内科学课件：急性胰腺炎第8版.ppt

1、急急 性性 胰胰 腺腺 炎炎 Acute Pancreatitis天佑医院消化内科天佑医院消化内科 赵丽莎赵丽莎教学目标和要求教学目标和要求v掌握急性胰腺炎的临床表现和诊断掌握急性胰腺炎的临床表现和诊断v了解急性胰腺炎的病因和发病机制了解急性胰腺炎的病因和发病机制v熟悉急性胰腺炎的治疗原则熟悉急性胰腺炎的治疗原则胰腺的生理功能胰腺的生理功能1病因及发生机制病因及发生机制 2临床表现及检查临床表现及检查 3诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 4治疗及预防治疗及预防 5概概 念念v 概念：概念：多种病因导致多种病因导致的胰腺组织的胰腺组织自身消化自身消化所致的所致的胰腺水肿、出血、坏死等炎症损伤，临床上

2、以急胰腺水肿、出血、坏死等炎症损伤，临床上以急性上腹痛及血淀粉酶或脂肪酶升高为特点性上腹痛及血淀粉酶或脂肪酶升高为特点v临床分型：临床分型： 轻症急性胰腺炎（轻症急性胰腺炎（MAP） 重症急性胰腺炎（重症急性胰腺炎（SAP） 中度重症急性胰腺炎（中度重症急性胰腺炎（MSAP）胰腺的生理作用胰腺的生理作用 内分泌功能u 胰岛胰岛A A细胞细胞-胰高血糖素胰高血糖素u 胰岛胰岛B B细胞细胞-胰岛素胰岛素u 胰岛胰岛D D细胞细胞-生长激素生长激素u 胰岛胰岛D1D1细胞细胞-胰血管活性肠肽胰血管活性肠肽u 胰岛胰岛G G细胞细胞-胃泌素胃泌素 外分泌功能u 腺泡细胞腺泡细胞- -消化酶：淀粉酶、

3、脂肪酶、蛋白水消化酶：淀粉酶、脂肪酶、蛋白水解酶解酶u 导管细胞导管细胞- -碳酸酐酶、碳酸酐酶、Na-K ATPNa-K ATP酶酶胰腺避免自身消化生理性防护作用胰腺避免自身消化生理性防护作用 淀粉酶、脂肪酶淀粉酶、脂肪酶具生物活性具生物活性 胰蛋白酶原、糜蛋白酶原胰蛋白酶原、糜蛋白酶原 磷脂酶原磷脂酶原A、激肽酶原、激肽酶原 不具生物活性不具生物活性 弹力蛋白酶原弹力蛋白酶原 肠激酶（肠激酶（+）（十二指肠）（十二指肠）胰蛋白酶原胰蛋白酶原胰蛋白酶胰蛋白酶（+）启动其启动其他酶原他酶原消化消化u酶原颗粒酶原颗粒u胰蛋白酶抑制物胰蛋白酶抑制物u酶原颗粒弱酸性酶原颗粒弱酸性u压力梯度压力梯度u

4、括约肌括约肌v常见病因：常见病因： 胆石症（包括胆道微结石）胆石症（包括胆道微结石） 酒精酒精 胰管阻塞胰管阻塞胰腺分裂胰腺分裂 十二指肠降段疾病十二指肠降段疾病病病 因因v少见病因：少见病因： 手术与创伤手术与创伤-胆总管探查、括约肌成形术、胆总管探查、括约肌成形术、 ERCPERCP后后 代谢性疾病代谢性疾病高甘油三酯血症、甲旁亢及高甘油三酯血症、甲旁亢及维生素维生素D D过多致高钙血症过多致高钙血症 药物药物-磺胺类、硫唑嘌呤、噻嗪类利尿剂、磺胺类、硫唑嘌呤、噻嗪类利尿剂、糖皮质激素等糖皮质激素等病病 因因v少见病因：少见病因： 感染及全身炎症反应感染及全身炎症反应急性流行性腮腺炎、急性

5、流行性腮腺炎、甲型流感、柯萨奇病毒、肺炎衣原体、传甲型流感、柯萨奇病毒、肺炎衣原体、传染性单核细胞增多症等染性单核细胞增多症等 其他其他自身免疫性血管炎、遗传性急性胰自身免疫性血管炎、遗传性急性胰腺炎腺炎病病 因因“共同通道共同通道”学说：壶腹部阻塞或胆道感染学说：壶腹部阻塞或胆道感染oddioddi括约肌痉挛括约肌痉挛胆道内压增高胆道内压增高胆汁返流胰管胆汁返流胰管APAPOddiOddi括约肌松弛括约肌松弛十二指肠液返流胰管十二指肠液返流胰管肠激酶激肠激酶激活胰酶活胰酶APAP胆系炎症胆系炎症细菌毒素、游离胆酸、非结合胆红素、细菌毒素、游离胆酸、非结合胆红素、溶血磷脂酰胆碱溶血磷脂酰胆碱胆

6、胰间胆胰间 淋巴管交通支淋巴管交通支胰腺胰腺激激 活胰酶活胰酶APAP酒精酒精胃酸分泌胃酸分泌促胰泌素和缩胆囊素分泌促胰泌素和缩胆囊素分泌胰外胰外分泌分泌酒精酒精OdiiOdii括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿胰液胰液排出受阻排出受阻胰管内压增加胰管内压增加长期酗酒长期酗酒胰液蛋白质胰液蛋白质蛋白质栓子蛋白质栓子胰液排出胰液排出不畅不畅 分泌分泌+ +排出排出胰液反流胰液反流APAP发病机理（一）发病机理（一） 胰腺分泌过度旺盛胰腺分泌过度旺盛 胰液排泄障碍胰液排泄障碍 胰腺血循环紊乱胰腺血循环紊乱 生理性胰蛋白酶抑制物减少生理性胰蛋白酶抑制物减少 胰酶激活胰酶激活 胰

7、腺自身消化胰腺自身消化重症胰腺炎的发病过程重症胰腺炎的发病过程腺泡细胞损伤腺泡细胞损伤巨噬细胞、中性巨噬细胞、中性粒细胞激活、迁粒细胞激活、迁移入组织移入组织胰酶受激胰酶受激活释出活释出释放细胞因子释放细胞因子IL-1IL-1、IL-IL-6 6、IL-8IL-8、TNF-TNF-、PAFPAF 补体补体激活激活 凝血凝血-纤溶系统纤溶系统内皮细胞内皮细胞损伤损伤微循环障碍缺血微循环障碍缺血血管通透性增加血管通透性增加中性粒细胞弹力酶中性粒细胞弹力酶溶酶体水解酶溶酶体水解酶氧代谢产物氧代谢产物分解细胞外分解细胞外基质基质肠管屏障肠管屏障功能失常功能失常胰腺坏死炎症胰腺坏死炎症重症胰腺炎多器官功

8、能失常和衰竭的发生机制重症胰腺炎多器官功能失常和衰竭的发生机制第二次打击第二次打击肠管屏障功能失调肠管屏障功能失调肠菌移位肠菌移位感染、内毒素释出感染、内毒素释出再激活巨噬细胞及中性粒细胞再激活巨噬细胞及中性粒细胞高细胞因子血症高细胞因子血症全身性炎症反应（全身性炎症反应（SIRS）中性粒细胞在主要器官内堆积中性粒细胞在主要器官内堆积多器官功能失常多器官功能失常 （MODS）器官衰竭器官衰竭 （MOF）病病 理理急性水肿型急性水肿型： 肉眼见：肉眼见：胰腺肿大胰腺肿大 显微镜下：显微镜下：间质充血、水肿与炎性细胞浸润，少量腺泡间质充血、水肿与炎性细胞浸润，少量腺泡坏死和小灶性脂肪坏死坏死和小灶

9、性脂肪坏死急性出血坏死型：急性出血坏死型： 肉眼见：肉眼见：胰腺肿大，间质坏死，脂肪坏死，出血，胰腺胰腺肿大，间质坏死，脂肪坏死，出血，胰腺假性囊肿，血性腹水，假性囊肿，血性腹水，DICDIC 显微镜下：显微镜下：广泛腺泡坏死、出血与自溶，腺泡及脂肪组广泛腺泡坏死、出血与自溶，腺泡及脂肪组织坏死、血管出血坏死织坏死、血管出血坏死大体变化胰腺间质炎症胰腺间质炎症 胰腺组织坏死胰腺组织坏死 镜下改变临床表现临床表现v轻症急性胰腺炎（轻症急性胰腺炎（MAP）-腹痛腹痛、恶心、呕吐、恶心、呕吐、低热低热v重症急性胰腺炎（重症急性胰腺炎（SAP）-表表v中度重症急性胰腺炎（中度重症急性胰腺炎（MSAP）

10、-介于两者之间，介于两者之间，器官衰竭多于器官衰竭多于48小时内恢复，恢复期出现胰瘘或小时内恢复，恢复期出现胰瘘或胰周脓肿胰周脓肿腹痛腹痛急性，暴饮暴食后发作急性，暴饮暴食后发作部位：上腹、左上腹、全腹、束腰带部位：上腹、左上腹、全腹、束腰带程度：剧烈，持续程度：剧烈，持续性质：钝痛、胀痛、闷痛性质：钝痛、胀痛、闷痛缓解方式：前倾位、屈膝位缓解方式：前倾位、屈膝位主诉重而体征轻主诉重而体征轻部分老年人可痛轻或无痛部分老年人可痛轻或无痛恶心、呕吐、腹胀、发热、黄疸恶心、呕吐、腹胀、发热、黄疸重症急性胰腺炎（重症急性胰腺炎（SAP）临床表现症状及体征症状及体征病理生理改变病理生理改变低血压、休克低

11、血压、休克大量炎性渗出、严重炎症反应及感染大量炎性渗出、严重炎症反应及感染全腹膨隆、张力较高，广泛压痛及反跳全腹膨隆、张力较高，广泛压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音少而弱，痛，移动性浊音阳性，肠鸣音少而弱，甚至消失；少数患者可有甚至消失；少数患者可有Grey-Turner 征，征，Cullen 征征肠麻痹、腹膜炎、腹腔间隔室综合征、肠麻痹、腹膜炎、腹腔间隔室综合征、胰腺出血坏死胰腺出血坏死呼吸困难呼吸困难肺间质水肿、成人呼吸窘迫综合征、胸肺间质水肿、成人呼吸窘迫综合征、胸水、严重肠麻痹及腹膜炎水、严重肠麻痹及腹膜炎少尿、无尿少尿、无尿休克、肾功能不全休克、肾功能不全黄疸加深黄疸加深胆总管下

12、端梗阻、肝损伤胆总管下端梗阻、肝损伤上消化道出血上消化道出血应激性溃疡应激性溃疡意识障碍，精神失常意识障碍，精神失常胰性脑病胰性脑病体温持续升高或不降体温持续升高或不降严重炎症反应及感染严重炎症反应及感染猝死猝死严重心律失常严重心律失常临床表现临床表现Grey-Turner征征 Cullen征征 APACHE A急性生理评分急性生理评分0分分1分分2分分3分分4分分1.肛温（肛温（）3638.4 34.035.9 3233.9 3031.9 41 2.平均动脉压（平均动脉压（mmHg） 701095069 130159 160 3.心率（次心率（次/min）70109556940541804.

13、呼吸频率（次呼吸频率（次/min）12241011693549505.氧合作用（氧合作用（mmHg）a.FiO270617055600.5，测，测AaO25006.动脉血动脉血pH7.337.497.57.597.257.327.157.247.157.607.63APACHE A急性生理评分急性生理评分0分分1分分2分分3分分4分分7.血清钠（血清钠（mmol/L）1301491501541201291111191808.8.血清钾（血清钾（mmol/L） 3.55.43.03.42.52.9 7 9.9.血清肌酐（血清肌酐（mg/dl） 0.61.4 3.5 1.51.9 10.10.血细

14、胞压积（血细胞压积（%） 3045.9 4649.9 2029.9 20 5059.9 11.11.白细胞计数（白细胞计数（109） 314.9 1519.9 12.9 1 2039.9 12.15-Glasgow昏迷评分昏迷评分 APACHEB.年龄因素年龄因素评分评分0分分1分分2分分3分分4分分75岁岁C.慢性健康慢性健康评分评分肝脏肝脏心血管心血管呼吸系统呼吸系统肾肾免疫系统免疫系统2分分 5分分2分分 5分分2分分 5分分2分分 5分分2分分 5分分v 慢性健康评分：凡有下列器官系统功能衰竭或免疫障碍，采用急诊慢性健康评分：凡有下列器官系统功能衰竭或免疫障碍，采用急诊手术者记手术者记

15、5分，采用非手术或择期手术者记分，采用非手术或择期手术者记2分。心血管：休息或分。心血管：休息或轻微劳动后出现心绞痛或心功能不全；呼吸系统：有慢性阻塞性轻微劳动后出现心绞痛或心功能不全；呼吸系统：有慢性阻塞性肺疾患，运动受限，不能爬楼；肝脏：活检证实有肝硬化，伴门肺疾患，运动受限，不能爬楼；肝脏：活检证实有肝硬化，伴门静脉高压，既往有上消化道出血、肝功能衰竭、肝性脑病或昏迷者静脉高压，既往有上消化道出血、肝功能衰竭、肝性脑病或昏迷者；肾脏：需要透析；免疫系统：患者接受免疫抑制治疗，如化；肾脏：需要透析；免疫系统：患者接受免疫抑制治疗，如化疗、放射治疗等疗、放射治疗等v APACHE-评分评分=

16、A+B+C，超过，超过8分为重症胰腺炎分为重症胰腺炎 并发症并发症v胰瘘胰瘘 7天天 内瘘：胰腺假性囊肿，内瘘：胰腺假性囊肿，4周左右周左右 胰性胸腹水胰性胸腹水 胰管与其他脏器间的瘘胰管与其他脏器间的瘘 外瘘：经过腹腔引流管或切口流出外瘘：经过腹腔引流管或切口流出v胰腺脓肿：发热、腹痛、消瘦、营养不良胰腺脓肿：发热、腹痛、消瘦、营养不良v左侧门静脉高压左侧门静脉高压 胰腺假性囊肿压迫和炎症胰腺假性囊肿压迫和炎症-脾静脉血栓形成脾静脉血栓形成-脾大、脾大、胃底静脉曲张胃底静脉曲张-大出血大出血v血淀粉酶（血淀粉酶（S-Am + p-Am） 2-12h后升高，后升高，48h下降，持续下降，持续3

17、5d 正常正常3倍（倍（Somogyi法）法） 与病情无关与病情无关v尿淀粉酶（尿淀粉酶（Winslow法）法） 12h后升高，高于血淀粉酶，持续后升高，高于血淀粉酶，持续12wv腹水淀粉酶腹水淀粉酶v脂肪酶：脂肪酶：24-72小时升高，持续小时升高，持续7-10天天辅助检查辅助检查-诊断急性胰腺炎标志物诊断急性胰腺炎标志物反映反映SAP病情实验室指标病情实验室指标检测指标检测指标病理生理变化病理生理变化白细胞白细胞炎症或感染炎症或感染C反应蛋白反应蛋白150mg/L炎症炎症血糖（无糖尿病史）血糖（无糖尿病史）11.2mmol/L胰岛素释放减少、胰高血糖素释放增加、胰岛素释放减少、胰高血糖素释

18、放增加、胰腺坏死胰腺坏死TB、AST、ALT胆道梗阻、肝损伤胆道梗阻、肝损伤白蛋白白蛋白大量炎性渗出、肝损伤大量炎性渗出、肝损伤BUN、肌酐、肌酐休克、肾功能不全休克、肾功能不全血氧分压血氧分压成人呼吸窘迫综合征成人呼吸窘迫综合征血钙血钙2mmol/L钙离子内流入腺泡细胞，胰腺坏死钙离子内流入腺泡细胞，胰腺坏死血甘油三酯血甘油三酯既是急性胰腺炎的病因，也可能是其后既是急性胰腺炎的病因，也可能是其后果果血钠、钾、血钠、钾、pH异常异常肾功能受损、内环境紊乱肾功能受损、内环境紊乱了解胰腺形态改变了解胰腺形态改变v腹部超声腹部超声vCTvMRI MRCP正常胰腺与胰腺脂肪浸润正常胰腺与胰腺脂肪浸润轻

19、型胰腺炎：轻型胰腺炎：胰腺体积普遍轻度增大胰管轻度扩张 正常胰腺：正常胰腺：增强扫描见胰管呈细条状透亮带，居胰腺正中偏前，形态规则，边缘锐利，粗细均匀 CT检查检查急性单纯性胰腺炎急性单纯性胰腺炎急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎 重症胰腺炎：重症胰腺炎：胰尾大片状坏死，增强后未显影，体部前后方均见小片状低密度坏死区（箭头），胰周有大量积液部囊肿 重症胰腺炎：重症胰腺炎：体积增大，边缘模糊不规则，增强后胰腺实质内见密度不均匀的小片状坏死区（箭头） CT检查检查重症胰腺炎伴胰尾部囊肿重症胰腺炎伴胰尾部囊肿 胰腺炎伴胰头部及小网胰腺炎伴胰头部及小网膜囊囊肿膜囊囊肿 CT检查检查l CT分级评分分级评

20、分 正常正常 0 胰腺肿大胰腺肿大 1 胰周炎症胰周炎症 2 1处胰外液体积聚处胰外液体积聚 3 多处胰外液体积聚多处胰外液体积聚 4l 坏死评分坏死评分 50% 603 轻度轻度46 中等中等710 重度重度诊诊 断断v确定急性胰腺炎确定急性胰腺炎 急性、持续中上腹痛急性、持续中上腹痛 血淀粉酶或脂肪酶正常值上限血淀粉酶或脂肪酶正常值上限3倍倍 影像学改变影像学改变 v确定确定MAP、MSAP、SAPv寻找病因寻找病因急性胰腺炎分级诊断急性胰腺炎分级诊断MAPMSAPSAP脏器衰竭脏器衰竭无无48小时小时APACHE 88CT评分评分44局部并发症局部并发症无无有有有有死亡率（死亡率（%）0

21、1.936 50ICU监护需要率监护需要率（%）02181器官支持需要率器官支持需要率（%）03589v重型胰腺炎的诊断重型胰腺炎的诊断n休克表现休克表现n麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻n脂肪坏死脂肪坏死n消化道出血消化道出血n腹痛剧烈腹痛剧烈n腹膜炎体征腹膜炎体征nGrey-Turner / CullenGrey-Turner / Cullen征征v 年龄年龄 55y55yv 血血Ca Ca 2+ 2+ 2mmol/L500 U/LLDH 500 U/Lv PaOPaO2 2 v Alb 32g/LAlb 16WBC 1610109 9/L/Lv BUN 16.1 mmol/LBUN 16.1 m

22、mol/Lv 血糖血糖 11.2mmol/L 11.2mmol/L改良改良RansonRanson标准（标准（3 3）急性胆源性胰腺炎病因诊断步骤急性胆源性胰腺炎病因诊断步骤病史病史酒精摄入史，病前进食情况，药物酒精摄入史，病前进食情况，药物服用史，既往病史，家族史服用史，既往病史，家族史当血甘油三酯当血甘油三酯38.5 ，WBC1.6*109/L 2、腹膜炎体征、腹膜炎体征 3、穿刺物涂片、穿刺物涂片 充分抗生素治疗后，如脓肿不能吸收，行引流、充分抗生素治疗后，如脓肿不能吸收，行引流、灌洗、手术清除灌洗、手术清除v腹腔间隔室综合征腹腔间隔室综合征 腹部严重膨隆，腹壁高度紧张，伴心、肺、肾功腹

23、部严重膨隆，腹壁高度紧张，伴心、肺、肾功能不全能不全 多数综合治疗缓解，少数开腹减压手术多数综合治疗缓解，少数开腹减压手术v胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿 6cm 引流引流 经皮穿刺引流经皮穿刺引流 经内镜引流经内镜引流 外科引流外科引流治治 疗疗v十、患者教育十、患者教育1.早期时分析高危因素早期时分析高危因素2.寻找病因，病史采集诊疗取得患者配合寻找病因，病史采集诊疗取得患者配合3.治疗性治疗性ERCP的作用的作用4.呼吸机和连续性血液净化的作用呼吸机和连续性血液净化的作用5.肠内营养的重要性及实施要点肠内营养的重要性及实施要点6.局部并发症者，定期随访局部并发症者，定期随访预预 后后v轻症：轻

24、症：1W1W康复康复v重症：重症：15%15%死亡率死亡率复发性急性胰腺炎复发性急性胰腺炎慢性胰腺炎慢性胰腺炎预预 防防v积极治疗胆、胰疾病积极治疗胆、胰疾病v适度饮酒及进食，部分患者严格戒酒适度饮酒及进食，部分患者严格戒酒复习思考题复习思考题v急性胰腺炎的常见病因有哪些？急性胰腺炎的常见病因有哪些？v胰腺炎病人有哪些表现时应按重症胰腺炎处置？胰腺炎病人有哪些表现时应按重症胰腺炎处置？v如何评价血尿淀粉酶在诊断急性胰腺炎中的价如何评价血尿淀粉酶在诊断急性胰腺炎中的价值？值？v简述急性胰腺炎的鉴别诊断。简述急性胰腺炎的鉴别诊断。v急性胰腺炎的内科综合治疗措施包括哪些内容？急性胰腺炎的内科综合治疗措施包括哪些内容？