泌尿外科全册配套完整课件3.ppt

1、了解泌尿系结石形成的原理、病因及常见结石的成分。了解尿石症引起的病理变化。掌握泌尿系各器官结石的主要症状、诊断、治疗原则和预防。一般介绍尿石症的病因（成人和小儿结石成因的特点） ，尿石的成分和性质，尿石引起的病理变化、尿石症的预防。详讲解肾、输尿管结石的临床表现，诊断鉴别诊断、保守治疗、体外冲击波碎石、手术适应症及手术方式。重点讲解膀胱、尿道结石的临床表现、诊断及手术方式。尿石症又被称为尿路结石，是肾结石、输尿管结石、膀胱结石、尿道结石的总称。尿石症是最常见的泌尿外科疾病之一。随着近几年来临床治疗方法的进展，体外震波碎石，液电激光碎石，气压弹导碎石，超声碎石等技术，使大多数患者不用开放手术治疗

2、，但结石不论用什么方法治疗，复发机会都很大，所以如何防治尿石症是我们的重要任务。尚未完全清楚，有多种学说，肾钙化斑、过饱和结晶、结石基质、晶体抑制物质、异质促进成核学说是结石形成的基本学说。许多资料显示，尿路结石可能是多种影响因素所致。流行病学地区差异：沿海内地年龄20-40 上尿路结石，男女比例相近；下尿路结石男性多余女性上下尿路结石病因发病年龄，结石成份差异上： 感染，磷酸盐、尿酸；下：草酸。左右无差别；结石理化性质 磷酸盐 表现光滑 草酸盐 桑椹状X光平片上密度强 弱依次为 草 磷 胱氨 尿酸硬度：磷 草 尿 胱氨环境因素：自然条件：温度尿石；热带、亚热带地区尿石症发病率较高；种族因素：

3、不清，但非洲热带黑人发病；疾病：代谢紊乱，如原发性甲旁亢、高尿酸尿症、草酸尿症以及尿路梗阻和尿路感染等因素有关；饮食习惯和机体适应能力： 多饮水； 茶叶、波菜、西红柿草酸； 动物蛋白，含有嘌呤尿酸。PH酸性尿中形成尿酸结石和胱氨酸结石碱性尿中形成磷酸美胺和磷酸盐药物泌尿方面因素：感染、梗阻、异物：导管；线VitD过量尿石形成大量 VitC (5g/日)增加尿酸排泄尿酸结石形成结石的抑制物硫酸软骨素对草酸系统聚集抑制作用最强磷酸盐对磷酸盐系统聚集抑制作用最强枸缘酸结石络合，降低饱和度，枸缘酸吸附在晶体生长点上，防止继续生长和聚集 （Upper Upper UrolithiasisUrolithi

4、asis）临床表现疼痛隐痛绞痛部位上：腰部中：中腹部下：尿路刺激症状放射至阴茎，尿道口血尿：有镜下血尿和肉眼血尿；感染：尿路刺激；双侧尿路结石无尿。 病史：疼痛，血尿，原有类似发作史；体检：肾区叩击痛实验室：尿常规：RBC，有感染WBC24小时尿钙、尿酸、草酸，血血钙、血尿酸；肾功能必要时尿培养影像学检查B超X线：KUB、ivp、RP、CT放射性核素肾显像内镜检查：肾镜、输尿管镜、膀胱镜保守治疗：结石直径1.0cm梗阻感染肾功能不全手术治疗非开放手术治疗经皮肾镜取石或碎石术输尿管镜取石或碎石术腹腔镜取石或碎石术开放手术输尿管切开取石：上段；中段；下段； 肾盂切开取石；肾窦、肾盂切开取石；肾实质

5、切开取石；无萎缩肾切开取石(brodels线)(外侧中线后缘1.0cm处)凝块法肾盂切开取石；肾切除术。双侧上尿路结石，手术治疗原则双侧输尿管结石，先处理梗阻重一侧，最好同时处理；一侧输尿管结石，一侧肾结石，先处理输尿管结石；双侧肾结石：总肾功能佳，先处理梗阻重一侧；总肾功能不良，先处理梗阻轻一侧；严重肾功能不全的，先引流或血透。预防：草酸结石VitB6氯化镁，减少尿中草酸含量或增加草酸溶解度；感染结石酸化尿液氯化胺；尿酸、胱氨酸结石碱化尿酸枸缘酸或苏打。（VesicalVesical Calculi Calculi）原因：继发性膀胱结石见于膀胱出口梗阻，膀胱憩室，神经源性膀胱，异物，长期留置

6、；原发性膀胱结石较少见，多见于儿童。临床表现排尿突然中断排尿困难膀胱刺激症状血尿诊断治疗经膀胱镜下碎石：条件-结石直径2.0cm以下；耻骨上膀胱切开取石术；如果膀胱结石同时伴有膀胱颈部梗阻，应同时处理膀胱颈梗阻。B超X线膀胱镜(Urethral Calculi)(Urethral Calculi)尿道结石多数从膀胱或肾脏来，或尿道憩室，尿道内异物。 临床表现急性尿潴留排尿呈滴沥状诊断 治疗前尿道结石尽量从尿道口取；后尿道结石尽量将结石推入膀胱再处理。B超X线尿道扩张条试探简述尿路结石的临床表现及诊断治疗原则。温州医科大学附属第二医院泌尿外科 竺海波了解泌尿、男性生殖系肿瘤的概况。掌握膀胱肿瘤的

7、临床表现、诊断和治疗原则。熟悉肾癌和阴茎癌的临床表现、诊断和治疗原则。了解睾丸、前列腺肿瘤的诊断和治疗原则。一般介绍泌尿、男性生殖系肿瘤的概述。重点讲解肾癌、肾母细胞癌和肾盂肿瘤的病理特点、转移途径、临床表现、X线检查、鉴别诊断、手术治疗原则以及放射与化学治疗的评价。详细讲解膀胱肿瘤的病因和病理。膀胱肿瘤的诊断、尿脱落细胞检查、膀胱镜检查、膀胱双合诊及泌尿系造影。各期膀胱肿瘤的治疗原则。一般介绍睾丸肿瘤、阴茎癌、前列腺癌的病因和病理、临床表现诊断和治疗。肾肾 肿肿 瘤瘤是泌尿系较为常见的肿瘤之一，多为恶性，发病率仅次于膀胱癌。临床上常见的肾肿瘤包括肾癌、肾母细胞瘤、肾盂癌。肾癌又称肾细胞癌。肾

8、癌从肾小管上皮细胞发生，外有假包膜、圆形；切面黄色，可见出血坏死，肿瘤细胞有大量胆固醇，在切片染色过程中胆固醇被溶解，因此细胞浆在镜下呈透明状。除透明细胞外，尚可见含有颗粒的细胞和梭形细胞，大约半数肾癌同时有两种细胞。梭形细胞为主的肿瘤恶性度大，较少见。血运肾V，腔V淋巴肾周LN 多见于5070岁，近来有年轻化趋势男：女=2：1血尿、疼痛、肿块血尿肿块疼痛副瘤综合症：占10%-40%，为肾外表现，常见有发热、高血压、血沉增块、高血糖、红细胞增多症、肝功能异常、消瘦、贫血、体重减轻等。转移症状：占25%-30%，如病理骨折、咳嗽、咯血B超KUB+ivpKUB示肾外形增大，有时有钙化灶；ivp示肾

9、盏肾盂变形、狭窄、拉长或充盈缺损。CT，MRI，密度不均，CT增强可强化期A：肿瘤超越肾筋膜，侵犯邻近器官；B：发生远处转移； 期A：肾V肿瘤栓塞 B：区域淋巴结转移；C：A+B期肿瘤穿破肾包膜侵犯肾周脂肪，但局限于肾筋膜内；期肿瘤局限于肾包膜内姑息DSA下血管栓塞；肿瘤较大无法切除；根治性肾切除：肾+周围脂肪囊、筋膜+LN；肾部分切除术：直径3公分的肾癌肾肾 盂盂 癌癌移行乳头状肿瘤，因肾盂壁肌层较薄，周围LN丰富，常有早期转移临床表现常见于4070岁男：女=2：1间歇性无痛性肉眼血尿B超CTMRI B超CTMRI 必要时行输尿管肾镜肿瘤局限于粘膜层O期肿瘤侵犯固有层A期肿瘤侵犯肌层或肾实质

10、B期肿瘤穿透肌层或肾包膜，或侵犯邻近器官；C期D1淋巴结转移D2远处器官转移 D期手术切除肾及全长输尿管，包括输尿管开口部位的膀胱壁。经活检分化良好的无浸润肿瘤亦可局部切除。小的肾盂肿瘤也可通过内镜手术切除或凝固。膀胱肿瘤膀胱肿瘤是泌尿系中最常见的肿瘤，绝大多数来自上皮组织，其中90%为移行上皮肿瘤。膀胱肿瘤的病因研究很多，但多数病因尚不完全清楚。化学性 3-羟邻氨基苯酸苯及衍生物 邻羟氨基酚类 3-羟犬尿氨酸原 3-羟-2氨基苯乙酮内源性：色氨酸代谢异常 正常色氨酸 烟酸吸收致癌中间代谢产物维生素B6可阻断代谢异常非那西汀（镇痛剂）：长期服用，10年内10-15kg 炎症：慢性炎症，腺性、囊

11、性膀胱炎组织类型：上皮性肿瘤占95%，鳞癌和腺癌各占2%3%。非上皮性肿瘤罕见。分化程度：根据异型性分级、级、 级浸润深度部位：多见于侧壁后壁，少见三角区、顶部。转移Tis原位癌Ta乳头状无浸润T1固有层T2浅肌层T3深肌层T4浸润前列腺或膀胱邻近组织直接浸润淋巴血运-晚期多见于5070岁，男：女=4：1 无痛性间歇性血尿“好转”错觉，出血量与肿瘤大小，数目恶性程度并不一致排尿困难近膀胱颈部肿瘤；且肿瘤蒂细长合并感染尿路刺激症状O O期期非侵润性癌，包括原位癌和非侵润乳头状癌 A期肿瘤侵犯粘膜固有层B期B1：肿瘤侵犯浅肌层 B2：肿瘤侵犯深肌层C期肿瘤侵犯膀胱周围脂肪D期D1肿瘤侵犯盆腔器官或

12、有盆腔淋巴结转移；D2肿瘤侵犯盆腔以外器官或有主动脉分叉以上淋巴结转移或远处转移。男性40岁以上，无痛性间歇性血尿影像学检查：B超、ivp、CT、MRINMP22（核基质蛋白）膀胱镜检查可确诊TURBt 、膀胱部分切除术、膀胱全切术原则上Tis、Ta、T1TURBtT2以上部分切除膀胱全切除指征多灶性乳头状多灶性乳头状Ca TCa T1 1、T T2 2灌注失败灌注失败广泛原位广泛原位CaCa迅速复发迅速复发( (三月内三月内) )膀胱肿瘤术后复发率高达7080%术后灌注术后2周一次12次（月） 一月一次次（月）阴茎癌阴茎癌病因：包茎或包皮过长慢性炎症所致病理：主要是鳞癌，基底细胞癌和腺癌罕见

13、癌肿乳头型结节型(湿润)很少有侵犯尿道海绵体，因筋膜和白膜坚硬。淋巴结转移较常见，血运转移较少见。多见于40-60岁，有包茎或包皮过长开始局部硬块、溃疡，表面坏死、渗出、恶臭可有腹股沟淋巴结肿大肿瘤局限于龟头，包皮或两者皆有；肿瘤侵犯阴茎体；肿瘤伴有腹股沟淋巴结转移，且可切除；肿瘤侵犯邻近组织，有腹股沟淋巴结转移不能切除或有远处转移；病史体检阴茎Ca诊断不困难，但易延误诊断，有时需与阴茎龟头炎，慢性溃疡，湿疹等鉴别，鉴别困难行活检；腹股沟淋巴结肿大大多为炎症性增生，有人做过统计，有淋巴结肿大，只有30%有肿瘤转移，但淋巴结没有肿大也有1020%。有肿瘤转移，最早转移，淋巴结为“前哨”淋巴结，为

14、大隐V入股V处内侧股淋巴结。手术治疗部分切除（距肿瘤2.0cm）全切（残留阴茎不足3.0cm）有LN转移行清扫放射治疗：效果不佳化疗阴茎Ca如不治疗在2年内多数死亡；早期阴茎Ca行部分切除，生存率为95%以上；有LN转移者为20%55%。 睾丸肿瘤睾丸肿瘤睾丸肿瘤是泌尿系肿瘤中成分最复杂、组织学表现最多样、肿瘤成分与治疗关系最为密切的肿瘤。分原发性和继发性两大类。睾丸肿瘤原发性生殖细胞肿瘤精原细胞瘤非精原细胞瘤胚胎癌畸胎癌绒毛膜上皮细胞癌卵黄囊肿瘤非生殖细胞肿瘤间质细胞瘤支持细胞瘤继发性年龄，青年人最多见，睾丸实质性肿瘤，几乎都为恶性。多数睾丸肿瘤可早期发生淋巴转移。期期肿瘤局限于睾丸，未见转

15、移 期：期：横膈以下淋巴结转移A转移淋巴结长径5cmB转移淋巴结长径5cm期：远处转移O肿瘤瘤标阳性，但未见转移灶A纵膈或锁骨上淋巴结转移B肺部转移 B1转移灶4个，且长径2cm； B2转移灶5个或长径2cm；C肺以外脏器转移病史，睾丸肿瘤多发于2040岁，有时以炎症为首发表现，少数有疼痛。检查：睾丸肿大，表面光滑，质硬而沉重。鉴别睾丸鞘膜积液附睾和睾丸炎化验：HCG、AFP有助于诊断，精原细胞瘤仅5%HCG阳性，非精原细胞瘤大多数为阳性。 以早期手术为主，因精原细胞瘤对放射治疗敏感；手术治疗切除睾丸（根治）精原细胞瘤放射 其它非精原细胞 后腹膜清扫 化疗或综合治疗胚胎癌、畸胎癌前列腺癌前列腺

16、癌在欧美发病率极高，在高龄男性中仅次于肺Ca，在我国比较少见，但近年发病率有迅速增加。病理：98%为腺癌，常从前列腺外周带发生，大多数为多病灶。转移运行脊柱骨盆潜伏Ca ，仅在病理检查中发现（尸检）偶发Ca5%TURP隐匿Ca转移灶首先表现临床Ca有泌尿系症状T1：不能被扪及和影像无法发现的临床隐匿性肿瘤T1a：偶发肿瘤体积所切除组织体积的5%T1c：穿刺活检发现的肿瘤（如PSA升高）T2：局限于前列腺内的肿瘤T2a：肿瘤限于单叶的1/2（1/2）T2b：肿瘤超过单叶的1/2，但限于该单叶内T2c：肿瘤侵犯两叶T3：肿瘤突破前列腺包膜T3a: 肿瘤侵犯包膜 T3b: 肿瘤侵犯精囊T4： 肿瘤固

17、定或侵犯除精囊外的其他邻近组织结构，如膀胱颈 尿道外括约 肌 直肠 肛提肌或盆壁如膀胱颈、尿道外括约肌、 直肠、 提肛肌N1: 区域淋巴结转移N0：无区域淋巴结转移M1: 有远处转移M1a: 有区域淋巴结以外的淋巴结转移 M1b: 骨转移M1c: 其他器官组织转移M0 : 无远处转移肛门指诊：50%硬，表面欠光滑PSA：fPSA/tPSA 0.26PSA 10ng/ml，高度怀疑B超：在直肠B超引导下多点穿刺可疑结节(如PSA10ng/ml)等待：偶发Ca，分化佳根治性前列腺切除，适应于-期前列腺癌。放射（外照射）雄激素全阻断诺雷德；抑那通LHRH比人体强100倍，72小时达高峰，使垂体LH耗

18、尽达到去势效果，但应与氟他胺或康士德合用；去势切除两侧睾丸能减少前列腺内60%雄激素40%来自肾上腺的激素未被清除，故应与氟他胺或康士德合用内照射雌二醇氮芥前列腺癌癌细胞大多数为激素依赖性，其发生和发展与雄激素关系密切，非激素依赖性前列腺癌癌细胞仅占少数。激素依赖性前列腺癌，后期可发展为非激素依赖性前列腺癌。膀胱肿瘤的病因、临床表现及治疗原则。肾癌、阴茎癌的临床表现、诊断及治疗原则。前列腺癌的临床分型、诊断、鉴别诊断及治疗原则。温州医科大学附属第二医院泌尿外科 竺海波了解泌尿、男性生殖系感染的发病概况。了解膀胱、前列腺、附睾感染的类型、症状、诊断与治疗原则。熟悉急性尿道炎的致病菌、传染途径、临

19、床表现与治疗原则。熟悉慢性前列腺炎的综合治疗方法。一般介绍膀胱感染的病因、途径、症状、诊断。重点讲解慢性前列腺炎的症状、诊断及综合治疗方法。急性尿道炎的诊断与治疗，急慢性附睾炎的诊断与治疗。泌尿系与外界相通易感染；泌尿系与生殖系相通同时存在感染。防御机制尿道口有“正常菌丛”依靠正常菌丛产生高分子蛋白质细菌素；代谢产物抑制致病菌；摄取致病菌的必需营养，使致病菌失去毒性作用。防御机制肾脏有极丰富血流循环，一般可被肾血管内皮结构吞噬作用所消灭。尿液尿素和尿PH3-5WBC/HP，提示有尿路感染。细菌培养和菌落计数菌落计数10/ml，认为有感染菌落计数正常。 b 非炎性慢性盆腔疼能综合症EPS或前列腺

20、按摩后初始尿量无明显WBC。型 无症状型前列腺炎EPS或前列腺按摩后初始尿中有炎症细胞，但无临床症状。微型结石异物；抗菌素难以渗入前列腺； 可能与微量元素缺乏有关排尿方面症状:尿道口滴白，排尿不畅，尿后滴沥；疼痛症状:会阴部、睾丸、耻骨上、尿痛等；性功能症状:阳萎早泄；N衰竭等症状。前列腺液常规检查：WBC +以上；卵磷脂小体细菌定位培养诊断：Mearea-Stemey 1968年报道，是诊断慢性前列腺炎的最好的定位方法：VB、VB、EPS、VB计菌落计数。如果VB VB10倍细菌性前列腺炎。如VB 、VB (一)、VB、EPS培养+即可确定诊断。抗菌素细菌性前列腺炎；受体阻滞剂前列腺痛；忌酒

21、、辛辣食物；物理疗法；心理治疗；植物药；无症状前列腺炎可不治疗。结核菌双肾，进入皮质层肾小球周围毛细血管丛内形成粟粒状结节病理型肾TB，如全身、局部抵抗力，结核菌侵入肾小球毛细血管壁肾小管在肾髓质停留结核病灶肾乳头、肾盏、肾盂临床型TB结核结节血运无症状结核性肉芽肿，是由淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞和上皮样细胞组成的。中央干酪样坏死脱落，形成溃疡，边缘为 纤维化主要病变为慢性、进行性，破坏性。肾：脓肿、空洞、输尿管:串珠状改变，严重可使输尿管闭塞，结核菌不能进入膀胱内，膀胱刺激症状有好转， 尿液检查趋于正常，这种情况称“肾自截”。膀胱:溃疡,肉芽、纤维化膀胱挛缩小膀胱。尿道:尿道溃疡、纤维化尿道

22、狭窄。年龄20 40岁青壮年，mf 结核菌刺激晚期挛缩(如果症状好转，不等于病变好转)尿频 镜下血尿或终末血尿 浊尿（干酪样坏死物质）血尿和脓尿 血、干酪样阻塞肾绞痛 肾积水肿块肾区疼痛和肿块 慢性消耗性症状,消瘦，低热等。全身症状有以下情况应考虑有TB：慢性膀胱刺激症状、经抗炎治疗无明显效果者；有脓尿、普通细菌培养无细菌生长者；有肺TB，或其他肾外结核病灶，尿液出现少量蛋白尿，尿镜检有红细胞者；附睾，精囊、精索或前列腺发现硬结，阴囊有慢性窦道者。尿细菌性检查：结核菌培养可靠，阳性率80-90%，1-2月后才有结果。膀胱镜检查：炎症改变，或有肉芽肿，疤痕形成，膀胱挛缩50ml或急性膀胱炎不宜膀

23、胱镜检查。X线：KUB钙化，ivP早期：盏：边缘不整，虫蛀样改变晚期：可空洞。CT、MRI：输尿管僵硬、节段边缘不整。满足于膀胱诊断，长期使用针对非特异性感染的药物，未追查膀胱炎的原因。诊断膀胱TB，而不了解膀胱结核几乎都是肾TB引起。 男生殖系TB，均为肾TB，而忽视了与肾结核的关系。抗痨治疗原则联合、足量、持续时间为半年-1年，2到3种药联合。短程化疗方案雷米封0.3qd(4m)50kg 0.6qd利福平50kg 2.0qd吡嗪酰胺短程化疗方案雷.利.吡2m改为利福平0.9qod 雷米封0.6qod(4m)病重加链霉素0.75qd2m有休眠期TB复发，雷米封0.6qod1y 利福平0.6

24、qod1y有耐药，头2月加用乙胺丁醇1.0qd全身情况改善，血沉、体温正常； 尿路刺激症状消失；反复尿常规正常；尿抗酸杆菌阴性；X线病灶稳定愈合；尿培养阴性；全身无其它结核病灶。 手术治疗原则无泌尿系以外活动病灶；足量抗痨前题（不少于2周）；术中尽量保留正常组织。手术方式病灶清除部分切除肾切除难以控制高血压无功能； 钙化无功能；合并大出血、感染；治疗不佳(耐药)。 局部切除端端吻合术膀胱再植术先切除病肾。总肾功能佳先处理肾积水侧。总肾功能不佳肾或输尿管造瘘或腹透、血透。总肾功能极差区别是否真挛缩扩大膀胱术；肾造瘘、输尿管皮肤造口；(肾功能不全)尿道口狭窄不能做扩大术。简述急性尿道炎的诊断及治疗

25、。简述前列腺炎的分类、诊断及治疗。肾TB的临床表现，目前临床肾TB有何特点及治疗原则。温州医科大学附属第二医院泌尿外科 竺海波了解梗阻引起的泌尿系病理生理改变。了解常见梗阻原因和处理原则。熟悉感染、结石等与梗阻的相互关系。掌握前列腺增生症的诊断和处理原则。了解急性尿潴留的病因鉴别。一般介绍肾、输尿管、膀胱、尿道梗阻的病因、病理生理、临床表现、诊断方法与治疗原则。详细讲解前列腺增生症的临床表现、诊断和鉴别诊断方法。泌尿系梗阻也称尿路梗阻，是泌尿外科疾病中引起肾功能不良的常见原因之一。自肾至尿道口任何部位发生梗阻，其病因和部位不同，但终将导致肾积水,肾功能衰竭，根据梗阻病因分。临床表现与梗阻程度，

26、梗阻速度，梗阻部位，单侧或双侧，梗阻后有无合并感染有关膀胱以上梗阻直接影响肾积水，肾功能衰竭。膀胱以下梗阻膀胱缓冲影响少些、慢性，肾积水为双侧性 结石感染梗阻性质时间：先天性；后天性部位：上尿路；下尿路严重程度：部分梗阻；完全梗阻性质机械性管壁病变腔内阻塞腔外压迫动力性N源性肌肉病变肾部位梗阻是肾盂输尿管交接处先天性病变。输尿管梗阻是输尿管异位开口、腔静脉后输尿管、输尿管结石、肿瘤、腹膜后肿瘤、盆腔肿瘤等压迫所致梗阻。下尿路梗阻：良性前列腺增生、前列腺肿瘤、膀胱镜纤维化均可以造成尿路梗阻。尿道梗阻为尿道外口狭窄及包茎。病理生理：基本病理改变为梗阻以上的尿路扩张。 管壁肌增厚，增加收缩力，以克服

27、阻力。初期 失去代偿能力，管壁变薄、肌肉萎缩、张力减退。后期膀胱以下梗阻如前列腺增生一侧或双侧输尿管扩张肾积水，泌尿系梗阻，肾盂压力上升，当达到25mmHg，肾小球滤过停止，肾内血循环正常，肾内“安全阀”开放，即肾盏穹隆部裂隙，肾盂内尿液直接进入肾实质静脉和淋巴管内，肾周围、肾内压力下降，肾小球滤过恢复，但所形成尿不是进入输尿管，而是进入肾实质内。这种肾内“安全阀”的开放，在梗阻时起到保护肾组织的作用，使急性短时间梗阻不致严重危害肾组织。代偿是有限的，但如果梗阻不解除，尿继续分泌，肾小管特别是曲小管内的压力逐渐升高，压迫曲小管附近的血管，就会引起肾组织的缺氧和萎缩。 急性完全性梗阻肾实质萎缩为

28、主，肾积水轻慢性不全性梗阻肾积水，肾体积增大为主完全梗阻36小时后解除完全恢复正常 完全梗阻2周以上可恢复4550%完全梗阻4周可恢复1530%完全梗阻6周很难恢复Hydronephrosis尿液排出受阻，肾内压力升高肾盏肾盂扩张肾实质萎缩，称为肾积水。临床表现不一但不管什么原因，梗阻时间长最终肾积水，肾功能衰竭。先天性梗阻 可能发展慢，没有什么症状，肾盂输尿管交界处先天病变；继发性梗阻 如结石，症状明显。首先确定有无肾积水查病因、部位、程度、有无感染、肾功能等情况。影像学检查：B超、X线、CT、MRI 综合考虑：病因、有无感染、肾功能情况，年龄、全身情况；病因治疗，去除病因，保留肾脏；肾造瘘

29、或置双“J”管 ；肾切除；benign prostatic hyperp-lasia（BPH）良性前列腺增生benign prostatic hyperp-lasia(BPH) 高龄 有功能的睾丸存在条件激素：雌雄激素平衡失调BPH，前列腺体中，睾酮，比正常高3-4倍；生长因子凋亡：增殖与凋亡之间不平衡促进上皮细胞有丝分裂表皮生长因子 角化因子成纤维因子 占腺体成份70%外周区 占腺体成份25%中央区 占腺体成份5%移行区正常前列腺20g，33cm左右，增生程度与梗阻不一定成正比，或增生部位有关，向腔内增生极易堵塞尿道内口。梗阻膀胱逼尿肌增厚，粘膜表面出现小梁小室，克服BPH致颈部梗阻，可出现

30、不稳定膀胱，尿失禁，尿路梗阻不解除，失代偿，残余尿，最终可导致输尿管末端丧失活瓣作用，发生膀胱输尿管返流，肾积水，肾功能不全，尿路感染和结石。 尿频：最早症状，因前列腺充血，后期由于膀胱有效容量缩小；排尿困难轻：排尿踌躇，排尿迟缓，尿后滴沥；重：排尿费力，尿线细，射程短，滴沥状。尿潴留：失代偿其他症状感染出现尿频、尿痛、血尿；疝、脱肛、内痔脱出等。病史和体检年龄，50岁以上男性进行性排尿困难；肛门指诊：前列腺增大，质地中，表面光滑；B超：尤为直肠B超较准膀胱镜：不一定常规检查尿流动力学检查最大尿流率15ml/s，说明有排尿不畅；最大尿流率10ml/s，则有梗阻严重，应治疗。根据梗阻的严重程度，

31、尿动力分为7级，同时能知道膀胱逼尿肌收缩力情况。PSA正常75g膀胱颈纤维化前列腺癌膀胱癌N源性膀胱尿道狭窄等待观察非手术治疗药物物理：微波、射频、冷冻金属支架气囊扩张女性激素-受体阻滞剂哈乐高特灵5还原酶抑制剂 保列治手术治疗手术指征： (1)残余尿50ml；(2)曾有急性尿潴留；(3)合并出血；(4)合并憩室；(5)合并结石；(6)严重感染；(7)肾功能不全；(8)全身情况能耐受手术；手术方式经尿道前列腺切除(TURP)开放手术径路经膀胱经耻骨后经会阴前列腺增生症的病理、诊断、鉴别诊断及治疗原则。温州医科大学附属第二医院泌尿外科 竺海波了解泌尿、男性生殖系外科疾病的各项症状和特点。熟悉尿频

32、、血尿的原因和血尿的定位。熟悉各种不同症状与泌尿生殖系各种疾病的关系。熟悉泌尿外科器械检查和造影检查的适应症及注意事项。 一般介绍泌尿、男性生殖外科疾病的主要症状：尿频、尿急、排尿困难、尿潴留、尿失禁、血尿、脓尿、乳糜尿、晶体尿、疼痛、肿块和性功能障碍等。泌尿、男性生殖外科疾病的检查：体格检查、化验检查、器械检查、X线检查、同位素和超声波检查。 泌尿、男生殖系统外科疾病的主要症状泌尿、男生殖系统外科检查 疼痛疼痛 为常见的重要症状为常见的重要症状肾、输尿管痛：肾及其包膜受脊髓的胸 10-腰1的感觉神经支配。疼痛部位分上、中、下。膀胱痛：急性尿潴留所致膀胱过度扩张，疼痛发生于膀胱附近的耻骨上区域

33、。慢性尿潴留即使膀胱平脐，也不引起疼痛，膀胱感染引起膀胱痉挛，可导致耻骨上区疼痛。 疼痛疼痛 为常见的重要症状为常见的重要症状前列腺痛：横膈以下膝关节以上任何部位疼痛。阴囊痛：急性睾丸炎、附睾炎、精索扭转，可引起阴囊剧烈疼痛。慢性前列腺炎、鞘膜积液、精索静脉曲张、睾丸肿瘤，可引起阴囊不适的症状如坠胀。 排尿改变排尿改变尿频 (frequency)：一般白天排尿46次，夜间0 1次。多见于泌尿、生殖系炎症、膀胱结石、肿瘤、前列腺增生等原因。尿急(urgency)：多见于膀胱炎症或膀胱容量过小、顺应性降低等，同时见于无尿路病变的焦虑病人。尿痛(dysuria) ：多见于膀胱、尿道或前列腺炎症。尿频

34、、尿急、尿痛常同时存在，三者合称为膀胱刺激征。 排尿改变排尿改变排尿困难 (difficulty of urination)：包含排尿踌躇、费力、不尽感、尿线无力、分叉、变细、滴沥等。多见于下尿路梗阻。尿流中断(interruption of urinary stream) ：多见于膀胱结石或膀胱肿瘤。尿潴留(urinary retention): 分急性和慢性。急性尿潴留见于膀胱出口以下尿路严重梗阻。慢性尿潴留见于膀胱颈部以下尿路不完全性梗阻或神经源性膀胱。 排尿改变排尿改变尿失禁 (incontinence)：是尿不能控制而自行流出，可分为以下四种类型。 常见原因为外伤，手术或先天性疾病引

35、起的膀胱颈和尿道括约肌的损伤，多见于女性尿道口异位，膀胱阴道瘘等。真性尿失禁 又称充盈性尿失禁，指膀胱功能完全失代偿，膀胱过度充盈而造成尿不断溢出。 多见前列腺增生。假性尿失禁通常继发于膀胱严重感染，是由膀胱的不随意收缩引起。急迫性尿失禁当腹内压突然増高时，尿液不随意地流出。这是由于膀胱和尿道之间正常解剖关系的异常和盆底肌松弛有关。压力性尿失禁 排尿改变排尿改变漏尿(leakage of urine):指尿不经尿道口而由泌尿道瘘口中流出，如输尿管阴道瘘，膀胱或尿道阴道瘘，脐尿道瘘，先天性输尿管异位开口及膀胱外翻等。遗尿 (enuresis):除正常自主性排尿外，睡眠中无意识地排尿。 尿液改变尿

36、液改变尿量：每日尿量少于100ml为无尿，少于400ml为少尿，正常人24小时尿量为10002000ml，多尿每日尿量可达30005000ml。混浊尿：常见有晶体尿、磷酸盐尿、脓尿、乳糜尿等。是尿中有有机或无机物质沉淀形成。晶体尿是磷酸盐在碱性尿中沉淀形成。磷酸盐尿是尿中含有大量白细胞，是泌尿系感染表现。脓尿呈乳白色，是由于尿中混有淋巴液，也可混有大量蛋白或血液。乳糜尿 尿液改变尿液改变气尿：指排尿同时有气体与尿液一起排出。提示泌尿道胃肠道瘘存在，或有泌尿道的产气细菌感染。血尿：尿液中含有血液，根据血液含量多少分为肉眼血尿和镜下血尿。肉眼血尿为肉眼能见到血色的尿，一般在1000ml尿中含有1m

37、l血液即呈肉眼血尿。肉眼血尿可分为初始血尿、终末血尿和全程血尿。血尿色泽因含血量、尿pH及出血部位而异。来自肾、输尿管的血尿或酸性尿，色为暗红，来自膀胱的血尿或碱性尿，色为鲜红。初始血尿 见于排尿起始段。提示尿道、膀胱颈部出血。终末血尿见于排尿终末段。提示后尿道、膀胱颈部或膀胱三角区出血。全程血尿见于排尿全过程。提示出血部位在膀胱或以上部位。严重血尿可呈不同形状的血块，蚯蚓状血块常来坐自肾、输尿管的血尿，而来自膀胱的血尿可有大小不等形状的血块。尿液呈红色并不都是血尿。有些药物、食物能使尿液呈红色、橙色或褐色，如大黄、利福平、嘌呤类药物等。有些药物能引起血尿，如别嘌呤醇、肝素及双香豆素等。由于严

38、重创伤、错误输血等使大量红细胞或组织破坏，导致血红蛋白或肌红蛋白尿。 尿道分泌物尿道分泌物(urethral discharge(urethral discharge）血性分泌物提示尿道癌。非淋菌性尿道炎慢性前列腺炎淋菌性尿道炎大量粘稠、黄色的脓性分泌物是淋菌性尿道炎的典型症状。少量无色或白色稀薄分泌物为支原体、衣原体所致非淋菌性尿道炎而引起。慢性前列腺炎病人在晨起排尿前或大便后尿道口出现少量乳白色、粘稠分泌物 男性性功能症状男性性功能症状根据临床表现可有性欲改变、勃起功能障碍（ED）射精障碍（早泄、不射精和逆性射精）等。最常见为勃起功能障碍和早泄。勃起功能障碍可因精神心理因素、血管病变、神经

39、病变、内分泌疾病、药物及全身疾病引起。 男性生殖系统检查男性生殖系统检查阴茎和尿道口：有无包茎、包皮过长和包皮嵌顿。阴囊及其内容物：应站立位检查。阴囊是否发育。有无红肿、増厚。阴囊肿块或精索静脉曲张。睾丸、附睾。直肠和前列腺：取侧卧位、胸膝位、仰卧站立弯腰体外作直肠指检。前列腺检查：见图1 实验室检查实验室检查尿液检查尿液检查尿细菌学：革兰氏染色尿沉渣涂片检查可初步筛选细菌种类。清洁中段尿培养结果，若菌落数10ml，提示为尿路感染，10ml为污染，10 10 ml为可疑感染。尿液收集尿液收集耻骨上膀胱穿刺，导尿，中段尿。尿三杯尿三杯试验试验以排尿最初的510ml尿为第一杯，以排尿最后10ml为

40、第三杯，中间部分为第二杯。 实验室检查实验室检查尿液检查尿液检查尿细胞学检查：新鲜尿液检查。检查阳性提示可能为尿路上皮移行细胞肿瘤。膀胱肿瘤抗原（bladder tumer antigen）：测定尿中有无肿瘤相关抗原，有定性和定量两种方法，定性方法检测简单，正确率在70左右，阳性反应提示尿路上皮肿瘤存在可能。 实验室检查实验室检查肾功能检查肾功能检查尿比重：反映肾浓缩功能和排泄废物功能。血尿素氮和血肌酐：血肌酐测定较血尿素氮精确。酚红排泄试验：因为94%的酚红（psp)由肾小管排泄，所以在特定的时间内，尿中酚红的排出量能反映肾小管的排泄功能。 实验室检查实验室检查前列腺特异性抗原（前列腺特异性

41、抗原（PSAPSA）是一种含有237个氨基酸的单链糖蛋白，由前列腺腺泡和导管上皮细胞分泌。血清PSA正常值为04ng/ml。如血清PSA10ngml应高度怀疑前列腺癌。经直肠指检、MRI、经直肠B超穿刺活检等，有助于鉴别良性前列腺増生症和前列腺癌。 实验室检查实验室检查 利用流式细胞仪进行定量分析细胞大小，形态，DNA含量，细胞表面标志，细胞内抗原和酶活性等。 可为泌尿，男生殖系肿瘤的早期诊断及预后判断提供较敏感和可靠的信息。流式细胞测定（FCM） 正常前列腺液呈淡乳白色，较稀薄，涂片镜检可见大量卵磷脂小体，白细胞10个高倍视野。 急性前列腺炎禁止进行前列腺按摩，怀疑细菌性前列腺炎时应同时行分

42、段尿液和前列腺液细菌培养和药敏试验（此方法即Meares-Stemey的“四杯法”）。前列腺液检查（EPS) 诊断性器械检查诊断性器械检查导尿管(urethral catheters)：材料有橡胶、硅胶、乳胶。形状有气囊导尿管（1囊-2囊。1腔-4腔）。大小有F8-F22（图2）。残余尿测定。尿道探条(urethral sounds)（又称尿道扩张器）一般有F8-26.丝状探条。（图3）膀胱尿道镜(cystourethroscopy)。（图4，图5）输尿管镜和肾镜(ureteroscopy and nephroscopy):有硬镜和软镜。 诊断性器械检查诊断性器械检查尿流动力学（urodyna

43、mics）测定：主要用于诊断下尿路梗阻性疾病（如前列腺增生症），神经源性排尿功能异常，尿失禁，以及遗尿症等。下尿路梗阻和逼尿肌收缩力情况。前列腺穿刺活检(needle biopsy of prostate)：出 凝血时间、灌肠、术前使用抗菌素。 影像学诊断影像学诊断B B超超B超作为泌尿外科疾病的筛选，诊断和随访而广泛应用。同时可行穿刺，引流及活检等。如诊断尿路结石、肾积水、测定残余尿、精索静脉曲张、睾丸扭转等。 影像学诊断影像学诊断X X线检查线检查尿路平片（KUB）。排泄性尿路造影即静脉尿路造影（IVU）。逆行肾盂造影(retrograde pyelography)。膀胱造影(cystog

44、raphy)。DSA：适用于肾损伤，肾实质肿瘤及肾血管疾病。淋巴管造影：碘苯酯缺货。精道造影：适用于血精症及精路梗阻。 影像学诊断影像学诊断X X线检查线检查CT：有平扫和増强两种检查方法。适用于泌尿系肿块诊断及鉴别。确定肾损伤的范围和程度。磁共振成像（MRI）：能分辨器官组织的功能和结构。如肾肿瘤的良，恶性鉴别，膀胱肿瘤侵润膀胱壁的深度，前列腺癌的分期，肾上腺肿块的鉴别。磁共振水成像（MRU） 影像学诊断影像学诊断放射性核素显像放射性核素显像(radionuclide imaging)(radionuclide imaging)肾图：测定肾小管分泌功能和显示上尿路有无梗阻。也是一种分侧肾功能

45、试验，反映尿路通畅及尿排出速度情况。肾显像：分静态和动态显像。静态显像显示核素在肾内的分布图像。动态显像显示肾吸收，浓集和排出的全过程能显示肾形态，大小及有无占位病变，测定肾小球滤过率和有效肾血流量。 影像学诊断影像学诊断放射性核素显像放射性核素显像(radionuclide imaging)(radionuclide imaging)A. 肾上腺皮质和髓质核素显像对肾上腺疾病有诊断价值131间位碘苄胍（ 131MIBG)，如嗜铬细胞瘤的定位诊断。阴囊显像常用于怀疑睾丸扭转或精索内静脉曲张等。骨显像（ECT）可显示全身骨骼系统有无肿瘤转移，尤其是确定肾癌，前列腺癌骨转移的情况。熟悉各种名词解释

46、及临床意义。如尿频、排尿困难、尿失禁分类及区别。尿三杯检查如何留标本、三杯试验有何临床意义？肛门指诊有几种体位，检查时注意事项及临床意义。KUB、ivp、RP、CT、MRI等各种检查适应症及意义。谢谢谢！谢！图1图3图4图4图5图6图7图8图9图10图11图12 温州医科大学附属第二医院 泌尿外科 竺海波泌尿系统损伤了解泌尿系各部位损伤的发病，病因及有关病理解剖。掌握肾、膀胱损伤的症状、诊断、鉴别诊断及治疗原则。掌握尿道损伤的病理、诊断及急诊处理原则。一般介绍泌尿系损伤的概括和类型。重点讲解肾、膀胱损伤的病理、症状、诊断、非手术疗法与手术适应症。详细讲解从局部解剖说明尿道损伤与尿外渗的关系。尿

47、道损伤的诊断及治疗原则。尿道狭窄的预防。肾损伤输尿管损伤膀胱损伤尿道损伤泌尿系统解剖部位比较隐蔽泌尿系损伤主要表现为出血、尿外渗 大出血可导致休克、血块梗阻、感染、影响肾功能，因此早期正确诊断，正确处理对预后极为重要。腹部损伤要想到有无泌尿系统损伤有泌尿系损伤要想到有无其他器官损伤开放性损伤：枪、刀等闭合性损伤自发损伤：血管平滑肌脂肪瘤（错构瘤） 腰、腹部直接暴力直接损伤直接损伤 高处坠落，足臀部着地对冲伤，易伤及肾蒂。间接损伤间接损伤医源性肾脂肪囊封闭 血肿、尿外渗经皮肾穿刺造瘘 血肿、尿外渗 肾结石取石损伤大出血 切肾肾蒂阻断时间长，功能损害 (常温20分，低温20 3h)逆行造影 损伤肾

48、盂肾挫损(I型) 占85% 肾包膜完整，但有包膜下血肿，镜下血尿。 ivp正常。肾裂伤称破裂(型) 占10%左右，肾实质裂口，通向肾盏肾盂血尿。肾实质裂口通向肾包膜外肾周血肿；尿外渗。 ivp延迟显影，肾盂肾盏变形（血肿压迫）或充盈缺损。肾碎裂伤又称碎块伤、横断伤（型） 占3%。 休克，血尿持继时间长，腰部有肿块，ivp不显影。肾蒂伤(型) 占2%。 合并休克，ivp肾盏不显影，A造影可确诊，一般死亡率。休克占20%，说明损伤严重，或有合并伤。血尿：最重要、最常见症状占80100%，肉眼血尿占70%，但损伤与血尿不成正比，如：肾蒂血管断裂肾动脉血栓形成肾盂广泛裂伤输尿管断裂或血块阻塞疼痛：包膜

49、牵拉，软组织损伤、血块阻塞、合并伤，腹膜炎。腰部肿块：血肿、尿外渗病史、体检化验尿常规（RBC），血常规 （Hb， 血球压积）B超ivp：有无造影剂外渗。动脉造影（DSA）：可显示肾动脉和肾实质损伤情况，同时对肾损伤处行选择性的血管栓塞，达到止血的目的。CT：对分型，血肿，尿外渗的范围有帮助。紧急处理：抗休克，同时确定有无其他合并伤；保守治疗：挫伤，部分裂伤。抗炎治疗对症处理：包括：止血、止疼等治疗；绝对卧床休息2-4周，避免重体力劳动2-3月疼痛有无加重，肿块有无增大测P、R、BP、T血球压积有无变化血尿有无变化开放性肾损伤；闭合性损伤，、，部分肾裂伤()应手术；裂伤修补、部分切除、全切+有

50、无其他伤作相应处理；但闭合性损伤出现下列情况者应手术经抗休克治疗未见好转疑有腹腔内脏损伤；局部肿块增大，压痛明显。血尿加重，Hb，血球压积 并发症处理：肾囊肿，肾周脓肿，恶性高血压手术。肾积水：对症治疗。持久性血尿动脉造影确诊，局部损伤DSA选择性肾动脉栓塞术。 骨盆、后腹膜广泛解剖手术，如妇产科、普外科、腔内器械损伤开放损伤逆行插管、输尿管镜，套石术等外伤：刀、枪坏死挫伤缺血切断结扎钳夹病理尿外渗尿瘘梗阻症状立即发现，预后良好；由于损伤严重程度不一，数天后才发现尿外渗、尿瘘或者有尿路梗阻症状，需用B超、ivp、逆行插管造影以明确诊断；还需与膀胱瘘、急性肾功能衰竭加以鉴别。损伤72小时内可重建