 心脏扩张心脏扩张 （紧张源性扩张），收缩力增强（紧张源性扩张），收缩力增强机理：机理：容量负荷增大，容量负荷增大， StarlingStarling定律作用：定律作用： 在一定限度内心肌初长度越长，收缩力越强在一定限度内心肌初长度越长，收缩力越强 肌节长度：肌节长度：1.7-2.11.7-2.1 m, m, 收缩力收缩力 2.2 2.2 m, m, 收缩力收缩力 交感神经兴奋，收缩力增强交感神经兴奋，收缩力增强（一）心脏代偿（一）心脏代偿 CO= stroke volume hea

17、rt rate第二节第二节 代偿适应反应代偿适应反应3. 心肌改建与心室重构心肌改建与心室重构 (myocardial remodeling and ventricular remodeling)molecular remodeling 分子改建分子改建 （分子）（分子）myocardial hypertrophy 心肌肥大心肌肥大 （细胞）（细胞）myocardial remodeling 心肌改建心肌改建 （组织）（组织）ventricular remodeling 心室重构心室重构 （器官）（器官）定义：指在持续负荷过重及神经、体液过度激活状态下，定义：指在持续负荷过重及神经、体液过度激

18、活状态下，心肌组织在心肌组织在结构、功能、数量及基因表达结构、功能、数量及基因表达等方面所发生等方面所发生的的适应性适应性变化。变化。（一）心脏代偿（一）心脏代偿 CO= stroke volume heart rate第二节第二节 代偿适应反应代偿适应反应容易混淆和混用的描述容易混淆和混用的描述心脏重构（心脏重构（Myocardial Remodeling:）：心肌细胞肥：心肌细胞肥大大 + 间质成分改变（增多）。间质成分改变（增多）。心肌肥大（狭义）心肌肥大（狭义）：心肌细胞体积增大：心肌细胞体积增大心肌肥大（心肌肥大（myocardial hypertrophy，广义），广义）是指心是指

19、心肌细胞体积增大和细胞间质增加，使得心脏室壁增厚、肌细胞体积增大和细胞间质增加，使得心脏室壁增厚、重量增加。重量增加。要明晰心肌重构的原因、机制、表现、意义和后果。要明晰心肌重构的原因、机制、表现、意义和后果。介介导导心心肌肌重重构构的的各各种种因因素素机械应力机械应力生长因子生长因子细胞因子细胞因子G蛋白偶联蛋白偶联受体激动剂受体激动剂代谢因素代谢因素缺血缺氧缺血缺氧细胞膜去极化细胞膜去极化营养不良营养不良溶血卵磷脂溶血卵磷脂心肌重构发生的信号转导机制心肌重构发生的信号转导机制信号信号受体受体通路通路效应效应心肌重构发生的信号转导机制心肌重构发生的信号转导机制儿茶酚胺儿茶酚胺血管紧张素血管紧

20、张素内皮素内皮素信号信号受体受体G蛋白耦连受体蛋白耦连受体压力负荷，牵张刺激压力负荷，牵张刺激机械受体（整合素）机械受体（整合素）PLCPIP2DGPKCG蛋白蛋白Src, JAK生长因子生长因子受体受体TPKTPKPI3K, Grb2 RasRafMEKERK转录因子磷酸化激活转录因子磷酸化激活通路通路Sos效应效应心肌重建（心肌重建（remodeling )C-myc, C-fos基因激活基因激活心肌重构的意义：心肌重构的意义： 1 1、形成慢，能量和蛋白质合成、形成慢，能量和蛋白质合成，持久代偿，持久代偿 2 2、过度肥大（不平衡生长），收缩力、过度肥大（不平衡生长），收缩力 ( (心肌

21、相对缺血、缺氧，心肌相对缺血、缺氧，ATPATP，儿茶酚胺，儿茶酚胺) )心室重构的表现心室重构的表现向心性肥大：向心性肥大：压力负荷压力负荷，心肌并联性增生，心腔无扩张，心肌并联性增生，心腔无扩张离心性肥大：离心性肥大：容量负荷容量负荷，心肌串联性增生，心腔扩张肥厚，心肌串联性增生，心腔扩张肥厚 长期负荷加重，心肌核酸、蛋白质合成长期负荷加重，心肌核酸、蛋白质合成间质成分增多：间质成分增多：胶原增生，心肌僵硬度增加，顺应性降低胶原增生，心肌僵硬度增加，顺应性降低 （瘢痕形成）（瘢痕形成）（一）心脏代偿（一）心脏代偿 CO= stroke volume heart rate第二节第二节 代偿适

22、应反应代偿适应反应心脏扩张（离心性肥大）心脏扩张（离心性肥大）心肌肥大心肌肥大（向心性，高血压）（向心性，高血压）正常心脏正常心脏正常心肌正常心肌重构心肌重构心肌（二）心脏外的代偿（二）心脏外的代偿1.1. 水钠潴留，血容量增加水钠潴留，血容量增加 机理机理 1). 1). 肾小球滤过率降低肾小球滤过率降低 2). 2). 近曲小管重吸收水钠增加（滤过分数近曲小管重吸收水钠增加（滤过分数） 3). 3). 醛固酮和醛固酮和ADHADH促进远曲小管水钠重吸收促进远曲小管水钠重吸收意义：增加心室充盈，意义：增加心室充盈，CO CO ，维持血压，维持血压 长期作用：心脏前后负荷长期作用：心脏前后负荷

23、，耗氧，耗氧CO= stroke volume heart rate动脉收缩动脉收缩: : 维持血压维持血压 保证重要脏器的灌注保证重要脏器的灌注 过度收缩过度收缩 后负荷过重；后负荷过重；COCO。 组织缺血缺氧组织缺血缺氧静脉收缩静脉收缩: : 促进回流促进回流 过度收缩过度收缩 前负荷过重；前负荷过重；COCO。血管扩张药物治疗血管扩张药物治疗: : 如用硝普钠等调整前、后负荷如用硝普钠等调整前、后负荷（二）心脏外的代偿（二）心脏外的代偿2. 2. 血管收缩，血液重分布血管收缩，血液重分布3. 3. 红细胞增多红细胞增多 缺氧缺氧促红细胞生成素促红细胞生成素骨髓造血功能骨髓造血功能RBC

24、RBC、HbHb后果：增加血液黏度，加重心脏负荷。后果：增加血液黏度，加重心脏负荷。4. 组织细胞利用氧的能力增强组织细胞利用氧的能力增强线粒体线粒体，呼吸链酶活性，呼吸链酶活性 ，糖酵解，糖酵解（二）心脏外的代偿（二）心脏外的代偿 大部分的代偿反应与大部分的代偿反应与“缺氧缺氧”相似，相似， 心力衰竭是循环性缺氧，合并肺淤血时还有低张性缺氧，心力衰竭是循环性缺氧，合并肺淤血时还有低张性缺氧， 所有的代偿方式都各有利弊。所有的代偿方式都各有利弊。当代偿无法维持当代偿无法维持CO，不能满足机体需要时，不能满足机体需要时，衰竭将不可避免。衰竭将不可避免。心力衰竭是多种心脏病的终末阶段，各种心力衰竭

25、是多种心脏病的终末阶段，各种心脏疾病的最后归宿；心脏病学的最后战场。心脏疾病的最后归宿；心脏病学的最后战场。四、心力衰竭发生的机制四、心力衰竭发生的机制理解心力衰竭发生机制的的基础理解心力衰竭发生机制的的基础 认识心肌舒缩功能正常的条件：认识心肌舒缩功能正常的条件：1. 收缩蛋白和调节蛋白结构和功能正常收缩蛋白和调节蛋白结构和功能正常2. Ca2+运转运转正常正常 （收缩和舒张各个环节）（收缩和舒张各个环节）3. ATP供应和利用正常供应和利用正常心肌收缩的心肌收缩的6个环节（化学信号个环节（化学信号物理动作）物理动作）PMCA :Plasma membrane Ca2+ ATPaseSERC

26、A:sarco/endoplasmic reticulum Ca2+-ATPase compartment of calcium in the cell钙离子的耦联作用：钙离子的耦联作用：收缩时肌浆网内钙释放，细胞膜上外钙内收缩时肌浆网内钙释放，细胞膜上外钙内流；舒张时肌浆网摄取，钙离子外流。流；舒张时肌浆网摄取，钙离子外流。心肌舒张的过程（主动的过程）心肌舒张的过程（主动的过程）心肌收缩所需能量的产生、贮存和利用心肌收缩所需能量的产生、贮存和利用心衰发病机制的学习思路：心衰发病机制的学习思路：各点有交叉，如一、和二、都有能量利用障碍，此时各点有交叉，如一、和二、都有能量利用障碍，此时ATPA

27、TP的供应没有减少。的供应没有减少。 一、心肌收缩功能降低一、心肌收缩功能降低（一）收缩成分减少和排列（一）收缩成分减少和排列异常：异常：细胞坏死、凋亡细胞坏死、凋亡 心肌肥大和重构心肌肥大和重构（二）兴奋收缩耦联（二）兴奋收缩耦联障碍障碍： 细胞膜和肌浆网钙运转障碍细胞膜和肌浆网钙运转障碍 细胞钙储存减少细胞钙储存减少（三）（三）ATPATP供应和利用供应和利用异常：异常：能量生成障碍，储存障碍，能量生成障碍，储存障碍， 二、心肌舒张功能障碍二、心肌舒张功能障碍（一）钙离子操纵（一）钙离子操纵异常异常（二）肌球（二）肌球- -肌动蛋白复合体解离肌动蛋白复合体解离障碍障碍（三）心室舒张势能（三

28、）心室舒张势能减少减少（四）心室顺应性（四）心室顺应性降低降低 三、心脏各部舒缩活动三、心脏各部舒缩活动不协调不协调心衰发病机制的学习思路：心衰发病机制的学习思路：发病特点：发病特点：心肌破坏，不再能增生肥厚，易衰竭，心肌破坏，不再能增生肥厚，易衰竭， 常伴有传导障碍和心律紊乱常伴有传导障碍和心律紊乱机机 理：理：心肌细胞丧失（坏死，凋亡）心肌细胞丧失（坏死，凋亡） 肥大心肌收缩成分相对减少肥大心肌收缩成分相对减少 心肌重构使结构变化心肌重构使结构变化 见于心肌炎症、中毒、缺血见于心肌炎症、中毒、缺血（一）收缩成分减少和排列（一）收缩成分减少和排列异常：异常：心肌重构的后果（不平衡生长）心肌重

29、构的后果（不平衡生长）心肌重构中的变化心肌重构中的变化对心功能的影响对心功能的影响器官水平器官水平 心壁增厚、心腔扩大，心室横径增大心壁增厚、心腔扩大，心室横径增大承受负荷承受负荷能力能力，耗氧耗氧耗能耗能，作功效率作功效率组织水平组织水平心肌细胞生长心肌细胞生长毛细血管生长毛细血管生长心肌间质增生心肌间质增生心肌细胞生长心肌细胞生长心肌组织成分生长心肌组织成分生长心肌交感纤维生长心肌交感纤维生长冠脉系统血管外膜增厚（血管重构）冠脉系统血管外膜增厚（血管重构）细胞细胞水平水平细胞细胞增粗、增长、心肌细胞凋亡与纤维化增粗、增长、心肌细胞凋亡与纤维化心肌细胞肌原纤维生长心肌细胞肌原纤维生长线粒体生

30、长线粒体生长成纤维细胞增殖、成纤维细胞增殖、活化活化分子水平分子水平心肌相对缺血心肌相对缺血心肌纤维化心肌纤维化心肌交感神经调控心肌交感神经调控能力能力冠脉狭窄，冠脉狭窄，储备储备收缩收缩成分成分重量重量，心肌细胞心肌细胞总数总数心肌相对供心肌相对供能能间质间质胶原胶原，抗张抗张能力能力，顺应性，顺应性 心脏负荷增加，损伤心脏负荷增加，损伤 心肌重构心肌重构 心力衰竭心力衰竭（二）兴奋收缩耦联障碍（二）兴奋收缩耦联障碍重构在分子水平的后果重构在分子水平的后果1. 1. 心肌细胞肾上腺素信号功能障碍，反应性降低心肌细胞肾上腺素信号功能障碍，反应性降低1). 1). 心肌内源性去甲肾上腺素减少心肌

31、内源性去甲肾上腺素减少2). 2). 心肌心肌肾上腺素受体减敏肾上腺素受体减敏3). G3). G蛋白功能障碍，受体与腺苷酸环化酶脱耦联蛋白功能障碍，受体与腺苷酸环化酶脱耦联 2.Ca 2.Ca2+2+转运异常：兴奋转运异常：兴奋- -收缩耦联障碍收缩耦联障碍 复极复极- -舒张（失活舒张（失活- -弛缓）耦联障碍弛缓）耦联障碍1 1）. . 肌质网肌质网（肌浆网）（肌浆网）对钙的摄取、贮存和释放障碍：对钙的摄取、贮存和释放障碍： 心肌缺血缺氧，钙泵功能障碍心肌缺血缺氧，钙泵功能障碍2 2）. Ca. Ca2+2+内流、外排受阻内流、外排受阻（细胞膜）（细胞膜）： CaCa2 2通道活性下降；

32、通道活性下降；NaNa/Ca/Ca2 2交换减少交换减少 （“电压依赖性电压依赖性”和和“门控门控性性” CaCa2 2通道通道3 3）. . 肌钙蛋白结合和解离肌钙蛋白结合和解离CaCa2+2+障碍：障碍：ATPATP减少和酸中毒减少和酸中毒 4 4）. . 钙超载？钙超载？ 心衰时心衰时CaCa2+2+转运分布调节异常示意图转运分布调节异常示意图（三）心肌能量代谢障碍（三）心肌能量代谢障碍1. 1. 能量生成障碍能量生成障碍1 1）能量合成所必需的底物供应不足）能量合成所必需的底物供应不足 由于：缺血缺氧，贫血由于：缺血缺氧，贫血 脚气性心脏病脚气性心脏病VB1VB1缺乏缺乏, ,丙酮酸脱

33、羧障碍丙酮酸脱羧障碍, ATP, ATP2 2）线粒体中氧化磷酸化过程受阻）线粒体中氧化磷酸化过程受阻 甲亢性心脏病甲亢性心脏病甲状腺素过多甲状腺素过多, ,氧化磷酸化脱偶联氧化磷酸化脱偶联2. 2. 心肌能量贮存障碍心肌能量贮存障碍肌酸激酶（肌酸激酶（creatine kinasecreatine kinase，CKCK）反应速度）反应速度显著下降，肌型显著下降，肌型CKCK中的高活性中的高活性MM-CK MM-CK 减少而低活减少而低活性的性的BB-CKBB-CK增加，导致心肌能量贮存减少。增加，导致心肌能量贮存减少。 见于瓣膜病见于瓣膜病, , 高血压性、先天性心脏病高血压性、先天性心脏

34、病 常有扩张肥厚；代偿期长；洋地黄有效常有扩张肥厚；代偿期长；洋地黄有效3. 3. 能量利用障碍能量利用障碍发病特点：发病特点：收缩蛋白和调节蛋白性能异常收缩蛋白和调节蛋白性能异常CaCa2+2+运转异常运转异常4. 4. 脂毒性与心力衰竭脂毒性与心力衰竭（四）其它（四）其它1. 心室舒张势能减弱心室舒张势能减弱 收缩性减弱，舒张势能就降低收缩性减弱，舒张势能就降低2. 2. 心室顺应性下降，舒缩协调障碍心室顺应性下降，舒缩协调障碍 心室顺应性高低取决于心肌自身结构的被动心室顺应性高低取决于心肌自身结构的被动伸展性和心室壁厚度。伸展性和心室壁厚度。心肌重构是导致心室顺应性下降的根本原因。心肌重

35、构是导致心室顺应性下降的根本原因。3. 3. 酸中毒对心肌收缩力的影响酸中毒对心肌收缩力的影响1). 1). 长时间严重酸中毒损伤心肌细胞结构长时间严重酸中毒损伤心肌细胞结构2). H2). H抑制抑制CaCa2 2内流，抑制肌浆网释放内流，抑制肌浆网释放CaCa2 2 ， H H与与CaCa2 2竞争肌钙蛋白竞争肌钙蛋白3). 3). 影响心肌能量代谢影响心肌能量代谢 （四）其它（四）其它五、心力衰竭临床表现的病理生理学基础五、心力衰竭临床表现的病理生理学基础（一）前向射血功能减弱，心输出量不能满足机体需（一）前向射血功能减弱，心输出量不能满足机体需要，出现要，出现器官组织缺氧器官组织缺氧的

36、系列表现。的系列表现。（二）后向血液残留增多，血液回流障碍，导致（二）后向血液残留增多，血液回流障碍，导致体循体循环淤血和环淤血和/ /或肺循环充血或肺循环充血的一系列相关的临床症状。的一系列相关的临床症状。低低CO综合征综合征静脉淤血综合征静脉淤血综合征( (一一) )低排出量综合征低排出量综合征1. 1. 心脏功能变化的临床主要功能检测指标心脏功能变化的临床主要功能检测指标 CO3.5 L/min (CO3.5 L/min (正常正常 3.5-5.5)3.5-5.5) CI2.5 L/min/m CI2.5 L/min/m2 2 ( (正常正常 2.5-3.7)2.5-3.7) EF0.5

37、 ( EF15 cm H2O严重严重萎陷萎陷3 cm H2O可有可有动脉系动脉系 血压血压 体位体位基本正常基本正常(晚期下降晚期下降)可以端坐可以端坐下降下降必须平卧必须平卧皮肤微循环皮肤微循环紫绀紫绀苍白苍白治疗原则治疗原则强心、利尿等强心、利尿等输血，补液输血，补液主导环节主导环节心泵功能障碍心泵功能障碍周围循环障碍周围循环障碍急性心力衰竭急性心力衰竭低容量性休克低容量性休克发病学比较发病学比较六、心力衰竭的治疗原则六、心力衰竭的治疗原则（一）防治基本病因，消除诱因（一）防治基本病因，消除诱因（二）改善心脏舒缩功能（二）改善心脏舒缩功能（三）减轻心脏前、后负荷（三）减轻心脏前、后负荷50

38、-80年代年代对血流动力学异常的描述和治疗对血流动力学异常的描述和治疗80年代后期年代后期对交感和对交感和RAS系统激活的描述和治疗系统激活的描述和治疗90年代至今年代至今明确了心脏重塑是心衰发生发展的基本机制明确了心脏重塑是心衰发生发展的基本机制 现今：阻止神经内分泌激素的激活，现今：阻止神经内分泌激素的激活，阻断心肌阻断心肌重塑重塑的恶性循环是心衰治疗的关键。从以往短期的的恶性循环是心衰治疗的关键。从以往短期的改善血流动力学改善血流动力学/药理学措施，转变为长期的、修药理学措施，转变为长期的、修复性策略，目的是改变衰竭心脏生物学特性。复性策略，目的是改变衰竭心脏生物学特性。以往心衰治疗的三

39、套车以往心衰治疗的三套车正性肌力药物：病马加鞭正性肌力药物：病马加鞭 扩血管药物：病马减负扩血管药物：病马减负 利尿药：病马减负利尿药：病马减负ARB： 血管紧张素受体血管紧张素受体II拮抗剂。用于拮抗剂。用于ACEI不耐受者。不耐受者。 受体阻滞剂：受体阻滞剂：用于慢性心衰，具有负性肌力作用，减慢心率。用于慢性心衰，具有负性肌力作用，减慢心率。 长期治疗（长期治疗（3个月）个月）可改善内源性心肌功能。可改善内源性心肌功能。 通过减少心肌氧耗，可逆转左室重塑，通过减少心肌氧耗，可逆转左室重塑， 改善左室舒张功能，抗心律失常，降低死亡率。改善左室舒张功能，抗心律失常，降低死亡率。ACEI：血管紧

40、张素转换酶抑制剂，是治疗心力衰竭的血管紧张素转换酶抑制剂，是治疗心力衰竭的基石，已达全球共识，各指南均为基石，已达全球共识，各指南均为IA类推荐。类推荐。除非有禁忌症，慢性心衰病人应终身服用除非有禁忌症，慢性心衰病人应终身服用ACEI类药物。类药物。慢性心力衰竭的治疗慢性心力衰竭的治疗 急性心衰或慢性心衰急性加重期急性心衰或慢性心衰急性加重期的治疗还是需的治疗还是需要老的三套车要老的三套车强心、利尿、扩血管。（洋地黄是强心、利尿、扩血管。（洋地黄是唯一不增加死亡率的正性肌力药物，有时候需要用唯一不增加死亡率的正性肌力药物，有时候需要用到到 受体兴奋剂受体兴奋剂）。心源性休克时需要用血管收缩）。

41、心源性休克时需要用血管收缩剂。剂。应用洋地黄的注意事项应用洋地黄的注意事项 不用于无症状患者（房颤除外）不用于无症状患者（房颤除外） 不主张早期应用，应与不主张早期应用，应与ACEI、利尿剂合用、利尿剂合用 避免采用较大剂量给药，一般耐受良好避免采用较大剂量给药，一般耐受良好 应根据年龄、肾功能、合并用药调整剂量应根据年龄、肾功能、合并用药调整剂量 注意观察心率变化，尤其与注意观察心率变化，尤其与 阻滞剂合用时阻滞剂合用时 定期复查电解质定期复查电解质The term which describes the amount that the ventricles are stretched ju

42、st before contraction is: a. preload. b. afterload. c. residual volume. d. stroke volume.All of the following will increase stroke volume except: a. an increase in venous return due to exercise. b. an increase in contractility due to sympathetic stimulation. c. an increase in heart rate. d. a decrease in afterload.(A)(C)病例分析病例分析病例分析病例分析病例分析病例分析病例分析病例分析病例分析病例分析