循环系统外科学课件：0心脏外科手术 徐利军.ppt

1、WHY人类最早的开颅手术 7000年 欧洲中国最早的开颅手术 5000年前 山东大汶口东汉 华佗给关云长刮骨疗伤世界首例心脏手术PDA结扎 1938年 波士顿儿童医院的罗伯特格罗斯（Robert Gross) 心脏外科手术的难点：WHY干净无血的视野心脏停博和复跳心肌保护、抗凝与促凝手术期间心肺功能术后心脏功能的恢复徐利军同济医院心脏大血管外科心脏疾病的外科治疗Treatment of Heart Diseases目 录心脏外科发展简史 -心脏外科的牛人牛事关键技术：体外循环先天性心脏病后天性心脏病大血管疾病Topic One心脏外科发展简史 -心脏外科的牛人牛事心脏外科的牛人们现代心脏外科创

2、始人 -Michael DeBakey发明涤纶血管发明人工心脏推动体外循环机应用最早冠脉搭桥者之一一生完成60000多例心脏手术休斯敦的贝勒医学院和卫理教会医院(Methodist Hospital) 心脏外科的牛人们现代心脏外科创始人 -Michael DeBakey他的病人包括：美国总统肯尼迪、约翰逊、尼克松俄罗斯总统叶利钦约旦国王侯赛因杰瑞.刘易斯希腊船王奥纳西斯英国温莎公爵土耳其总统奥扎尔2008年 布什总统授予他国会金质勋章心脏外科的牛人们现代心脏外科先驱 -Denton A. Cooley1962年创立 Texas Heart Institute （Huston）完成10万例心脏手

3、术（最多1天20台手术）很多创新（世界第一次）Pioneering cardiovascular surgeon and founder of the Texas Heart Institute心脏外科的牛人们现代心脏外科先驱 -Denton A. Cooley My first view inside the beating human heart was indeed a moving experience-almost like looking inside the gate of heaven -Denton A. Cooley, Annals of Thoracic Surgery

4、1986;41(1):20心脏外科的牛人们现代心脏外科先驱 -Denton A. Cooley我第一次看到跳动的心脏，真是激动人心的经历，那仿佛是在寻找通往天堂之门。Friend like you come along once in a life time.心脏外科的牛人们现代心脏外科先驱 -Denton A. CooleyLEGENDS IN MEDICINE 2004 When asked in Medicine interview how he would he like to be remembered, Dr. Cooley answered “One must live long

5、, work hard and inspire his students” 心脏外科的牛人们现代心脏外科先驱 -Denton A. CooleySurgcial excellence takes优秀外科医生需要什么样的特质 Dedication 投入 Hard working 一辈子辛苦 Teamwork 团队协作心脏外科的牛人们现代心脏外科先驱 -Denton A. CooleySurgical excellence takesModify，simplify, apply!心脏外科的牛人们现代心脏外科先驱 -Denton A. Cooley-Denton A. Cooley 著名的一句话Te

6、chniques in Cardiac Surgery,1984The good surgeon has the ability to apply proper standard technique skillfully.好的外科医生能将熟练应用标准技术。The very good surgeon reduces those standard techniques to their simplest terms, improves them,and applies them with scholarly flexibility.非常好的外科医生能够简化标准动作，然后改进，灵活应用到手术中。Th

7、e great surgeon has all the qualities of the very good surgeon; in addition, he is innovative and creative, and he passes the improved standard and new techniques on to others. Thus, the great surgeon serves many more than one at a time.伟大的外科医生不但有好的技术，而且有创新和发明，并且将他们毫无保留传给下一代，而不是仅仅是对一个人好。哈佛大学心外科主任Dwi

8、ght E. Harken 作序：十年磨一剑十年磨一剑-麻省总医院的住院医师20年时间发明体外循环机心脏外科的牛人们体外循环之父 -Dr. Gibbon Gibbon &Mary HopkinsPlace： Jefferson Hospital, PhiladelphiaDate： May 6,1953Patient： Cecilia Bavolek (18y)Disease：Atrial septal defectProcess：CPB 45min Repair 26minUneventful recoveryDischarged home at 13 days心脏外科的牛人们Gibbon

9、完成人类历史上第一例体外循环心脏手术 1958年 苏鸿熙 VSD修补术（国产体外循环机）Gibbon and Ceclia BavolekDr. Gibbon and former patient Cecelia Bavolek pose before the Plexiglas-covered “lung” ten years after the landmark operation, 1963. 心脏外科的牛人们心脏外科的牛人们心内直视手术之父-Clarence Walton Lillehei1954年应用控制性交叉循环（Cross Circulation）为11岁男孩完成ASD手术合计4

10、5例 死亡20%“换心”女与自己的心脏面对面-英国女孩心脏移植后，病变心脏在博物馆中展出 詹妮弗“参观”自己的旧心脏1967年12月, 南非Barnard在开普敦施行人类第一例同种心脏原位移植术心脏外科的牛人们人类首例心脏移植 -BarnardStandford大学偷师的小子心脏外科的牛人们人类首例心脏移植 -BarnardWHY 人类第一例原位心脏移植报道后，超过100家医院开展心脏移植手术，但很快全部停止下来。WHY？On Jan 6,1968,Shumway did the landmark procedure.For nearly a decade, Standford stood v

11、irtully alone as the only center performing this pioneering operation.Shumway心脏外科的牛人们心脏移植之父 -Shumway环孢素A的发明，改变了器官移植的命运。笼球瓣 19601965年6月，上海长海医院完成中国第一例瓣膜置换手术9月人民日报报道心脏外科的牛人们瓣膜手术STARR EDWARDS一生两大贡献：破冰应用 瓣膜成形 （当时没有超声!） 生物瓣 （发现戊二醛处理）心脏外科的牛人们一代宗师Alan Carpentier中文版翻译由同济医院心胸外科2013年12月18日,世界首例人工心脏移植手术在巴黎乔治蓬皮杜

12、欧洲医院实施完成。12月21日，Carpentier出席了在乔治蓬皮杜欧洲医院举行的新闻发布会。 心外手术：1944年 吴英恺 PDA 1948年 吴英恺 心包剥脱术体外循环Topic Two体外循环的原理 体外循环示意图人工心肺机将回心血从上、下腔静脉或右心房引出体外、在人工心肺机内进行氧合和排出二氧化碳后，再由血泵输回体内动脉过程。如此可获得无血和静止的心脏手术野。体外循环体外循环的构成 血泵 氧合器 热交换器 监测系统 血液回收和过滤系统 其它辅助装置体外循环体外循环的构成 体外循环体外循环的关键问题抗凝：肝素1916年从动物肝脏提取肝素，但纯度不够，直到1936年才达到人体可应用的程度

13、，使体外循环成为可能。促凝：鱼精蛋白低温和心肌保护：1970s，Hearse等证明低温心肌保护好（提供90%保护）；心停搏液：主要是高K，提供10%保护。体外循环视频：1体外建立和撤除先天性心脏病Topic ThreePDA 动脉导管未闭动脉导管未闭肺动脉口狭窄肺动脉口狭窄ASD 房间隔缺损房间隔缺损VSD 室间隔缺损室间隔缺损TOF 法洛四联症法洛四联症分类根据心脏畸形导致血循环异常分为三大类1 左向右分流（潜在青紫型）: VSD 室间隔缺损 ASD 房间隔缺损 PDA 动脉导管未闭2 右向左分流（青紫型）: TOF 法洛四联症 TGA 完全性大动脉转位3 无分流（无青紫型）: PS 肺动脉

14、瓣狭窄先天性心脏病问 题 先心病有何危害？先心病危害以动脉导管未闭为例 分流量增加左心排血量24倍 左心负荷过重左室肥大左心衰肺动脉压升高右心肥厚 右心衰右向左分流、紫绀、Eisenmenger综合症先天性心脏病ASD 房间隔缺损 ASDASD是小儿先心病第二位常见类型是小儿先心病第二位常见类型 约占约占20-30%20-30% 部分能在部分能在1 1岁以内自然关闭，之后岁以内自然关闭，之后 可能性极小可能性极小先天性心脏病ASD 房间隔缺损 病理生理及血液动力学改变先天性心脏病ASD 房间隔缺损先天性心脏病分型 按解剖部位ASD 房间隔缺损的诊断超声超声心动图提示房间隔连续中断先天性心脏病A

15、SD 房间隔缺损的治疗介入治疗（内科、外科）体外循环下修补术先天性心脏病视频：2 ASD修补手术录像VSD 室间隔缺损 VSD是小儿先心病最常见类型 约占25-50% 膜部和肌部缺损有自然闭合可能，一般5岁以下（多为1岁以内） 干下型未见自然闭合者先天性心脏病VSD 室间隔缺损分型先天性心脏病VSD 室间隔缺损UCG：左房、室增大，室间隔连续中断先天性心脏病VSD 室间隔缺损的治疗介入治疗（内科、外科）体外循环下修补术难点：传导束损伤先天性心脏病TOF 法洛四联症 TOF是小儿先心病第四位常见类型 约占10-15% 存活婴儿最常见的青紫型先心病，约占76% 预后与肺动脉狭窄程度、并发症及手术早

16、晚有关，平均寿命15岁先天性心脏病TOF 法洛四联症肺动脉狭窄VSD主动脉右跨右心室肥厚先天性心脏病后天性心脏病 Topic Four 慢性缩窄性心包炎 二尖瓣狭窄/关闭不全 主动脉瓣狭窄/关闭不全 冠心病 心脏粘液瘤常见的后心病后天性心脏病慢性缩窄性心包炎病因：病因： 结核常见，但近年少见；感染、血心包可演变为心包炎病理：病理： 脏、壁层心包增厚，可达1cm体征：体征： 颈静脉怒张，肝、脾大，腹水，下肢浮肿 心搏减弱或消失，心音遥远；心律可正常 脉细，奇脉，脉压小，静脉压升高(2040cmH2O) 胸腔积液后天性心脏病慢性缩窄性心包炎 手术：心包剥脱术 范围：上达大血管基底，下达膈， 二侧至

17、膈心包 顺序：左室面、右室流出道、上、下腔后天性心脏病瓣膜解剖和功能后天性心脏病二尖瓣狭窄 症状症状 与瓣口狭窄（面积）程度有关 轻度狭窄： 1.4-2.0, 直径12mm 重体力活动出现症状 中度狭窄 0.9-1.4, 直径8-12mm 中度体力活动现现症状 重度狭窄： 0.9, 直径60mmHg 左心肥厚心肌氧耗增加冠脉供血不足心肌缺血后天性心脏病猝死风险!主动脉瓣关闭不全 左室大（靴形心） 主动脉结隆起 升主动脉和弓部增宽 造影提示可提示反流量后天性心脏病主动脉瓣手术：成形或置换后天性心脏病视频：5 主动脉瓣置换冠心病后天性心脏病冠心病 EKG可见到冠状动脉供血不足 核素检查示心肌缺血和

18、室壁运动异常 选择性冠状动脉造影可确诊后天性心脏病冠心病 冠脉搭桥手术适应证 1 左冠脉主干狭窄50%（不论有无症状）。 2 三支狭窄50%，而左室射血分数35%。 3 顽固性心绞痛，前降支、回旋支、右冠中任一支狭窄70%。 4 导管球囊扩张或支架置入后复发者。 5 合并左室室壁瘤等并发症，需一并手术。后天性心脏病冠心病 什么是冠脉搭桥？后天性心脏病冠心病使用人工心肺机不使用人工心肺机，手术时心脏跳动后天性心脏病冠心病 为何选择不停跳冠脉搭桥？ 体外循环的副作用（损伤）： 肺通气延长 肾脏肾衰 大脑卒中 循环系统血流不稳定后天性心脏病冠心病不停跳冠脉搭桥如何实现？后天性心脏病冠心病桥血管获得

19、后天性心脏病冠心病搭桥及桥血管流量测定后天性心脏病视频：6 冠脉搭桥心脏粘液瘤 心脏肿瘤少见 粘液瘤多位于左房 粘液瘤多为良性 粘液瘤质地脆，脱落形成栓塞后天性心脏病心脏粘液瘤UCG：能移动的云雾状光团后天性心脏病主动脉根部 Bentall、David手术升主动脉手术全弓手术降主动脉手术胸腹主动脉手术腹主动脉手术髂主动脉手术大血管疾病胸主动脉瘤先天和后天因素，引起动脉壁受损变弱，血流压力作用逐渐膨大、扩张，形成动脉瘤主动脉瘤 CTA三维重建大血管疾病胸主动脉瘤手术大血管疾病视频：7 主动脉瘤 手术录像主动脉夹层 （Aortic Dissecction，AD）主动脉内膜撕裂后血液通过裂口进入主动

20、脉壁内，导致血管壁分层。 大血管疾病主动脉夹层分型Debakey分型 和 Stanford分型大血管疾病主动脉夹层症状典型症状，剧痛 74%90%的急性首发症状为突发性剧烈“撕裂样”或“刀割样”胸痛，持续不缓解,与急性心肌梗塞时胸痛呈进行性加重不同，AD的疼痛往往有迁移的特征，提示夹层进展的途径。疼痛的位置反映了主动脉的受累部位 胸痛 可见于I、II、III型 腹部剧痛 常见于III型大血管疾病主动脉夹层症状多样性，非常容易误诊 1 疼痛：急性冠脉综合征 2 出血症状：破裂时急性休克死亡 （I型极易破裂） 3 缺血症状：肠梗阻 4 压迫症状：肿瘤 5 心衰症状：心包填塞 大血管疾病主动脉夹层死

21、亡率总死亡率小时死亡天内死亡一个月内死亡一年内死亡大血管疾病手术的死亡率是多少？ 可看到主动脉真假两腔，重建可提供主动脉全程的三维图象 敏感性90%以上，特异性近100%。主动脉夹层确诊 -CTA大血管疾病药物治疗手术治疗血管内介入治疗（支架置入）杂交手术（血管重建+支架置入）主动脉夹层治疗大血管疾病升主动脉+主动脉弓部置换+远端支架置入I型主动脉夹层手术大血管疾病视频：8 夹层I型Bentall手术II型主动脉夹层大血管疾病胸腹主动脉人工血管置换III型主动脉夹层：外科手术大血管疾病 治疗前 治疗后 破裂口破裂口III型主动脉夹层：腔内修复术大血管疾病定位定位首节释放首节释放首三节释放首三节释放支架置入过程大血管疾病III型主动脉夹层：腔内修复术视频：9 III型夹层的支架置入主动脉夹层 Hybrid手术大血管疾病颈部血管搭桥+降主动脉支架介入置入术（Hybrid手术）主动脉夹层 Hybrid手术大血管疾病谢 谢！徐利军 13476026119