内科学课件：感染性心内膜炎-骆琼2015.ppt

1、内科学内科学感染性心内膜炎感染性心内膜炎武汉科技大学附属天佑医院武汉科技大学附属天佑医院骆琼骆琼2Contents概念概念1 病因病因2临床表现临床表现3治疗治疗43概概 念念 心内膜表面感染微生物的状态 是大小不等、形状不一的血小板和纤维素的团块，其内含有大量的微生物和少量炎症细胞4概概 念念v最常累及最常累及心脏瓣膜心脏瓣膜；也发生于缺损的间隔或腱；也发生于缺损的间隔或腱索或心壁内膜索或心壁内膜v细菌、真菌、分枝杆菌、立克次体、衣原体均细菌、真菌、分枝杆菌、立克次体、衣原体均可引起可引起IEIE，但寄居于口腔和上呼吸道的，但寄居于口腔和上呼吸道的链球菌、链球菌、葡萄球菌、肠球菌和革兰氏阴性

2、杆菌葡萄球菌、肠球菌和革兰氏阴性杆菌是是IEIE的主的主要病因要病因5分类：传统分类分类：传统分类12急性急性IEIE（acute, AIEacute, AIE）亚急性亚急性IE (subacute,SIE)IE (subacute,SIE)有严重毒血症状，病程进展迅速有严重毒血症状，病程进展迅速 感染性迁移多见，主要由金葡菌引起感染性迁移多见，主要由金葡菌引起中毒症状较少，病程数周至数月中毒症状较少，病程数周至数月感染性迁移少见，由绿色链球菌、肠球菌、感染性迁移少见，由绿色链球菌、肠球菌、凝固酶阴性葡萄球菌和革兰氏阴性杆菌引起凝固酶阴性葡萄球菌和革兰氏阴性杆菌引起6分类：临床分类分类：临床分

3、类123自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎人工瓣膜性心内膜炎人工瓣膜性心内膜炎静脉药瘾者心内膜炎静脉药瘾者心内膜炎7 自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎8病病 因因急性急性亚急性亚急性金葡萄球菌肺炎球菌淋球菌A族链球菌流感杆菌草绿色链球菌D族链球菌表皮葡萄球菌其他细菌发发 病病 机机 理理9101.1.亚急性亚急性v血流动学因素血流动学因素v非细菌性血栓心内膜炎非细菌性血栓心内膜炎v暂时性菌血症暂时性菌血症v细菌感染无菌性赘生物细菌感染无菌性赘生物11 2.2.急性急性v机制不明机制不明，主要累及正常心瓣膜，主要累及正常心瓣膜v病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位

4、的活动性感染灶位的活动性感染灶v循环中细菌量大，细菌毒力强，具有高循环中细菌量大，细菌毒力强，具有高度侵袭性和粘附于内膜的能力度侵袭性和粘附于内膜的能力v主动脉瓣常受累主动脉瓣常受累12病病 理理1心内感染心内感染和局部扩和局部扩散散3血源性播血源性播散：散：迁移性脓迁移性脓肿肿2赘生物碎赘生物碎片脱落致片脱落致栓塞栓塞4免疫系统免疫系统激活激活: :脾脾大、肾小大、肾小球肾炎、球肾炎、微血管炎微血管炎.13临 床 表 现1.1.症状：症状：发热发热 亚急性：贫血、乏力、食欲不振、体重减轻亚急性：贫血、乏力、食欲不振、体重减轻 急性：高热寒战、全身肌肉关节疼痛急性：高热寒战、全身肌肉关节疼痛2

5、.2.体征体征 心脏杂音心脏杂音: :原有杂音原有杂音+ +新的杂音新的杂音 周围体征：瘀点、指周围体征：瘀点、指( (趾趾) )下线状出血、下线状出血、 RothRoth斑、斑、OslerOsler结节、结节、JanewayJaneway损害损害 脾大脾大 贫血贫血14肉眼观察，患感染性心内膜炎时的主动脉瓣肉眼观察，患感染性心内膜炎时的主动脉瓣15 感染性心内膜炎患者手指的碎裂性出血感染性心内膜炎患者手指的碎裂性出血16并 发 症1.1.心脏心脏：心力衰竭：心力衰竭 心肌脓肿心肌脓肿 急性心急性心肌梗塞肌梗塞 化脓性心包炎化脓性心包炎 心肌炎心肌炎2.2.细菌性动脉瘤细菌性动脉瘤3.3.迁移

6、性脓肿迁移性脓肿4.4.神经系统神经系统：脑梗塞、脑出血、脑细菌性：脑梗塞、脑出血、脑细菌性动脉瘤、中毒性脑病、脑脓肿、化腔性动脉瘤、中毒性脑病、脑脓肿、化腔性脑膜炎脑膜炎5.5.肾脏肾脏：肾动脉栓塞和肾梗死、继发性肾：肾动脉栓塞和肾梗死、继发性肾小球肾炎、肾脓肿小球肾炎、肾脓肿17检 查1.1.常规检查常规检查 血液：血液：贫血贫血、白细胞正常或升高、血沉升高、白细胞正常或升高、血沉升高 尿液：血尿、蛋白尿、管形尿尿液：血尿、蛋白尿、管形尿2.2.免疫学检查免疫学检查 高丙种球蛋白血症、类风湿因子阳性高丙种球蛋白血症、类风湿因子阳性 血清补体降低血清补体降低3.3.血培养血培养 应及早、多次

7、检查应及早、多次检查4.X4.X线检查线检查 肺炎、肺淤血、肺水肿肺炎、肺淤血、肺水肿5.5.心电图心电图 偶见偶见AMIAMI、房室传导阻滞、室内阻滞、房室传导阻滞、室内阻滞6.6.超声心动图超声心动图 可检查出可检查出赘生物赘生物、瓣叶异常、脓肿、瓣叶异常、脓肿、动脉瘤、心包积液动脉瘤、心包积液18诊 断 依 据1 两两次血培养（次血培养（+），且病原菌完全一样，为典型），且病原菌完全一样，为典型IE致病菌致病菌2 超声超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全。心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全。3 血管血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜淤

8、点等。膜淤点等。4 自身免疫自身免疫现象：肾小球肾炎、现象：肾小球肾炎、Osler结节、结节、Roth斑、斑、RF（+）等）等195 血血培养（培养（+），但不符合主要诊断标准），但不符合主要诊断标准6 超声超声心动图发现符合心动图发现符合IE，但不符合主要诊断标准，但不符合主要诊断标准7 发热发热，T38。C8 有有心脏病史或注射吸毒者心脏病史或注射吸毒者1 1、2 2条为主要诊断标准条为主要诊断标准3-83-8条为次要标准条为次要标准符合两项主要标准符合两项主要标准或或1 1条主要标准和条主要标准和3 3条次要标准条次要标准或或5 5条次要标准条次要标准即可诊断即可诊断IEIE诊 断 依

9、据20治 疗早期应早期应用用3-5次血培次血培养养开始开始用药用药充分用充分用药药杀菌药杀菌药大剂量大剂量长长疗程（疗程（4-6W）静脉用静脉用药为主药为主保持高而稳保持高而稳定的血药浓定的血药浓度度经验治经验治疗疗青霉素青霉素庆大霉素庆大霉素氨苄西林氨苄西林 萘夫西林萘夫西林根据药根据药敏结果敏结果用药用药21治 疗 外科治疗：人工瓣膜置换术外科治疗：人工瓣膜置换术严重严重瓣膜反流致心力衰竭瓣膜反流致心力衰竭真菌真菌性心内膜炎性心内膜炎药物药物治疗无效或反复发作治疗无效或反复发作超声超声示赘生物示赘生物10mm主动脉主动脉受累伴受累伴AVB；或心肌、瓣环脓肿需手术引流；或心肌、瓣环脓肿需手术引流22预 后23预 防口腔、上呼吸口腔、上呼吸道手术和操作道手术和操作：预防针对草：预防针对草绿色链球菌绿色链球菌预防预防沁尿、生殖和沁尿、生殖和消化道手术和消化道手术和操作：预防针操作：预防针对肠球菌对肠球菌