内科一课件：温州医科大学大课-农药中毒.ppt

1、 农药中毒农药中毒瑞安市人民医院瑞安市人民医院急诊抢救中心急诊抢救中心 钱松泉钱松泉急诊未来急诊未来 海阔天空海阔天空复 习毒物种类与中毒机理毒物种类与中毒机理治疗原则治疗原则特殊解毒药的应用特殊解毒药的应用 1.金属中毒解毒药金属中毒解毒药 2.高铁血红蛋白血症解毒药高铁血红蛋白血症解毒药 3.氰化物中毒解毒药氰化物中毒解毒药 4.有机磷农药中毒解毒药有机磷农药中毒解毒药 5.中枢神经抑制剂解毒药中枢神经抑制剂解毒药急诊未来急诊未来 海阔天空海阔天空概况概况急诊未来急诊未来 海阔天空海阔天空有机磷杀虫药中毒有机磷杀虫药中毒急诊未来急诊未来 海阔天空海阔天空理理 化化 特特 性性 有机磷农药大

2、都呈油状或结晶状，有机磷农药大都呈油状或结晶状，色淡黄至棕色，稍有挥发性，色淡黄至棕色，稍有挥发性，有蒜味有蒜味，一般难溶于水（除敌百虫外），不易一般难溶于水（除敌百虫外），不易溶于多种有机溶剂，溶于多种有机溶剂，碱性条件下易分碱性条件下易分解失效解失效。 常见剂型：常见剂型： 乳剂、油剂、粉剂乳剂、油剂、粉剂急诊未来急诊未来 海阔天空海阔天空分分 类类 农药毒性按大鼠急性经口农药毒性按大鼠急性经口LD50分类：分类：1.剧毒类剧毒类LD5010mg/Kg如甲拌磷、内吸磷（如甲拌磷、内吸磷（1059），），对硫磷（对硫磷（1065）。）。2.高毒类高毒类LD5010100mg/Kg如甲基对硫磷

3、、如甲基对硫磷、甲胺磷甲胺磷、氧乐果、敌敌畏、磷胺、久效磷。氧乐果、敌敌畏、磷胺、久效磷。3.中度毒类中度毒类LD501001000mg/Kg如如乐果乐果、乙硫磷、乙硫磷、敌百虫敌百虫等。等。4.低毒类低毒类LD5010005000mg/Kg如马拉硫磷、辛硫磷。如马拉硫磷、辛硫磷。急诊未来急诊未来 海阔天空海阔天空病 因1.生产性中毒生产性中毒破损，污染破损，污染2.使用性中毒使用性中毒施药，配药施药，配药3.生活性中毒生活性中毒 误服，自服，污染，误服，自服，污染， 滥用滥用急诊未来急诊未来 海阔天空海阔天空病病 因因 使用性中毒使用性中毒生活性中毒生活性中毒生产性中毒生产性中毒急诊未来急诊

4、未来 海阔天空海阔天空毒物的吸收和代谢毒物的吸收和代谢经胃肠道、呼吸道、皮肤粘膜吸收。分经胃肠道、呼吸道、皮肤粘膜吸收。分布全身，肝内浓度最高，肌肉和脑最少。布全身，肝内浓度最高，肌肉和脑最少。在肝内生物转化。经水解、脱胺、脱烷在肝内生物转化。经水解、脱胺、脱烷基等降解后失去毒性。但有的经氧化后基等降解后失去毒性。但有的经氧化后毒性反而增强。毒性反而增强。排泄较快，吸收后排泄较快，吸收后612小时血中浓度达小时血中浓度达高峰，高峰，24小时内通过肾脏由尿排泄，小时内通过肾脏由尿排泄，48小时后完全排出体外。小时后完全排出体外。急诊未来急诊未来 海阔天空海阔天空 真性真性（乙酰胆碱酯酶）存在于神

5、经系统（乙酰胆碱酯酶）存在于神经系统 灰质、红细胞、交感神经节，运动终板，灰质、红细胞、交感神经节，运动终板， 水解乙酰胆碱水解乙酰胆碱 假性假性（丁酰胆碱酯酶）存在白质、血（丁酰胆碱酯酶）存在白质、血 清、肝、肠粘膜下层、腺体能水解丁清、肝、肠粘膜下层、腺体能水解丁 酰胆碱，难水解乙酰胆碱。酰胆碱，难水解乙酰胆碱。 有机磷杀虫药能抑制许多酶，主要是抑制有机磷杀虫药能抑制许多酶，主要是抑制ChE 抑制抑制胆碱胆碱脂酶脂酶活力活力发病机制发病机制急诊未来急诊未来 海阔天空海阔天空 在神经末梢恢复快，部分第在神经末梢恢复快，部分第 二天已恢复。二天已恢复。 红细胞的，一般不能自行恢红细胞的，一般不

6、能自行恢 复，数月至红细胞再生后全复，数月至红细胞再生后全 血胆碱酯酶活力才能恢复。血胆碱酯酶活力才能恢复。乙酰乙酰胆碱胆碱酯酶酯酶被抑被抑制后制后假性胆碱酯酶对有机磷杀虫药敏感，但抑制后恢复较快假性胆碱酯酶对有机磷杀虫药敏感，但抑制后恢复较快发病机制发病机制急诊未来急诊未来 海阔天空海阔天空 乙酰胆碱乙酰胆碱为中枢神经细胞突触及胆碱能神经的为中枢神经细胞突触及胆碱能神经的化学传递介质。化学传递介质。 胆碱能神经：胆碱能神经：1.交感神经、副交感神经节前纤维；交感神经、副交感神经节前纤维；2.副交感神经节后纤维；副交感神经节后纤维；3.部分交感神经节后纤维，如汗腺分泌及横纹肌部分交感神经节后纤

7、维，如汗腺分泌及横纹肌血管舒张神经等；血管舒张神经等；4.运动神经运动神经。发病机制发病机制急诊未来急诊未来 海阔天空海阔天空乙酰胆碱酯酶乙酰胆碱酯酶磷酰化胆碱酯酶磷酰化胆碱酯酶有机磷杀虫药有机磷杀虫药中毒机制中毒机制 有机磷杀虫药有机磷杀虫药 + 磷酰化胆碱酯酶磷酰化胆碱酯酶 乙酰胆碱酯酶乙酰胆碱酯酶 乙酰胆碱乙酰胆碱 蓄积蓄积 胆碱能神经先兴奋后抑制胆碱能神经先兴奋后抑制 毒蕈毒蕈碱样碱样症状症状烟碱烟碱样症样症状状中枢中枢神经神经系统系统症状症状降解受阻降解受阻急诊未来急诊未来 海阔天空海阔天空 有机磷杀虫药与有机磷杀虫药与ChE的酯解部位结合成磷酰化的酯解部位结合成磷酰化ChE ，后者

8、，后者比较稳定，且无分解乙酰胆碱比较稳定，且无分解乙酰胆碱（Ach）能力；从而使能力；从而使Ach积聚积聚引起胆碱能神经先兴奋后抑制的一系列引起胆碱能神经先兴奋后抑制的一系列毒蕈碱毒蕈碱（M）样样、烟碱烟碱（N）样样和和中枢神经系统中枢神经系统（CNS）症状；严重者可昏迷以至呼症状；严重者可昏迷以至呼吸衰竭而死亡。吸衰竭而死亡。发病机制发病机制急诊未来急诊未来 海阔天空海阔天空蓄积的大量乙酰胆碱蓄积的大量乙酰胆碱 乙酰胆碱受体乙酰胆碱受体 外周症状外周症状 中枢症状中枢症状（脑（脑AChE浓度浓度 60%） M样症状样症状 N样症状样症状 （M样和样和N样）样） 腺腺 平平 无无 呼呼 血血

9、头头 烦烦 语语 神神 呼呼 体体 滑滑 力力 吸吸 压压 晕晕 躁躁 言言 志志 吸吸 分分 肌肌 、 困困 高高 、 、 不不 障障 循循 泌泌 收收 肌肌 难难 、 头头 不不 清清 碍碍 环环 亢亢 缩缩 颤颤 心心 痛痛 安安 衰衰 进进 增增 律律 竭竭 强强 失失 常常副交感神经副交感神经末梢兴奋末梢兴奋横纹肌神经肌肉接横纹肌神经肌肉接头头Ach蓄积过多蓄积过多节后交感神经末梢节后交感神经末梢释放儿茶酚胺释放儿茶酚胺急诊未来急诊未来 海阔天空海阔天空临床表现临床表现 潜伏期潜伏期:10min2hr内内(口服口服) , 26hr后后(皮肤皮肤) 发病发病 M样症状样症状:多汗、流涎

10、、口吐白沫、呕吐、腹痛、腹泻多汗、流涎、口吐白沫、呕吐、腹痛、腹泻二便失禁、瞳孔针尖样、咳嗽、呼吸困难、肺部罗音二便失禁、瞳孔针尖样、咳嗽、呼吸困难、肺部罗音 N样症状样症状: 肌颤、呼吸困难、肌颤、呼吸困难、BP增高和心律失常增高和心律失常 CNS症状症状:头晕、头痛、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷头晕、头痛、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷 局部损害局部损害:过敏性皮炎过敏性皮炎,结膜充血和瞳孔缩小结膜充血和瞳孔缩小急诊未来急诊未来 海阔天空海阔天空有机磷农药中毒反跳有机磷农药中毒反跳迟发性神经病迟发性神经病中间型综合征中间型综合征(IMS)有机磷中毒的死因有机磷中毒的死因 急诊未来急诊未来 海阔天

11、空海阔天空有机磷农药中毒反跳有机磷农药中毒反跳乐果、马拉硫磷口服中毒，经抢救好乐果、马拉硫磷口服中毒，经抢救好转，可在数日至一周后突然出现病情转，可在数日至一周后突然出现病情反复，甚至发生肺水肿或突然死亡。反复，甚至发生肺水肿或突然死亡。与残留在皮肤、毛发和胃肠道的有机与残留在皮肤、毛发和胃肠道的有机磷杀虫药重新吸收，解毒药停用过早磷杀虫药重新吸收，解毒药停用过早等因素有关。等因素有关。急诊未来急诊未来 海阔天空海阔天空迟发性神经病迟发性神经病急性中毒个别患者在中、重度中毒急性中毒个别患者在中、重度中毒症状消失后症状消失后23周周可发生迟发性神经损害，出现感觉、运动型可发生迟发性神经损害，出现

12、感觉、运动型多多发性神经疾病发性神经疾病表现，主要累及肢体末端，且可发生下表现，主要累及肢体末端，且可发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等神经系统症状。肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等神经系统症状。这种病变不是由于胆碱酯酶受抑制引起的，可能是由这种病变不是由于胆碱酯酶受抑制引起的，可能是由于有机磷杀虫药抑制于有机磷杀虫药抑制神经靶酯酶神经靶酯酶（NTE）并使其老化）并使其老化所至。所至。CHE正常；神经肌电图为神经源性损害。正常；神经肌电图为神经源性损害。急诊未来急诊未来 海阔天空海阔天空中间型综合征中间型综合征少数病例在发生急性中毒症状缓解后至迟发少数病例在发生急性中毒症状缓解后至迟发性神经病变发生前，约在中

13、毒后性神经病变发生前，约在中毒后2496小小时突然一系列症候群。称时突然一系列症候群。称“中间型综合征中间型综合征”。其发病机制与胆碱酯酶受到长期抑制，影响其发病机制与胆碱酯酶受到长期抑制，影响神经肌肉接头处突触后的功能有关。死亡神经肌肉接头处突触后的功能有关。死亡前可有屈颈肌、近端肌无力、呼吸肌麻痹及前可有屈颈肌、近端肌无力、呼吸肌麻痹及颅神经受累（眼睑下垂、眼外展障碍和面颅神经受累（眼睑下垂、眼外展障碍和面瘫）。瘫）。IMSintermediate syndrome, IMS急诊未来急诊未来 海阔天空海阔天空中间型综合征（中间型综合征（IMSIMS）突出症状肌无力，颈、上肢和呼吸肌麻痹，呼

14、吸衰竭，突出症状肌无力，颈、上肢和呼吸肌麻痹，呼吸衰竭，或伴有胸闷、心慌。出现呼吸肌麻痹表现后，可在短时或伴有胸闷、心慌。出现呼吸肌麻痹表现后，可在短时间内发生呼吸骤停。累及颅神经者，出现睑下垂、眼外间内发生呼吸骤停。累及颅神经者，出现睑下垂、眼外展障碍和面瘫。展障碍和面瘫。患者不能抬头、吞咽困难、咳呛，眼球活动受限，肢体患者不能抬头、吞咽困难、咳呛，眼球活动受限，肢体不同程度软弱无力伴腱反射降低或消失，随后出现不同不同程度软弱无力伴腱反射降低或消失，随后出现不同程度的呼吸困难、呼吸肌麻痹，呼吸衰竭。程度的呼吸困难、呼吸肌麻痹，呼吸衰竭。神经肌电图检查，高频率持续刺激神经显示肌肉反应波神经肌电

15、图检查，高频率持续刺激神经显示肌肉反应波幅进行性递减，类似重症肌无力反应。幅进行性递减，类似重症肌无力反应。IMS急诊未来急诊未来 海阔天空海阔天空中间型综合征中间型综合征IMSIMS病因病因洗胃不彻底，尤其是乐果、甲胺磷、洗胃不彻底，尤其是乐果、甲胺磷、敌敌畏、久效磷中毒。敌敌畏、久效磷中毒。治疗治疗可采用突击剂量氯磷定，及早气管可采用突击剂量氯磷定，及早气管插管、机械通气治疗。复能剂能直接对抗插管、机械通气治疗。复能剂能直接对抗呼吸肌麻痹，但改善肌力作用非即时发生，呼吸肌麻痹，但改善肌力作用非即时发生，呈渐进性对抗，自主呼吸功能恢复时间晚呈渐进性对抗，自主呼吸功能恢复时间晚于血清于血清Ch

16、E的恢复。阿托品治疗无效。的恢复。阿托品治疗无效。IMS急诊未来急诊未来 海阔天空海阔天空有机磷中毒的死因有机磷中毒的死因肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸中肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸中枢衰竭，为致死的主要原因。枢衰竭，为致死的主要原因。休克、急性脑水肿、中毒性心休克、急性脑水肿、中毒性心肌炎、心脏骤停等均是重要死肌炎、心脏骤停等均是重要死因。因。急诊未来急诊未来 海阔天空海阔天空实验室检查实验室检查全血全血ChE活力测定活力测定全血全血ChE活力活力是诊断的特异性实验指标。是诊断的特异性实验指标。 ChE活力：活力： 70%50为轻度中毒为轻度中毒 50%30%为中度中毒为中度中毒 30% 为重度中毒为

17、重度中毒尿中有机磷杀虫药分解产物测定尿中有机磷杀虫药分解产物测定急诊未来急诊未来 海阔天空海阔天空诊诊 断断有机磷杀虫药接触史。有机磷杀虫药接触史。临床中毒表现，呼出气多有临床中毒表现，呼出气多有蒜味、瞳孔针尖样缩小、大蒜味、瞳孔针尖样缩小、大汗淋漓、腺体分泌增多、肌汗淋漓、腺体分泌增多、肌纤维颤动和意识障碍等。纤维颤动和意识障碍等。全血全血ChE活力降低。活力降低。急诊未来急诊未来 海阔天空海阔天空 中毒程度临床分级中毒程度临床分级轻度中毒轻度中毒 有有M样及轻度样及轻度CNS症状，全血症状，全血ChE活力在活力在70%50。中度中毒中度中毒 有有M样症状，尚伴有样症状，尚伴有N样症状，全样

18、症状，全血血ChE活力在活力在50%30%。重度中毒重度中毒 除上述症状外，出现除上述症状外，出现CNS受累和受累和呼吸循环衰竭的表现。昏迷、肺水肿、呼吸麻呼吸循环衰竭的表现。昏迷、肺水肿、呼吸麻痹、脑水肿。全血痹、脑水肿。全血ChE活力在活力在30% 以下。以下。诊诊 断断急诊未来急诊未来 海阔天空海阔天空 鉴别诊断鉴别诊断中暑、急性胃肠炎、脑炎、心衰中暑、急性胃肠炎、脑炎、心衰拟除虫菊酯类中毒及杀虫脒中毒拟除虫菊酯类中毒及杀虫脒中毒 前者的口腔和胃液无前者的口腔和胃液无特殊臭味，特殊臭味， ChE活力正常；后者以活力正常；后者以嗜睡、发绀、出血嗜睡、发绀、出血性膀胱炎性膀胱炎为主要表现而无

19、为主要表现而无瞳孔缩小、大汗淋漓、流涎瞳孔缩小、大汗淋漓、流涎等等。氨基甲酸酯类杀虫药中毒氨基甲酸酯类杀虫药中毒 与有机磷农药中毒类似，但与有机磷农药中毒类似，但潜伏期和病程较短，复原较快。随着潜伏期和病程较短，复原较快。随着ChE活力的恢复，活力的恢复，临床症状很快好转和消失。临床症状很快好转和消失。诊诊 断断急诊未来急诊未来 海阔天空海阔天空治治 疗疗一、迅速清除毒物一、迅速清除毒物二、紧急复苏二、紧急复苏三、特效解毒药物的应用三、特效解毒药物的应用四、对症治疗四、对症治疗急诊未来急诊未来 海阔天空海阔天空 迅速清除毒物迅速清除毒物 立即离开现场，脱去污染的衣服，用肥皂水清洗立即离开现场，

20、脱去污染的衣服，用肥皂水清洗 皮肤、毛发和指甲。皮肤、毛发和指甲。 眼部污染可用眼部污染可用2%SB或或NS冲洗。冲洗。 口服中毒者用口服中毒者用NS ， 2%SB（敌百虫敌百虫忌用）或忌用）或1:5000高锰酸钾溶液（高锰酸钾溶液（对硫磷对硫磷忌用）反复洗胃，忌用）反复洗胃，直至洗清为止。对严重病例，应留置小胃管，以便直至洗清为止。对严重病例，应留置小胃管，以便重复洗胃。重复洗胃。 硫酸钠硫酸钠2040g溶于溶于20ml水中，一次口服，观察水中，一次口服，观察30分钟无导泻作用则再加水分钟无导泻作用则再加水500ml口服。口服。治治 疗疗急诊未来急诊未来 海阔天空海阔天空治治 疗（疗（紧急复

21、苏紧急复苏）急诊未来急诊未来 海阔天空海阔天空治治 疗（疗（紧急复苏紧急复苏）托颌法握紧下颌角，用力向上托下颌，用拇指把口唇分开 急诊未来急诊未来 海阔天空海阔天空 B Breathing治治 疗（疗（紧急复苏紧急复苏）急诊未来急诊未来 海阔天空海阔天空面罩固定手法面罩固定手法 必须熟练掌握气囊必须熟练掌握气囊-面罩给氧面罩给氧 是否行气管插管按患者情况和救治者经验而定是否行气管插管按患者情况和救治者经验而定急诊未来急诊未来 海阔天空海阔天空按压方法（有力、迅速、连续性、完全复位） 部位：胸骨中下段 手指不接触肋骨，手不离开胸壁 幅度：胸骨下降5-6 cm 频率：100-120 次/分，每2m

22、in换人一次，以避免劳累。 按压 / 通气：30：2 扪及颈搏动，收缩压达到70mmHg视为有效按压C Circulation急诊未来急诊未来 海阔天空海阔天空 特效解毒药物的应用特效解毒药物的应用（一）特效解毒药应用原则（一）特效解毒药应用原则 早期、足量、联合、重复用药早期、足量、联合、重复用药（二）胆碱酯酶复活剂（二）胆碱酯酶复活剂（三）抗胆碱药（三）抗胆碱药（四）复方解毒剂（四）复方解毒剂治治 疗疗急诊未来急诊未来 海阔天空海阔天空胆碱酯酶复活剂胆碱酯酶复活剂 肟类化合物能使被抑制的肟类化合物能使被抑制的ChE恢复活性。能直接恢复活性。能直接对抗有机磷杀虫药中毒引起的肌颤，肌无力和肌对

23、抗有机磷杀虫药中毒引起的肌颤，肌无力和肌麻痹等麻痹等N样毒性症状。样毒性症状。肟类化合物的吡啶环中的肟类化合物的吡啶环中的季胺氮季胺氮带正电荷，能被带正电荷，能被磷酰化磷酰化ChE的阴离子部位所吸引；而其肟基与磷的阴离子部位所吸引；而其肟基与磷原子有较强的亲和力，因而可与磷酰化原子有较强的亲和力，因而可与磷酰化ChE中的中的磷形成结合物，使其与磷形成结合物，使其与ChE的酯解部位分离，从的酯解部位分离，从而恢复了而恢复了ChE的活力。的活力。对已老化的对已老化的ChE无复活作用。无复活作用。急诊未来急诊未来 海阔天空海阔天空常用胆碱酯酶复活剂常用胆碱酯酶复活剂常用的药物有碘解磷定（常用的药物有

24、碘解磷定（PAM-I，解磷定）、，解磷定）、氯磷定（氯磷定（PAM-Cl ）、双复磷）、双复磷 、双解磷、双解磷 、甲磺磷定甲磺磷定.碘解磷定和氯磷定碘解磷定和氯磷定对内吸磷、对硫磷、甲胺对内吸磷、对硫磷、甲胺磷、甲拌磷等中毒的疗效好，对敌百虫、敌磷、甲拌磷等中毒的疗效好，对敌百虫、敌敌畏等中毒疗效差，对乐果和马拉硫磷中毒敌畏等中毒疗效差，对乐果和马拉硫磷中毒疗效可疑。疗效可疑。双复磷双复磷对敌敌畏及敌百虫中毒效对敌敌畏及敌百虫中毒效果较解磷定为好。果较解磷定为好。氯磷定氯磷定使用方便，副作用较解磷定小，为使用方便，副作用较解磷定小，为目前国内最常用，目前国内最常用，t1/2一般为一般为11.

25、5hr；iv/im均可。临床均可。临床首选首选急诊未来急诊未来 海阔天空海阔天空胆碱酯酶复活剂的副作用胆碱酯酶复活剂的副作用胆碱酯酶复活剂应用后的副作用有胆碱酯酶复活剂应用后的副作用有短暂的眩晕、视力模糊、复视、血短暂的眩晕、视力模糊、复视、血压升高等。用量过大，可引起癫痫压升高等。用量过大，可引起癫痫样发作和抑制胆碱酯酶活力。注射样发作和抑制胆碱酯酶活力。注射过快会抑制呼吸。过快会抑制呼吸。双复磷副作用较明显。剂量过大可双复磷副作用较明显。剂量过大可引起室性期前收缩和传导阻滞。个引起室性期前收缩和传导阻滞。个别患者发生中毒性肝病。别患者发生中毒性肝病。急诊未来急诊未来 海阔天空海阔天空氯磷定

26、的用量及用法氯磷定的用量及用法轻度中毒轻度中毒首剂首剂0.50.75 g， 稀释后缓慢稀释后缓慢iv或肌注。或肌注。以后需要时，以后需要时，2h后重复后重复1次。次。中度中毒中度中毒首剂首剂0.751.5 g，稀释后缓慢，稀释后缓慢iv或肌注或肌注。以后以后0.5g ，q2h，共，共3次。次。重度中毒重度中毒 首剂首剂1 1.52.0 g ，稀释后缓慢稀释后缓慢iv或肌注或肌注，0.50.5h h后可重复后可重复1 1次次。急诊未来急诊未来 海阔天空海阔天空抗胆碱药抗胆碱药1.周围作用较强的抗胆碱药周围作用较强的抗胆碱药（M受体阻滞剂）受体阻滞剂） 阿托品阿托品2.中枢性抗胆碱药中枢性抗胆碱药

27、 东茛菪碱、苯那辛、苯甲托品和开马君东茛菪碱、苯那辛、苯甲托品和开马君3.抗胆碱药的用药原则抗胆碱药的用药原则4.抗胆碱药的首次剂量抗胆碱药的首次剂量5.阿托品的用量及用法阿托品的用量及用法6.长效托宁长效托宁急诊未来急诊未来 海阔天空海阔天空周围作用较强的抗胆碱药周围作用较强的抗胆碱药（M M受体阻滞剂）阿托品受体阻滞剂）阿托品抗胆碱药能与抗胆碱药能与Ach争夺胆碱受体，起争夺胆碱受体，起到阻断到阻断Ach的作用。的作用。阿托品具有阻断阿托品具有阻断Ach对副交感神经和对副交感神经和中枢神经中枢神经M受体的作用，缓解受体的作用，缓解M样症状，样症状，松弛多种平滑肌，抑制多种腺体分泌，松弛多种

28、平滑肌，抑制多种腺体分泌，加速心率和扩大瞳孔，较大剂量时还加速心率和扩大瞳孔，较大剂量时还可引起中枢作用，对抗呼吸中枢抑制。可引起中枢作用，对抗呼吸中枢抑制。但阿托品对但阿托品对N样症状和恢复样症状和恢复ChE活力没活力没有作用有作用。急诊未来急诊未来 海阔天空海阔天空中枢性抗胆碱药（中枢性抗胆碱药（N N受体拮抗剂）受体拮抗剂） : :东东茛菪碱、苯那辛、苯甲托品和开马君茛菪碱、苯那辛、苯甲托品和开马君对中枢神经对中枢神经M-ChR和和N-ChR均有明显作用，均有明显作用，故有较强的中枢作用。不仅能对抗有机磷故有较强的中枢作用。不仅能对抗有机磷杀虫药中毒引起的杀虫药中毒引起的M样症状，还能较

29、好地样症状，还能较好地减轻或消除中枢神经症状如躁动不安、惊减轻或消除中枢神经症状如躁动不安、惊厥和中枢呼吸抑制等。厥和中枢呼吸抑制等。该类药物常用剂量也不能对抗外周该类药物常用剂量也不能对抗外周N样症样症状，当用于救治严重中毒病人时，也必须状，当用于救治严重中毒病人时，也必须合用合用ChE复活剂或其他药物。复活剂或其他药物。急诊未来急诊未来 海阔天空海阔天空抗胆碱药的用药原则抗胆碱药的用药原则 抢救治疗中必须抢救治疗中必须早期、足量、反复早期、足量、反复给给药，外周作用强的抗担碱药和中枢性药，外周作用强的抗担碱药和中枢性抗担碱药伍用，并且与重活化剂伍用。抗担碱药伍用，并且与重活化剂伍用。“阿托

30、品化阿托品化”后改用维持量后改用维持量2448hr以上，症状不复发者可逐渐停药。如以上，症状不复发者可逐渐停药。如停药后又出现反复，应继续用药或加停药后又出现反复，应继续用药或加大剂量，有些病例需用药数天甚至大剂量，有些病例需用药数天甚至1周以上。周以上。急诊未来急诊未来 海阔天空海阔天空抗胆碱药的首次剂量（抗胆碱药的首次剂量（mgmg） 药药 名名 轻度中毒轻度中毒 中度中毒中度中毒 重度中毒重度中毒 阿托品阿托品 24 5 10 10 20 东茛菪碱东茛菪碱 0.30.5 0.51.0 24 苯那辛苯那辛 24 410 1015 开马君开马君 510 1020 2040 苯甲托品苯甲托品

31、12.5 2.55 510 长效托宁长效托宁 12 24 46 两药伍用时两药伍用时,各用半量；重复用药时各用半量；重复用药时,采用轻度中毒的剂量采用轻度中毒的剂量急诊未来急诊未来 海阔天空海阔天空阿托品的用量及用法阿托品的用量及用法轻度中毒轻度中毒24mg iv ，阿托品化后，阿托品化后，0.5mg iH. q46h。中度中毒中度中毒510mg iV以后以后12mg iv q1/2h。阿托品化后。阿托品化后0.51mg iH.q46h。重度中毒重度中毒1020mg iv以后以后25mg iv q1030min。阿托品化后。阿托品化后 0.51mg iH. q26h。急诊未来急诊未来 海阔天空

32、海阔天空“阿托品化阿托品化”指标指标 瞳孔较前扩大、口干、皮瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥和颜面潮红、肺部湿罗肤干燥和颜面潮红、肺部湿罗音消失及心率加快音消失及心率加快 。急诊未来急诊未来 海阔天空海阔天空阿托品中毒阿托品中毒的表现的表现瞳孔明显扩大、神志模糊、烦躁瞳孔明显扩大、神志模糊、烦躁不安、幻觉、高热、谵妄、抽搐、不安、幻觉、高热、谵妄、抽搐、昏迷、心动过速和尿潴留等，提昏迷、心动过速和尿潴留等，提示阿托品中毒。示阿托品中毒。应停用阿托品，给予镇静剂和应停用阿托品，给予镇静剂和或毛果芸香碱。对有心动过速及或毛果芸香碱。对有心动过速及高热患者，应慎用阿托品。高热患者，应慎用阿托品。急诊未来

33、急诊未来 海阔天空海阔天空长效托宁长效托宁（盐酸戊乙奎醚）（盐酸戊乙奎醚）既有较强的中枢抗胆碱作用（抗既有较强的中枢抗胆碱作用（抗M、N作用），作用），又有较强的外周抗胆碱作用（抗又有较强的外周抗胆碱作用（抗M作用较强，抗作用较强，抗N作用较弱）。选择性作用作用较弱）。选择性作用1、3受体，对受体，对2受受体作用小，对心率影响较小。因而其毒性反应较体作用小，对心率影响较小。因而其毒性反应较低；同时持续作用时间较长，有效用药剂量小，低；同时持续作用时间较长，有效用药剂量小，重复用药次数少。重复用药次数少。首次剂量，轻度中毒首次剂量，轻度中毒12mg，中度中毒，中度中毒24 mg，重度中毒重度中毒

34、46mg。一般肌肉注射给药。一般肌肉注射给药。首剂半小时后必要时再追加半量首剂半小时后必要时再追加半量中毒后期的重复给药间隔时间为中毒后期的重复给药间隔时间为812小时。小时。急诊未来急诊未来 海阔天空海阔天空长托宁化长托宁化（戊乙奎醚化）（戊乙奎醚化） 指征指征： 口干、皮肤干口干、皮肤干急诊未来急诊未来 海阔天空海阔天空复方解毒剂复方解毒剂 解磷注射液（解磷注射液（2ml/支）由苯支）由苯那辛那辛2mg、阿托品、阿托品3mg、和、和氯磷定氯磷定400mg组成。组成。一般供肌肉注射，必要时静一般供肌肉注射，必要时静脉注射。一般给药脉注射。一般给药13次。次。急诊未来急诊未来 海阔天空海阔天空

35、复方解毒剂的用法复方解毒剂的用法轻度中毒注射轻度中毒注射1/21支，同时合用氯磷定支，同时合用氯磷定0500mg；中度中毒首次注射中度中毒首次注射12支，同时合用氯磷定支，同时合用氯磷定5001000mg；重度中毒首次注射重度中毒首次注射23支，同时合用氯磷定支，同时合用氯磷定10001500mg。急诊未来急诊未来 海阔天空海阔天空对症治疗对症治疗维持正常心肺功能为重点，保持呼吸道通畅，维持正常心肺功能为重点，保持呼吸道通畅，正确氧疗及应用人工呼吸机。肺水肿用阿托正确氧疗及应用人工呼吸机。肺水肿用阿托品，休克用升压药，脑水肿应用脱水剂和糖品，休克用升压药，脑水肿应用脱水剂和糖皮质激素，按心律失

36、常类型及时应用抗心律皮质激素，按心律失常类型及时应用抗心律失常药物。失常药物。危重病人可输新鲜血，以补充危重病人可输新鲜血，以补充ChE 。可采用。可采用血液灌流，血浆置换疗法。血液灌流，血浆置换疗法。严密观察病情变化，尤其是老年患者。重度严密观察病情变化，尤其是老年患者。重度中毒患者，中毒症状缓解后应逐步减少解毒中毒患者，中毒症状缓解后应逐步减少解毒药用量，直至症状消失后停药，一般至少观药用量，直至症状消失后停药，一般至少观察察37天。天。急诊未来急诊未来 海阔天空海阔天空预防预防生产和喷洒有机磷杀虫药应严格执行生产和喷洒有机磷杀虫药应严格执行各种操作规程，做好个人防护。各种操作规程，做好个

37、人防护。普及防治中毒知识，定期体检，并测普及防治中毒知识，定期体检，并测定全血胆碱酯酶活力。定全血胆碱酯酶活力。急诊未来急诊未来 海阔天空海阔天空思考题1试述急性有机磷农药中毒胆试述急性有机磷农药中毒胆 碱能危象期的临床表现。碱能危象期的临床表现。2何谓中间综合征何谓中间综合征?如何防治如何防治?3试述急性有机磷农药中毒的试述急性有机磷农药中毒的 救治措施。救治措施。 急诊未来急诊未来 海阔天空海阔天空氨基甲酸酯是氨基甲酸酯是2020世经世经5050年代发展起来的有机合成杀虫剂，年代发展起来的有机合成杀虫剂，在在7070年代末就成为和有机磷、拟除虫菊酯并驾齐驱的三年代末就成为和有机磷、拟除虫菊

38、酯并驾齐驱的三大农药之一，到大农药之一，到9090年代在世界杀虫剂市场中，销售额居年代在世界杀虫剂市场中，销售额居第三位第三位常用有常用有呋喃丹呋喃丹、叶蝉散叶蝉散、西维因、涕灭威西维因、涕灭威等等不同结构类型的氨基甲酸酯杀虫剂的品种间混合使用，不同结构类型的氨基甲酸酯杀虫剂的品种间混合使用，对抗药性害虫有增效作用。氨基甲酸酯杀虫剂也可作为对抗药性害虫有增效作用。氨基甲酸酯杀虫剂也可作为某些有机磷杀虫剂的增效剂某些有机磷杀虫剂的增效剂 选择性强、作用迅速、选择性强、作用迅速、持效期短、持效期短、对人畜毒性低等优点对人畜毒性低等优点氨基甲酸酯类杀虫剂中毒氨基甲酸酯类杀虫剂中毒急诊未来急诊未来 海

39、阔天空海阔天空病因病因 误食、意外接触、用误食、意外接触、用药过量、自杀或谋害等。药过量、自杀或谋害等。（一）（一）生产过程中、分装、生产过程中、分装、 运输等过程中，不注意保护，接触后发生。运输等过程中，不注意保护，接触后发生。急诊未来急诊未来 海阔天空海阔天空毒物的吸收、代谢和排出毒物的吸收、代谢和排出进入人体的途径：进入人体的途径： 呼吸道消化道皮肤、粘膜呼吸道消化道皮肤、粘膜 毒物被吸收后进入血液，分布于全身毒物被吸收后进入血液，分布于全身排出人体的途径：排出人体的途径： 原形或代谢产物由肾排泄，原形或代谢产物由肾排泄，24小时排小时排90%肝内代谢，解毒肝内代谢，解毒急诊未来急诊未来

40、 海阔天空海阔天空中毒机理中毒机理结构与乙酰胆碱相似，竞争结合胆碱酯酶，形成结构与乙酰胆碱相似，竞争结合胆碱酯酶，形成可逆性氨基甲酰化胆碱酯酶可逆性氨基甲酰化胆碱酯酶抑制胆碱酯酶活性，阻断正常神经传导，引起整抑制胆碱酯酶活性，阻断正常神经传导，引起整个生理生化过程的失调，使害虫中毒死亡。这与个生理生化过程的失调，使害虫中毒死亡。这与有机磷类杀虫剂相类似。不同之处在于有机磷类有机磷类杀虫剂相类似。不同之处在于有机磷类是水解后呈磷氧化而抑制胆碱酯酶的，其抑制程是水解后呈磷氧化而抑制胆碱酯酶的，其抑制程度与水解程度成正比。氨基甲酸酯类则是以化合度与水解程度成正比。氨基甲酸酯类则是以化合物分子整体与胆

41、碱酯酶结合，水解后抑制作用降物分子整体与胆碱酯酶结合，水解后抑制作用降低，故毒力一般较有机磷低低，故毒力一般较有机磷低中毒后中毒后ChEChE活性活性4 4小时后自动恢复，中毒症状轻、小时后自动恢复，中毒症状轻、恢复快恢复快 急诊未来急诊未来 海阔天空海阔天空10min30hr内内(口服口服) , 26hr后后(皮肤皮肤) 发病发病临床表现临床表现呕吐、腹痛、流涎、呕吐、腹痛、流涎、多汗、瞳孔针尖样多汗、瞳孔针尖样肌颤肌颤,BP,BP增高、增高、HRHR加快和心律失常加快和心律失常昏迷，肺水肿，呼衰，昏迷，肺水肿，呼衰，心、肝、肾损害心、肝、肾损害M M样症状样症状: :M+NM+N样症状样症

42、状: :潜伏期潜伏期: :M+N+M+N+衰竭症状衰竭症状: :轻度中毒：轻度中毒：中度中毒：中度中毒：重度中毒：重度中毒：ChE活力：活力：15分钟最低，分钟最低，3040分分钟恢复钟恢复5060%，60120分钟正常分钟正常急诊未来急诊未来 海阔天空海阔天空诊诊 断断接触证据接触证据疾病证据疾病证据全血全血ChE活力降低活力降低急诊未来急诊未来 海阔天空海阔天空 阿托品阿托品:轻度轻度12mg,中度中度5mg,重度重度10mg; ChE复活剂禁用复活剂禁用治疗治疗立即脱离中毒现场立即脱离中毒现场清除进入体内已被吸收或尚未吸收的毒物；清除进入体内已被吸收或尚未吸收的毒物；选用特效解毒剂；选用

43、特效解毒剂；对症治疗。对症治疗。早期、足量、重复早期、足量、重复急诊未来急诊未来 海阔天空海阔天空鉴别诊断鉴别诊断 有机磷中毒 毒蕈中毒 急性下壁心肌梗死急诊未来急诊未来 海阔天空海阔天空急诊未来急诊未来 海阔天空海阔天空分分 类类按杀鼠的急慢性按杀鼠的急慢性 急性：毒鼠强、氟乙酰胺急性：毒鼠强、氟乙酰胺 慢性：抗凝血类慢性：抗凝血类按杀鼠的毒理作用分类按杀鼠的毒理作用分类 抗凝血类：敌鼠钠盐、灭鼠灵、溴敌隆抗凝血类：敌鼠钠盐、灭鼠灵、溴敌隆 兴奋兴奋CNS：毒鼠强、氟乙酰胺：毒鼠强、氟乙酰胺 其他：安妥、磷化锌等其他：安妥、磷化锌等 急诊未来急诊未来 海阔天空海阔天空病因病因误食误食服毒或投

44、毒服毒或投毒二次中毒二次中毒生产性中毒生产性中毒急诊未来急诊未来 海阔天空海阔天空毒鼠强、没鼠命、三步倒毒鼠强、没鼠命、三步倒作用机制：为维生素作用机制：为维生素B6的拮抗剂，干的拮抗剂，干扰扰 -氨基丁酸的氨基转移和脱羧反应，氨基丁酸的氨基转移和脱羧反应，引起抽搐和惊厥，人口服最小致死量引起抽搐和惊厥，人口服最小致死量0.1-0.2mg/kg临床表现：兴奋不安、反复抽搐、惊临床表现：兴奋不安、反复抽搐、惊厥，缺氧、昏迷、呼吸停止厥，缺氧、昏迷、呼吸停止鼠立死杀鼠药鼠立死杀鼠药急诊未来急诊未来 海阔天空海阔天空特殊治疗：特殊治疗： 维生素维生素B6 反应好，反应好，12g iv，症状缓解，可重

45、，症状缓解，可重复复12g静滴维持静滴维持 临床和实验结果：二巯基丙磺酸钠临床和实验结果：二巯基丙磺酸钠0.25imq8h疗效较好疗效较好 抗惊厥：安定抗惊厥：安定10mg20mg iv,200mg/d 苯巴比妥钠苯巴比妥钠0.1imq612h 异丙酚异丙酚2-12mg/kg/h 硫喷妥钠硫喷妥钠3mg/kg/h 肌松剂肌松剂治疗治疗综合疗法：综合疗法：1洗胃，导泻，血液净化洗胃，导泻，血液净化 2保护脏器功能保护脏器功能急诊未来急诊未来 海阔天空海阔天空 氟乙酰胺、氟乙酸钠、为高效、剧毒氟乙酰胺、氟乙酸钠、为高效、剧毒机制：使三羧酸循环中断，造成神经机制：使三羧酸循环中断，造成神经系统和心肌

46、损害，系统和心肌损害，有机氟类有机氟类急诊未来急诊未来 海阔天空海阔天空v进入人体后，脱胺形成氟乙酸进入人体后，脱胺形成氟乙酸v氟乙酸与氟乙酸与ATP和和CoA作用，形成氟代乙酰辅酶作用，形成氟代乙酰辅酶A，再与草酰乙酸缩合，生成氟柠檬酸，抑制乌再与草酰乙酸缩合，生成氟柠檬酸，抑制乌头酸酶，使氟柠檬酸不能代谢为乌头酸，从而头酸酶，使氟柠檬酸不能代谢为乌头酸，从而阻断三羧酸循环中柠檬酸的氧化，造成柠檬酸阻断三羧酸循环中柠檬酸的氧化，造成柠檬酸积聚，丙酮酸代谢受阻，妨碍正常的氧化磷酸积聚，丙酮酸代谢受阻，妨碍正常的氧化磷酸化作用化作用急诊未来急诊未来 海阔天空海阔天空经口中毒经口中毒115小时发病

47、小时发病轻型：头痛头晕、视力模糊、四肢麻木、抽动、轻型：头痛头晕、视力模糊、四肢麻木、抽动、 腹痛、呕吐、口渴腹痛、呕吐、口渴中型：分泌物多、烦躁、呼吸困难、肢体痉挛、中型：分泌物多、烦躁、呼吸困难、肢体痉挛、 血压下降、心脏损害血压下降、心脏损害重型：昏迷、惊厥、瞳孔缩小、肠麻痹、二便失重型：昏迷、惊厥、瞳孔缩小、肠麻痹、二便失 禁、心力衰竭、呼吸衰竭禁、心力衰竭、呼吸衰竭临床表现临床表现急诊未来急诊未来 海阔天空海阔天空 特效解毒剂：特效解毒剂：乙酰胺乙酰胺，2.5g5.0g，im，q68h；重度中毒首剂；重度中毒首剂10g； 57d；抽搐者仍然用安定、巴比妥；抽搐者仍然用安定、巴比妥钠钠

48、治疗治疗综合疗法：综合疗法：1洗胃，导泻洗胃，导泻 2保护脏器功能保护脏器功能急诊未来急诊未来 海阔天空海阔天空敌鼠钠、溴敌隆等敌鼠钠、溴敌隆等中毒机制：干扰肝脏对维生素中毒机制：干扰肝脏对维生素K的利用，的利用，抑制凝血因子抑制凝血因子、，影响凝血，影响凝血酶原的合成，酶原的合成，PT 、APTT延长，代谢产物延长，代谢产物可破坏毛细血管壁可破坏毛细血管壁中毒症状：潜伏期中毒症状：潜伏期34天，最长可达天，最长可达2周，周，有恶心、呕吐、头痛、头晕、腹痛等，重有恶心、呕吐、头痛、头晕、腹痛等，重者出现广泛皮肤、粘膜、脏器的出血，死者出现广泛皮肤、粘膜、脏器的出血，死于休克、脑出血等于休克、脑

49、出血等抗凝血类抗凝血类急诊未来急诊未来 海阔天空海阔天空维生素维生素K1 为特效的解毒剂为特效的解毒剂 轻度者，轻度者，120mg，23次次/天；天；重者重者1020mg,iv,后后6080mg/GS500ml,ivgtt 新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆出血症状好转后减量，用药出血症状好转后减量，用药1014天；天；出血停止，出血停止，PT、APTT正常后停药正常后停药治疗治疗急诊未来急诊未来 海阔天空海阔天空磷化锌磷化锌毒理毒理 胃酸作用产生磷化氢和氯化锌胃酸作用产生磷化氢和氯化锌 磷化氢抑制细胞色素氧化酶使神经细胞呼吸功能障碍磷化氢抑制细胞色素氧化酶使神经细胞呼吸功能障碍 氯化锌腐蚀粘膜致出血、

50、溃疡氯化锌腐蚀粘膜致出血、溃疡临床表现临床表现 轻：胸闷、咳嗽、腹痛、呕吐轻：胸闷、咳嗽、腹痛、呕吐 重：惊厥、抽搐、粘膜溃烂、肺水肿、脑水肿、心律重：惊厥、抽搐、粘膜溃烂、肺水肿、脑水肿、心律失常、昏迷、休克失常、昏迷、休克急诊未来急诊未来 海阔天空海阔天空 对症治疗：对症治疗：1头痛头晕：布洛芬、索米痛头痛头晕：布洛芬、索米痛 2烦躁：苯巴比妥烦躁：苯巴比妥0.1安定安定10mg im 3腹痛呕吐：阿托品腹痛呕吐：阿托品0.5mg im 4抽搐：抽搐：10%水合氯醛水合氯醛1520ml灌肠灌肠 治疗治疗综合疗法：综合疗法：1洗胃，导泻洗胃，导泻 2保护脏器功能保护脏器功能急诊未来急诊未来