（外科学）专科麻醉学.ppt

1、v熟悉麻醉前准备的必要性，熟悉熟悉麻醉前准备的必要性，熟悉ASA分级，麻醉前分级，麻醉前用药的目的和常用药物用药的目的和常用药物v熟悉气管内麻醉熟悉气管内麻醉术及并发症，肌术及并发症，肌松药的分类松药的分类及应用及应用v掌握掌握全麻后并发症及其处理全麻后并发症及其处理v熟悉常用神经阻滞的实施原则熟悉常用神经阻滞的实施原则v熟悉局熟悉局麻药常用剂量（及其范围）麻药常用剂量（及其范围）v掌握掌握局局麻药毒性反应的症状，麻药毒性反应的症状，掌握掌握预防和正确处理预防和正确处理原则原则v掌握掌握椎管椎管内内麻醉并发症及其防治麻醉并发症及其防治v源于希腊文（an negative+esthesis se

2、nsation），即感觉缺失v原意是用药物使机体暂时失去知觉，以达到无痛的目的，用于手术或疼痛治疗v消除病人手术疼痛v保障病人安全、为手术创造良好条件v急慢性疼痛治疗等l 神农神农 尝百草，一日而遇七十毒尝百草，一日而遇七十毒 l 公元公元2世纪，华佗发明了世纪，华佗发明了“麻沸麻沸散散”1642年明代张景岳资蒙医经记有蒙汗药，用闹羊花、川乌、草乌、乳香、没药等磨为极细粉末，用热酒调服 l战国时期战国时期黄帝内经黄帝内经针灸针灸李时珍在本草纲目中，介绍了曼佗罗花的麻醉作用说：“用热酒调服三，少顷昏昏欲醉，割疮炙火，宜先服此则不苦也。”l 唐朝和宋朝，唐朝和宋朝，大草乌大草乌；元朝，；元朝，草乌

3、散草乌散； 明清时，明清时，草乌、闹洋花草乌、闹洋花作麻药。作麻药。 v中世纪，使用中世纪，使用曼陀罗曼陀罗，长时间的睡眠下，长时间的睡眠下实施手术而闻名实施手术而闻名 v公元前公元前400 对鸦片、大麻有所了解对鸦片、大麻有所了解v西亚古国阿西利亚西亚古国阿西利亚颈部血管压迫颈部血管压迫v1562年法国医生年法国医生Pare用用绑扎四肢法绑扎四肢法v之后之后冷冻法，放血法冷冻法，放血法，饮酒饮酒现现代麻醉学的开始和发展代麻醉学的开始和发展 1846 1846年年1010月月1616日美国日美国牙牙医医MortonMorton在美国麻省总在美国麻省总医院施医院施行乙醚行乙醚吸入麻醉吸入麻醉由著

4、名外科医生约翰沃伦从病人下颌部成功切除一个肿瘤。一个里程牌一个里程牌1847年英国产科医生詹姆斯辛普森为产妇施行乙醚麻醉镇痛。1：穆罕默德 伊斯兰教创始人，政治领袖 2：牛顿 ；3：耶稣基督 ；4：释迦牟尼 5：孔丘 6：保罗 基督教最伟大的使徒7：蔡伦 8：古登堡 活字印刷及活字印刷法的创始人，推广人 9：哥伦布 美洲大陆发现者 10：阿尔伯特.爱因斯坦 11：巴斯德 12：伽利略 13：亚里士多德 14：欧几里德15：摩西 犹太教创始人16：达尔文 进化论奠基人 17：秦始皇 18：奥古斯都 古罗马第一任皇帝 19：哥白尼 日心说创始人 20：毛泽东 21：君士坦丁大帝 第一位信奉基督教的

5、罗马帝国皇帝 22：瓦特 蒸汽机发明人 23：迈克尔法拉第 发电机创始人 24：迈克斯韦 电磁基本定律25：路得 欧洲宗教改革者 26：华盛顿 27：28：莱特兄弟 飞机发明人 29：成吉思汗 古元国开国皇帝 30：亚当斯密 经济理论学奠基人 31：爱德华德维尔（莎士比亚） 世界上最伟大的作家 32：约翰道尔顿 将原子假说引入主流科学的人 33：亚历山大大帝 世界上最著名的征服者 34：拿破仑伯纳35：托马斯爱迪生 发明大王 36：安东尼凡列文虎克 微生物发现者，高倍率显微镜发明人 37：威廉默顿威廉默顿 将麻醉引入手术的人将麻醉引入手术的人 在麦克H哈特所著影响人类历史进程的100名人排行榜

6、中，莫顿被排在37。 INVENTOR AND REVEALER OF ANAESTHETIC INHALATION BY WHOM, PAIN IN SURGERY WAS ARRESTED AND ANNULLED BEFORE WHOM, IN ALL TIME, SURGERY WAS AGONY SINCE WHOM, SCIENCE HAS CONTROL OF PAIN 。 威廉TG莫顿，麻醉剂吸入法的揭示者，因为他，外科手术中的疼痛被防止和消除，在他之前外科手术通常是极度痛苦的事，在他之后科学地控制了疼痛。10月16日ASA1842年3月30日，国家医师节1940年“美国名人系

7、列”邮票另一个里程牌另一个里程牌肌松药肌松药 1942年，加拿大的两位麻醉科医师将箭毒制剂年，加拿大的两位麻醉科医师将箭毒制剂被作为被作为肌松药肌松药用于临床麻醉用于临床麻醉 80年代以后陆续发现了更多更好肌松药。 最早使用肌松药的是南美洲人，他们用蝎、毒蚁虫和植物蒸馏汁浸泡箭，射杀动物1811年，英国两位科学家通过实验证实箭毒引起呼吸停止导致死亡。v一、临床麻醉一、临床麻醉 麻醉前准备工作 ：术前评估和处理 麻醉期间工作：循环管理、呼吸管理等 麻醉后工作 ：术后监护和疼痛管理v二、重症监测治疗二、重症监测治疗 v三、急救与复苏三、急救与复苏 v四、疼痛治疗及其机制的研究四、疼痛治疗及其机制的

8、研究 病史、既往史、手术麻醉史、吸烟史病史、既往史、手术麻醉史、吸烟史体检了解心、肺功能、平时的体力活动情况体检了解心、肺功能、平时的体力活动情况各项化验检查各项化验检查了解与麻醉操作相关的情况了解与麻醉操作相关的情况体格健康，发育营养良好，各器官功能正常体格健康，发育营养良好，各器官功能正常0.060.060.080.08除外科疾病外，有除外科疾病外，有轻度并存病轻度并存病，功能，功能代偿健代偿健全全0.270.270.400.40并存病较严重并存病较严重，体力，体力活动受限活动受限但尚能应付日但尚能应付日常工作常工作 1.821.824.304.30并存病严重，丧失日常工作能力并存病严重，

9、丧失日常工作能力，经常面临，经常面临生命威胁生命威胁 7.807.8023.023.0无论手术与否，生命难以维持无论手术与否，生命难以维持2424小时的小时的濒死濒死病人病人确诊为脑死亡，其器官拟用于器官移植的手确诊为脑死亡，其器官拟用于器官移植的手术供体术供体9.409.4050.750.7 * *急症病例在相应的急症病例在相应的ASAASA分级后加注分级后加注“急急”或或“E”E”，表示风险较择，表示风险较择期手术增加期手术增加An overall impression of the complexity of the patients medical condition, with as

10、signment to one of ASA Physical Status Classes: Class 1. A healthy patient (no physiologic, physical, or psychologic abnormalities).Class 2. A patient with mild systemic disease without limitation of daily activities.Class 3. A patient with severe systemic disease that limits activity but is not inc

11、apacitating.Class 4. A patient with an incapacitating systemic disease that is a constant threat to life.Class 5. A moribund patient not expected to survive 24 hours with or without operation.Class 6. A declared brain-dead patient whose organs are being removed for donor purposes.Note: If the proced

12、ure is performed as an emergency, an E is added to the previously defined ASA Physical Status.v某女，50岁，拟行子宫内膜癌根治术。现有轻度活动后即感心慌、气短。既往有27年风湿病史，曾心力衰竭3次。胸片、ECG均诊断为二尖瓣狭窄并关闭不全，中度肺动脉高压、房颤。v该患者ASA分级？ 1、纠正或改善病理生理状态纠正或改善病理生理状态l 改善病人的营养状况，纠正贫血（改善病人的营养状况，纠正贫血（HbHb80g/L80g/L）、）、 低蛋白血症，纠正水电解质紊乱和酸碱失衡，低蛋白血症，纠正水电解质紊乱和

13、酸碱失衡，l 合并内科疾病：合并内科疾病： 高血压（收缩压低于高血压（收缩压低于180mmHg，舒张压低于，舒张压低于 100mmHg）、）、糖尿病糖尿病(8.3mmol/L)(8.3mmol/L)l 及时停用在术前应停用的药物及时停用在术前应停用的药物 ：降压药，抗凝药患者，男，患者，男，70岁，体重岁，体重50kg因上腹部不适、食欲减退、消瘦乏力因上腹部不适、食欲减退、消瘦乏力2个月，梗阻性黄疸个月，梗阻性黄疸2周周门诊以门诊以“壶腹周围占位壶腹周围占位”收入院，拟行胰十二指肠切除术。收入院，拟行胰十二指肠切除术。血常规示血常规示：RBC 3.0710/L， WBC10.7109/L血生化

14、：血生化： K 5.45mmol/L，Na124.46mmol/L，Cl104.5mmol/L， BUN32.9mmol/L，Cr182umol/L，ALT154u/L， AST 260u/L，r-GT 3323.5u/L，AKP 710u/L， 总胆红素，直接、间接胆红素均明显高于正常应在术前充分估计病情，加强营养，纠正贫血，改善肾功能，应在术前充分估计病情，加强营养，纠正贫血，改善肾功能，充分抗感染基础上，再进行手术为宜。充分抗感染基础上，再进行手术为宜。 焦虑恐惧2、心理方面的准备、心理方面的准备做好术前访视工作，多交流做好术前访视工作，多交流3、胃肠道的准备、胃肠道的准备据有关数据统计

15、，麻醉手术过程中，小儿肺误吸发生率高于成人2倍，新生儿及婴儿高于儿童10倍。其小儿肺误吸死亡率1/70000。然而，如禁食时间过长，不但患儿会感觉口渴和饥饿，引起不必要的哭闹、烦躁，严重时更可能出现低血糖或体液丢失而导致脱水。 3、胃肠道的准备、胃肠道的准备3、胃肠道的准备、胃肠道的准备恐惧、焦虑等情绪改变及创伤都可使胃排空显著减慢恐惧、焦虑等情绪改变及创伤都可使胃排空显著减慢 手术麻醉前建议禁食禁饮时间手术麻醉前建议禁食禁饮时间可饮用的清饮料量5ml/kg（或总量300ml）4、知情同意、知情同意5.麻醉设备、用具及药品的麻醉设备、用具及药品的准备（准备（Ms. Maid ）做麻醉就如同开飞

16、机，不能心里无数，每天在最后庆幸自己过了关，没有任何冒险的余地。每个手术前，无论全麻区麻，对麻醉系统的检测 （system check），要严格按照 Ms. Maid (machine, suction, monitors, airway, iv, drugs) 的记忆术语顺序一一检测，以放遗漏。 machinedrugssuctionmonitors1980年以后麻醉学的特点是突出麻醉监测与麻醉安全问题。美国麻醉医师学会提出了五个基本监测手段：体温，动静脉血压，心电图，脉搏氧饱和度和呼气末二氧化碳。 i vairway 消除病人紧张、焦虑消除病人紧张、焦虑，镇静、催眠及遗忘，镇静、催眠及遗忘

17、 地西冸、咪达唑仑、苯巴比妥地西冸、咪达唑仑、苯巴比妥 提提高病人的痛阈，缓和或解除原发病或麻醉前有创操高病人的痛阈，缓和或解除原发病或麻醉前有创操作引起的作引起的疼痛疼痛 吗啡、哌替啶吗啡、哌替啶 抑制呼吸道腺体及唾液抑制呼吸道腺体及唾液分泌，消除因手术或麻醉引起分泌，消除因手术或麻醉引起的不良反射的不良反射 阿托品、东莨菪碱阿托品、东莨菪碱 减少胃液分泌和提高胃液减少胃液分泌和提高胃液pHpH减减 雷尼替丁、法莫替丁雷尼替丁、法莫替丁途径：途径：呼吸道、静脉或肌肉呼吸道、静脉或肌肉目的：目的：抑制中枢神经系统抑制中枢神经系统临床表现：临床表现：无知晓、无疼痛、肌松弛无知晓、无疼痛、肌松弛可

18、控、可逆可控、可逆一、全身麻醉药一、全身麻醉药吸入麻醉药吸入麻醉药静脉麻醉药静脉麻醉药肌肉松弛药肌肉松弛药麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药吸吸 入入 麻麻 醉醉 药药inhalational anestheticsMAC：指某种吸入麻醉药在指某种吸入麻醉药在一个大气压下一个大气压下与与纯氧纯氧 同时吸入能使同时吸入能使50%病人病人在切皮时不发生在切皮时不发生 摇摇头、四肢运动等反应时的头、四肢运动等反应时的最低肺泡浓度最低肺泡浓度v最低肺泡浓度最低肺泡浓度 MAC是不同麻醉药的是不同麻醉药的等效价浓度等效价浓度，反映不同麻醉药的效能，反映不同麻醉药的效能即MAC越小，效能越大v血血/气分配系数气分配

19、系数与与可可 控控 性性有关有关血血/气分配系气分配系数数大大，即在血液中的溶解度，即在血液中的溶解度高高，吸收，吸收快快，麻醉易于，麻醉易于加深加深，但苏醒较，但苏醒较慢慢，可控性较，可控性较差差反之，反之，则可控性好，易于苏醒则可控性好，易于苏醒地氟烷地氟烷 0.42 最低最低 ，笑气，笑气 0.47 其次其次氟烷、乙醚氟烷、乙醚最高最高油油/气分配系数气分配系数越高越高，麻醉麻醉强度越强强度越强， MAC越小越小v油油/气分配系数气分配系数(脂溶性脂溶性)与与麻麻 醉醉 强强 度度成成正比正比，与与MAC 成成反比反比笑气笑气的油的油/气分配系数最低气分配系数最低，麻醉强度最弱，麻醉强度

20、最弱， MAC最高最高氟烷氟烷的油的油/气分配系数最高气分配系数最高，麻醉强度最强，麻醉强度最强， MAC最低最低v代谢率代谢率 代谢率越低，毒性越低代谢率越低，毒性越低大部分以原形经肺排出大部分以原形经肺排出少部分经肝、肾排出少部分经肝、肾排出 消除消除药物药物分子量分子量油油/气气血血/气气代谢率代谢率（%）MAC（%）乙醚7465122.13.61.9氧化亚氮氧化亚氮 441.40.470.004105氟烷氟烷1972242.415200.75恩氟烷184981.9251.7异氟烷184981.40.21.15七氟烷20053.40.65232.0地氟烷16818.70.420.026.

21、0吸入麻醉药的理化性质吸入麻醉药的理化性质浓度效应改变吸入麻醉药的吸入浓度通气效应改变潮气量和呼吸频率心排出量改变肺泡分钟灌流量影响肺泡药物浓度的因素影响肺泡药物浓度的因素血气分配系数影响血液摄取药物麻醉药在肺泡和静脉血中的浓度差常用的吸入麻醉药常用的吸入麻醉药18461956年统治了麻醉110年，但不久人们发现吸入麻醉药有几个缺点： 易燃烧和爆炸 毒性作用 呼吸和循环的抑制作用乙醚乙醚intravenons anesthetics静静 脉脉 麻麻 醉醉 药药 起效快、持续短、苏醒快而完全起效快、持续短、苏醒快而完全 对心血管抑制，直接抑制心肌和舒血管作用对心血管抑制，直接抑制心肌和舒血管作用

22、（大剂量（大剂量及快速注射或用于低血容量及老年人时尤为显著）及快速注射或用于低血容量及老年人时尤为显著） 呼吸抑制（剂量相关），但少有喉支气管痉挛呼吸抑制（剂量相关），但少有喉支气管痉挛 降脑血流、颅内压和脑代谢率降脑血流、颅内压和脑代谢率 静脉刺激作用静脉刺激作用穆雷穆雷 n心血管影响小，轻度扩冠脉心血管影响小，轻度扩冠脉n呼吸影响低于硫喷妥钠呼吸影响低于硫喷妥钠n降低脑血流，降颅内压，脑保护降低脑血流，降颅内压，脑保护n肌阵挛，静脉刺激肌阵挛，静脉刺激全麻诱导，适用于年老体弱、全麻诱导，适用于年老体弱、 危重病人和心功能差的病人危重病人和心功能差的病人n兴奋交感神经：兴奋交感神经：HRHR

23、、BPBP、PAPPAP；心肌有抑制；心肌有抑制（心功能显著低下者）；（心功能显著低下者）；眼压眼压；颅；颅内压内压 呼吸影响轻，但有时呼吸暂停呼吸影响轻，但有时呼吸暂停（过量或过快，或配伍其他麻（过量或过快，或配伍其他麻醉性镇痛药）醉性镇痛药） 唾液支气管分泌物增多，但可松弛支气管平滑肌唾液支气管分泌物增多，但可松弛支气管平滑肌（哮（哮喘病人麻喘病人麻醉）醉） “分离麻醉分离麻醉” 易产生幻觉和噩梦易产生幻觉和噩梦 起效和作用时间较安定快和短起效和作用时间较安定快和短 对心血管和呼吸抑制轻对心血管和呼吸抑制轻 无静脉刺激性无静脉刺激性 有拮抗药（氟马西尼，有拮抗药（氟马西尼，flumazen

24、ilflumazenil） 可作为麻醉前用药、麻醉辅助用药和全麻诱导可作为麻醉前用药、麻醉辅助用药和全麻诱导 突触后膜持续去极化状态 有肌震颤 无拮抗药 属去极化类 起效快，作用时间短，肌松完全 高血钾至心律失常 可被血浆胆碱酯酶迅速水解 主要用于气管插管 肌震颤致眼、颅、胃内压升高和肌痛 属非去极化类 长效肌松 用于麻醉诱导和维持 肝肾排泄 抗迷走神经作用，使HR增快BP升高 高血压、心肌缺血、心动过速、肝肾功能障碍者慎用，重症肌无力者禁用。 属非去极化类 长效肌松药 有组胺释放作用，引起低血压、心动过速、支气管痉挛 主要由胆汁和尿原形排出 属属非去极化类非去极化类 中效肌松药中效肌松药 心

25、血管影响轻心血管影响轻 主要在肝内代谢主要在肝内代谢 用于诱导和麻醉维持用于诱导和麻醉维持（5）罗库溴铵（爱可松）罗库溴铵（爱可松 rocuronium ）n 属非去极化类属非去极化类n 中效肌松药中效肌松药n 不引起组胺释放不引起组胺释放n 对心血管系统影响小，对心血管系统影响小，n 肝脏代谢，经胆汁排出肝脏代谢，经胆汁排出n sugammadex逆转罗库溴铵诱导神经肌肉阻逆转罗库溴铵诱导神经肌肉阻 滞滞 属非去极化类属非去极化类 中效肌松药中效肌松药 轻度组胺释放，皮疹轻度组胺释放，皮疹 霍夫曼（霍夫曼（HofmannHofmann）降解和血浆酯酶水解降解和血浆酯酶水解 肝肾功能障碍及心血

26、管患者肝肾功能障碍及心血管患者v 必须气管内插管v 不能单独应用v 注意琥珀胆碱的副作用v 注意延长、增强肌松药的因素v 重症肌无力，禁忌用非去极化肌松药v 有无组胺释放麻醉性镇痛药v属于全身麻醉不可缺少的一部分v临床使用 芬太尼：短效、高效、强效，术中及术后镇痛 舒芬太尼：镇痛为芬太尼的510倍，持续时间2倍 瑞芬太尼：超短效 术中 吗啡：经典用药 临床术中已少用 术后镇痛 哌替啶：基本不用目的：目的：l 便于吸入全身麻醉药的应用便于吸入全身麻醉药的应用l 保证病人呼吸道通畅，防止异物进入呼吸道，保证病人呼吸道通畅，防止异物进入呼吸道， 及时吸出气管内分泌物或血液及时吸出气管内分泌物或血液l

27、 进行有效地人工或机械通气，防止病人缺氧进行有效地人工或机械通气，防止病人缺氧 和二氧化碳蓄积和二氧化碳蓄积适应症：适应症：l 全身麻醉时难以保证病人通气道通畅者全身麻醉时难以保证病人通气道通畅者l 危重病人抢救：机械通气治疗和心肺复苏危重病人抢救：机械通气治疗和心肺复苏插管前麻醉实施插管前麻醉实施全麻诱导全麻诱导局部麻醉局部麻醉需需对口、鼻、咽部行喷雾表麻或环甲膜穿刺表麻对口、鼻、咽部行喷雾表麻或环甲膜穿刺表麻v在颈部屈曲和寰椎关节伸展的体位下最易在颈部屈曲和寰椎关节伸展的体位下最易实施喉镜检查实施喉镜检查1 1、将病人头后仰，双手将下颌向前、向上托起以使口张开、将病人头后仰，双手将下颌向前

28、、向上托起以使口张开2 2、左手持喉镜由右口角放入口腔，将舌推向左侧后缓慢推、左手持喉镜由右口角放入口腔，将舌推向左侧后缓慢推进，可见到进，可见到腭垂（悬雍垂）。腭垂（悬雍垂）。将镜片垂直提起前进，直到将镜片垂直提起前进，直到看见看见会厌会厌3 3、挑起会厌以显露、挑起会厌以显露声门声门4 4、以右手拇指、示指及中指如持笔式持住导管的中、上段，、以右手拇指、示指及中指如持笔式持住导管的中、上段，由口右角进入口腔，直到导管已接近喉头再将管端移至喉由口右角进入口腔，直到导管已接近喉头再将管端移至喉镜片处镜片处5 5、插管完成后，要确认导管已进入气管内再固定、插管完成后，要确认导管已进入气管内再固定

29、经经鼻鼻插插管管v导管尖端在气管的导管尖端在气管的中段，距离隆突中段，距离隆突4cm4cmv男性：门齿不超过男性：门齿不超过22cm22cmv女性：女性：21cm21cmv儿童：双唇儿童：双唇12cm + 12cm + （年龄（年龄/2/2） 压迫胸部时，导管口有气流压迫胸部时，导管口有气流 人工通气时，可见双侧胸廓对称人工通气时，可见双侧胸廓对称 起伏，听诊双肺可听到清晰的肺泡呼吸音起伏，听诊双肺可听到清晰的肺泡呼吸音 如用透明导管，吸气时管壁清亮，呼气时可如用透明导管，吸气时管壁清亮，呼气时可 见明显的见明显的“白雾样变化白雾样变化 病人如有自主呼吸，接麻醉机后，呼吸囊应病人如有自主呼吸，

30、接麻醉机后，呼吸囊应 随呼吸而张缩随呼吸而张缩 如能监测如能监测etco2则更易判断，则更易判断，etco2有显示则可有显示则可 确认无误确认无误 确认方法确认方法气管内导管正确的放置，管端在气管中央气管内导管不正确的放置，管端在右侧主支气管内。注意左胸的塌陷经口或鼻纤支镜插管经口或鼻纤支镜插管经鼻盲探插管经鼻盲探插管清醒插管清醒插管逆行逆行插管插管其他其他光棒引导下经口插管光棒引导下经口插管 操作动作不规范或粗暴，可致牙齿损伤或脱落、操作动作不规范或粗暴，可致牙齿损伤或脱落、口腔、鼻腔、咽喉部粘膜损伤出血口腔、鼻腔、咽喉部粘膜损伤出血 浅麻醉下应激反应，剧烈呛咳、屏气或喉及支气浅麻醉下应激反

31、应，剧烈呛咳、屏气或喉及支气管痉挛，心率增快及血压升高等管痉挛，心率增快及血压升高等 导管过粗致喉头水肿；导管打折致呼吸道梗阻导管过粗致喉头水肿；导管打折致呼吸道梗阻 导管过深进入一侧支气管内致通气不足、缺氧及导管过深进入一侧支气管内致通气不足、缺氧及术后肺不张；过浅致气管脱出缺氧术后肺不张；过浅致气管脱出缺氧全麻并发症及其处理全麻并发症及其处理呼吸系统呼吸系统循环系统循环系统中枢神经系统中枢神经系统低氧血症低氧血症吸空气时，吸空气时，SpO290%, PaO260mmHg，或吸纯氧时，或吸纯氧时， PaO290mmHg原因：麻醉机故障、氧气供应不足、气管导管误入一原因：麻醉机故障、氧气供应不

32、足、气管导管误入一侧支气管、弥散性缺氧、肺不张、肺水肿、误吸侧支气管、弥散性缺氧、肺不张、肺水肿、误吸通气量不足通气量不足呼吸系统并发症呼吸系统并发症原因原因：中枢性呼吸抑制、麻醉药：中枢性呼吸抑制、麻醉药残留残留表现：二氧化碳潴留，可伴有低氧血症表现：二氧化碳潴留，可伴有低氧血症处理：辅助通气舌后坠舌后坠咽喉部分泌物、异物等阻塞咽喉部分泌物、异物等阻塞喉痉挛喉痉挛仰头抬颌，置入口咽或鼻咽通气道仰头抬颌，置入口咽或鼻咽通气道清除清除处理：加压给氧，气管插管处理：加压给氧，气管插管 行人工呼吸行人工呼吸预防：避免浅麻醉下刺激喉头和预防：避免浅麻醉下刺激喉头和 进行手术操作，避免缺氧进行手术操作，

33、避免缺氧 和二氧化碳蓄积和二氧化碳蓄积上呼吸道梗阻上呼吸道梗阻下呼吸道梗阻下呼吸道梗阻气管导管扭折气管导管扭折分泌物阻塞气分泌物阻塞气管或支气管管或支气管支气管痉挛支气管痉挛合适的气管导管合适的气管导管听诊肺部，及时听诊肺部，及时清除清除定时吹张肺定时吹张肺避免长时间纯氧吸入避免长时间纯氧吸入完善术后镇痛，鼓励咳嗽完善术后镇痛，鼓励咳嗽适当的麻醉深度和良好的氧合适当的麻醉深度和良好的氧合必要时静脉给予氨茶碱或激素必要时静脉给予氨茶碱或激素呕吐、反流、误呕吐、反流、误吸吸麻醉诱导期意识消失，咽喉部反射消失麻醉诱导期意识消失，咽喉部反射消失麻醉苏醒期未完全清醒，保护性反射未恢复麻醉苏醒期未完全清醒

34、，保护性反射未恢复饱食或各种原因引起胃排空时间延长饱食或各种原因引起胃排空时间延长原原 因因处处 理理择期手术严格禁食禁饮，饱食急诊手术尽可能择期手术严格禁食禁饮，饱食急诊手术尽可能选局麻或椎管内麻醉，若全麻可先置胃管选局麻或椎管内麻醉，若全麻可先置胃管诱导期、术中、苏醒期诱导期、术中、苏醒期药物减少胃液分泌药物减少胃液分泌立立即将患者的头偏向一侧，充即将患者的头偏向一侧，充分吸分吸引口咽部呕吐引口咽部呕吐物，气管插管行气管内物，气管插管行气管内吸引吸引静静脉使用糖皮质激素及抗菌素，并经气管内注入脉使用糖皮质激素及抗菌素，并经气管内注入510ml生理盐生理盐水反复冲水反复冲洗洗化学性肺炎化学性

35、肺炎心血管系统并发症心血管系统并发症高血压高血压心律失常心律失常低血压低血压麻醉过深麻醉过深减轻麻醉减轻麻醉出血出血加快输液，扩容加快输液，扩容迷迷走兴奋走兴奋停止刺激，阿托品停止刺激，阿托品升压药升压药麻醉过浅麻醉过浅加深麻醉，足够加深麻醉，足够镇痛，降压药镇痛，降压药麻醉药麻醉药CO2蓄积蓄积并存高血压病等并存高血压病等心动过速、过缓、心动过速、过缓、早搏、室颤早搏、室颤对因对症处理对因对症处理过敏反应、肾上腺皮质功能低下、复温过敏反应、肾上腺皮质功能低下、复温高热、抽搐和惊厥高热、抽搐和惊厥神经系统神经系统 并发症并发症多见于多见于小儿麻醉小儿麻醉脑出血与脑血栓脑出血与脑血栓一般由于严重

36、的高血压或低血压一般由于严重的高血压或低血压恶性高热恶性高热司可林和氟烷麻醉，死亡率高司可林和氟烷麻醉，死亡率高持续性肌肉收缩、持续性肌肉收缩、PaCO2迅速增高、体温急剧上升可达迅速增高、体温急剧上升可达42丹曲林概念：概念：用局麻药暂时阻断某些周围神经冲动用局麻药暂时阻断某些周围神经冲动 传导，使这些神经支配的相应区域传导，使这些神经支配的相应区域 产生麻醉产生麻醉 作用作用特点：特点：病病人意识清醒人意识清醒 重重要器官功能要器官功能影响小影响小 并并发发症少症少且简便且简便易行易行 费用低费用低 局局 麻麻 药药v (一一)分类分类脂类脂类酰胺类酰胺类普鲁卡因普鲁卡因丁卡因丁卡因利多卡

37、因利多卡因布比卡因布比卡因罗哌卡因罗哌卡因化学结构化学结构 解离常解离常数数PKa越大，起效时间越长，弥散越差越大，起效时间越长，弥散越差 脂脂溶性溶性 越高，作用强度越强越高，作用强度越强 蛋蛋白结合白结合越高，作越高，作用时用时间越长间越长普鲁卡因丁卡因利多卡因布比卡因罗哌卡因一次限量*（mg）40（表面麻醉）100 （表面麻醉）15015080（神经阻滞） 吸收吸收 局麻药从注射部位吸收至血液内局麻药从注射部位吸收至血液内影响因素：注射部位、剂量影响因素：注射部位、剂量、局麻药性能，血管收缩药、局麻药性能，血管收缩药分布分布 局麻药从注射部位经毛细血管吸收分布局麻药从注射部位经毛细血管吸

38、收分布 至各器官系统至各器官系统生物转化和清除生物转化和清除 酰胺类酰胺类肝线粒体酶肝线粒体酶 酯类酯类血浆假性胆碱酯酶血浆假性胆碱酯酶过敏反应 荨麻疹、喉头水肿、支气管痉挛、低血压n 过量过量 n 误入血管误入血管n 注药部位血注药部位血供丰富、吸收供丰富、吸收快快n 病人情况差病人情况差n 轻度毒性反应时，嗜睡、眩晕、多语、轻度毒性反应时，嗜睡、眩晕、多语、 寒战、惊恐不安、定向障碍寒战、惊恐不安、定向障碍n 意识丧失、面肌和四肌震颤，一旦发意识丧失、面肌和四肌震颤，一旦发生生 抽搐或惊厥，抽搐或惊厥， 因呼吸困难缺氧导致因呼吸困难缺氧导致呼吸呼吸 和循环衰竭和循环衰竭n 心肌力受抑制心肌

39、力受抑制n 心脏传导系统受抑制心脏传导系统受抑制n 外周血管平滑肌受抑制外周血管平滑肌受抑制n 阻滞交感或副交感神经阻滞交感或副交感神经 预预 防防 一次用药量不应超过限量一次用药量不应超过限量 注药前应回吸无血液注药前应回吸无血液 根据具体情况和用药部位酌减剂量根据具体情况和用药部位酌减剂量 药物内加入适量肾上腺素药物内加入适量肾上腺素 给予麻醉前用药给予麻醉前用药 停止停止用药、吸氧用药、吸氧轻度毒性反应，轻度毒性反应，静注地西泮或咪达唑仑静注地西泮或咪达唑仑抽搐抽搐或或惊厥时，惊厥时，静注硫喷妥钠，反复发作，静静注硫喷妥钠，反复发作，静注琥珀胆碱，行气管内插管和人工呼吸注琥珀胆碱，行气管

40、内插管和人工呼吸低血压低血压心率心率减慢减慢呼吸呼吸心跳停止心跳停止脂肪乳剂是治疗局麻药全身毒性的特效药脂肪乳剂是治疗局麻药全身毒性的特效药长链脂肪乳剂可能更为优先长链脂肪乳剂可能更为优先肾上腺素小剂量是正确选择肾上腺素小剂量是正确选择脂肪乳剂脂肪乳剂BolusBolus后肾上腺素后肾上腺素0.1mg0.1mg是合适的是合适的各种常用局麻方法各种常用局麻方法施用麻醉药于粘膜表面，作用于粘膜下神经末梢施用麻醉药于粘膜表面，作用于粘膜下神经末梢表面麻醉表面麻醉概念概念：注射注射于手术区于手术区的组织的组织 内内，阻滞神经末梢阻滞神经末梢局部浸润麻醉局部浸润麻醉区域阻滞区域阻滞概念概念：在手术区四周

41、在手术区四周和底部注射局麻药，和底部注射局麻药， 阻滞通入手术区阻滞通入手术区的神经纤维的神经纤维适用于身体浅表的小囊肿、小肿块切除及组织活检等适用于身体浅表的小囊肿、小肿块切除及组织活检等神神 经经 阻阻 滞滞在神经干、丛、节周围注射，阻滞其冲动传导，在神经干、丛、节周围注射，阻滞其冲动传导，使其支配的区域产出麻醉作用使其支配的区域产出麻醉作用臂丛神经阻滞臂丛神经阻滞肌间沟径路腋路锁骨上径路锁骨上径路肋间神经阻滞肋间神经阻滞根神经阻滞根神经阻滞椎管内麻醉椎管内麻醉椎管：椎管： 仰卧位时仰卧位时 C3和和L3所处的位置最高，所处的位置最高，T5和和S4最低最低上起枕骨大孔，下止骶裂孔上起枕骨大

42、孔，下止骶裂孔颈曲、胸曲、腰曲和骶曲颈曲、胸曲、腰曲和骶曲脊髓终止脊髓终止 成人：成人： L1椎体下缘椎体下缘 或或L2上缘上缘 新生儿：新生儿：L3下缘下缘v脊脊 髓髓韧带韧带脊膜、腔隙、脑脊液脊膜、腔隙、脑脊液脊髓硬膜外腔硬膜外腔置管和药物扩散椎管内麻醉的体位椎管内麻醉的体位体表体表定位定位T12T7 角头剑肋脐，二四六八十 胸骨角，相当于T2 乳头，相当于T4 剑突，相当于T6 肋缘，相当于T8 平脐，相当于T10 腰椎穿刺术（见习）腰椎穿刺术（见习） 分类：药比重、给药方式分类：药比重、给药方式 常用局麻药：常用局麻药：布比卡因、普鲁卡因、丁卡因布比卡因、普鲁卡因、丁卡因 阻力消失法、

43、毛细管负压法阻力消失法、毛细管负压法 利多卡因、罗哌卡因、布比卡因、丁卡因利多卡因、罗哌卡因、布比卡因、丁卡因 （常联合用药，加入（常联合用药，加入1 1：2020肾上腺素）肾上腺素） 注药方法注药方法Test Dose2%Lid 35ml（试验剂量）（试验剂量）测平面、判断测平面、判断确证无腰麻，追加剂量确证无腰麻，追加剂量初量的初量的1/22/3观察510min初量初量作用消失 蛛网膜下腔麻醉蛛网膜下腔麻醉 硬硬膜外麻醉膜外麻醉注药部位注药部位 蛛网膜下腔蛛网膜下腔 硬膜硬膜外腔外腔作用部位作用部位 脊髓表面和脊神经根脊髓表面和脊神经根 脊神经根、脊髓表面脊神经根、脊髓表面成功标志成功标志

44、 脑脊液流出脑脊液流出 阻阻力消失且注药无阻力力消失且注药无阻力 回回抽无脑脊液抽无脑脊液流出流出平面调节平面调节 穿穿刺间隙刺间隙 穿穿刺间隙刺间隙 病病人体位人体位 局麻药容积局麻药容积 注注药速度药速度 注药方式注药方式 导导管方向管方向 病病人人情况情况阻滞范围阻滞范围 阻滞平面以下阻滞平面以下 上下阻滞平面之间上下阻滞平面之间 所所有区域有区域 区域区域 蛛网膜下腔麻醉蛛网膜下腔麻醉 硬硬膜外麻醉膜外麻醉适应症适应症 23小时以内的下腹小时以内的下腹 横横隔以下的各种腹部、隔以下的各种腹部、 部部、盆腔、下肢和肛、盆腔、下肢和肛 腰部、和下肢手术，腰部、和下肢手术， 门门会阴部手术，

45、如阑会阴部手术，如阑 不受手术时间的不受手术时间的限制；限制； 尾切除、疝修补术尾切除、疝修补术 适用于上肢、颈部和胸适用于上肢、颈部和胸 部的手术部的手术 禁忌症禁忌症 中枢神经系统疾患，如脑脊膜炎、颅内压增高中枢神经系统疾患，如脑脊膜炎、颅内压增高 不合作，未经治疗的休克，严重的心肺功能不全不合作，未经治疗的休克，严重的心肺功能不全 穿穿刺部位有皮肤感染、脓毒症刺部位有皮肤感染、脓毒症 出凝血功能障碍或使用抗凝药出凝血功能障碍或使用抗凝药，电击伤史，电击伤史， 脊脊柱外伤、畸形或结柱外伤、畸形或结核，核，蛛网膜下腔与硬脊膜外腔联合阻滞蛛网膜下腔与硬脊膜外腔联合阻滞腰麻腰麻硬膜外联合阻滞硬膜

46、外联合阻滞近年来较广泛用于下腹部及下肢手术近年来较广泛用于下腹部及下肢手术特点特点 结合了腰麻起效快、镇痛完善与肌松弛结合了腰麻起效快、镇痛完善与肌松弛 的优点，及硬膜外阻滞时调控麻醉平的优点，及硬膜外阻滞时调控麻醉平 面、满足长时间手术需要的特点面、满足长时间手术需要的特点椎管内麻醉并发症椎管内麻醉并发症及其防治及其防治 蛛网膜下腔阻滞蛛网膜下腔阻滞并发症并发症血压下降血压下降心率减慢心率减慢呼吸抑制呼吸抑制恶心呕吐恶心呕吐快速静脉输液快速静脉输液200300ml扩容扩容必要时静注麻黄碱升压必要时静注麻黄碱升压心率减慢者可静注阿心率减慢者可静注阿托品托品 术中并发症术中并发症呼吸功能不全者应

47、予吸氧，并面罩辅呼吸功能不全者应予吸氧，并面罩辅助呼吸助呼吸呼吸停止，立即气管插管和人工呼吸呼吸停止，立即气管插管和人工呼吸对症处理，如升压、吸氧、暂停手术等对症处理，如升压、吸氧、暂停手术等预防性用药预防性用药l 腰腰麻后头痛麻后头痛l 尿潴留尿潴留l 化脓性脑脊膜炎化脓性脑脊膜炎预防：细针穿刺，避免反复预防：细针穿刺，避免反复多次穿刺，围多次穿刺，围 术术期补液防止脱水期补液防止脱水治疗：平卧休息，服镇痛安定药治疗：平卧休息，服镇痛安定药，严重者，严重者 可可于硬膜外腔于硬膜外腔注入生理盐水注入生理盐水或或5%葡葡 萄萄糖糖、右旋糖酐，自体血填充、右旋糖酐，自体血填充 术后并发症术后并发症

48、l 神经并发症：神经并发症：马尾神经综合征、脑神经麻痹、粘连性蛛网膜炎马尾神经综合征、脑神经麻痹、粘连性蛛网膜炎 硬膜外腔阻滞硬膜外腔阻滞并发症并发症l 穿破硬膜、穿破硬膜、全全脊髓麻醉脊髓麻醉l 局局麻药毒性反应麻药毒性反应l 呼吸呼吸抑制抑制l 恶心恶心呕吐呕吐l 血压下降：起效慢、幅度小血压下降：起效慢、幅度小术中并发症术中并发症l 神经损伤神经损伤l 硬膜硬膜外血肿外血肿l 脊髓前动脉综合征脊髓前动脉综合征营养神经和激素营养神经和激素大剂量抗生素治疗，及早行椎板切大剂量抗生素治疗，及早行椎板切开术开术l 脑膜炎、硬膜外脓肿脑膜炎、硬膜外脓肿l 导管导管拔出困难或折断拔出困难或折断有凝血

49、功能障碍或正在抗凝治疗者禁用有凝血功能障碍或正在抗凝治疗者禁用争取血肿形成后争取血肿形成后8小时内进行椎板切开小时内进行椎板切开减压术，清除血肿减压术，清除血肿避免长时间的低血压等避免长时间的低血压等避免暴力避免暴力，穿刺体位，可，穿刺体位，可热敷或热敷或导管周围注射局麻药导管周围注射局麻药术后并发症术后并发症 是由于硬膜外麻醉所用局麻药大部分或全部误是由于硬膜外麻醉所用局麻药大部分或全部误注入到蛛网膜下腔，使全部脊神经被阻滞的现象注入到蛛网膜下腔，使全部脊神经被阻滞的现象 注注药药后迅速出现广泛的感觉和运动神经阻滞，一后迅速出现广泛的感觉和运动神经阻滞，一般般5 5分分钟钟内出现意识不清、瞳孔扩大、肌无力、内出现意识不清、瞳孔扩大、肌无力、低血压、心动过缓，甚至心律失常或心跳骤停低血压、心动过缓，甚至心律失常或心跳骤停预防：预防： 应应回抽回抽无脑无脑脊液脊液 实实验验剂量剂量 足够观察时间足够观察时间 保持气道通畅或紧保持气道通畅或紧急行气急行气管插管，保证供氧管插管，保证供氧 加加速输液，并用血管加压药维持循环速输液，并用血管加压药维持循环稳定稳定 心肺复苏心肺复苏