医学概论外科学课件：心肺复苏（本科生用）(ACER-PC-acer-2014-05-02-00,32,46).ppt

1、华中科技大学附属同济医院麻醉学教研室华中科技大学附属同济医院麻醉学教研室张传汉张传汉心肺复苏是麻醉学的重要组成部分心肺复苏是麻醉学的重要组成部分ASAASA明确提出明确提出“心肺复苏的临床处理和教学心肺复苏的临床处理和教学”是麻醉学专业的特征性内容是麻醉学专业的特征性内容麻醉医生对现代麻醉医生对现代CPRCPR基本原理和发现做出了基本原理和发现做出了巨大的贡献，并始终在该领域保持领先地位巨大的贡献，并始终在该领域保持领先地位近年来美国院外心搏骤停是仅次于癌症的第二大致近年来美国院外心搏骤停是仅次于癌症的第二大致死原因，每年约有死原因，每年约有5050万人因此死亡万人因此死亡死亡者中死亡者中1/

2、41/4为急性死亡，（未达到高龄，也无不为急性死亡，（未达到高龄，也无不可医治的疾病），为使他们复生所采取了一系列的可医治的疾病），为使他们复生所采取了一系列的措施，发展成了复苏术措施，发展成了复苏术 The history of resuscitation can be traced to at least The history of resuscitation can be traced to at least biblical timesbiblical times15431543年年Andreas VesaliusAndreas Vesalius描述了气管切开术和人工通气描述了气管切

3、开术和人工通气William HarveyWilliam Harvey发明了胸外按压术发明了胸外按压术17741774年成立的伦敦溺水者复苏协会年成立的伦敦溺水者复苏协会2020世纪世纪5050年代，由巴尔的摩创建了现代年代，由巴尔的摩创建了现代PCRPCR技术框架技术框架2020世纪世纪5050年代后期创立了口对口人工呼吸，并被认为是唯一有效的年代后期创立了口对口人工呼吸，并被认为是唯一有效的人工通气方法人工通气方法19331933年发明了体内除颤器。年发明了体内除颤器。19471947年才成功地用于临床年才成功地用于临床KouwenhovenKouwenhoven等报道胸外心脏按压技术成功

4、抢救多名患者后，等报道胸外心脏按压技术成功抢救多名患者后，CPRCPR技技术才得以在世界范围内普及术才得以在世界范围内普及心肺脑复苏的发展史心肺脑复苏的发展史19381938年，由前苏联年，由前苏联NegovskyNegovsky在莫斯科创立了世界上在莫斯科创立了世界上第一个复苏的研究室，进行了复苏的动物实验，首第一个复苏的研究室，进行了复苏的动物实验，首次提出次提出“临终状态临终状态”，“临床死亡临床死亡”，“复生术复生术”等概念等概念 19601960年美国年美国SafarSafar在对临床死亡可逆性研究的基础上，结合复苏的临床经验，在对临床死亡可逆性研究的基础上，结合复苏的临床经验，提出

5、了提出了“ABCABC三步心肺复苏法三步心肺复苏法”19621962年对此加以完善，将其分为三个阶段：基本生命支持（年对此加以完善，将其分为三个阶段：基本生命支持（basic life basic life support,BLSsupport,BLS）进一步生命支持（进一步生命支持（adbanced life support, ALSadbanced life support, ALS）延续生命支持（延续生命支持（prolanged life support,PLSprolanged life support,PLS） 包括：包括： A A I 9 I 9个步骤，个步骤，CPRCPR系统方法

6、和操作规程系统方法和操作规程19631963年年ReddingRedding和和PearsonPearson报道应用肾上腺素等缩血管药可以提高复苏成功率，报道应用肾上腺素等缩血管药可以提高复苏成功率，为现代为现代CPRCPR技术补充了最后一个重要组成部分技术补充了最后一个重要组成部分心肺复苏的概念心跳骤停（心跳骤停（cardiac arrestcardiac arrest）：）：是指心脏突然停搏，血循环终止，全身器官无血供或低血流状态；临床上表现为无脉搏、无呼吸、无意识。临床死亡（临床死亡（clinical deathclinical death）：）：是指心脏骤停后的一个短暂阶段，临床上虽然

7、呈死亡外观，器官上处于完全缺血缺氧状态，但生命活力上是可逆的。如能及时救治，仍有可能恢复各生命器官的功能，而延续生命。生物死亡（生物死亡（biologic deathbiologic death）：）：是临床死亡的延续。即临床死亡未经及时抢救或抢救不成功，则组织缺血缺氧状态持续时间过长，脑、心等重要生命器官产生不可逆损害而致永久性死亡。 心肺复苏（心肺复苏（cardiopulmonary resuscitationcardiopulmonary resuscitation，CPRCPR） 是对心跳骤停所采取的抢救生命的措施，包括：基本生命支持，进一步生命支持，复苏后处理等一系列技术和方法。 心

8、肺复苏的目的是在心脏自身功能恢复之前维持重要器官的灌注及其功能心跳骤停的病因各种原因的缺氧：各种原因的缺氧：如通气障碍或因肺疾患所致气体交换障碍、低血压、低血容量，重度贫血或CO中毒等所致低氧血症心泵功能不良和严重心律失常心泵功能不良和严重心律失常（如：室颤）引起心跳骤停的疾病心源性：心源性：缺血性心脏病，冠心病，心肌梗塞，心肌病，心肌炎，急性循环阻塞（左房黏液瘤，瓣膜血栓形成）, 心脏破裂/心包填塞，重度肺动脉高压，瓣膜病，缩窄性心包炎，严重心律失常，心传导系统疾病非心源性：非心源性：低氧血症，失血，溺水，触电，低温，药物中毒，电解质紊乱，肺梗塞（气，血，脂肪和瘤栓等），高碳酸血症，迷走神经

9、反射，急性情感应激/血儿茶酚胺急剧上升心跳骤停后机体病理生理改变及机制一一. . 器官缺血缺氧损伤器官缺血缺氧损伤脑是体内单位质量耗氧量最大的组织，重量占体重2%2.5%，血流量是心输出量的15%，而脑氧耗量则占全身总氧耗量20%25%。儿童高达40%，婴儿50%脑组织对缺氧耐受性极差，血供完全中断后10秒钟即昏厥，1020秒钟内意识完全丧失，45秒后脑电活动完全停止，继而出现组织细胞学改变心肌没有氧储备，而耗氧量极高，对缺氧也较为敏感，18分钟内出现细胞学变化，40分钟后半数心肌细胞死亡二细胞损伤机制三氧自由基增多损伤机制四缺血再灌注损伤机制心脏停搏表现为三种类型心脏停搏表现为三种类型l心室

10、纤颤 (ventricular fibrillation) l心脏停搏 (ventricular standstill) l电机械分离(electro-mechanical dissosiation)神志突然消失大动脉搏动消失自主呼吸消失CPCR的阶段划分的阶段划分现场急救医院 & ICU急救初期复苏(Basic Life Support，BLS)后期复苏(Advanced Life Support，ALS)复苏后治疗(Post Resuscitation Treatment，PRT)主要内容主要内容BLS: airway, breathing, circulation, defibrilla

11、tionALS: airway, breathing, circulation, drugs & fluids, EKG, defibrillation PRT: intensive care, cerebral resuscitation尽早开始复苏是CPCR成功的关键一旦室颤开始，冠脉灌注停止，颤动的心脏耗氧量增加，导致心肌的高能磷酸化合物迅速耗竭，加速了细胞的不可逆损伤。大约4min时，心肌ATP就降低到了无法再使心脏恢复正常收缩功能的水平了。有效的胸外按压通过产生一定的冠脉灌注压，恢复心肌血流，有助于延迟ATP水平的降低。因此，心脏停搏后未能立即进行除颤的情况下，为得到神经学正常的存活

12、，最重要的干预措施是恢复和维持脑和心肌的血液灌注。 脑血流终止4-6分钟后，脑内ATP将完全耗竭。如能在6分钟内进行有效CPR，脑内ATP可恢复正常水平。有动物实验显示，如果常温下心跳骤停10-15分钟内能够迅速恢复血流，则有可能获良好的神经系统预后临床上只有在4分钟之内进行有效的通气和胸外按压，8分钟内除颤，预后较好时间就是生命！手术室内CPR成功率最高之处，麻醉病人心跳骤停发生率为7/10000，其中与麻醉相关者占4.5/10000，死亡率仅为0.4/10000，麻醉相关的心跳骤停复苏成功率高达90%提倡早期除颤在室颤发生的最初5分钟内进行除颤,并进行有效的CPR,可提高复苏率。对室颤(V

13、T)和无脉室速(VF)引起的心跳停搏,应首先电话求助,同时开始CPR，尽早应用自动除颤器(AED)。未进行CPR,延迟除颤早期CPR，延迟除颤早期CPR，早期除颤早期CPR，早期除颤，早期CPCR急救机构及医护人员在医院外抢救患者的时候，通常他们的第一反应是要在6min-7min内进行第一次电击，实际上第一次电击的时间往往是在10min之后了。 AED在很多场所都得到了成功的应用，比如在飞机上、机场、赌场和社区中。在拉斯维加斯的赌场安置了自动体外除颤器并组织安保人员学习操作方法之后，在那里发生心搏骤停的患者出院率高达53%。Airway：保持呼吸道通畅：保持呼吸道通畅呼吸道梗阻的常见原因：舌后

14、坠，分泌物、呕吐物、异物堵塞方法：清除堵塞，仰头举颏（托下颌）Breathing：进行有效人工呼吸：进行有效人工呼吸口对口（鼻）人工呼吸是 BLS 应用最为广泛的人工呼吸方法呼出气氧浓度为16.317；对于肺功能正常者，PaO2可达75mmHg，SaO2高于90%应避免过度通气而导致心输出量下降注意防止出现返流和误吸如呼吸停止,应先进行2次人工呼吸每次吸气时间1秒钟,并有胸廓起伏，成人潮气量约500600ml胸外按压与人工呼吸的比例为302 有心跳者人工呼吸成人为1012次/分 人工气道建立后2人进行CPR时，通气频率为810次/分Circulation：建立有效的人工循环：建立有效的人工循环

15、维持心脏的充盈和搏出量诱发心脏的自律性搏动防止重要器官出现不可逆的缺血缺氧性损害 通过胸外心脏按压或开胸心脏按压，间接或直接按压心脏，以形成暂时人工循环的方法 病人仰卧在硬板或平地上，头与心脏处于同一平面。施救者跪于病人一侧，两臂伸直，双手交叉，手指上翘，以自身重力通过掌根部垂直按压胸骨下/处。按压与松开时间之比 1:1，下压 45 cm，频率 100 次/分心肺复苏术心肺复苏术 胸外心脏按压胸外心脏按压单人/双人复苏，心脏按压30次，口对口人工呼吸 2 次（30:2）胸外心脏按压胸外心脏按压（external chest compression）原理：胸泵机制，心泵机制心泵机制:心室受胸骨和

16、脊柱的挤压而泵血胸泵机制:胸腔内压力的增减，类似心脏挤压心跳骤停早期，心脏瓣膜功能较好，心泵机制为主。随缺血时间延长，瓣膜功能逐渐丧失，逐渐以胸泵机制为主开胸心脏按压开胸心脏按压（open chest compression） MAP（%）CI（%）CBF（%）MBF（%）正 常跳动心脏100100100100胸 外心脏按压7-23190-30（平均9）3-4开 胸心脏按压4552 60 50 不同心脏按压方法对心脑灌注的影响正因为由胸外按压产生的灌注压与完整的血液循环相比非常微弱，所以按压过程中任何的打断都会极大程度上降低神经学正常存活的几率。因此，强烈建议避免任何会打断胸外按压的干预措施。

17、胸外心脏按压所产生的血流，远不能满足脑和心肌的需要。开胸心脏按压更容易刺激自主心跳的恢复，增加心肌和脑组织的灌注压和血流量，有利于自主循环的恢复和脑细胞的保护。适用于禁忌胸外心脏按压或胸外按压无效者。更好地维持血流动力学稳定。由胸外心脏按压改为胸内按压可使CI、冠脉及大脑的灌流得到改善：CI可达正常者的52%，冠脉血流量可达正常者的50%以上，脑血流量可达正常者的60%以上。不仅更容易激发自主心跳的恢复，且对CVP和颅内压的影响较小，有利于自主循环的恢复和脑细胞功能的保护。对于胸廓严重畸形，胸外伤引起的张力性气胸，多发性肋骨骨折，心包填塞，胸主动脉瘤破裂需要立即进行体外循环者，以及心脏停搏发生

18、于已行开胸手术者，应首选直接心脏按压。胸外按压效果不佳并超过10min，如具备开胸条件应采用直接心脏按压。在手术室内，应于胸外心脏按压的同时，积极作开胸的准备，一旦准备就绪而胸外心脏按压仍未见效时，应立即开胸行直接心脏按压。以除拇指外另外四指指腹与大鱼际均匀用力按压，忌指端用力频率 6080 次/分胸骨角胸骨角开胸切口：胸骨左侧第4肋间 ， 起 于 胸 骨 左 缘 2 2.5cm，止于腋中线80%左右心搏骤停患者的ECG表现为室颤或无脉性室速，造成心肌收缩不协调。室颤时心肌耗氧量增大，必须尽快终止，否则心肌能量耗竭则尚失复跳时机。除颤时间每延迟1min，存活率下降7%10%。延迟9min以上，

19、复苏率接近零。用一定能量的电流使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时发生除极化，并均匀一致地进行复极，然后由窦房结发放冲动，从而恢复规律地、协调一致地收缩，是治疗室颤的有效方法。应先以肾上腺素等措施将细颤转为粗颤，除颤效果更好。体内自动除颤起搏器 / 体外自动除颤器（automated external defibrillator，AED）成人成人小儿小儿胸外除颤胸外除颤200 J200 J300 J 300 J 360 J360 J2 J / kg2 J / kg胸内除颤胸内除颤202080 J80 J5 550 J50 J除颤电能的选择除颤电能的选择A:胸骨右缘锁骨下 B:左乳头外侧腋中线AB触

20、及大动脉(颈、股动脉)搏动，可测得血压紫绀消失，皮肤、黏膜转红PETCO2 升高是自主循环恢复的征象，可预测心肺复苏成功瞳孔变小是复苏有效的重要指征心电监测（ECG） 气管插管人工呼吸 开胸心脏挤压或急诊体外循环 电除颤 建立静脉通道和药物治疗放置口咽或鼻咽通气道，维持呼吸道通畅为了获得最佳肺泡通气和供氧，应施行气管内插管或气管造口术，行机械通气快速建立静脉通道静脉输液和给药及时采血样化验中心静脉穿刺置管监测CVP动脉穿刺置管测压防治心律失常(arrhythmia)纠正酸碱失衡和电解质紊乱补充体液静脉给药：首选，迅速可靠。气管内给药：适用于未开放静脉而气管内插管者。将药物稀释成10ml注入气管

21、内，经粘膜吸收入血，发挥药效。心内注射：因中断复苏、易致气胸和心包积血，不宜采用。肾上腺素(0.10.2mg/kg)：提高心肌灌注压，心脏复跳率、脑血流量明显增加。血管加压素(vasopression)：增加器官灌注。乙胺碘夫酮(amiodaron)：电除颤难以转复的室颤/无脉室速。碳酸氢钠不作为抢救一线药物。钙剂对于各种类型的心跳骤停并无益处。继续提供呼吸和循环支持，以保证组织良好的灌注查明引起心跳骤停的原因，针对病因进行治疗采取措施预防心跳骤停发生在继续治疗的基础上，对复苏后的病人作进一步全面检查，包括呼吸，循环和神经系统，以了解复苏效果，心跳骤停后机体产生的病理生理改变，检查有无相关并发

22、症（肋骨骨折，血气胸，心包填塞，腹内创伤等）送ICU监护治疗，防止多器官功能障碍综合症的发生。 维持良好的呼吸功能 确保循环功能的稳定 防治肾功能衰竭 脑复苏 原则原则防治脑水肿和颅内压增高，以减轻或避免脑组织的再灌注损伤，保护脑细胞的功能。估计心肺复苏不够及时，心脏停搏时间超过4分钟，且呈现明显的脑缺氧性损伤体征者。生活自理、智能和工作能力的恢复是复苏的最终目的。脑复苏的适应证脑复苏的适应证目前防治急性脑水肿的有效措施脱水 降温 应用大剂量肾上腺皮质激素脱水：应以减少细胞内液和血管外液为主，通过增加出量完成；不应减少血管内液和/或限制入量。渗透性利尿(甘露醇)强效利尿药(速尿)降温：及早降温

23、：脑缺血缺氧最初10min内是降温的关键时刻。足够降温：迅速降至35-33(浅低温)。肌张力松弛，呼吸、血压平稳，EKG无异常。降温到底：听觉初步恢复，四肢动作协调后方可终止。逐步复温，切忌反跳。降温前给予镇静药，避免寒战。降温的重点是脑组织在大血管经过的部位可放置冰袋理论上可以稳定细胞膜和溶酶体酶的活性，改善血脑屏障和脑血管的通透性，缓解脑水肿，但临床应用仍有争议。应用宜尽早开始，心脏停搏的即时可静滴氢化可的松100200mg，以后用地塞米松2030mg/24h。一般使用34日即可全部停药，以免发生并发症。肾上腺皮质激素脑复苏的其他措施 钙通道阻滞剂 氧自由基清除剂 抑制炎性反应Intensive Care 重症监测治疗 维持循环功能的稳定 维持良好的呼吸功能 防治肾功能衰竭 防治胃肠道出血心肺复苏的并发症胃膨胀（气体进入胃内）。即使正确地实行胸部按压，也易出现肋骨骨折，胸骨骨折，肋骨胸骨分离，气胸，血胸，肺挫伤，肝脾破裂和脂肪栓塞。CPR时可能引起一系列传染病传播。2010重要更新从A-B-C到C-A-B强调高质量的CPR，尤其是胸外按压的质量谢 谢 ！珍惜生命珍惜生命 善待自己善待自己关爱生命关爱生命 帮助他人帮助他人