泌尿系结石课件：泌尿系结石.ppt

1、泌尿系结石泌尿系结石同济医院泌尿外科同济医院泌尿外科余虓余虓l泌尿外科常见疾病之一发病情况性别差异：男多于女（3:1）地区性： 南方多于北方好发部位：上尿路多于下尿路复发率： 高The percentage of urolithiasis in all patients who were hospitalized in China(1983)流行病学因素l年龄：2050岁，两高峰年龄为30岁（男）和55岁（女）左右l饮食与结石：动物蛋白、精制糖、纤维素上尿路结石形成l饮水、高温环境及活动尿路结石的形成机制 结石形成部位：肾脏和膀胱结石病因： 大部分结石病因不清楚。 部分明确，如甲旁亢、肾小管酸

2、中毒、海绵肾、痛风、异物、长期卧床、梗阻和感染等。 尿液因素l形成结石物质排出过多：钙、草酸、尿酸等l尿pH值改变：酸性尿尿酸结石、胱氨酸结石 碱性尿磷酸镁铵及磷酸钙结石l尿量减少：盐类、有机物浓度l尿液中抑制晶体形成和聚集物质减少：枸橼酸、镁、焦磷酸盐、酸性粘多糖、肾钙素、微量元素尿路感染l基质增加，晶体粘附l感染导致磷酸镁铵结石形成： 感染细菌产生脲酶，分解尿素，产生氨 pH7.2 解剖结构异常 尿路梗阻 尿路感染及晶体或基质沉积 尿石易形成StoneObstrutionInfection尿结石成分及其性质l草酸钙结石：质硬，粗糙，不规则，棕褐色l磷酸盐结石：易碎，粗糙不规则，灰白、黄色或

3、棕色，X线片中分层，形成鹿角 形结石l尿酸结石：质硬，光滑，黄至红棕色，X光片不显示l胱氨酸结石：光滑，黄色，蜡样外观小小 结结l大多数草酸钙结石病因不明l磷酸钙和磷酸镁铵结石与感染和梗阻有关l胱氨酸结石与遗传有关l尿酸结石由尿酸代谢异常所致病理生理l与结石大小、部位、数目、继发炎症和梗阻程度等因素有关l尿路结石可引起泌尿系统直接损伤、梗阻、感染和恶性变Pathology after stone formation上尿路结石临床表现主要表现：与活动有关的血尿和疼痛与活动有关的血尿和疼痛其程度与结石部位、大小、活动及有无并发症有关结石越小症状越明显疼痛特点疼痛特点肾盂肾盏结石：无疼痛（仅表现活动

4、后镜下血尿）肾盂肾盏结石：无疼痛（仅表现活动后镜下血尿） 上腹或腰部钝痛上腹或腰部钝痛UPJ或输尿管结石：肾绞痛（疼痛部位和放射范围或输尿管结石：肾绞痛（疼痛部位和放射范围 与梗阻部位有关）或无疼痛与梗阻部位有关）或无疼痛膀胱壁段结石：膀胱刺激症状，尿道放射痛膀胱壁段结石：膀胱刺激症状，尿道放射痛血尿血尿（损伤粘膜）（损伤粘膜）l肉眼血尿，可见血凝块l镜下血尿，更为常见其他症状其他症状l消化道症状：共同神经支配l膀胱刺激症状：感染、壁段结石l并发症表现：感染、积水、尿毒症诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断病史和体检病史和体检l与活动有关的疼痛和血尿l肾区叩击痛实验室检查实验室检查l尿常规：血尿、脓尿

5、、晶体尿l尿细菌培养l血、尿生化：钙、磷、镁、尿酸、肌酐、草酸等l肾功能检查尿液结晶光镜下所见尿液结晶光镜下所见磷灰石结晶鸟粪石（磷酸镁铵 ）结晶 二水草酸钙结晶 尿液结晶光镜下所见尿液结晶光镜下所见一水草酸钙结晶 胱氨酸结晶 尿酸铵结晶 碳酸氢钙结晶 lB超：初诊或补充检查lKUB平片：95%显影，必要时左侧位片lIVU：梗阻情况、分肾功能、肾形态改变有无充填缺损及其他畸形lCT平扫：发现小结石及输尿管中下段结石lMRU：显示结石部位及积水情况Ultrasonography The presense of hydronephrosis on acoustic shadowing may be

6、 diagnostic. CT ScanningCTUMRI(MRU)输尿管逆行插管造影输尿管逆行插管造影放射性核素肾显像放射性核素肾显像l术前判断分侧肾功能l评价治疗前后肾功能变化输尿管肾镜检查输尿管肾镜检查 影像学检查无法明确诊断，作此检查明确诊断并影像学检查无法明确诊断，作此检查明确诊断并同时进行治疗。同时进行治疗。 鉴别诊断l胆囊炎、胆石症l急性阑尾炎l卵巢囊肿扭转治 疗依据下列情况选择治疗方案：结石大小、数目、部位肾功能和全身情况有无明确病因及代谢异常有无梗阻、感染及其程度(一）保守治疗适应证：结石0.6cm，光滑，无梗阻及感染纯尿酸及胱氨酸结石方法观察：尿石有无排出大量饮水：保持每

7、天尿量2000ml以上 强调睡前及半夜饮水饮食调节：限制高钙、高草酸食物 避免高动物蛋白、高糖和高动 物脂肪饮食习惯 尿酸结石不宜食用动物内脏控制感染：敏感抗菌素调节尿pH值： 枸橼酸钾、重碳酸钠碱化尿液预防和治疗尿酸和胱氨酸结石（预防时 pH值：6.5；治疗时pH值：7 7.5） 氯化铵酸化尿液防止感染性结石肾绞痛治疗：镇痛、解痉中西医结合治疗：中药排石纯尿酸结石：碱化尿液，饮食调节，口服别嘌呤醇肾绞痛的治疗肾绞痛的治疗l抗炎：喹若酮类抗生素；头孢类抗生素等l解痉：阿托品；654-2；黄体酮等l止痛：双氯酚酸钠栓剂；强痛定；吗啡；杜冷丁等尿酸结石尿酸结石 碱化尿液 口服别嘌呤醇 饮食调节感染

8、石感染石 控制感染，酸化尿液，应用脲酶抑制剂 限制磷酸摄入 氢氧化铝凝胶限制肠道磷酸吸收胱氨酸结石胱氨酸结石 碱化尿液至pH7.8 -巯丙酰甘氨酸（ -MPG），乙酰半胱氨酸 预防：卡托普利（captopril） (二）体外冲击波碎石（ESWL) X线、B定位上尿路结石适用结石2.5cm禁忌症并发症ESWL Treatment 输尿管石街处理输尿管石街处理观察观察ESWL造瘘造瘘 左：下端左：下端ESWL 中：按摩中：按摩ESWL 右：自下而上右：自下而上 ESWL 无效时行输尿管镜治无效时行输尿管镜治疗，失败则手术疗，失败则手术非开放手术治疗非开放手术治疗输尿管肾镜取石或碎石术输尿管肾镜取石

9、或碎石术 （1）中、下段输尿管结石 （2）ESWL术后 “石街” （3）超声、液电、弹道和激光碎石经皮肾镜取石或碎石术经皮肾镜取石或碎石术 （1）适用2.5cm的肾盂及下肾盏结石 （2）与ESWL联合应用腹腔镜输尿管切开取石腹腔镜输尿管切开取石输尿管镜碎石输尿管镜碎石输尿管镜碎石输尿管镜碎石末端能够超大角度弯曲的软输尿管镜 经皮肾镜经皮肾镜(PCN) 是一种通过是一种通过“经皮肾通道经皮肾通道”对对肾脏及输尿管上段病变进行诊断和治疗的技术，具有肾脏及输尿管上段病变进行诊断和治疗的技术，具有创伤小、疗效佳、并发症少等优点，与输尿管镜、体创伤小、疗效佳、并发症少等优点，与输尿管镜、体外冲击波碎石术

10、成为泌尿系结石现代治疗的主要方法，外冲击波碎石术成为泌尿系结石现代治疗的主要方法，并逐渐取代了传统开放手术的肾结石治疗方式。并逐渐取代了传统开放手术的肾结石治疗方式。肾 镜经皮肾镜的经皮肾镜的LithoClast超声气压弹道碎石超声气压弹道碎石经皮肾镜碎石经皮肾镜碎石经皮肾镜钬激光碎石术经皮肾镜钬激光碎石术后腹腔镜输尿管切开取石术后腹腔镜输尿管切开取石术适用于拟行开放性输尿管切开取石的患者适用于拟行开放性输尿管切开取石的患者开放性手术治疗开放性手术治疗l输尿管切开取石术输尿管切开取石术l肾盂切开取石术肾盂切开取石术l肾窦肾盂切开取石术肾窦肾盂切开取石术l肾实质切开取石术肾实质切开取石术l无萎缩

11、性肾切开取石术无萎缩性肾切开取石术l肾部分切除术肾部分切除术l肾切除术肾切除术 Pyelolithotomy Nephrolithotomy Partial Nephrectomy 双侧上尿路结石手术治疗原则双侧上尿路结石手术治疗原则双侧输尿管结石一侧输尿管结石、对侧肾结石双侧肾结石双侧上尿路结石或孤独身上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿上尿路结石的预防一般性预防同保守疗法结石成分分析去除尿路梗阻、感染、异物特殊预防方法 草酸盐结石：B6 ，氧化镁； 尿酸结石：口服别嘌呤醇和碳酸氢钠； 去除甲状腺腺瘤或增生组织膀胱结石膀胱结石分类分类l原发性：多发于男孩，营养不良和低蛋白饮食，少见l继发性：BP

12、H、膀胱憩室、神经原性膀胱、异物等临床表现临床表现排尿中断排尿中断疼痛，放射至阴茎头和远端尿道疼痛，放射至阴茎头和远端尿道排尿困难排尿困难膀胱刺激症膀胱刺激症 诊诊 断断X X线线B B超超膀胱镜检膀胱镜检直肠指诊直肠指诊膀胱结石膀胱结石膀胱结石膀胱结石治 疗p经膀胱镜碎石 机械、液电、超声、气压弹道、激光p耻骨上膀胱切开取石术尿道结石尿道结石大部分来自于肾和膀胱憩室和异物形成结石典型表现：排尿困难，点滴排尿，尿痛 重者急性尿潴留伴会阴剧痛诊断：扪诊、直肠指诊、诊断：扪诊、直肠指诊、B超和超和X线检查线检查治疗：位于舟状窝治疗：位于舟状窝挤出挤出 前端尿道前端尿道钩取或钳出钩取或钳出 后尿道后尿道推入膀胱推入膀胱