妇产科学课件：卵巢肿瘤2015.ppt

1、武汉科技大学附属天佑医院刘凤勤l癌 新发 死亡l宫颈癌 470,000 230,000l卵巢癌 190,000 114,000l内膜癌 188,000 45,000l卵巢：体积小、位置深、无浆膜卵巢：体积小、位置深、无浆膜l卵巢癌预后不良：卵巢癌预后不良： 一个难题：无成熟的早期诊断方法一个难题：无成熟的早期诊断方法 二个二个70%：确诊时约：确诊时约70%为晚期；为晚期； 70%最终将复发最终将复发 五年存活率：仅为五年存活率：仅为46%l体腔上皮来源的肿瘤体腔上皮来源的肿瘤 占原发的占原发的50-70%、占恶性的、占恶性的85-90%l性索间质肿瘤性索间质肿瘤 5%l生殖细胞肿瘤生殖细胞肿

2、瘤 20-40%l转移性肿瘤转移性肿瘤 5-10%l脂质细胞瘤脂质细胞瘤l性腺母细胞瘤性腺母细胞瘤l非卵巢特异性软组织肿瘤非卵巢特异性软组织肿瘤l未分类肿瘤未分类肿瘤l瘤样病变瘤样病变l浆液性肿瘤浆液性肿瘤l粘液性肿瘤粘液性肿瘤l子宫内膜样肿瘤子宫内膜样肿瘤l透明细胞瘤透明细胞瘤l勃勒纳瘤勃勒纳瘤l混合性上皮瘤混合性上皮瘤l未分化癌未分化癌良性良性交界性交界性恶性：占恶性：占85-90%卵巢外起源学说l输卵管上皮细胞：病理形态学和分子生 物学l流行病学：切除输卵管后卵巢癌发病降 低l颗粒细胞颗粒细胞-间质细胞肿瘤间质细胞肿瘤 1 1、 颗粒细胞瘤颗粒细胞瘤 2 2、 卵泡膜细胞瘤卵泡膜细胞瘤-

3、 -纤维瘤纤维瘤l支持支持细胞细胞-间质细胞肿瘤间质细胞肿瘤(睾丸母细胞瘤睾丸母细胞瘤)l两性母细胞瘤两性母细胞瘤此类肿瘤常有内分泌功能，又称功能性卵巢肿瘤此类肿瘤常有内分泌功能，又称功能性卵巢肿瘤l无性细胞瘤无性细胞瘤l内胚窦瘤（卵黄囊瘤）内胚窦瘤（卵黄囊瘤）l胚胎性癌胚胎性癌l多胎瘤多胎瘤l非妊娠性绒毛膜癌非妊娠性绒毛膜癌l畸胎瘤：畸胎瘤：成熟（实性、囊性）、非成熟、成熟（实性、囊性）、非成熟、 高度特异性高度特异性l混合型混合型l卵巢上皮性肿瘤：卵巢上皮性肿瘤：最常见、中老年妇女最常见、中老年妇女占占 原发的原发的50-70%、占恶性的、占恶性的85-90%l卵巢生殖细胞肿瘤卵巢生殖细胞

4、肿瘤l卵巢性索间质肿瘤卵巢性索间质肿瘤l卵巢转移性肿瘤卵巢转移性肿瘤l浆液性肿瘤浆液性肿瘤l粘液性肿瘤粘液性肿瘤l子宫内膜样肿瘤子宫内膜样肿瘤l透明细胞瘤透明细胞瘤l勃勒纳瘤勃勒纳瘤l混合性上皮瘤混合性上皮瘤l未分化癌未分化癌良性良性交界恶性交界恶性恶性恶性 单侧单侧,球形球形,大小不等大小不等表面光滑表面光滑,囊性囊性,壁薄壁薄囊内充满淡黄色清澈液体囊内充满淡黄色清澈液体有单纯性及乳头状两型有单纯性及乳头状两型占卵巢良性肿瘤的占卵巢良性肿瘤的25% 多为双侧多为双侧,中等大小中等大小乳头状生长，且多向外生乳头状生长，且多向外生长长镜下：上皮复层不超过镜下：上皮复层不超过3层，核轻度异型，核分

5、裂层，核轻度异型，核分裂象象1/HP无间质浸润，预后好。无间质浸润，预后好。 & 多为双侧，体积 较大，半实质性。& 最常见的卵巢恶 性肿瘤，占上皮 性癌75%。& 切面多房，腔内 充满乳头、质脆。& 细胞异型明显， 并向间质浸润。 l浆液性肿瘤浆液性肿瘤l粘液性肿瘤粘液性肿瘤l子宫内膜样肿瘤子宫内膜样肿瘤l透明细胞瘤透明细胞瘤l勃勒纳瘤勃勒纳瘤l混合性上皮瘤混合性上皮瘤l未分化癌未分化癌良性良性交界恶性交界恶性恶性恶性& 体积较大体积较大,切面常为多房切面常为多房, 囊囊 腔内充满胶冻样粘液腔内充满胶冻样粘液& 偶可自行穿破，瘤细胞种偶可自行穿破，瘤细胞种 植在腹膜上继续生长并分植在腹膜上继

6、续生长并分 泌粘液，在腹膜表面形成泌粘液，在腹膜表面形成 许多胶冻样粘液团块，称许多胶冻样粘液团块，称 腹膜粘液瘤腹膜粘液瘤&单侧、单侧、 圆形或椭圆。圆形或椭圆。表面光滑，有分叶状突表面光滑，有分叶状突起，内有分隔。起，内有分隔。占卵巢良性肿瘤的占卵巢良性肿瘤的20%，恶变率恶变率5-10%，l一般较大，单侧较多，表面多光滑，常为多房l切面间囊壁增厚，有实质区和乳头形成。l上皮复层不超过上皮复层不超过3层，核轻度异型，无间质浸润。层，核轻度异型，无间质浸润。*占卵巢上皮性癌的占卵巢上皮性癌的20%。*单侧，瘤体较大，囊单侧，瘤体较大，囊壁内可见乳头或实质区，壁内可见乳头或实质区，切面为囊实性

7、，囊液混切面为囊实性，囊液混浊或血性。浊或血性。l浆液性肿瘤浆液性肿瘤l粘液性肿瘤粘液性肿瘤l子宫内膜样肿瘤子宫内膜样肿瘤l透明细胞瘤透明细胞瘤l勃勒纳瘤勃勒纳瘤l混合性上皮瘤混合性上皮瘤l未分化癌未分化癌良性良性交界恶性交界恶性恶性恶性l良性，交界性少见，恶性为卵巢内良性，交界性少见，恶性为卵巢内膜样癌，约占卵巢上皮性癌的膜样癌，约占卵巢上皮性癌的2%，肿瘤单侧多于双侧，囊性或实性。肿瘤单侧多于双侧，囊性或实性。镜下特点与子宫内膜癌相似，多为镜下特点与子宫内膜癌相似，多为腺癌或腺棘皮癌，并常并发子宫内腺癌或腺棘皮癌，并常并发子宫内膜癌，不易鉴别何者为原发或继发。膜癌，不易鉴别何者为原发或继发

8、。l卵巢上皮性肿瘤卵巢上皮性肿瘤l卵巢生殖细胞肿瘤：卵巢生殖细胞肿瘤：占卵巢肿瘤的占卵巢肿瘤的 2040% ，多见于年轻妇女和幼女。，多见于年轻妇女和幼女。l卵巢性索间质肿瘤卵巢性索间质肿瘤l卵巢转移性肿瘤卵巢转移性肿瘤l无性细胞瘤无性细胞瘤l内胚窦瘤（卵黄囊瘤）内胚窦瘤（卵黄囊瘤）l胚胎癌胚胎癌l多胚瘤多胚瘤l绒毛膜癌绒毛膜癌l畸胎瘤畸胎瘤：成熟型、未成熟型、单胚性和高度特异性型：成熟型、未成熟型、单胚性和高度特异性型l混合型混合型成熟畸胎瘤成熟畸胎瘤 （良性）（良性） *腔内充满油脂和毛发，腔内充满油脂和毛发， 有时可见牙齿和骨骼有时可见牙齿和骨骼 *卵巢甲状腺肿卵巢甲状腺肿-分泌甲分泌甲

9、 状腺素状腺素-甲亢甲亢 *占卵巢肿瘤占卵巢肿瘤10-20%， 占畸胎瘤占畸胎瘤95%以上，以上， 20-40岁多发。岁多发。 畸胎瘤畸胎瘤（双侧）l恶性l多见于年轻患者，11-19岁，复发和转移率较高，多为原始神经组织。 好发于青春期及生好发于青春期及生 育期妇女，占卵巢育期妇女，占卵巢 恶性肿瘤的恶性肿瘤的5%圆形或椭圆形圆形或椭圆形,实实 性性 ,触之如橡皮样触之如橡皮样实质呈浅褐色外观实质呈浅褐色外观 中度恶性，中度恶性，对放对放疗特别敏感疗特别敏感常见于儿童和年轻妇女。组织质脆，多有出血坏 死区产生甲胎蛋白（AFP）预后差对化疗敏感l卵巢上皮性肿瘤卵巢上皮性肿瘤l卵巢生殖细胞肿瘤卵巢

10、生殖细胞肿瘤l卵巢性索间质肿瘤：卵巢性索间质肿瘤：占卵巢肿瘤的占卵巢肿瘤的4-6%，具内分泌功能。具内分泌功能。l卵巢转移性肿瘤卵巢转移性肿瘤l颗粒细胞颗粒细胞-间质细胞肿瘤间质细胞肿瘤 1 1 颗粒细胞瘤颗粒细胞瘤 2 2 卵泡膜细胞瘤卵泡膜细胞瘤- -纤维瘤纤维瘤l支持支持细胞细胞-间质细胞肿瘤间质细胞肿瘤(睾丸母细胞瘤睾丸母细胞瘤)l两性母细胞瘤两性母细胞瘤 低度恶性（成人）预后低度恶性（成人）预后较好、恶性极高（幼年）较好、恶性极高（幼年）肿瘤能分泌雌激素肿瘤能分泌雌激素,故有故有女性化作用女性化作用单侧单侧,大小不一大小不一,圆形或圆形或 椭圆形椭圆形,表面光滑表面光滑切面组织脆而软

11、切面组织脆而软,伴出血伴出血 坏死灶坏死灶 有内分泌功能，常与有内分泌功能，常与颗粒细胞并存，切面颗粒细胞并存，切面呈实性，灰白色呈实性，灰白色良性多见、恶性较少良性多见、恶性较少长合并子宫内膜癌长合并子宫内膜癌 良性良性多见于中年妇女多见于中年妇女,单侧单侧,中等中等 大小大小,表面光滑表面光滑,切面灰白色切面灰白色 实性实性,坚硬坚硬镜下见由胶原纤维的梭形镜下见由胶原纤维的梭形 瘤细胞组成瘤细胞组成Meigs syndromel卵巢上皮性肿瘤卵巢上皮性肿瘤l卵巢生殖细胞肿瘤卵巢生殖细胞肿瘤l卵巢性索间质肿瘤卵巢性索间质肿瘤l卵巢转移性肿瘤：占卵巢转移性肿瘤：占5-10% 特殊的转移性腺癌特

12、殊的转移性腺癌原发部位为胃肠道原发部位为胃肠道双侧性双侧性,中等大中等大,多保多保 持卵巢原状或呈肾形持卵巢原状或呈肾形胶质样多伴腹水胶质样多伴腹水镜下见印戒细胞镜下见印戒细胞,能产能产 生粘液生粘液预后很差预后很差lWHO分级标准主要依据组织结构，细胞分化程度分3级:分化分化1级，为高度分化级，为高度分化分化分化2级，为中度分化级，为中度分化分化分化3级，为低度分化级，为低度分化l卵巢恶性肿瘤的转移特点是：外观局限卵巢恶性肿瘤的转移特点是：外观局限的肿瘤，却在腹膜、大网膜、腹膜后淋的肿瘤，却在腹膜、大网膜、腹膜后淋巴结、横膈等部位已有亚临床转移。巴结、横膈等部位已有亚临床转移。l直接蔓延及腹

13、腔种植直接蔓延及腹腔种植l淋巴转移淋巴转移l血行转移血行转移l期期 肿瘤局限于卵巢肿瘤局限于卵巢l期期 一侧或双侧卵巢肿瘤，伴盆腔内扩散一侧或双侧卵巢肿瘤，伴盆腔内扩散l期期 一侧或双侧卵巢肿瘤，盆腔外有腹膜一侧或双侧卵巢肿瘤，盆腔外有腹膜 转移和转移和/或区域淋巴结转移或区域淋巴结转移l期期 远处转移（胸水有癌细胞，肝实质转远处转移（胸水有癌细胞，肝实质转 移）移）小小 结结l卵巢肿瘤组织学类型繁多，不同类型的肿瘤有不同的生物学行为l上皮性肿瘤：最常见，CA125升高。l生殖细胞肿瘤：内胚窦瘤（AFP、化疗敏感）、畸胎瘤l性索间质肿瘤：低度恶性，具有内分泌功能（雌激素）l转移性肿瘤：库肯勃瘤

14、（亦印戒细胞癌），原发部位胃肠道，预后差。l症状症状 clinical manifestationl体征体征 physical examinationl辅助检查辅助检查 laboratory evaluation 细胞学检查细胞学检查 cytology B超超 B-mode ultrasonography 放射学检查放射学检查 X-ray, CT, MRI, PET 腹腔镜腹腔镜 laparoscopy 肿瘤标志物肿瘤标志物 tumor marker 病理组织学病理组织学 pathohistologyl20%的妇女在一生中会存在盆腔肿块l5%-10%的盆腔肿块最终需要接受手术l是否存在其他标志

15、物可作为CA125的补充？l如何实现术前良恶性的鉴别l尽早行肿瘤细胞减灭术，手术病理分期l盆腔肿块是否来自卵巢？盆腔肿块是否来自卵巢？l卵巢肿块是肿瘤还是瘤变？卵巢肿块是肿瘤还是瘤变？l卵巢肿瘤性质是良性还是恶性？卵巢肿瘤性质是良性还是恶性？l肿瘤可能的病理学类型？肿瘤可能的病理学类型？l恶性肿瘤的临床分期？恶性肿瘤的临床分期？ &良性肿瘤：病程长、进展缓慢，多无症状良性肿瘤：病程长、进展缓慢，多无症状&恶性肿瘤：常表现为腹胀、腹部包块和腹水。恶性肿瘤：常表现为腹胀、腹部包块和腹水。 症状轻重取决于：症状轻重取决于： 肿瘤大小、位置、侵犯邻近器官的程度肿瘤大小、位置、侵犯邻近器官的程度 肿瘤的

16、组织学类型肿瘤的组织学类型 有无并发症有无并发症l子宫旁肿块，活动度差子宫旁肿块，活动度差l绝经后卵巢触及征绝经后卵巢触及征l三合诊触及后穹窿结节三合诊触及后穹窿结节l双侧卵巢肿瘤，实性或囊实性双侧卵巢肿瘤，实性或囊实性l腹水征腹水征 l超声：超声：符合率达符合率达90%，1cm实性肿瘤差。实性肿瘤差。lX-raylCTlMRIlPETl直接观察直接观察l可疑部位活检可疑部位活检l腹水细胞学检查腹水细胞学检查lCA125 卵巢上皮性癌价值：早期卵巢上皮性癌价值：早期30-50% 30-50% 升高，晚期大于升高，晚期大于80%80%升高，其他良性病变升高，其他良性病变也升高如：盆腔炎、怀孕、也

17、升高如：盆腔炎、怀孕、EMEM等等lAFP 内胚窦瘤、内胚窦瘤、lHCG 原发性卵巢绒癌原发性卵巢绒癌lCEA 原发性粘液性卵巢癌原发性粘液性卵巢癌 胃肠道胃肠道 卵巢转移癌卵巢转移癌l性激素性激素 颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤& HE4：(Human Epididymis Secretory Protein)人附睾分泌蛋白人附睾分泌蛋白4& 较正常组织，较正常组织，HE4在上皮性卵巢癌中最常见的在上皮性卵巢癌中最常见的上调表达基因之一上调表达基因之一& 在男性附睾中高浓度，具体生理功能不详在男性附睾中高浓度，具体生理功能不详& 与与CA125联合提高早期卵巢癌诊断的敏感性

18、联合提高早期卵巢癌诊断的敏感性l卵巢良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别卵巢良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别l卵巢良性肿瘤的鉴别诊断卵巢良性肿瘤的鉴别诊断l卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断 l卵巢瘤样病变（ovarian tumor like condition）l输卵管卵巢囊肿（tubo-ovarian cyst）l子宫肌瘤（myoma）l妊娠子宫（pregnant uterus）l腹水（ascites）l子宫内膜异位症（endometriosis）l结核性盆腹膜炎（abdominal tuberculosis）l生殖道以外的肿瘤（tumors of other organ）l转移性卵巢肿瘤（met

19、astatic tumor）l慢性盆腔炎（chronic pelvic infection）卵巢癌诊断中急需解决的问题l如何预防l好的筛查方案l早期检出l盆腔肿块良恶性状况的鉴别l蒂扭转蒂扭转(torsion)l破裂破裂(rupture)l感染感染(infection)l恶变恶变(malignant change)好发于瘤蒂长、中等大好发于瘤蒂长、中等大 活动度良好、重心偏于活动度良好、重心偏于 一侧的肿瘤一侧的肿瘤蒂由骨盆漏斗韧带、卵蒂由骨盆漏斗韧带、卵 巢固有韧带和输卵管组巢固有韧带和输卵管组 成成静脉回流受阻，瘤体急静脉回流受阻，瘤体急 剧增大；动脉血流受阻剧增大；动脉血流受阻 发生坏死

20、，易破裂和继发生坏死，易破裂和继 发感染发感染l典型症状是突然发生一侧下腹剧痛，常典型症状是突然发生一侧下腹剧痛，常伴恶心、呕吐甚至休克，系腹膜牵引绞伴恶心、呕吐甚至休克，系腹膜牵引绞窄引起。窄引起。l妇科检查扪及肿物张力较大，有压痛，妇科检查扪及肿物张力较大，有压痛，以瘤蒂部最明显，并有肌紧张以瘤蒂部最明显，并有肌紧张l一经确诊，应尽快剖腹探查一经确诊，应尽快剖腹探查l术时应在蒂根下方钳夹，将肿瘤和扭转术时应在蒂根下方钳夹，将肿瘤和扭转的瘤蒂一并切除，钳夹前不可回复扭转，的瘤蒂一并切除，钳夹前不可回复扭转，以防栓塞脱落以防栓塞脱落l约约3%的卵巢肿瘤会发生破裂。的卵巢肿瘤会发生破裂。l有外伤

21、性和自发性两种有外伤性和自发性两种l外伤性破裂常因腹部重击、分娩、性交、妇科外伤性破裂常因腹部重击、分娩、性交、妇科检查及穿刺等引起检查及穿刺等引起l自发性破裂常因肿瘤过速生长所致，多数为肿自发性破裂常因肿瘤过速生长所致，多数为肿瘤浸润性生长穿破囊壁瘤浸润性生长穿破囊壁l疑有肿瘤破裂应立即剖腹探查。术中应尽量吸疑有肿瘤破裂应立即剖腹探查。术中应尽量吸净囊液，并涂片行细胞学检查，清洗腹腔和盆净囊液，并涂片行细胞学检查，清洗腹腔和盆腔，切除标本送病理学检查，尤需注意破口边腔，切除标本送病理学检查，尤需注意破口边缘有无恶变缘有无恶变破裂可能是自发性的或外伤性的妊娠过程受到挤压、自发性破裂妊娠过程受到

22、挤压、自发性破裂l较少见，多因肿瘤扭转或破裂后引起，较少见，多因肿瘤扭转或破裂后引起，也可来自邻近器官感染灶如阑尾脓肿扩也可来自邻近器官感染灶如阑尾脓肿扩散。临床表现为发热、腹痛、肿块及腹散。临床表现为发热、腹痛、肿块及腹部压痛、腹肌紧张肌白细胞升高等。治部压痛、腹肌紧张肌白细胞升高等。治疗应先用抗生素，然后手术切除肿瘤。疗应先用抗生素，然后手术切除肿瘤。若短期内感染不能控制，宜即刻手术若短期内感染不能控制，宜即刻手术l卵巢良性肿瘤可恶变，恶变早期无症状卵巢良性肿瘤可恶变，恶变早期无症状不易发现。若发现肿瘤生长迅速，尤其不易发现。若发现肿瘤生长迅速，尤其双侧性，应疑恶变。出现腹水属晚期。双侧性

23、，应疑恶变。出现腹水属晚期。因此，确诊为卵巢肿瘤者应尽早手术因此，确诊为卵巢肿瘤者应尽早手术l良性肿瘤：一经确诊，应手术治疗良性肿瘤：一经确诊，应手术治疗 手术方式应个体手术方式应个体 1.mp4 2.mp4 疑为卵巢瘤样病变，可作短期观察疑为卵巢瘤样病变，可作短期观察l恶性肿瘤：治疗原则是手术为主，辅以化疗、恶性肿瘤：治疗原则是手术为主，辅以化疗、放疗及其他综合治疗放疗及其他综合治疗 l分期手术l肿瘤细胞减灭术l间歇性肿瘤细胞减灭术l再分期手术l再次肿瘤细胞减灭术l二探l腹水（冲洗液）细胞学腹水（冲洗液）细胞学l彻底盆腹腔探查，决定肿瘤分期及手术范围彻底盆腹腔探查，决定肿瘤分期及手术范围l可

24、疑病灶和易转移部位活检可疑病灶和易转移部位活检l全子宫和双附件切除全子宫和双附件切除l大网膜切除、阑尾切除大网膜切除、阑尾切除l盆腔和腹主动脉旁淋巴结清扫术盆腔和腹主动脉旁淋巴结清扫术对晚期（期及其以上）患者应尽量切除原发灶和转移灶，使肿瘤残余灶直径1cm，必要时切除部分肠曲行结肠造瘘，切除胆囊或脾等，现多同时常规行腹膜后淋巴结清扫术l常用化疗方案常用化疗方案 上皮性癌：上皮性癌：PT, PC 生殖细胞肿瘤：生殖细胞肿瘤：VAC, BVP, BEP 性索间质肿瘤，同生殖细胞肿瘤性索间质肿瘤，同生殖细胞肿瘤l用药途径用药途径 静脉静脉 腹腔腹腔 腹膜后腹膜后l?如何保护卵巢组织，如何预防化疗耐药

25、如何保护卵巢组织，如何预防化疗耐药l适用于残余灶直径适用于残余灶直径2cm，无腹水，无肝，无腹水，无肝肾转移肾转移l无性细胞瘤对放疗最敏感，即使晚期病无性细胞瘤对放疗最敏感，即使晚期病例，仍能取得较好疗效例，仍能取得较好疗效l途径：体外照射，腹腔内放疗途径：体外照射，腹腔内放疗l分期分期l组织学分类、分级组织学分类、分级l年龄年龄l治疗方式治疗方式l随访时间随访时间 术后术后1年内每月年内每月1次次 术后术后2年内每年内每3月月1次次 术后术后3-5年视病情年视病情4-6月月1次次 5年以后者每年年以后者每年1次次l监测内容监测内容 临床症状、体征，全身及盆腔检查临床症状、体征，全身及盆腔检查

26、 影像学检查：影像学检查：B超，超，CT, MRI, PET 肿瘤标志物测定肿瘤标志物测定l遗传和家族因素遗传和家族因素 遗传性乳腺遗传性乳腺-卵巢癌综合征卵巢癌综合征 （BRCA1、BRCA2基因突变）基因突变） 部位部位-特异性卵巢癌综合征特异性卵巢癌综合征 型型Lynch综合征综合征l环境因素环境因素 高胆固醇饮食、滑石粉、吸烟等高胆固醇饮食、滑石粉、吸烟等l内分泌因素内分泌因素 持续排卵假说持续排卵假说卵巢上皮不断损伤修复卵巢上皮不断损伤修复基因突变基因突变诱发卵巢癌诱发卵巢癌l口服避孕药：高危妇女预防l正确处理附件包块：实性或囊实性、直径 8cm囊性、绝经后卵巢可触及，切忌盲 目观察l定期筛查：妇检、CA125、超声l预防性卵巢切术：遗传性 卵巢癌综合征(与 BRCA基因突变有关）基因突变有关）