内科学课件：淋巴瘤.ppt

1、 1 掌握霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴掌握霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤的典型淋巴结病理学特征，组织学瘤的典型淋巴结病理学特征，组织学分型，临床表现，诊断依据，临床分分型，临床表现，诊断依据，临床分期期. . 2 2 熟悉淋巴瘤的治疗原则熟悉淋巴瘤的治疗原则. . 淋巴瘤(Lymphoma)是一种源于淋巴结和结外淋巴组织的恶性肿瘤，由于淋巴组织遍布全身且与单核巨噬系统的关系密切，所以淋巴瘤可发生在身体的任何部位； 其发生多与免疫应答过程淋巴细胞增殖分化、免疫细胞恶变有关，是免疫系统的恶性肿瘤。 以实体瘤的形式生长于淋巴组织丰富的组织器官中，最易受累及的部位有淋巴结、扁桃体、脾及骨髓 主要表现为无痛

2、性的淋巴结肿大，可伴发热、消瘦、盗汗及瘙痒等全身症状 淋巴瘤是一组高度异质性的疾病, 不同亚型的淋巴瘤其临床表现、病理类型、对治疗的反应和预后有很大的差异 淋巴瘤是最早发现的恶性肿瘤 1832年Thomas Hodgkin首先报告一例淋巴结肿大和脾脏肿大的疾病，1865年才命名为Hodgkin disease（HD） 1898年发现ReedSternberg（R-S）细胞明确了HD的病理组织学特点。 1846年Virchow从白血病中区分出一种称为淋巴瘤或称为淋巴肉瘤的疾病，现称为NonHodgkin lymphoma（非霍奇金淋巴瘤，NHL） 全世界有患者450万； 我国经标准化后淋巴瘤总发

3、病率男性为1.39/10万，女性为0.84/10万； 发病年龄以2040岁多见，占50左右； 城市高于农村，HLNHL； 死亡率：国内1.5/10万，排在恶性肿瘤死亡的第1113位。淋巴瘤的病因与发病机制至今尚未清楚,与下列因素有密切关系： 1感染因素：病毒感染如EBV、HTLV、HIV 细菌感染如幽门螺旋杆菌； 2免疫因素: 宿主的免疫功能与淋巴瘤的发病也有 较高程度的相关性； 3理化因素及环境污染 淋巴瘤从组织病理学上主要分为霍奇金淋巴瘤 (Hodgkin lymphoma, HL)和非霍奇金淋巴瘤 (non-Hodgkin lymphoma, NHL)两大类。 比较两类淋巴瘤的细胞学来源

4、,病变部位,临床表现,染色体易位和治愈的可能性等,提示HL和NHL是两类不同的肿瘤。 基本病理特征是在多形性炎症浸润性背景中找到里-斯细胞(Reed-Sternberg) HL是一种独特的淋巴瘤类型，其瘤细胞的成分复杂,多呈肉芽肿改变,年轻人多见。 经典型霍奇金淋巴瘤 淋巴细胞为主型 结节硬化型 混合细胞型 淋巴细胞消减型 结节状淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤 占发病95%，以小淋巴细胞（CD20+的小B细胞）增生为主其内散在大瘤细胞CD20+的大B细胞（L/H型R-S细胞），CD79a+ bcl6+、 CD45+。CD75+、EMA+不表达CD15、CD30。 1 青少年多见； 2 颈部或锁骨上

5、淋巴结呈无痛性、进行性肿大为常见症状（6080%）。 3 肿大的淋巴结可以压迫神经引起疼痛。 4 少数患者仅有深部淋巴结肿大，产生相应的压迫症状： 纵隔淋巴结肿大：咳嗽、胸闷、气促、肺不张、胸腔积液和上腔静脉压迫综合征 5 3050%可表现为原因不明的周期性发热。 6 部分人为局部及全身皮肤瘙痒，尤其是年轻女性，全身瘙痒可能是HL唯一全身症状。 7 体检：10%有肝脾肿大 肝脏肿大或肝实质性受累， 少数人可黄疸。 8 5 16%好发带状庖疹。 Ann-arbor临床分期方案主要用于HL，NHL也参照使用 期：病变仅陷于一个淋巴结区（ ）或单 个结外器 官局限受累（ E）。 期：病变累及横膈同侧

6、二个或更多的淋巴结区（ ）,或病变局限侵犯淋巴结以外器官及横膈同侧一 个以上的淋巴结区（ E） 期：横膈上下均有淋巴结病变（ ）可伴有脾脏累及（ S），结外器官局限受累（ E），或 脾脏和局限性结外器官受累（ S E） 期：一个或多个结外器官受到广泛性或播散性侵犯，伴有或不伴有淋巴结肿大，如肝或骨髓受累，即 使局限也属期 各期按全身症状有无分为AB两期 无症状者为A 有症状者为B 全身症状包括： 1 发热38，连续三天以上，且无感染原因； 2 6个月内体重减轻10%以上； 3 盗汗 贫血 骨髓侵犯或脾亢：血细胞减少 骨髓找到R-S细胞 活检霍奇金淋巴瘤 近年已有近70%霍奇金淋巴瘤患者获得长期

7、生存。其治疗成功主要归功于准确的分期，以及掌握了本病的播散方式和放、化疗选择。通常来说，霍奇金淋巴瘤早期推荐局部放疗，而晚期应当与化疗联用或单用化疗1、结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤IA期单纯切除观察或累积野放疗20-30Gy， II期以上同早期HL淋巴瘤治疗。2、早期（I、II期）HL淋巴瘤治疗:适量化疗+放疗3、晚期（III、IV期）HL淋巴瘤治疗:6-8个周期化疗+放疗，复发及进展高剂量化疗+干细胞移植。4、复发难治HL淋巴瘤治疗:二线化疗+自体干细胞移植。 ABVD：A （阿霉素）阿霉素）25mg/m2 iv 第第1、15d B（博来霉素）博来霉素）10mg/m2 iv 第第1、15

8、d V（长春新碱）长春新碱）2mg iv 第第1、15d D（甲氮咪胺）甲氮咪胺）375mg/m2 iv 第第1、15d 注：注：1 每每4周为一个疗程，可重复使用；周为一个疗程，可重复使用； 2 该方案对生育影响较小，不引起继发性肿瘤，该方案对生育影响较小，不引起继发性肿瘤，为为 HL化疗时首选；化疗时首选； 3 联合化疗疗效不亚于放疗，所以目前联合化疗疗效不亚于放疗，所以目前HL的治的治疗疗 策略是化疗为主的放疗综合治疗。策略是化疗为主的放疗综合治疗。 直线加速器 剂量：根治剂量45Gy/46周 预防剂量40Gy/45周 放疗野：斗蓬野，锄形野，盆腔野 次全淋巴结照射，全淋巴结照射 韦氏环

9、野 注意事项：斗蓬野时应对喉,肱骨头,肺和脊髓进行保护儿童 患者处于发育期,为防止放疗引起的发育障碍， 放疗剂量应适当减低，照射野不宜太大。且特别注意保护肺肾等重要器官 注： 1 扩大照射是指除被累及的淋巴结及肿瘤组织外，还包 括附近可能侵犯的淋巴结构，即膈上采用斗篷式照射 的部位包括两侧从乳突端至锁骨上下、腋下、肺门和 纵隔的淋巴结。 2 膈下采用倒Y字照射：包括膈下淋巴结至腹主动脉旁盆腔及腹股沟淋巴结，同时还包括脾区。 NHL是一组具有不同组织学特点和起病部位的淋巴瘤，易发生早期远处扩散。 其命名和分类极不一致。目前认为，淋巴细胞和组织细胞在组织发生、细胞形态以及功能上均有不同，淋巴细胞中

10、的B和T细胞也是两类不同功能的细胞，加上NHL的明显异质性，使分类复杂多变。目前以免疫学和形态学为基础，将免疫组化、细胞遗传和基因检测等新技术应用于分型中 二 NHL（1982NHL国际工作分类） 1 低度恶性： A 小淋巴细胞型（可伴浆细胞样改变） B 滤泡性小裂细胞型 C 滤泡性小裂细胞与大细胞混合存在 2 中度恶性 D 滤泡性大裂细胞型 E 弥漫性小裂细胞型 F 弥漫性小裂细胞型与大裂细胞混合型 G 弥漫性大细胞型 3 高度恶性 H 免疫母细胞型 I 淋巴母细胞型（曲折核和非曲折核） J 小无裂细胞型（Burkitt或Non-Burkitt淋巴瘤） 4 其它： 毛细胞型、皮肤T细胞型、组

11、织细胞型、髓外 浆细胞瘤、不能分型及其它。 见596表6-10-2： 前驱肿瘤： 成熟B细胞来源淋巴瘤： 成熟T/NK淋巴瘤： B细胞肿瘤 T和NK细胞肿瘤惰性淋巴瘤 B-CLL/小淋巴细胞淋巴瘤 覃样霉菌病SS 淋巴浆细胞性淋巴瘤 成人T细胞白血病(慢性) 滤泡性淋巴瘤(I，II级) T细胞颗粒淋巴细胞白血病 MALT型结外边缘区细胞淋巴瘤 毛细胞白血病 侵袭性淋巴瘤 B细胞前淋巴细胞白血病 外周T细胞淋巴瘤，非特殊型 滤泡性淋巴瘤(III级) 血管免疫母细胞性淋巴瘤 套细胞淋巴瘤 肠道T细胞淋巴瘤 弥漫性大B细胞型淋巴瘤 结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型 浆细胞瘤骨髓瘤 间变性大细胞淋巴瘤 (

12、T，裸细胞) 肠病型T细胞淋巴瘤 皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤 成人T细胞白血病(急性)高度侵袭性淋巴瘤 前B淋巴母细胞性 前T淋巴母细胞性 伯基特淋巴瘤国际淋巴瘤分类研究组：对1403例分类研究 DLBCL 35% 滤泡性 22% 小淋巴细胞（CLL型） 6% 套细胞型 6% 周围T细胞 6% 边缘区B细胞MALT型 5% 余下各亚型均 2% 1、 DLBCL：最常见的侵袭NHL。35-40%。 其中70%治疗后获缓解，50-60%获长期无病生存。 2 、边缘区淋巴瘤：中年人多见，不少患者有自身免疫性疾病，如桥本氏甲状腺炎， 1）Sjogren综合征，幽门螺杆菌性胃炎累及黏膜相关淋巴组织者称MA

13、LT淋巴瘤，可转化为弥漫性大B细胞淋巴瘤; 2）脾B细胞边缘区淋巴瘤;3)淋巴结边缘区淋巴瘤(单核细胞样B细胞淋巴瘤）。 3、滤泡性淋巴瘤 ：B细胞来源，CD10+，多见老年人，常有脾和骨髓累及，属惰性淋巴瘤。 4、套细胞淋巴瘤 ：老年男性多见，诊断时已处于晚期,可出现结外病变包括多灶性肠黏膜下结节。属侵袭性淋巴瘤。 5、Burkitt淋巴瘤/白血病：是严重侵袭NHL，非洲流行儿童多见累及颌骨，非流行区累及回肠及腹部脏器。CD20+ CD22+ CD5-. 6、血管原始免疫细胞性T细胞淋巴瘤:占NHL2%。属侵袭性，好发老年Coombs(+)。 7、间变性大细胞淋巴瘤:属侵袭性NHL，好发儿童

14、，T细胞型，临床发展迅速。 8、周围性T细胞淋巴瘤:属侵袭性，起源成熟的T细胞和NK细胞，预后差。 9、覃样肉芽肿/Sezary综合症：T细胞CD3+ CD4+ CD8- 临床属惰性淋巴瘤。图: 淋巴结活检组织学表现为中等大小和大的淋巴瘤细胞的弥漫侵犯,正常的淋巴结结构消失( HE染色,100倍;右下角插图为高倍镜视野400倍) 尽管近年来，对淋巴瘤的分类（型）进行了不断探索，提出了一些新的分型，但是这些分类仍然很繁杂。目前较普遍的作法：仍以工作分型为基础，参考上述分类，再通过系列单抗的免疫组化染色及染色体检查了解免疫表型与细胞遗传特性等。以便深入了解本病的本质特征，为以后选择治疗方案，判断预

15、后提供依据 由于病变部位和范围不同，临床表现很不一致，原发部位由于病变部位和范围不同，临床表现很不一致，原发部位可在淋巴结也可在结外的淋巴组织，如扁桃体、鼻咽部、可在淋巴结也可在结外的淋巴组织，如扁桃体、鼻咽部、胃肠道、脾、骨髓或皮肤等。胃肠道、脾、骨髓或皮肤等。 HL以累及淋巴结多见以累及淋巴结多见 NHL以累及结外淋巴组织多见。以累及结外淋巴组织多见。 播散方式：播散方式： 1 原发部位向邻近淋巴结依次转移，见于原发部位向邻近淋巴结依次转移，见于HL； 2 越过邻近向远处淋巴结转移，见于越过邻近向远处淋巴结转移，见于NHL； 3 NHL还可以多中心起源，在临床确诊前已播散到全还可以多中心起

16、源，在临床确诊前已播散到全 身身 1 全身性；多数也以颈和锁骨上淋巴结无痛性肿大为首发表现, 但较HL少。可引起相应压迫症状。 全身症状：发热、消瘦、盗汗晚期多见，全身瘙痒少见。 2 多样性；淋巴结及组织器官压迫可引起相应压迫症状 3 随年龄增长发病增多 ，男女。发生迅速易发生远处转移。 4 NHL对各器官的压迫侵润较HL多。 5 1015% 咽淋巴环病变，发生部位多为软腭、扁桃体，其次为鼻腔和鼻窦，可表现为吞咽困难、鼻塞、鼻腔出血和颌下淋巴结肿大。 7 肺门及纵隔累及较多，可表现为肺部浸润和胸腔积液 8 胃肠道：表现为腹痛、腹泻和腹部肿块，类似消化性 溃疡、肠结核或脂肪泻等。 9 CNS：疾

17、病的晚期，累及脑膜和脊髓为主。 10 骨髓浸润：1/32/3有骨髓浸润，以胸和腰较多。 11 皮肤：较HL多见，表现为肿块、皮下结节、浸润性斑块、溃疡为特异性损害。 12 肾脏损害：33.5%，但有临床表现仅占23%，主要为 肾脏肿大、高血压、肾病综合征等。 二 NHL的实验室检查 血液和骨髓象：血液和骨髓象： 白细胞多正常，伴有淋巴细胞绝对和相对增白细胞多正常，伴有淋巴细胞绝对和相对增多，约多，约20%20%NHLNHL患者在晚期并发急性淋巴细胞白患者在晚期并发急性淋巴细胞白血病血病 细胞遗传学及分子生物学检查细胞遗传学及分子生物学检查: : 染色体异常染色体异常: : 染色体研究发现恶性淋

18、巴瘤存染色体研究发现恶性淋巴瘤存在 各 种 细 胞 遗 传 学 的 异 常 ， 如在 各 种 细 胞 遗 传 学 的 异 常 ， 如t(8;14),t(14;18)t(8;14),t(14;18)等。分子生物学检查等。分子生物学检查bcl-2bcl-2或或T T细胞受体的基因重排等细胞受体的基因重排等 1 B超 2 CT、MRI、PET等 3 病理学检查 4剖腹探查一一 临床表现临床表现： 1 慢性、进行性、无痛性淋巴结肿大；慢性、进行性、无痛性淋巴结肿大； 2 不同部位淋巴结肿大可引起相应器官的压迫症状；不同部位淋巴结肿大可引起相应器官的压迫症状； 3 可伴有或不伴有全身症状，发热、消瘦、盗

19、汗和可伴有或不伴有全身症状，发热、消瘦、盗汗和 皮肤瘙痒等；皮肤瘙痒等； 4 随病情进展可侵犯纵隔和腹膜后淋巴结等。随病情进展可侵犯纵隔和腹膜后淋巴结等。二二 实验室检查实验室检查 1 中性粒细胞增加及不同程度的嗜酸性粒细胞增加；中性粒细胞增加及不同程度的嗜酸性粒细胞增加； 2 血沉增快及血沉增快及NAP增高；增高； 3 晚期骨髓穿刺可发现典型的晚期骨髓穿刺可发现典型的R-S细胞；细胞； 4 少数患者可并发少数患者可并发Cooms阳性的溶血性贫血。阳性的溶血性贫血。三三 病理组织学检查（为诊断本病的主要依据）病理组织学检查（为诊断本病的主要依据） 1 取淋巴结穿刺物涂片、淋巴结印片及病理切片检

20、查取淋巴结穿刺物涂片、淋巴结印片及病理切片检查 皮肤活检或印片寻找皮肤活检或印片寻找R-S细胞，再结合临床表现进行细胞，再结合临床表现进行 诊断。诊断。 R-S细胞也可见于传染性单核细胞增多症、结缔组织细胞也可见于传染性单核细胞增多症、结缔组织 病和其它恶性肿瘤。病和其它恶性肿瘤。 淋巴结炎 颈部淋巴结结核 肿瘤转移性淋巴结肿大 发热为主的淋巴瘤：应与结核、肺真菌病、败血症、感染性心内膜炎，风湿热及结缔组织病等鉴别 结外淋巴瘤与相应其他恶性肿瘤鉴别 R-S细胞也可见于传单、结缔组织病、恶性肿瘤，不能单独诊断HL。 其疗效取决于病理组织学的类型，而临床分期的重要性不如HL 1 低度恶性组：低度恶

21、性组： （1）、期放疗后可无复发，存活10年： （2）、期平均生存也可达10年，而且部分患者 有自发性肿瘤消退，所以尽可能推迟化疗； （3） 如有全身症状：苯丁酸氮芥 412mg/d po CTX 100mg/d po III、IV可联合化疗CHOP方案或FC方案。 2 中高度恶性（侵袭性）淋巴瘤：以化疗为主，中高度恶性（侵袭性）淋巴瘤：以化疗为主，必要时补充放疗必要时补充放疗 CHOP方案（标准方案）方案（标准方案） CTX 750mg/m2 iv 第第1d 阿霉素阿霉素 50mg/m2 iv 第第1d 长春新碱长春新碱 1.4mg/m2 iv 第第1d Pred 100mg/m2 po 第

22、第15d 注：注：1 每每3周为一疗程，共计周为一疗程，共计6 9个疗程个疗程 2 化疗后可用化疗后可用G-CSF 5g/kg 5 8dR-CHOP方案 EPOCH方案 ESHAP方案： Vp-16 40mg /m2.d 静滴静滴d1-4 甲强龙甲强龙 500mg/ m2.d 静滴静滴d1-4 顺铂顺铂 25mg/ m2.d 静滴静滴d1-4 阿糖胞苷阿糖胞苷2g/ m2.d 静滴静滴d5 用于复发淋巴瘤。用于复发淋巴瘤。 MINE方案方案 新一代化疗方案：新一代化疗方案：Mbacob 博来霉素博来霉素 4mg/m2 iv 第第1d 阿霉素阿霉素 45mg/m2 iv 第第1d CTX 600

23、mg/m2 iv 第第1d DXM 6mg/m2 po 第第15d MTX 200mg/m2 po 第第15d 四氢叶酸四氢叶酸 10mg/m2 po q6h 共共6次次 三周为一疗程，长期无病生存率三周为一疗程，长期无病生存率55 65% 生物治疗在NHL治疗中有一定地位，1 应用人源化单抗（如CD20,美罗华）治疗CD20阳性的B细胞淋巴瘤取得了较好疗效2 干扰素(IFN-2a)治疗覃样肉芽肿。3 抗幽门螺旋杆菌:胃MALT。造血干细胞移植： 现代化、放疗的进展虽可使部分恶性淋巴瘤患者长期存活，但对复发或持续未达缓解的患者长期生存改善不明显。随着造血干细胞移植技术的发展，恶性淋巴瘤的治疗进

24、入了一个新的阶段。一般来说年龄55岁，一般状况尚可，无重要脏器严重功能损害，无严重或未控制的感染，无严重药敏史等，均可进行自身或异基因造血干细胞移植手术治疗： 一一 HL 是可治愈的恶性肿瘤之一，其预后与组织学类是可治愈的恶性肿瘤之一，其预后与组织学类 型和临床分期密切相关型和临床分期密切相关 1 淋巴细胞为主型预后最好，淋巴细胞为主型预后最好，5年生存率为年生存率为94.3%； 2 淋巴细胞消减型预后最差，淋巴细胞消减型预后最差，5年生存率仅为年生存率仅为27.4%； 3期生存率期生存率90%为为5年，年， 期仅为期仅为31.9%； 4 有全身症状者较无全身症状者差；有全身症状者较无全身症状者差； 5 中青年较老年好，女性较男性好。中青年较老年好，女性较男性好。 1.霍奇金淋巴瘤及非霍奇金淋巴瘤的临床表现? 2.霍奇金淋巴瘤及非霍奇金淋巴瘤的诊断依据 及治疗原则?