神经病课件：2003版脑血管病 新版教材.ppt

1、秋记与你分享秋记与你分享直接百度直接百度秋记博客秋记博客浏览更多浏览更多PPTPPT资料资料瑞安市人民医院神经内科瑞安市人民医院神经内科娄刚娄刚脑血管疾病脑血管疾病秋记与你分享秋记与你分享直接百度直接百度秋记博客秋记博客浏览更多浏览更多PPTPPT资料资料（一）（一）掌握掌握 脑血栓形成、脑栓塞、脑出血和蛛网膜下腔 出血的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗原则（二）熟悉（二）熟悉 脑血管病的危险因素（三）了解（三）了解 急性脑血管病的分类教学目标要求教学目标要求秋记与你分享秋记与你分享直接百度直接百度秋记博客秋记博客浏览更多浏览更多PPTPPT资料资料脑血管病脑血管病（cerebrovascula

2、r disease, CVDcerebrovascular disease, CVD）脑卒中（脑卒中（strokestroke）指各种脑血管病变所引起的脑功能障碍指各种脑血管病变所引起的脑功能障碍则指急性脑循环障碍，迅速导致局限则指急性脑循环障碍，迅速导致局限或弥漫性脑功能缺损的临床事件或弥漫性脑功能缺损的临床事件, ,包括包括缺血性卒中和出血性卒中缺血性卒中和出血性卒中秋记与你分享秋记与你分享直接百度直接百度秋记博客秋记博客浏览更多浏览更多PPTPPT资料资料 我国为脑卒中高发国家我国为脑卒中高发国家 年发病率为约年发病率为约200/10200/10万人万人每年有每年有200200万人万人新

3、发脑卒中新发脑卒中每年有每年有150150万人万人死于中风，死于中风，2/32/3存活者遗留残疾存活者遗留残疾每每2121秒就有秒就有1 1人人因中风死亡因中风死亡秋记与你分享秋记与你分享直接百度直接百度秋记博客秋记博客浏览更多浏览更多PPTPPT资料资料 脑占体重23%，流经脑组织的血液7501000ml/min，占每分心搏出量的20%，表明脑血供丰富，代谢旺盛。 脑组织耗氧占全身的20%30%，能量来源主要依赖于糖的有氧代谢，几乎无能量储备,因此脑组织对缺血缺氧性损害十分敏感。脑的血液循环脑的血液循环秋记与你分享秋记与你分享直接百度直接百度秋记博客秋记博客浏览更多浏览更多PPTPPT资料资

4、料脑血管疾病的分类脑血管疾病的分类出血性出血性缺血性缺血性脑血栓脑血栓形成形成脑栓塞脑栓塞TIATIA蛛网膜下蛛网膜下腔出血腔出血脑出血脑出血秋记与你分享秋记与你分享直接百度直接百度秋记博客秋记博客浏览更多浏览更多PPTPPT资料资料缺血性缺血性脑梗死脑梗死.avi.avi出血性出血性脑动脉破裂脑动脉破裂.swf.swf秋记与你分享秋记与你分享直接百度直接百度秋记博客秋记博客浏览更多浏览更多PPTPPT资料资料高血压心脏病糖尿病吸烟和酗酒高脂血症TIA和脑卒中史其他：肥胖、口服避孕药、近期感染、年龄、 气侯、性别、种族、家族史（不可干预）脑血管病的危险因素脑血管病的危险因素秋记与你分享秋记与你

5、分享直接百度直接百度秋记博客秋记博客浏览更多浏览更多PPTPPT资料资料 血管壁病变 以高血压动脉硬化、动脉粥样硬化最常见，其次为动脉炎（结核、梅毒等），再次为先天性血管病等 心脏病和血流动力学改变 血液成分和血液流变学改变 其他病因脑血管病的病因脑血管病的病因秋记与你分享秋记与你分享直接百度直接百度秋记博客秋记博客浏览更多浏览更多PPTPPT资料资料诊断和治疗原则诊断和治疗原则病史+体格检查+实验室检查治疗原则：挽救生命、降低残疾、预防复发、 提高生活质量超早期的溶栓治疗卒中单元秋记与你分享秋记与你分享直接百度直接百度秋记博客秋记博客浏览更多浏览更多PPTPPT资料资料短暂性脑缺血发作短暂性

6、脑缺血发作（transient ischemic attack, TIAtransient ischemic attack, TIA） 由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损发作，典型临床症状持续不超过1小时,最长不超过24小时，且无责任病灶的证据。 TIA是公认的缺血性卒中最重要的独立危险因素,近期频繁发作的TIA是脑梗死的特级警报。秋记与你分享秋记与你分享直接百度直接百度秋记博客秋记博客浏览更多浏览更多PPTPPT资料资料TIATIA病因和发病机制病因和发病机制血流动力学改变 特点：症状刻板、发作密集、每次时间短微栓塞 特点：症状多变、发作频率稀疏、每次持续时间长秋记与你分享秋记与

7、你分享直接百度直接百度秋记博客秋记博客浏览更多浏览更多PPTPPT资料资料颈内动脉系统颈内动脉系统TIATIA的表现的表现临床症状与受累血管有关临床症状与受累血管有关：(1)(1)大脑中动脉：大脑中动脉：对侧单肢瘫 或轻偏瘫、偏身感觉障碍， 对侧同向性偏盲；优势半球 受损出现失语、失用，非优 势半球出现空间定向障碍；(2)(2)大脑前动脉：大脑前动脉：人格、情感 改变，对侧下肢无力；(3)(3)颈内动脉主干：颈内动脉主干：眼动脉交 叉瘫、感觉障碍，Horner交叉瘫。秋记与你分享秋记与你分享直接百度直接百度秋记博客秋记博客浏览更多浏览更多PPTPPT资料资料 常见症状：常见症状：眩晕，平衡失调

8、，眼球运动障碍和复视。 椎基底动脉系统椎基底动脉系统TIATIA的表现的表现可能出现的症状可能出现的症状: :一侧或双侧面、口周麻木或伴有对侧肢体瘫痪或感觉异常，呈现典型或不典型的脑干缺血综合征。秋记与你分享秋记与你分享直接百度直接百度秋记博客秋记博客浏览更多浏览更多PPTPPT资料资料可能出现的症状：可能出现的症状： (1)跌倒发作（drop attack） (2)短暂性全面性遗忘症 （transient global amnesia ,TGA） (3)双眼视力障碍发作 （短暂性皮质盲）椎基底动脉系统椎基底动脉系统TIATIA的表现的表现秋记与你分享秋记与你分享直接百度直接百度秋记博客秋记博

9、客浏览更多浏览更多PPTPPT资料资料CT、EEG或MRI检查大多正常，部分弥散加权MRI可见一过性小缺血区。 辅助检查辅助检查 MRA/CTA/DSA可见血管狭窄、动脉粥样硬化，TCD微栓子监测适合发作频繁的TIA 病人。秋记与你分享秋记与你分享直接百度直接百度秋记博客秋记博客浏览更多浏览更多PPTPPT资料资料诊断诊断1.反复发作病史2.典型症状及体征3.TCD及CTA、MRA、DSA有助于确定病因、诱因 及选择治疗方案秋记与你分享秋记与你分享直接百度直接百度秋记博客秋记博客浏览更多浏览更多PPTPPT资料资料(1)(1)癫痫的部分性发作癫痫的部分性发作(2)(2)梅尼埃病梅尼埃病(3)(

10、3)心脏疾病：心脏疾病：晕厥&阿-斯(Adams-Stokes)综合征等(4)(4)其他：其他：如基底动脉型偏头痛、脑肿瘤、脓肿等鉴别诊断鉴别诊断秋记与你分享秋记与你分享直接百度直接百度秋记博客秋记博客浏览更多浏览更多PPTPPT资料资料 2.2.药物治疗药物治疗 （1）抗血小板聚集剂：Aspirin、clopidogre （2）抗凝治疗：低分子肝素、华法林、肝素 （3）其他3.3.手术治疗手术治疗 （1）颈动脉内膜切除术 （2）颈动脉支架术4.控制危险因素 治疗和预后治疗和预后1.1.短期卒中风险评估短期卒中风险评估 ABCD2评分秋记与你分享秋记与你分享直接百度直接百度秋记博客秋记博客浏览

11、更多浏览更多PPTPPT资料资料脑梗死（脑梗死（cerebral infarctioncerebral infarction） 指脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而出现相应的临床症状；是卒中最常见类型占7080% 秋记与你分享秋记与你分享直接百度直接百度秋记博客秋记博客浏览更多浏览更多PPTPPT资料资料脑梗死的临床分型（脑梗死的临床分型（OCSPOCSP分型）分型）完全前循环梗死部分前循环梗死后循环梗死腔隙性梗死 脑梗死的病因分型（脑梗死的病因分型（TOASTTOAST分型）分型）大动脉粥样硬化型心源性栓塞型小动脉闭塞型其他病因型不明原因型秋记与你分享秋记与你分享直接百度直

12、接百度秋记博客秋记博客浏览更多浏览更多PPTPPT资料资料脑梗死的临床常见类型脑梗死的临床常见类型脑血栓形成脑血栓形成脑栓塞脑栓塞腔隙性梗死腔隙性梗死秋记与你分享秋记与你分享直接百度直接百度秋记博客秋记博客浏览更多浏览更多PPTPPT资料资料脑血栓形成（脑血栓形成（cerebral thrombosiscerebral thrombosis） 病因：病因： 动脉粥样硬化 动脉炎 其他少见原因秋记与你分享秋记与你分享直接百度直接百度秋记博客秋记博客浏览更多浏览更多PPTPPT资料资料脑血栓形成（脑血栓形成（cerebral thrombosiscerebral thrombosis） 插入文字血

13、栓形成机制血栓形成机制 秋记与你分享秋记与你分享直接百度直接百度秋记博客秋记博客浏览更多浏览更多PPTPPT资料资料 急性脑梗死病灶是由中心坏死区及其周围的缺血半暗带组成。病理和病理生理病理和病理生理 脑动脉闭塞造成脑缺血,如果脑血流得以再通,脑组织缺血损伤理应得到恢复。但实际上并不尽然，存在一个再灌注治疗时间窗问题。脑血流再通超过时限，脑损伤加剧（再灌注损伤）。梗死区梗死区缺血半暗带缺血半暗带良性供血不足区良性供血不足区秋记与你分享秋记与你分享直接百度直接百度秋记博客秋记博客浏览更多浏览更多PPTPPT资料资料 由动脉粥样硬化所致者以中、老年人多见，动脉炎性以中青年多见，常在安静或休息状态下

14、发病，部分病例有TIA前驱症状。 神经系统局灶症状多在发病后10小时或1-2天达高峰，除脑干梗死和大面积脑梗死外，大多意识清楚。临床表现临床表现秋记与你分享秋记与你分享直接百度直接百度秋记博客秋记博客浏览更多浏览更多PPTPPT资料资料定位症状和体征：定位症状和体征： 颈内动脉闭塞综合症 大脑中动脉闭塞 大脑前动脉闭塞 大脑后动脉闭塞 椎基底动脉闭塞不同脑血管闭塞的临床特点不同脑血管闭塞的临床特点非定位症状和体征：非定位症状和体征：脑水肿、头痛等秋记与你分享秋记与你分享直接百度直接百度秋记博客秋记博客浏览更多浏览更多PPTPPT资料资料临床特征临床特征颈内动脉闭塞综合症颈内动脉闭塞综合症 病灶

15、侧单眼一过性黑朦，Horner征，三偏等； 优势半球：出现失语，非优势半球受累可出现 体象障碍;秋记与你分享秋记与你分享直接百度直接百度秋记博客秋记博客浏览更多浏览更多PPTPPT资料资料大脑中动脉闭塞大脑中动脉闭塞 主干闭塞：主干闭塞：a.三偏 b.可有不同程度意识障碍 c.优势半球受累-失语，非优势半球-体象 障碍 皮层支闭塞：皮层支闭塞： 上分支面部及上肢重于下肢，Broca失语（主侧半球） 下分支Wernicke失语，视野缺损、无偏瘫 深穿支闭塞深穿支闭塞临床特征临床特征秋记与你分享秋记与你分享直接百度直接百度秋记博客秋记博客浏览更多浏览更多PPTPPT资料资料 大脑前动脉闭塞大脑前动

16、脉闭塞 主干闭塞：主干闭塞：a. 对侧以下肢瘫痪为重； b.尿潴留（旁中央小叶）； c.精神障碍（额极及胼胝体）等。 皮层支闭塞皮层支闭塞 深穿支闭塞深穿支闭塞临床特征临床特征（发生于前交通 动脉之后）秋记与你分享秋记与你分享直接百度直接百度秋记博客秋记博客浏览更多浏览更多PPTPPT资料资料 （4 4）大脑后动脉闭塞）大脑后动脉闭塞 单侧皮层支闭塞单侧皮层支闭塞 双侧皮层支闭塞：双侧皮层支闭塞：完全性皮质盲、记忆受损、失认 大脑后动脉起始段脚间支闭塞：大脑后动脉起始段脚间支闭塞：中脑中央及下丘脑综合征、 旁正中动脉综合征(Weber syndrome 、Claude syndrome、 Be

17、nedikt syndrome） 深穿支闭塞：深穿支闭塞：丘脑穿通动脉闭塞产生红核综合征及丘脑膝状体动 脉闭塞产生丘脑综合征临床特征临床特征秋记与你分享秋记与你分享直接百度直接百度秋记博客秋记博客浏览更多浏览更多PPTPPT资料资料椎椎- -基底动脉闭塞基底动脉闭塞 主干闭塞：主干闭塞：脑干广泛梗死 基底动脉尖综合症：基底动脉尖综合症： a.眼球运动及瞳孔异常 b.意识障碍 c.对侧偏盲或皮质盲 d.严重记忆障碍临床特征临床特征秋记与你分享秋记与你分享直接百度直接百度秋记博客秋记博客浏览更多浏览更多PPTPPT资料资料 椎椎- -基底动脉闭塞基底动脉闭塞 闭锁综合征：基底动脉脑桥支闭锁综合征：

18、基底动脉脑桥支 脑桥腹外侧综合征脑桥腹外侧综合征(Millard-Gubler syndrome): :基底动脉短旋支 脑桥腹内侧综合征脑桥腹内侧综合征( (Foville syndrome): :基底动脉旁中央支 基底动脉尖综合征基底动脉尖综合征( (top of the basilar syndrome) 延髓背外侧综合征延髓背外侧综合征( (Wallenberg syndrome): :小脑后下动脉 （第二章第一节，P14-17）临床特征临床特征秋记与你分享秋记与你分享直接百度直接百度秋记博客秋记博客浏览更多浏览更多PPTPPT资料资料 特殊类型的脑梗死特殊类型的脑梗死大面积脑梗死分水岭

19、脑梗死出血性脑梗死多发性脑梗死皮质前型皮质前型-大脑前中动脉分水岭 梗死病灶位于额中回 皮质后型皮质后型-大脑中后动脉&大脑 前中后动脉皮质支分水岭梗病 灶位于顶枕颞交界区 皮质下型皮质下型-大脑前中后动脉皮 质支与深穿支分水岭或大脑前动 脉回返支(Heubner动脉)与大脑 中动脉 通常由颈内动脉主干、大脑中动脉主干闭塞或皮质支完全性卒中所致。 是由相邻血管供血区交界处或分水岭区局部缺血导致，也称边缘带（border zone）脑梗死，多因血流动力学原因所致。 是由于脑梗死灶内的动脉自身滋养血管同时缺血，导致动脉血管壁损伤、坏死。 指两个或两个以上不同供血系统脑血管闭塞引起的梗死，一般由反复

20、多次发生脑梗死所致。秋记与你分享秋记与你分享直接百度直接百度秋记博客秋记博客浏览更多浏览更多PPTPPT资料资料辅助检查辅助检查血液及心电图检查：血液及心电图检查：影像学检查：影像学检查： CT:CT:尽快尽快 MRI:与CT比显示病灶早、 清楚 显示小病灶及后颅凹的梗死灶 DSA DSA、CTACTA、MRAMRA腰穿检查：腰穿检查：仅在无条件CT检查时TCDTCD心超心超秋记与你分享秋记与你分享直接百度直接百度秋记博客秋记博客浏览更多浏览更多PPTPPT资料资料MRIMRI显示颞枕叶大面积脑梗死灶显示颞枕叶大面积脑梗死灶秋记与你分享秋记与你分享直接百度直接百度秋记博客秋记博客浏览更多浏览更

21、多PPTPPT资料资料 （1）中年以上高血压或动脉硬化者（2）多在睡眠或安静休息时发病（3）急性起病，迅速出现症状、体征（4）症状在数小时1、2天达高峰（5）CT或MRI发现病灶诊断诊断秋记与你分享秋记与你分享直接百度直接百度秋记博客秋记博客浏览更多浏览更多PPTPPT资料资料脑血栓形成鉴别诊断脑血栓形成鉴别诊断 脑出血 脑栓塞 颅内占位秋记与你分享秋记与你分享直接百度直接百度秋记博客秋记博客浏览更多浏览更多PPTPPT资料资料急性期的治疗原则急性期的治疗原则超早期治疗超早期治疗时间就是大脑时间就是大脑个体化治疗个体化治疗整体化观念整体化观念秋记与你分享秋记与你分享直接百度直接百度秋记博客秋记

22、博客浏览更多浏览更多PPTPPT资料资料血压血压：起病24h内，一般不降压，除外血压在高于200/110mmHg， 24小时7天，血压控制在185/110mmHg以下是安全的吸氧和通气支持吸氧和通气支持：危重患者血糖：血糖：控制在7.8-10mmol/L脑水肿：脑水肿：大面积脑梗死使用甘露醇、呋塞米、白蛋白等感染感染上消化道出血：上消化道出血：易发生应激性溃疡发热发热 水电平衡紊乱水电平衡紊乱深静脉血栓形成深静脉血栓形成 心脏损伤心脏损伤癫痫癫痫一般治疗一般治疗秋记与你分享秋记与你分享直接百度直接百度秋记博客秋记博客浏览更多浏览更多PPTPPT资料资料静脉溶栓：静脉溶栓：重组组织型纤溶酶原激活

23、物 rt-PA 适应症：适应症：急性缺血性卒中，无昏迷；发病4.5小时内，在MRI指导 下（最好PWI / DWI 证实存在半暗区）可延长至小时； 年龄18；CT排除颅内出血；血压180/110mmHg； 无出血性疾病及出血素质；患者或家属同意并发症：并发症：脑梗死继发出血；致命的再灌注损伤及脑组织水肿；再闭塞禁忌症：禁忌症：CT证实有颅内出血，发病超过3-6小时或时间无发确定，神 经功能障碍非常轻微，两次降压后血压仍185/110mmHg， 有出血倾向、血液病或使用抗凝药物史，近期有外伤或手 术史等特殊治疗特殊治疗秋记与你分享秋记与你分享直接百度直接百度秋记博客秋记博客浏览更多浏览更多PPT

24、PPT资料资料动脉溶栓抗血小板聚集治疗抗凝 脑保护紧急血管内治疗外科治疗：开颅减压康复治疗其他如中药治疗特殊治疗特殊治疗秋记与你分享秋记与你分享直接百度直接百度秋记博客秋记博客浏览更多浏览更多PPTPPT资料资料控制危险因素抗血小板 抗凝康复治疗恢复期治疗恢复期治疗秋记与你分享秋记与你分享直接百度直接百度秋记博客秋记博客浏览更多浏览更多PPTPPT资料资料脑栓塞（脑栓塞（cerebral embolismcerebral embolism） 指各种栓子随血流进入颅内动脉系统使血管腔急性闭塞引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍。心源性非心源性来源不明秋记与你分享秋记与你分享直接百度直接百度秋

25、记博客秋记博客浏览更多浏览更多PPTPPT资料资料心源性心源性占60%75%栓子来源：栓子来源：心房颤动 心瓣膜病 心肌梗死 其他：心房粘液瘤、二尖瓣脱垂&钙化、 先心病等秋记与你分享秋记与你分享直接百度直接百度秋记博客秋记博客浏览更多浏览更多PPTPPT资料资料非心源性非心源性 动脉粥样硬化斑块脱落 脂肪栓塞 空气栓塞 癌栓塞 其他：感染性脓栓、寄生虫栓等来源不明来源不明秋记与你分享秋记与你分享直接百度直接百度秋记博客秋记博客浏览更多浏览更多PPTPPT资料资料病理病理好发于大脑中动脉及其分支脑栓塞后造成该血管供应区脑组织的缺血、 坏死，分为缺血性、出血性、混合性，其中 出血性更常见秋记与你

26、分享秋记与你分享直接百度直接百度秋记博客秋记博客浏览更多浏览更多PPTPPT资料资料临床表现临床表现病情波动大，病初可迅速缓解并发出血，可急剧恶化若栓塞再发，病情稳定后可加重一般特点：一般特点：临床表现：临床表现：任何年龄均可发病，以青壮年多见起病最急骤，无前驱表现起病后数秒钟至数分钟达高峰多伴有心脏病如AF、风心等身体其他部位同时有栓塞症状，有助于诊断秋记与你分享秋记与你分享直接百度直接百度秋记博客秋记博客浏览更多浏览更多PPTPPT资料资料辅助检查辅助检查CT或MRI检查脑脊液心电图、超声秋记与你分享秋记与你分享直接百度直接百度秋记博客秋记博客浏览更多浏览更多PPTPPT资料资料治疗治疗脑

27、栓塞治疗：改善循环、减轻脑水肿、防止出血、 减少梗死范围 原发病治疗抗栓治疗秋记与你分享秋记与你分享直接百度直接百度秋记博客秋记博客浏览更多浏览更多PPTPPT资料资料腔隙性梗死腔隙性梗死 ( (Lacunar InfarctLacunar Infarct) ) 大脑半球或脑干深部的小穿通动脉，在长期高血压等危险因素的作用下，血管壁发生病变，最终管腔闭塞，导致供血动脉脑组织发生缺血性坏死，直径小于1.5-2.0cm，从而出现相应的神经功能缺损临床综合征。秋记与你分享秋记与你分享直接百度直接百度秋记博客秋记博客浏览更多浏览更多PPTPPT资料资料病因及发病机制病因及发病机制 小动脉及微动脉壁脂质

28、透明变性，多为直径为100-200um的深穿支。秋记与你分享秋记与你分享直接百度直接百度秋记博客秋记博客浏览更多浏览更多PPTPPT资料资料临床表现临床表现 1. 中老年高血压病患者, 男性较多，突然或 逐渐起病，一般无颅内压增高或意识障碍 的表现 2. 多样性临床综合征，特点-症状较轻体征 单一预后较好五种经典的腔隙综合征五种经典的腔隙综合征秋记与你分享秋记与你分享直接百度直接百度秋记博客秋记博客浏览更多浏览更多PPTPPT资料资料(1) (1) 纯运动性轻偏瘫纯运动性轻偏瘫(pure motor hemiparesis, PMH)常见，60% 轻偏瘫, 上下肢大体相同 不伴感觉视觉障碍失语

29、 脑干病变多不出现眩晕耳鸣眼震复视临床表现临床表现内囊后肢&脑桥病变病灶：病灶：秋记与你分享秋记与你分享直接百度直接百度秋记博客秋记博客浏览更多浏览更多PPTPPT资料资料(2) (2) 纯感觉性卒中纯感觉性卒中(pure sensory stroke, PSS)病灶病灶: : 丘脑腹后外侧核临床表现临床表现 较常见 特点: 偏身感觉缺失,可伴感觉异常：(麻木烧灼感 刺痛僵硬感) 秋记与你分享秋记与你分享直接百度直接百度秋记博客秋记博客浏览更多浏览更多PPTPPT资料资料(3) (3) 共济失调性轻偏瘫共济失调性轻偏瘫(ataxic-hemiparesis, AH)病灶：病灶：脑桥基底部、内囊

30、或皮质下白质 临床表现临床表现 病变对侧轻偏瘫伴小脑性共济失调 偏瘫下肢重(足踝部明显), 上肢轻, 面部最轻 指鼻试验跟膝胫试验(+) 秋记与你分享秋记与你分享直接百度直接百度秋记博客秋记博客浏览更多浏览更多PPTPPT资料资料(4) (4) 构音障碍构音障碍- -手笨拙综合征手笨拙综合征 (dysarthric-clumsy hand syndrome, DCHS)病灶：病灶：脑桥基底部、内囊前肢及膝部临床表现临床表现 起病突然, 症状迅速达高峰 构音障碍吞咽困难病变对侧中枢性面舌瘫 对侧手无力&精细动作笨拙(书写易发现) 指鼻试验不准轻度平衡障碍 秋记与你分享秋记与你分享直接百度直接百度

31、秋记博客秋记博客浏览更多浏览更多PPTPPT资料资料(5) (5) 感觉运动性卒中感觉运动性卒中(sensorimotor stroke, SMS)病灶：病灶：丘脑腹后核&邻近内囊后肢 丘脑膝状体动脉分支&脉络膜后动 脉丘脑支闭塞临床表现临床表现 以偏身感觉障碍起病, 再出现轻偏瘫 秋记与你分享秋记与你分享直接百度直接百度秋记博客秋记博客浏览更多浏览更多PPTPPT资料资料腔隙状态腔隙状态(lacunar state)多发性腔隙性梗死，累及双侧皮质脊髓束和皮质脑干束表现：表现：严重精神障碍 痴呆 假性球麻痹 双侧锥体束征 类帕金森综合征 尿便失禁 临床表现临床表现秋记与你分享秋记与你分享直接百

32、度直接百度秋记博客秋记博客浏览更多浏览更多PPTPPT资料资料辅助检查辅助检查 CT可见内囊基底节区皮 质下白质单个、多数圆形 卵圆形病灶边界清晰 无 占位效应 MRI显示更清晰 CSF检查正常 EEG无阳性发现秋记与你分享秋记与你分享直接百度直接百度秋记博客秋记博客浏览更多浏览更多PPTPPT资料资料诊断诊断中老年发病, 长期高血压等病史临床表现符合腔隙综合征之一CT或MRI检查证实与神经功能缺失一致的病 灶；EEGCSFDSA正常预后良, 多在短期内恢复 秋记与你分享秋记与你分享直接百度直接百度秋记博客秋记博客浏览更多浏览更多PPTPPT资料资料治疗基本同脑血栓形成基本同脑血栓形成有效控制

33、危险因素，尤其是高血压 应用抗血小板药物如阿司匹林钙离子拮抗剂如尼莫地平等秋记与你分享秋记与你分享直接百度直接百度秋记博客秋记博客浏览更多浏览更多PPTPPT资料资料女性患者，65岁，以“右侧肢体无力2小时”为主诉来诊。既往有高血压病10年。查体：BP 160/90mmHg，神志清楚，右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力2级，右侧偏身针刺痛觉缺失，双眼右侧视野同向性偏盲。(01) 为明确诊断，最必须和有鉴别价值的辅助检查为A. 脑血管造影 B. 头颅CT C. 腰穿 D. TCD E、心电图秋记与你分享秋记与你分享直接百度直接百度秋记博客秋记博客浏览更多浏览更多PPTPPT资料资料02) 患者入院后

34、确诊为急性脑梗死，则闭塞的血管是A. 左侧椎动脉 B. 右侧椎动脉 C. 左侧大脑中动脉深穿支D. 右侧大脑中动脉深穿支E. 左侧大脑中动脉主干 秋记与你分享秋记与你分享直接百度直接百度秋记博客秋记博客浏览更多浏览更多PPTPPT资料资料在急诊，首先应该考虑的处理是A. 抗血小板治疗B. 甘露醇等药物降颅压，抗脑水肿治疗 C.抗凝治疗 D. rt-PA等静脉溶栓治疗 E. 钙离子拮抗剂等神经保护剂 秋记与你分享秋记与你分享直接百度直接百度秋记博客秋记博客浏览更多浏览更多PPTPPT资料资料脑出血脑出血（intreacerebral hemorrhageintreacerebral hemorr

35、hage，ICHICH） 是指原发性非外伤性脑实质内出血 占全部脑卒中2030%秋记与你分享秋记与你分享直接百度直接百度秋记博客秋记博客浏览更多浏览更多PPTPPT资料资料病因病因最常见病因：最常见病因：高血压高血压合并合并小动脉硬化小动脉硬化其他病因：其他病因：血液病、动脉 瘤、AVM、脑淀粉样病变， 溶栓治疗后等出血动脉：出血动脉：豆纹动脉豆纹动脉秋记与你分享秋记与你分享直接百度直接百度秋记博客秋记博客浏览更多浏览更多PPTPPT资料资料发病机制发病机制 微小血管瘤微小血管瘤 血管破裂血管破裂 发病机制发病机制 血压骤升血压骤升高血压病高血压病 正常血管正常血管 玻璃样变性玻璃样变性秋记与

36、你分享秋记与你分享直接百度直接百度秋记博客秋记博客浏览更多浏览更多PPTPPT资料资料病理病理基底节区：基底节区：70%包括壳核和丘脑；脑叶、小脑、 脑干各占10% 血肿中心充满血液或血块，周围水肿，并有炎症细胞浸润。秋记与你分享秋记与你分享直接百度直接百度秋记博客秋记博客浏览更多浏览更多PPTPPT资料资料临床表现临床表现（一般表现）（一般表现）50岁以上多见，男性稍多寒冷季节发病较高情绪激动或活动中起病出血后伴有血压明显升高颅高压症：头痛、呕吐 伴不同程度意识障碍秋记与你分享秋记与你分享直接百度直接百度秋记博客秋记博客浏览更多浏览更多PPTPPT资料资料临床表现临床表现 基底节出血基底节出

37、血壳核出血：壳核出血：豆纹动脉外侧支破裂。三偏征，主 侧半球有失语，出血量大有意识障碍丘脑出血：丘脑出血：丘脑膝状动脉和丘脑穿通动脉破裂； 深感觉障碍突出，特征性眼征，累及 丘脑底核可有舞蹈一投掷动作等尾状核头出血尾状核头出血秋记与你分享秋记与你分享直接百度直接百度秋记博客秋记博客浏览更多浏览更多PPTPPT资料资料脑桥出血：脑桥出血：基底动脉脑桥支破裂。 小量出血：交叉性瘫，两眼凝视病灶侧等。 大量出血（5ml）：昏迷，针尖样瞳孔，中枢性高热等中脑出血：中脑出血：少见延髓出血：延髓出血：危及生命小脑出血：小脑出血：小脑上动脉破裂；表现为眩晕、头痛、呕吐、平衡 障碍、意识障碍等脑叶出血：脑叶出

38、血：多由AVM、Moyamoya病，血管淀粉样病引起，多表现为 脑叶的局灶定位症状脑室出血：脑室出血：由脑室内脉络丛动脉或室管膜下动脉破裂、症状类似SAH临床表现临床表现秋记与你分享秋记与你分享直接百度直接百度秋记博客秋记博客浏览更多浏览更多PPTPPT资料资料辅助检查辅助检查 CTCT：首选，病后即可显示 MRIMRI：价值不如CT，但对脑干、小脑和监测出血的演进过程优于CT DSADSA CSFCSF秋记与你分享秋记与你分享直接百度直接百度秋记博客秋记博客浏览更多浏览更多PPTPPT资料资料症状发作后症状发作后2小时小时症状发作后症状发作后6小时小时秋记与你分享秋记与你分享直接百度直接百度

39、秋记博客秋记博客浏览更多浏览更多PPTPPT资料资料诊断诊断多发生在50岁以上高血压病人；常在活动中起病，突然出现昏迷，偏瘫等起病时常伴有头痛、呕吐头CT高密度灶秋记与你分享秋记与你分享直接百度直接百度秋记博客秋记博客浏览更多浏览更多PPTPPT资料资料鉴别诊断鉴别诊断脑梗死蛛网膜下腔出血引起昏迷的全身性疾病（中毒、代谢性疾病）外伤性颅内血肿秋记与你分享秋记与你分享直接百度直接百度秋记博客秋记博客浏览更多浏览更多PPTPPT资料资料与脑梗死鉴别与脑梗死鉴别多60岁以上多60岁以下安静活动数小时至一两天数十分钟至数小时轻或无头痛呕吐颅高压症状轻或无较重多为非均等偏瘫多为均等偏瘫低密度病灶高密度病

40、灶无色透明血性秋记与你分享秋记与你分享直接百度直接百度秋记博客秋记博客浏览更多浏览更多PPTPPT资料资料治疗治疗内科治疗内科治疗一般处理：卧床休息、消化道出血者禁食、注意水电解质平衡降低颅内压：不建议激素调整血压：一般收缩压大于200mmHg或平均动脉压大于150mmHg时要 用静脉降压积极降压止血治疗：一般不推荐，但有凝血异常时使用亚低温治疗其他：治疗抗利尿激素异常分泌综合征、预防下肢静脉血栓等秋记与你分享秋记与你分享直接百度直接百度秋记博客秋记博客浏览更多浏览更多PPTPPT资料资料外科治疗外科治疗：去骨瓣减压、小骨窗开颅血肿清除去骨瓣减压、小骨窗开颅血肿清除 术、脑室引流术等术、脑室引

41、流术等 手术指征：手术指征：（1）基底节中等以上出血。 （2）小脑出血大于10ml或直径大于3cm或合并脑积水 （3）重症脑室出血 （4）合并脑血管畸形、动脉瘤等康复治疗康复治疗治疗治疗秋记与你分享秋记与你分享直接百度直接百度秋记博客秋记博客浏览更多浏览更多PPTPPT资料资料蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 (Subarachnoid hemorrhage , SAH)(Subarachnoid hemorrhage , SAH) 是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接流入蛛网膜下腔又称原发性SAH 占急性脑卒中10%，占出血性脑卒中20%秋记与你分享秋记与你分

42、享直接百度直接百度秋记博客秋记博客浏览更多浏览更多PPTPPT资料资料病因病因颅内动脉瘤：先天性粟粒样动脉瘤， 最常见，占75%血管畸形：AVM多见于青年人,约占10%其他，包括脑底异常血管网 （Moyamoya病）、静脉系统血栓、凝血异常 等，约占5%原因不明，约占10%秋记与你分享秋记与你分享直接百度直接百度秋记博客秋记博客浏览更多浏览更多PPTPPT资料资料病理病理 先天性粟粒样动脉瘤多位于前循环,若位于两侧相同血管(镜相动脉瘤) ； 动脉瘤破裂频率为：颈内动脉 及分叉部40%，大脑前动脉及前交通动脉 30%，大脑中动脉及分支20%，椎基底动脉及分支10%； 蛛网膜下腔的血液主要沉积在脑

43、底部和脊髓的各脑池中呈紫红色；秋记与你分享秋记与你分享直接百度直接百度秋记博客秋记博客浏览更多浏览更多PPTPPT资料资料病理生理病理生理 先天性动脉瘤其动脉壁弹力层和中膜发育异常或受损，随着年龄增长，在动脉粥样硬化，BP和血流涡流冲击下，管壁薄弱 部分向外膨出，形成囊状动脉瘤3mm易破； 发生SAH后出现：刺激痛觉敏感结构，引起剧烈头痛，脑血流急剧下降，引起意识丧失颅内容量ICP脑疝；阻塞性脑积水；化学性脑膜炎；下丘脑，自主神经功能紊乱；交通性脑积水；释放血管活性物质5-HT等秋记与你分享秋记与你分享直接百度直接百度秋记博客秋记博客浏览更多浏览更多PPTPPT资料资料临床表现临床表现 任何年

44、龄均可发病，AVM好发于青少年；诱因及前驱症状：发病前多有明显诱因如激动、用力、饮酒等；约1/3的SAH患者动脉瘤破裂前数日或数周有头痛、恶心、呕吐等“警告性渗漏”症状。 SAH典型临床表现：突然发生的剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液。 60岁以上SAH常不典型，头痛、脑膜刺激征不明显，而意识障碍和脑实质损害症状较重，如精神症状较明显。秋记与你分享秋记与你分享直接百度直接百度秋记博客秋记博客浏览更多浏览更多PPTPPT资料资料并发症并发症再出血：是致命性脑血管痉挛：早发性可缓解 迟发性（514天）继发脑梗死脑积水：急性病后1周内（梗阻性） 迟发性发病2-3周后（交通性）其他：癫痫、低钠血

45、症秋记与你分享秋记与你分享直接百度直接百度秋记博客秋记博客浏览更多浏览更多PPTPPT资料资料辅助检查辅助检查CT：首选；阳性率8595%。MRI：急性期不用CTA或MRA：CTA快捷、创伤小，适用危重患者DSA：确诊动脉瘤的金标准CSF检查： CT检查阴性而临床高度疑诊 TCD：监测SAH后脑血管痉挛秋记与你分享秋记与你分享直接百度直接百度秋记博客秋记博客浏览更多浏览更多PPTPPT资料资料秋记与你分享秋记与你分享直接百度直接百度秋记博客秋记博客浏览更多浏览更多PPTPPT资料资料诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断起病急骤，多有诱因典型三联征（头痛、呕吐、颈强直）神经系统局灶症状不明显CT、CSF

46、、DSA支持。鉴别诊断须与脑出血、颅内感染、瘤卒中鉴别秋记与你分享秋记与你分享直接百度直接百度秋记博客秋记博客浏览更多浏览更多PPTPPT资料资料SAHSAH脑出血脑出血发病年龄粟粒样动脉瘤多发于4060岁，动静脉畸形青少年多见，常在1040岁发病50岁65岁多见常见病因粟粒样动脉瘤、动静脉畸形高血压、脑动脉粥样硬化起病速度急骤，数分钟症状达到高峰数十分至数小时达到高峰血压正常或增高通常显著增高头痛极常见，剧烈常见，较剧烈昏迷可出现一过性昏迷重症患者持续性昏迷神经体征颈强、Kernig征等脑膜刺激征偏瘫、偏身感觉障碍及失语等局灶性体征眼底可见玻璃体膜下片状出血眼底动脉硬化，可见视网膜出血头部C

47、T脑池、脑室及蛛网膜下腔高密度出血征脑实质内高密度病灶脑脊液均匀一致血性洗肉水样SAHSAH与脑出血鉴别与脑出血鉴别秋记与你分享秋记与你分享直接百度直接百度秋记博客秋记博客浏览更多浏览更多PPTPPT资料资料内科处理内科处理一般处理一般处理: :绝对卧床4-6周，降颅内压、镇静、止痛,保持大便通畅预防再出血：预防再出血：调节血压； 抗纤溶药物6EACA，PAMBA防治脑血管痉挛防治脑血管痉挛: : 钙通道拮抗剂其他：其他：癫痫、低钠血症、低血容量的处理、放脑脊液疗法外科治疗外科治疗 动脉瘤夹闭或血管内治疗最有效，应根据病情、动脉瘤的特点等选择，另对合并症状性脑积水患者进行脑脊液分流术。治疗治疗

48、秋记与你分享秋记与你分享直接百度直接百度秋记博客秋记博客浏览更多浏览更多PPTPPT资料资料思考题思考题1.脑血管病鉴别诊断2. SAH及并发症的治疗秋记与你分享秋记与你分享直接百度直接百度秋记博客秋记博客浏览更多浏览更多PPTPPT资料资料女性患者，60岁，突发剧烈头痛及喷射性呕吐5小时。否认高血压病病史。查体：血压185/112mmHg，神清语明，右侧瞳孔直径4.0mm，光反射消失，上睑下垂，眼球向上、内、下运动不能，颈强，Kernig征(+)。该患者受累的颅神经是A. 展神经 B. 动眼神经 C. 滑车神经 D. 三叉神经 E. 面神经 F. 前庭蜗神经 秋记与你分享秋记与你分享直接百度

49、直接百度秋记博客秋记博客浏览更多浏览更多PPTPPT资料资料为明确诊断该患者首先应做的检查是A. 头MRI B. 腰穿 C. 颈部血管彩超 D. 头颅CT E. 动眼神经传导速度 F. TCD秋记与你分享秋记与你分享直接百度直接百度秋记博客秋记博客浏览更多浏览更多PPTPPT资料资料头颅CT示脑正中裂及右大脑外侧裂、枕大池高密度影，最可能的诊断为A. 脑干出血 B. 脑室出血 C. 蛛网膜下腔出血 D. 小脑出血 E. 内囊出血 F. 丘脑出血破入脑室 秋记与你分享秋记与你分享直接百度直接百度秋记博客秋记博客浏览更多浏览更多PPTPPT资料资料以下哪个不是该病的病因A. 颅内动脉瘤 B. 动静脉畸形 C. 脑底异常血管网病 D. 颅内静脉血栓形成 秋记与你分享秋记与你分享直接百度直接百度秋记博客秋记博客浏览更多浏览更多PPTPPT资料资料对下一步治疗及预防，最重要的检查是A. 腰穿 B. 脑电图 C. 颅脑X线平片 D. 全脑血管造影（DSA） E. 颈部血管彩超 秋记与你分享秋记与你分享直接百度直接百度秋记博客秋记博客浏览更多浏览更多PPTPPT资料资料关于患者的治疗说法不正确的是A. 绝对卧床休息46周 B. 降颅压，减轻脑水肿 C.防治脑血管痉挛 D. 如患者DSA发现动脉瘤，应在2周后考虑介入或手术治疗