内科学二课件：急性肾损伤.ppt

1、短时间短时间（几小时至几天）（几小时至几天）各种原因各种原因肾功能急剧肾功能急剧内环境严重紊乱内环境严重紊乱少尿（少尿（400ml/d）分三类：分三类： 肾前性肾前性AKI是由于肾脏血流灌注不是由于肾脏血流灌注不足引起，短时间内肾实质组织的结构仍足引起，短时间内肾实质组织的结构仍保持完整，当肾灌注恢复后，肾功能可保持完整，当肾灌注恢复后，肾功能可迅速恢复。迅速恢复。急性血容量不足急性血容量不足心排血量减少心排血量减少周围血管扩张周围血管扩张肾内血流动力学改变（肾前小动脉肾内血流动力学改变（肾前小动脉 收缩或肾后小动脉扩张）收缩或肾后小动脉扩张）一般无肾实质损害，大多为功能性肾衰一般无肾实质损害

2、，大多为功能性肾衰临床上表现为：尿量减少、尿钠临床上表现为：尿量减少、尿钠40；去处；去处病因，肾功能迅速恢复病因，肾功能迅速恢复。 肾后性肾后性AKI是由泌尿道的急性是由泌尿道的急性阻塞所致。阻塞所致。尿路梗阻尿路梗阻 肾性肾性AKI可分为小管性、间质性、血管性和小球性。可分为小管性、间质性、血管性和小球性。其中急性肾小管坏死（其中急性肾小管坏死（ATN）最为常见，是各种病因使肾缺血）最为常见，是各种病因使肾缺血和中毒累及肾实质引起急性肾小管坏死，占和中毒累及肾实质引起急性肾小管坏死，占60%90%。急性肾小球肾炎及小血管炎急性肾小球肾炎及小血管炎急性肾血管病变急性肾血管病变急性间质性肾炎急

3、性间质性肾炎急性肾小管坏死急性肾小管坏死有肾实质损害有肾实质损害(器质性器质性)常有急性肾小管坏死常有急性肾小管坏死临床上表现为：少尿型多见，尿比重低临床上表现为：少尿型多见，尿比重低（低渗尿、等渗尿），尿钠（低渗尿、等渗尿），尿钠40mmol/L， 尿肌酐尿肌酐/血肌酐血肌酐20祛除病因，肾功能不能迅速恢复。祛除病因，肾功能不能迅速恢复。狭义狭义AKI也称急性肾小管坏死也称急性肾小管坏死（acute tubule necrosis, ATN）分二类：分二类： 肾缺血肾缺血肾中毒肾中毒 肾缺血最常见于大手术后、创伤、肾缺血最常见于大手术后、创伤、重度低血容量、败血症、烧伤等情况。重度低血容量、

4、败血症、烧伤等情况。肾中毒：肾中毒： 外源性肾毒性物质，如：肾毒性外源性肾毒性物质，如：肾毒性药物，有机溶剂、重金属等。药物，有机溶剂、重金属等。 内源性肾毒性物质，如：肌红蛋内源性肾毒性物质，如：肌红蛋白、血红蛋白、尿酸和钙等。白、血红蛋白、尿酸和钙等。 ATN按临床表现分为非少尿型，少按临床表现分为非少尿型，少尿型。尿型。1、非少尿型、非少尿型ATN 肾功能进行性下降而不伴少尿肾功能进行性下降而不伴少尿（每日尿量超过（每日尿量超过400ml），其临床表），其临床表现，生化指标改变较少，并发症及死现，生化指标改变较少，并发症及死亡率较低。亡率较低。2、少尿型、少尿型ATN(尿量小于尿量小于4

5、00毫升）毫升）血管：肾血流动力学异常血管：肾血流动力学异常小管：肾小管上皮细胞代谢异常肾小管上小管：肾小管上皮细胞代谢异常肾小管上皮细胞脱落，管腔中管型形成皮细胞脱落，管腔中管型形成炎症因子的参与：炎症因子的参与：肾血流动力学异常肾血流动力学异常交感神经过度兴奋；交感神经过度兴奋；肾内肾内RASS兴奋兴奋；血管内皮损伤，收缩因子与舒张因子不平血管内皮损伤，收缩因子与舒张因子不平衡；衡；管球反馈过强管球反馈过强肾小管上皮细胞代谢异常肾小管上皮细胞代谢异常ATP含量下降，含量下降，Na+-K+-ATP酶活力下降；酶活力下降；Ca2+-ATP酶活力下降；酶活力下降；细胞膜上磷脂酶大量释放；细胞膜上

6、磷脂酶大量释放；细胞内酸中毒细胞内酸中毒肾缺血肾缺血/中毒中毒细胞低氧细胞低氧内皮细胞损伤内皮细胞损伤肾小管上皮细胞损伤肾小管上皮细胞损伤细胞骨架结构分布改变细胞骨架结构分布改变上皮细胞脱落上皮细胞脱落肾小管阻塞肾小管阻塞肾小球滤液返漏肾小球滤液返漏滤过系数滤过系数内皮素内皮素/ /一氧化碳一氧化碳平衡失调平衡失调肾内血管收缩肾内血管收缩肾血流减少肾血流减少GFR肾脏增大，髓质呈暗红色，皮质苍白；典型ATN的肾小管管腔被管型堵塞；管型：未受伤或变性的上皮细胞、细胞碎片、Tamm-Horsfall粘蛋白和色素组成；基底膜常遭破坏；肾毒性急性肾衰竭病变主要在近端肾小管的曲部和直部，肾小管上皮细胞坏

7、死不如ATN明显肾小管扩张，间质水肿（HE， 100）集合管内可见凝集的细胞碎屑（HE， 200）急性肾小管坏死恢复期，肾小管上皮细胞再生（）（急性肾小管坏死恢复期，肾小管上皮细胞再生（）（HEHE，200200）急性肾小管坏死，肾小管上皮细胞崩解坏死，坏死的细胞碎屑充塞官腔（HE，200）（2）维持期：又称少尿期：一般）维持期：又称少尿期：一般7-14天天 （短者（短者2天，长者天，长者4-6周）周）尿的改变：尿量、尿蛋白、颗粒管型、尿的改变：尿量、尿蛋白、颗粒管型、 粗大上皮细胞管型、尿比重粗大上皮细胞管型、尿比重氮质血症：血肌酐和尿素氮升高氮质血症：血肌酐和尿素氮升高水钠潴留：稀释性低钠

8、血症、水肿、高水钠潴留：稀释性低钠血症、水肿、高 血压、心力衰竭血压、心力衰竭代谢性酸中毒：呼吸深快，食欲不振，代谢性酸中毒：呼吸深快，食欲不振， 恶心、呕吐恶心、呕吐 高钾血症：心率减慢、心律失常、高钾血症：心率减慢、心律失常、 传导阻滞，甚至心跳停止。神经系传导阻滞，甚至心跳停止。神经系 统表现为感觉异常，肌腱反射消统表现为感觉异常，肌腱反射消 失，弛缓性骨骼肌麻痹失，弛缓性骨骼肌麻痹高磷血症和低钙血症高磷血症和低钙血症全身症状：消化、呼吸、循环、神全身症状：消化、呼吸、循环、神经、血液等系统经、血液等系统感染是感染是AKIAKI常见而严重的并发症常见而严重的并发症（3）恢复期：）恢复期：

9、 一般数月才恢复，一般数月才恢复， 24小时尿量增至小时尿量增至4000ml以上，经过约以上，经过约13周。周。多尿的原因：多尿的原因：少尿期患者体内潴留的水钠在此期排出；潴留的毒素和其它溶质的渗透性利尿作用；少尿期应用利尿剂的后遗作用；如肾后性肾功能衰竭，肾小球滤过功能恢复迟 于小管浓缩功能。血液检查；血液检查；尿液检查；尿液检查；影像学检查；影像学检查；肾活检肾活检血液检查血液检查轻、中度贫血；轻、中度贫血；肌酐（肌酐（Cr）和尿素氮（）和尿素氮（BUN）升高，肌）升高，肌酐每日平均升高酐每日平均升高44.2umol/L;pH7.35;HCO3-20mmol/L；钠正常或偏低；钠正常或偏低

10、；低钙高磷低钙高磷尿液检查尿液检查尿蛋白，以中小分子为主；尿蛋白，以中小分子为主；上皮细胞管型和颗粒管型；上皮细胞管型和颗粒管型；低比重尿（低比重尿（1.015）低渗透压（低渗透压（350mmol/L）尿钠升高尿钠升高影像学检查影像学检查B超、超、CT：尿路梗阻和慢性肾功能不全有：尿路梗阻和慢性肾功能不全有帮助；帮助；放射性核素：肾血管有无阻塞有帮助。确放射性核素：肾血管有无阻塞有帮助。确诊需诊需DSA检查。检查。肾活检肾活检排除肾前性及肾后性，原因不明的肾性急性肾衰竭都有肾活检指征。排除CKD基础急性肾衰竭；排除肾前性和肾后性原因；肾性急性肾衰竭，应排除肾小球、肾血管或肾间质病变。 诊断指标

11、诊断指标 ATN 肾前性肾前性 尿比重尿比重 1.018尿渗透压尿渗透压(mmol/L) 500尿钠浓度尿钠浓度(mmol/L ) 20 20 血尿素氮血尿素氮/血肌酐血肌酐 20 肾衰指数肾衰指数* 1 1 1 尿沉渣尿沉渣 棕色颗粒管型棕色颗粒管型 透明管型透明管型 *尿钠尿钠尿肌酐尿肌酐/ /血肌酐血肌酐注：注：*尿钠尿钠/血钠血钠 尿肌酐尿肌酐/ /血肌酐血肌酐100有尿路梗阻的病因；有尿路梗阻的病因；突发性尿量减少或无尿；突发性尿量减少或无尿；肾绞痛；肾绞痛；超声和超声和X线可帮助诊断线可帮助诊断根据特殊病史、临床症状、化验室检查及根据特殊病史、临床症状、化验室检查及对药物的反应进行

12、鉴别对药物的反应进行鉴别肾活检可帮助诊断肾活检可帮助诊断严格控制水、钠摄入量严格控制水、钠摄入量药物治疗药物治疗透析治疗透析治疗饮食和营养饮食和营养代谢性酸中毒的治疗代谢性酸中毒的治疗高钾血症的治疗高钾血症的治疗消化道出血的治疗消化道出血的治疗心力衰竭的治疗心力衰竭的治疗并发感染的预防和治疗并发感染的预防和治疗“量出为入量出为入”的原则的原则 前一天出量加不显性失水量前一天出量加不显性失水量400-500ml400-500ml。如有发热，体温每增加如有发热，体温每增加1 1 ，应增加入液量，应增加入液量100ml100ml。 中心静脉压在中心静脉压在6-10cm H2O之间，如高于之间，如高于

13、12cm H2O，提示体液量过多。，提示体液量过多。 食物中应尽可能减少钠、钾含食物中应尽可能减少钠、钾含量。应含较丰富的维生素，尤其是量。应含较丰富的维生素，尤其是水溶性维生素，每日最少摄入碳水水溶性维生素，每日最少摄入碳水化合物化合物100g 。透析病人每日蛋白摄入量透析病人每日蛋白摄入量1g/kg CO2CP低于低于15mmol/L，应给碳，应给碳酸氢钠。酸氢钠。 防止手足搐搦，可用防止手足搐搦，可用10%葡萄糖葡萄糖酸钙酸钙10-20ml静脉注射。静脉注射。血钾高于血钾高于6.5mmol/L，心电图提示高血钾改变，心电图提示高血钾改变（1）去除诱因）去除诱因（2）10%葡萄糖酸钙葡萄糖

14、酸钙10-20ml静脉注射静脉注射 （3）5%碳酸氢钠碳酸氢钠100ml静脉注射。但心静脉注射。但心 功能不全者慎用。功能不全者慎用。（4）50%葡萄糖葡萄糖50ml +胰岛素胰岛素10u。根本性治疗是透析根本性治疗是透析 单纯性单纯性ARF首选间歇性血透（首选间歇性血透（IHD），），复杂性复杂性ARF首选是连续性肾脏替代治疗首选是连续性肾脏替代治疗（CRRT），也可选用腹膜透析（），也可选用腹膜透析（PD）采用持续进行的操作方法采用持续进行的操作方法加大体外循环中的血流量加大体外循环中的血流量使用高通透性、生物相容性好的滤器使用高通透性、生物相容性好的滤器配备高度精确的液体平衡系统配备高度

15、精确的液体平衡系统输入大量的置换液输入大量的置换液稳定的血流动力学稳定的血流动力学持续、稳定地控制氮质血症及电解质和水钠代谢持续、稳定地控制氮质血症及电解质和水钠代谢不断清除循环中存在的毒素和中分子物质不断清除循环中存在的毒素和中分子物质清除炎症介质清除炎症介质提供营养补充及药物治疗提供营养补充及药物治疗有利于肾功能恢复有利于肾功能恢复CRRT治疗肾衰救治MODS 维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，治疗原发病和防治各种并发症。质血症，治疗原发病和防治各种并发症。 如每日尿量在如每日尿量在4L以上，补充液体应逐以上，补充液体应逐渐减少（比出量少渐减少（比出量

16、少500-1000ml），并尽可），并尽可能经胃肠道补充，以缩短多尿期。能经胃肠道补充，以缩短多尿期。 定期随访肾功能，避免使定期随访肾功能，避免使用肾毒性药物。用肾毒性药物。 透析和连续性肾脏替代（透析和连续性肾脏替代（CRRT）疗法等新的透析技术，死亡率明显下降。疗法等新的透析技术，死亡率明显下降。但与原发病性质，患者年龄，原有慢性但与原发病性质，患者年龄，原有慢性疾病，肾功能损害的严重程度，早期诊疾病，肾功能损害的严重程度，早期诊断和治疗，有无多器官功能障碍和并发断和治疗，有无多器官功能障碍和并发症等因素有关。症等因素有关。积极治疗原发病积极治疗原发病发现发现ATN的危险因素并加以去除；的危险因素并加以去除；避免使用肾毒性药物、造影剂和肾血管收避免使用肾毒性药物、造影剂和肾血管收缩药物；缩药物；避免肾缺血及血容量缺失。避免肾缺血及血容量缺失。