外科学课件：胆道疾病第八版课件.ppt

1、Vater壶腹壶腹PTCDPTCD检查和治疗检查和治疗T T管造影：左肝内胆管造影：左肝内胆管轻度扩张管轻度扩张T T管造影：胆总管及管造影：胆总管及肝内胆管扩张胆总管肝内胆管扩张胆总管下段通而不畅下段通而不畅ERCP胆总管结石胆总管结石胆囊结石胆囊结石一、先天性胆道闭锁 是先天性发育障碍所致的胆道梗阻，是新生儿期长时间梗阻性黄疽的常见原因。病变可累及整个胆道，亦可仅累及肝内或肝外的部分胆管，其中以肝外胆道闭锁常见。占85-90发病率女性高于男性。病病 理理胆管闭锁；胆管闭锁，远端 胆管通畅；胆管通畅，远端 胆管闭锁。临床表现临床表现1. 梗阻性黄疽是本病突出表现2. 营养及发育不良3. 肝脾

2、肿大是本病特点诊诊 断断 要要 点点治治 疗疗手术治疗是唯一有效方法1. 胆管与空肠行Roux-en-Y型吻合2. 空肠与肝门处纤维索行Roux-en-Y吻合3. 肝移植MRCP CTMRCP CT临床表现临床表现n典型表现为腹痛、腹部包块和黄疽三联症，n腹痛位于右上腹部，可为持续性钝痛；n黄疽呈间歇性n80以上病人右上腹部可们及表面光滑的囊性肿块。n合并感染时,出现胆管炎表现。n晚期可出现胆汁性肝硬化和门静脉高压症的临床表现。n囊肿破裂可导致胆汁性腹膜炎。诊诊 断断典型典型“三联症三联症”及反复发作胆管炎及反复发作胆管炎B B超检查；超检查；核素扫描；核素扫描； PTCPTC；ERCPERC

3、P；胆管造影胆管造影治治 疗疗 胆囊结石的成因十分复杂，是综合性因素所致。病因病因 对于无症状的胆囊结石，一般认为不需立即行胆囊切除，只需观察和随诊，但有下列情况时，应及时考虑手术治疗： 口服胆囊造影胆囊不显影；结石直径超过2-3cm；合并糖尿病者在糖尿病已控制时；合并瓷化胆囊；有心肺功能障碍者。二、胆管结石二、胆管结石 肝外胆管结石肝外胆管结石 病理 胆管梗阻 继发感染 梗阻并感染可引起肝细胞损害 胆石嵌顿于胆总管壶腹部时可引起胰腺的急性、慢性炎症，称胆源性胰腺炎。n1. 腹痛n2寒战高热 Charcot三联征n3. 黄疸体格检查 实验室检查 影像学检查 胆总管结石胆总管结石治治 疗疗 肝内

4、胆管结石肝内胆管结石 病因病理 肝内胆管结石病因复杂，但与肝内感染，胆汁淤滞，胆道蛔虫等因素有关。 肝内胆管结石常合并肝外胆管结石，除具有肝外胆管结石的病理改变外，还有： 肝内胆管狭窄梗阻 胆管炎 肝胆管癌（HepatolithiasisHepatolithiasis) ) 肝内胆管结石肝内胆管结石临床表现临床表现影像学诊断影像学诊断肝尾状叶结石肝尾状叶结石治疗原则：治疗原则：手术治疗：手术治疗：第五节第五节 胆道感染胆道感染 胆道感染临床常见，按发病部位分为胆囊炎和胆管炎。按发病急缓和病程经过分为急性、亚急性和慢性炎症。胆道感染与胆石病互为因果系关。一、急性胆囊炎一、急性胆囊炎（acute

5、cholecystitisacute cholecystitis） 急性结石性胆囊炎急性结石性胆囊炎临床表现和诊断临床表现和诊断 治治 疗疗急性非结石性胆囊炎急性非结石性胆囊炎治治 疗疗 多数学者认为，本病一经诊断，应及早手术治疗，根据病人情况选用胆囊切除或胆囊造口术。对病情严重难以耐受手术的病人可采用经皮经肝胆囊穿刺引流手术。对于病情较轻者，可在严密观察下施行积极的非手术治疗，一旦病情恶化，及时改行手术治疗。临床症状及诊断临床症状及诊断 治疗治疗二、慢性胆囊炎二、慢性胆囊炎（chronic cholecystitis）三、急性梗阻性化脓性胆管炎三、急性梗阻性化脓性胆管炎临床表现：临床表现：辅

6、助检查：辅助检查：诊诊 断断治疗治疗原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早而有效地降低胆管内压力。1非手术治疗（6h）既是治疗手段，又可作为术前准备。主要包括：联合使用足量有效的广谱抗生家；纠正水、电解质紊乱；恢复血容量，改善和保证组织器官的良好灌流和氧供；对症治疗：包括降温、支持治疗、吸氧等。 2 2手术治疗手术治疗 胆总管切开减压、T管引流3 3非手术方法置管减压引流非手术方法置管减压引流 常用方法有PTCD和经内镜鼻胆管引流术（endoscopic nasobiliary drainge）ENBD。如经PTCD或ENBD治疗，病情无改善，应及时改行手术治疗。治疗治疗第六节第六节 原发性硬

7、化性胆管炎原发性硬化性胆管炎（病因病因：PSCPSC患患胆囊癌胆囊癌的危险明显增高的危险明显增高1.1.可累及肝内、肝外胆道各个部位可累及肝内、肝外胆道各个部位 2.2.胆道管壁明显增厚胆道管壁明显增厚 3.3.管腔狭窄明显管腔狭窄明显病理病理：Primary Sclerosing Cholangitis临床表现：临床表现：1.1.直接胆红素升高显著直接胆红素升高显著 2.2.血浆铜，铜蓝蛋白和尿铜升高血浆铜，铜蓝蛋白和尿铜升高 3.MRCP3.MRCP诊断最有效诊断最有效4.4.最终依赖病理检查最终依赖病理检查诊诊 断断：Primary Sclerosing Cholangitis治疗：本病

8、缺乏有效治疗，预后差治疗：本病缺乏有效治疗，预后差Primary Sclerosing Cholangitis第七节第七节 胆道蛔虫病胆道蛔虫病（biliary ascariasisbiliary ascariasis）病因和病理临床表现: 突发性剑突下阵发性钻顶样剧烈绞痛，可向右肩背部放射。诊断B超检查是本病的首选检查方法一般诊断不难。治疗治疗2 2手术治疗手术治疗n消化道出血消化道出血n胆绞痛胆绞痛n黄疸黄疸 三联征三联征非手术治疗非手术治疗手术治疗手术治疗n放射介入法行肝动脉栓塞术放射介入法行肝动脉栓塞术n胆总管探查胆总管探查T T管引流术管引流术 n肝动脉结扎术肝动脉结扎术 n肝叶切除

9、术肝叶切除术 止血药物止血药物+ +输血输血3. 3. 胆源性细菌性肝脓肿胆源性细菌性肝脓肿4. 4. 胆管炎性狭窄胆管炎性狭窄5 5、胆源性急性胰腺炎、胆源性急性胰腺炎第八节第八节 胆道疾病及胆道手术常见并发症胆道疾病及胆道手术常见并发症创伤性胆管损伤创伤性胆管损伤（traumatic bile duct injury）医源性胆管损伤医源性胆管损伤(iatrogenic bile duct injury) 第九节第九节 胆管损伤胆管损伤1.1.术中发现胆汁漏出术中发现胆汁漏出2.2.胆囊切除标本剖开后，发现胆囊管处出现胆囊切除标本剖开后，发现胆囊管处出现2 2个开口或喇个开口或喇叭形开口叭形

10、开口3.3.术中胆道造影显示胆管影像中断、狭窄或造影剂外溢术中胆道造影显示胆管影像中断、狭窄或造影剂外溢 4.4.病人术后高热、黄疸、腹胀，从腹腔引流管有胆汁引出病人术后高热、黄疸、腹胀，从腹腔引流管有胆汁引出等等 1.1.小裂伤小裂伤(3mm)(50%50%）或横断伤可直接修补或）或横断伤可直接修补或对端吻合，并长期支撑对端吻合，并长期支撑 3.3.胆管损伤范围大，缺损多，应施肝门部胆胆管损伤范围大，缺损多，应施肝门部胆管与空肠管与空肠Roux-en-yRoux-en-y端侧吻合术端侧吻合术4.4.转送上级医院转送上级医院 1.1.胆囊管漏或者胆管的小损伤胆囊管漏或者胆管的小损伤 2.2.肝

11、外胆管横断损伤肝外胆管横断损伤3.3.肝外胆管损伤致胆管狭窄肝外胆管损伤致胆管狭窄 n可经内镜置入支撑管，多不必开腹手术处理可经内镜置入支撑管，多不必开腹手术处理 n夹闭伤应尽早手术解除夹闭夹闭伤应尽早手术解除夹闭n切断结扎伤应在术后近切断结扎伤应在术后近3 3周再手术周再手术 n经内镜扩张胆管狭窄并置入支撑管支撑狭窄段经内镜扩张胆管狭窄并置入支撑管支撑狭窄段 n手术治疗，效果明显优于非手术治疗手术治疗，效果明显优于非手术治疗 第十节第十节 胆道肿瘤胆道肿瘤手术指征：手术指征： 1.1.有症状者有症状者2.2.蒂粗，体积大，有恶变可能者蒂粗，体积大，有恶变可能者3.3.影响胆囊排空者影响胆囊排

12、空者4.4.伴有胆囊结石者伴有胆囊结石者5.5.年龄大于年龄大于6060岁者岁者二、胆二、胆 囊囊 癌癌病理 胆囊癌多发生在胆囊体部和底部。82为腺癌。Nevin将胆囊癌分为5期：I期：粘膜内原位癌； 期：侵犯粘膜和肌层； 期：侵犯胆囊壁全层； 期：侵犯胆囊壁全层并周围淋巴结转移； V期：侵及肝和(或)转移至其他脏器。TNM分期I期： 侵犯粘膜和肌层(T1N0M0)；期：侵犯胆囊壁全层(T2N0M0) ；期：侵犯肝2cm，区域淋巴结转移 (T3N1M0)期：侵犯肝2cm； (T4N0M0, TxN1M0) 期：远处淋巴结转移或脏器转移。 (TxN2M0 、 TxN0M1) 临床表现临床表现诊断

13、诊断： 超声超声CTCTMRCMRC肝动脉造影肝动脉造影内镜超声内镜超声术中对切除的胆囊标本剖开仔细检查是术中对切除的胆囊标本剖开仔细检查是非常必要的非常必要的, ,常可以发现胆囊微小癌灶常可以发现胆囊微小癌灶治治 疗疗：侵犯胆囊壁全层侵犯胆囊壁全层 侵及肝和侵及肝和( (或或) )转移到其他脏器转移到其他脏器 侵犯胆囊壁全层并周围淋侵犯胆囊壁全层并周围淋巴结转移巴结转移 侵犯黏膜和肌层侵犯黏膜和肌层 黏膜内原位癌黏膜内原位癌 侵犯范围侵犯范围姑息治疗姑息治疗单纯胆囊切除术单纯胆囊切除术 扩大的胆囊切除术扩大的胆囊切除术(extended (extended cholecystectomych

14、olecystectomy) ) 三、胆三、胆 管管 癌癌临床表现和诊断临床表现和诊断胆总管肿瘤的胆总管肿瘤的MRCPMRCP图像图像 ( (肝内外肝管扩张肝内外肝管扩张, ,胆囊增大胆囊增大, ,扩张的肝外胆管扩张的肝外胆管在胆囊管汇合后中断并可见一不规则的低密在胆囊管汇合后中断并可见一不规则的低密度灶。胆总管下段和主胰管不扩张。度灶。胆总管下段和主胰管不扩张。) )胆总管肿瘤的胆总管肿瘤的MRCPMRCP图像图像( (此病人第一次手术中发现胆总管下段有占位未此病人第一次手术中发现胆总管下段有占位未能切除，放能切除，放T T型管引流。术后两个月经型管引流。术后两个月经T T型管照影型管照影显

15、示显示: :肝内外胆管明显扩张肝内外胆管明显扩张, ,胆总管于下段中断呈胆总管于下段中断呈鸟嘴样。鸟嘴样。) )胆总管上段癌的胆总管上段癌的MRCPMRCP( (肝内胆管轻度扩张肝内胆管轻度扩张, , 肝总管扩张肝总管扩张, ,胆囊明显胆囊明显肿大。此例病人由于胆囊管会合点高肿大。此例病人由于胆囊管会合点高, ,肝总肝总管短管短, ,其图像又与肝门胆管癌相似。其图像又与肝门胆管癌相似。) )肝门胆管癌的肝门胆管癌的MRCP(MRCP(型型) ) ( (显示肝内胆管扩张显示肝内胆管扩张, ,肝总管扩张肝总管扩张, ,肝总管距左右肝肝总管距左右肝胆管会合点约胆管会合点约2cm2cm处突然中断处突然中断, ,胆囊未显示。胆囊未显示。) )肝门胆管癌的肝门胆管癌的MRCP(MRCP(型型) ) ( (显示肝内胆管明显扩张显示肝内胆管明显扩张, ,胆囊未显示胆囊未显示, ,胆总管不扩张胆总管不扩张。) )肝门胆管癌的肝门胆管癌的MRCP(MRCP(型型) )( (显示肝内胆管明显扩张显示肝内胆管明显扩张, ,左右肝胆管未会合左右肝胆管未会合, ,肝总肝总管和胆囊未显示管和胆囊未显示, ,胆总管不扩张。胆总管不扩张。) )治治 疗疗思考题思考题