神经病课件：重症肌无力、周瘫（池丽芬2016）.ppt

1、重症肌无力重症肌无力Diseases of Neuromuscular Junctionmyasthenia gravisMG1.1.掌握本病的临床表现、临床分型、诊断掌握本病的临床表现、临床分型、诊断和危象的处理和危象的处理熟悉本病的鉴别诊断、辅助检查和治疗熟悉本病的鉴别诊断、辅助检查和治疗原则原则了解重症肌无力的病因和发病机理了解重症肌无力的病因和发病机理目的要求目的要求概概 述述r 神经神经-肌肉接头处肌肉接头处 (Neuromuscular junction) 定位定位 发生传递障碍的发生传递障碍的 (transmission disfunction) 获得性获得性 (acquired

2、) 自身免疫病自身免疫病 (Autoimmune disease) 定性定性神经肌肉接头神经肌肉接头概概 述述流行病学流行病学病因及发病机制病因及发病机制NMJ正常生理信号传递正常生理信号传递n运动单位：一个运动神经元和其支运动单位：一个运动神经元和其支配的所有肌纤维配的所有肌纤维nNJM：突触前膜、突触间隙、突触：突触前膜、突触间隙、突触后膜后膜nNJM信号传递：信号传递：电电冲冲动动突触前膜突触前膜钙离子内流钙离子内流囊泡释放囊泡释放Ach弥散到突触后膜弥散到突触后膜产生终板电位产生终板电位通过横管系统扩散通过横管系统扩散肌肉收缩肌肉收缩正常正常MG病因病因&发病机制发病机制病理病理突触间

3、隙加宽，突触后突触间隙加宽，突触后膜皱摺变浅或数量减少。膜皱摺变浅或数量减少。1. 首发症状首发症状 眼外肌无力眼外肌无力上睑下垂上睑下垂(ptosis)斜视斜视&复视复视(diplopia)眼球运动受限眼球运动受限瞳孔括约肌不受累瞳孔括约肌不受累90%病例眼外肌麻痹病例眼外肌麻痹临床表现皱纹减少皱纹减少, 表情困难表情困难, 闭眼闭眼&示齿示齿无力无力连续咀嚼困难连续咀嚼困难, 进食经常中断进食经常中断转颈、抬头困难转颈、抬头困难2. 临床特征临床特征面肌受累面肌受累咀嚼肌受累咀嚼肌受累延髓肌受累延髓肌受累颈肌受累颈肌受累饮水呛饮水呛, 吞咽困难吞咽困难, 声音嘶哑声音嘶哑&鼻音鼻音临床表现

4、临床表现四肢受累四肢受累上肢重于下肢上肢重于下肢, 近端重于远端近端重于远端4呼吸肌、膈肌受累呼吸肌、膈肌受累, 出现咳嗽无力、呼吸困难出现咳嗽无力、呼吸困难严重时出现严重时出现 平滑肌平滑肌&膀胱括约肌一般不受累膀胱括约肌一般不受累临床表现临床表现奎宁奎宁, 普鲁卡因普鲁卡因, 青霉胺青霉胺, 心得安心得安, 苯妥英钠苯妥英钠, 锂盐锂盐, 四环素四环素&氨基糖甙类抗生素氨基糖甙类抗生素可加重症可加重症状状感染感染妊娠妊娠月经前月经前, 精神创伤精神创伤, 过度疲劳过度疲劳避免使用的药物避免使用的药物病情加重原因病情加重原因&诱因诱因临床表现临床表现临床表现临床表现4受累肌易疲劳受累肌易疲劳

5、: 持续活动导致暂时性肌无力加重持续活动导致暂时性肌无力加重, 短期休息后好转是短期休息后好转是MG特征性表现特征性表现3. 临床检查临床检查疲劳试验疲劳试验: 持续向上凝视持续向上凝视2min, 上睑下垂可加重上睑下垂可加重, 短暂休息后短暂休息后肌力改善肌力改善4受累肌无力不符合任一神经受累肌无力不符合任一神经神经根神经根&中枢神中枢神 经系统病变分布经系统病变分布4 感觉正常感觉正常, 通常无反射改变通常无反射改变 实验前实验前试验后试验后疲劳试验疲劳试验诊断诊断 患者急骤发生延髓肌患者急骤发生延髓肌&呼吸肌严重无力呼吸肌严重无力, 以致不能维持换气功能以致不能维持换气功能, 称为危象称

6、为危象. 是是MG常见的致死原因常见的致死原因 4. 危象危象肺部感染肺部感染&手术手术(胸腺切除术胸腺切除术)可诱发危象可诱发危象,情绪波动情绪波动&系统性疾病可加重症状系统性疾病可加重症状临床表现临床表现临床分型临床分型 成年型成年型 (Osserman )型：眼肌型：眼肌AA型：全身轻度型型：全身轻度型BB型：全身中度型型：全身中度型型：急性重症型型：急性重症型型：迟发重症型型：迟发重症型型：肌萎缩型型：肌萎缩型眼肌麻痹眼肌外麻痹球麻痹进展快，危象慢性，危象 暂时性新生儿暂时性新生儿MGMG患者患者 是因MG母体内乙酰胆碱受体抗体经母婴垂直传播致病，自限性 先天性先天性MGMG患者患者

7、多有家族史，呈常染色体隐性遗传 儿童型儿童型 大多限于眼外肌麻痹，约1/4可自行缓解 少年型少年型 多为单纯眼外肌麻痹，部分伴吞咽困难及四肢无力临床分型临床分型 . 80%胸腺增生胸腺增生.可发现可发现10-20%胸腺瘤胸腺瘤 40岁以上男性患者常见岁以上男性患者常见1. 胸部胸部X线线 & CT平扫平扫辅助检查辅助检查胸腺瘤胸腺瘤重频电刺激：低频（重频电刺激：低频（3-5Hz）波幅递减）波幅递减10%，高频，高频（10HZ以上）递减以上）递减30%。 眼肌型阳性率低眼肌型阳性率低, 故正常不能排除诊断故正常不能排除诊断2. 电生理检查电生理检查低频波幅递减低频波幅递减(5HZ, 右面神经右面

8、神经)辅助检查正常正常单纤维肌电图：判断同一运动单位内的肌纤维产单纤维肌电图：判断同一运动单位内的肌纤维产生运动电位的时间是否延长，即颤抖（生运动电位的时间是否延长，即颤抖（jitter）增）增宽或阻滞宽或阻滞2. 电生理检查电生理检查颤抖增宽颤抖增宽辅助检查正常正常3. AChR-Ab测定测定 85%90%全身型全身型, 50%60%单纯单纯 眼肌型眼肌型AChR-Ab滴度增高滴度增高 但抗体水平与临床状况不平行但抗体水平与临床状况不平行辅助检查辅助检查 新斯的明新斯的明11.5mg肌注肌注, 20min后肌力改善约持续后肌力改善约持续2h, 为为(+)新斯的明新斯的明(neostigmin

9、e)试验试验注射前注射前注射后注射后阿托品阿托品0.4mg肌注可拮抗流涎增肌注可拮抗流涎增多、腹泻多、腹泻&恶心等毒蕈碱样反应恶心等毒蕈碱样反应4、抗胆碱酯酶药物试验、抗胆碱酯酶药物试验诊断诊断 腾喜龙腾喜龙10mg+注射用水稀释至注射用水稀释至1ml, iv注射注射 2mg, 如可耐受如可耐受30s内内iv注射注射8mg 1min内肌力改善内肌力改善, 持续约持续约10min为为(+)抗胆碱酯酶药物试验抗胆碱酯酶药物试验腾喜龙腾喜龙(tensilon，依酚氯铵，依酚氯铵)试验试验诊断诊断 1. 诊断诊断 根据病变主要侵犯骨骼肌根据病变主要侵犯骨骼肌,不符合某一运不符合某一运动受损表现动受损表

10、现症状的波动性症状的波动性晨轻暮重特点晨轻暮重特点服用抗胆碱酯酶药物有效等通常可确诊服用抗胆碱酯酶药物有效等通常可确诊诊断依据诊断依据可疑病例可通过下可疑病例可通过下述检查确诊述检查确诊 胸部胸部CT 疲劳试验疲劳试验(Jolly试验试验)诊断依据诊断依据抗胆碱酯酶药物试验抗胆碱酯酶药物试验神经重复电刺激检查神经重复电刺激检查AChR-Ab滴度测定滴度测定(1) MG与与Lambert-Eaton肌无力综合征鉴别要点肌无力综合征鉴别要点MGLambert-Eaton综合征综合征病变性质及部位病变性质及部位自身免疫病自身免疫病, 突触后膜突触后膜AChR病病变导致变导致NMJ传递障碍传递障碍自身

11、免疫病自身免疫病, 累及突触前膜钙通道累及突触前膜钙通道患者性别患者性别女性居多女性居多男性居多男性居多伴发疾病伴发疾病其他自身免疫病其他自身免疫病癌症癌症, 如肺癌如肺癌临床特点临床特点眼外肌、延髓肌受累眼外肌、延髓肌受累, 全身性骨全身性骨骼肌波动性肌无力骼肌波动性肌无力, 活动后活动后加重、休息后减轻加重、休息后减轻, 晨轻暮晨轻暮重重四肢肌无力为主四肢肌无力为主, 下肢症状重下肢症状重, 脑神脑神经支配肌不受累或轻经支配肌不受累或轻疲劳试验疲劳试验(+)短暂用力后肌力增强、持续收缩后短暂用力后肌力增强、持续收缩后又呈病态疲劳是特征性表现又呈病态疲劳是特征性表现Tensilon试验试验(

12、+)可呈可呈(+), 但不明显但不明显低频低频高频重复电刺激高频重复电刺激波幅均降低波幅均降低, 低频更明显低频更明显低频使波幅降低低频使波幅降低,高频可使波幅增高高频可使波幅增高血清血清AChR-Ab水平水平（+）（）鉴别诊断鉴别诊断 明确的病史，急性起病明确的病史，急性起病 新斯的明新斯的明&腾喜龙也可改善症状腾喜龙也可改善症状(2) 肉毒杆菌肉毒杆菌&有机磷中毒有机磷中毒蛇咬伤引起蛇咬伤引起NMJ传递障碍传递障碍鉴别诊断鉴别诊断(3) 其他肌无力其他肌无力r 肌萎缩侧索硬化肌萎缩侧索硬化r 进行性肌营养不良进行性肌营养不良r 延髓麻痹、甲亢延髓麻痹、甲亢&神经症引起神经症引起1. 抗胆碱

13、酯酶药抗胆碱酯酶药溴吡斯的明溴吡斯的明 60mg 4次次/d (根据症状确定个体化剂量根据症状确定个体化剂量)吞咽困难可餐前吞咽困难可餐前30min服药服药少数患者可用新斯的明少数患者可用新斯的明12mg, 肌肉注射肌肉注射 对症治疗对症治疗治疗治疗Cushing综合征综合征, 高血压高血压, 糖尿病糖尿病, 胃溃疡胃溃疡, 骨骨质疏松等质疏松等 副作用副作用病因治疗病因治疗2. 皮质类固醇皮质类固醇治疗治疗递增法 适应症：适合门诊病人递减法 适应症：全身型住院病人；冲击： 危象，已做气管切开；有呼吸机准备；没有大剂量激素反指征;难治性眼肌型病人2. 皮质类固醇皮质类固醇治疗治疗递减法：泼尼松

14、按体重递减法：泼尼松按体重60-80mg60-80mg 开始服用；开始服用；递增法：递增法：20mg20mgd d晨顿服，每晨顿服，每3d3d增加增加5mg5mg直至足量（直至足量（60-60-80mg80mg），通常），通常2 2周后起效，周后起效，6-86-8周效果最为显著。周效果最为显著。冲击：甲基强的松龙冲击：甲基强的松龙1000mg/1000mg/天天* *3 3天，天，500mg500mg* *2 2天，或者天，或者地塞米松地塞米松10-20mg/10-20mg/天天* *1 1周后改为强的松周后改为强的松1mg/kg/d1mg/kg/d晨顿服晨顿服如病情稳定并趋好转，可维持如病情

15、稳定并趋好转，可维持4-164-16周后逐渐减量。每周后逐渐减量。每2-2-4 4周减周减5-10mg5-10mg，至，至20mg20mg后每后每4-84-8周减周减5mg5mg，直至隔日服用，直至隔日服用最低有效荆量，过快减量可导致病情反复加剧最低有效荆量，过快减量可导致病情反复加剧。 使用糖皮质激素过程中，肌无力症状在使用糖皮质激素过程中，肌无力症状在4-54-5天内一天内一过性加重并有可能促发肌无力危象。过性加重并有可能促发肌无力危象。 发病发病222年缓解率高：年缓解率高：早期治疗早期治疗 硫唑嘌呤硫唑嘌呤 23mg/(kg.d), 自自1mg/(kg.d)开始开始 环磷酰胺环磷酰胺

16、环孢菌素环孢菌素4适应于激素效果不佳或不能耐受患者适应于激素效果不佳或不能耐受患者骨髓抑制骨髓抑制, 易感染易感染应定期检查血象应定期检查血象&肝、肾功能肝、肾功能, 白细胞白细胞3 109/L停用停用3.免疫抑制剂免疫抑制剂病因治疗病因治疗治疗治疗疗效持续数日疗效持续数日&数月数月, 安全安全, 费用昂贵费用昂贵 暂时改善病情急骤恶化暂时改善病情急骤恶化&肌无力危象症状肌无力危象症状胸腺切除术前处理胸腺切除术前处理, 避免避免&改善术后呼吸危象改善术后呼吸危象4. 血浆置换血浆置换病因治疗病因治疗治疗治疗4剂量剂量0.4g/(kg.d), ivgtt, 连用连用35d4用于各种类型危象用于各

17、种类型危象, 较血浆置换简单易行较血浆置换简单易行4副作用副作用: 头痛头痛, 感冒样症状感冒样症状, 12d可缓解可缓解5. 免疫球蛋白免疫球蛋白病因治疗病因治疗治疗治疗 合并胸腺瘤合并胸腺瘤 全身型全身型MG伴胸腺增生、伴胸腺增生、AChR抗体滴抗体滴度高、治疗效果差度高、治疗效果差6. 胸腺切除胸腺切除病因治疗病因治疗可改善可改善&缓解症状缓解症状, 疗效常在数月或数年后显现疗效常在数月或数年后显现治疗治疗胆碱能危象胆碱能危象 (Cholinergic crisis)肌无力危象肌无力危象 (Myasthenic crisis)反拗危象反拗危象 (Irritabillitic crisis

18、)7. 危象的处理危象的处理治治 疗疗4肺感染或大手术肺感染或大手术(包括胸腺切除术包括胸腺切除术)后常可发生后常可发生4呼吸肌无力、吞咽困难患者易吸入口腔分泌物呼吸肌无力、吞咽困难患者易吸入口腔分泌物 导致危象导致危象肌无力危象肌无力危象最常见（约最常见（约10%MG患者出现）患者出现）抗胆碱酯酶药量不足引起抗胆碱酯酶药量不足引起腾喜龙试验可证实腾喜龙试验可证实维持呼吸功能维持呼吸功能, 预防感染预防感染, 至患者从危象中恢复至患者从危象中恢复 治治 疗疗 出现肌束震颤或毒蕈碱样反应出现肌束震颤或毒蕈碱样反应 可伴苍白可伴苍白, 多汗多汗, 恶心恶心, 呕吐呕吐, 流涎流涎, 腹绞痛腹绞痛

19、或瞳孔缩小或瞳孔缩小胆碱能危象胆碱能危象立即停用抗胆碱酯酶药，待药物排出后重新调整立即停用抗胆碱酯酶药，待药物排出后重新调整剂量或改用其他疗法剂量或改用其他疗法 少见，抗胆碱酯酶药过量所致少见，抗胆碱酯酶药过量所致腾喜龙无效或加重腾喜龙无效或加重治治 疗疗. 腾喜龙试验无反应腾喜龙试验无反应反拗危象反拗危象停用抗胆碱酯酶药停用抗胆碱酯酶药, 输液维持或改用其他疗法输液维持或改用其他疗法 抗胆碱酯酶药不敏感所致抗胆碱酯酶药不敏感所致治治 疗疗气道护理气道护理雾化吸入、吸痰雾化吸入、吸痰保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅呼吸肌呼吸肌麻痹麻痹立即气管插管或切开立即气管插管或切开人工呼吸器辅助呼吸人工呼吸器

20、辅助呼吸积极控制肺部感染积极控制肺部感染 7. 危象的处理危象的处理治治 疗疗对因处理：甲强龙冲击、丙球冲击、加用免疫抑制剂对因处理：甲强龙冲击、丙球冲击、加用免疫抑制剂4大多数大多数MG患者药物治疗有效患者药物治疗有效4重症患者常死于危象、吸入性肺炎等并发症重症患者常死于危象、吸入性肺炎等并发症预后周 期 性 瘫 痪periodic paralysis瑞安市人民医院 池丽芬目的要求目的要求n了解周期性麻痹的分类、病因和发病了解周期性麻痹的分类、病因和发病机理。机理。n掌握周期性麻痹的临床表现与治疗原掌握周期性麻痹的临床表现与治疗原则。则。定 义.周期性瘫痪是反复发作的骨骼肌弛缓性周期性瘫痪是

21、反复发作的骨骼肌弛缓性瘫痪为特征的一组肌病，与血钾代谢异瘫痪为特征的一组肌病，与血钾代谢异常有关。属骨骼肌常有关。属骨骼肌离子通道病离子通道病。肌无力。肌无力症状持续数小时至数周，发作间期完全症状持续数小时至数周，发作间期完全正常。正常。分分 型型n根据发作时血钾改变可分三种类型根据发作时血钾改变可分三种类型 低血钾型周期性瘫痪低血钾型周期性瘫痪 高血钾型周期性瘫痪高血钾型周期性瘫痪 正常血钾型周期性瘫痪正常血钾型周期性瘫痪n以低钾型最多见，其中有部分病例合并甲状腺以低钾型最多见，其中有部分病例合并甲状腺功能亢进等，称为继发性周期性瘫痪。本节主功能亢进等，称为继发性周期性瘫痪。本节主要描述原发

22、性低钾型。要描述原发性低钾型。低钾型周期性瘫痪的病因与发病机制低钾型周期性瘫痪的病因与发病机制n常染色体显性遗传疾病或散发常染色体显性遗传疾病或散发n西方国家大都有家族史西方国家大都有家族史n我国病人极少有家族史，多为散发我国病人极少有家族史，多为散发神经冲动至突触前膜神经冲动至突触前膜Ca2通道开放，通道开放，Ca2内流内流囊泡移动、融合、破裂，囊泡移动、融合、破裂，ACh释放释放(量子释放量子释放)ACh与与AChR受体结合受体结合肌细胞肌细胞Na、K通透性通透性,钾外流钾外流终板膜去极化终板膜去极化终板电位（终板电位（EPP）EPP电紧张性扩布至肌膜电紧张性扩布至肌膜动作电位动作电位神经

23、肌肉传递过程神经肌肉传递过程低钾型周期性瘫痪的病因与发病机制低钾型周期性瘫痪的病因与发病机制n正常情况下，钾离子浓度在肌细胞膜内高，正常情况下，钾离子浓度在肌细胞膜内高，膜外低，当两侧保持正常比例时，肌膜才能膜外低，当两侧保持正常比例时，肌膜才能维持正常的静息电位，才能为维持正常的静息电位，才能为Ach的去极化产的去极化产生的反应。生的反应。n可能机制：肌细胞内外钾浓度差的变化引起可能机制：肌细胞内外钾浓度差的变化引起肌膜电位的轻度去极化，引起神经肌肉传递肌膜电位的轻度去极化，引起神经肌肉传递阻断。阻断。病理病理n低钾型周期性瘫痪的主要变化为肌细胞低钾型周期性瘫痪的主要变化为肌细胞肌浆网空泡化

24、。肌浆网空泡化。n发作间歇期可恢复，但不完全发作间歇期可恢复，但不完全临床表现制临床表现制n发病年龄：发病年龄：20-40岁多见，男略多于女岁多见，男略多于女n常在饱餐、酗酒、寒冷或剧烈运动后，于常在饱餐、酗酒、寒冷或剧烈运动后，于夜间睡眠中、清晨时发现肢体瘫痪夜间睡眠中、清晨时发现肢体瘫痪n四肢对称性、弛缓性瘫痪。四肢对称性、弛缓性瘫痪。特点：近端重特点：近端重于远端，下肢重于上肢。腱反射减弱或消于远端，下肢重于上肢。腱反射减弱或消失，无病理反射。失，无病理反射。饱饱 餐餐运动运动葡萄糖葡萄糖进入细胞内K+K+K+K+ 诱发低钾周瘫发作临床表现临床表现n个别严重病例可造成呼吸肌麻痹、个别严重

25、病例可造成呼吸肌麻痹、心律失心律失常常而威胁生命。而威胁生命。n意识清楚，通常不累及脑神经所支配肌肉意识清楚，通常不累及脑神经所支配肌肉n无感觉缺失。无感觉缺失。n膀胱直肠括约肌功能不受累膀胱直肠括约肌功能不受累临床表现临床表现n起病急，发作一般数小时达高峰，持续数起病急，发作一般数小时达高峰，持续数小时至数天后逐渐恢复小时至数天后逐渐恢复n发作间歇期肌力、血钾正常发作间歇期肌力、血钾正常n不定期反复发作，中年以后则发作渐减少，不定期反复发作，中年以后则发作渐减少，以至停止。伴发甲亢的周期性瘫痪发作频以至停止。伴发甲亢的周期性瘫痪发作频率较高，甲亢控制之后，发作频率减少率较高，甲亢控制之后，发

26、作频率减少辅助检查辅助检查n血钾降低，常低于血钾降低，常低于3.5mmol/Ln心电图示低血钾表现心电图示低血钾表现 U U波出现、波出现、 T T波低平或倒置、波低平或倒置、 P-R P-R间期和间期和Q-TQ-T间期间期延长延长诊断依据诊断依据发作性对称性弛缓性肢体瘫痪，以近发作性对称性弛缓性肢体瘫痪，以近端为主，无感觉障碍和意识障碍端为主，无感觉障碍和意识障碍多在饱食后或夜间发作，数小时达峰。多在饱食后或夜间发作，数小时达峰。血清钾低，心电图示低血钾表现血清钾低，心电图示低血钾表现鉴别诊断 Guillain-BarrGuillain-Barr 综合征综合征 可有末梢型感觉障碍可有末梢型感

27、觉障碍 可有脑神经麻痹可有脑神经麻痹 CSF蛋白蛋白细胞分离细胞分离 血钾正常血钾正常鉴别诊断癔症性瘫痪癔症性瘫痪 多为女性多为女性 肌张力及腱反射均无改变肌张力及腱反射均无改变 血钾正常血钾正常病因鉴别 继发性低血钾疾病，须鉴别继发性低血钾疾病，须鉴别 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 伴高血压伴高血压 高血钠高血钠 碱中毒碱中毒 血浆醛固酮增高血浆醛固酮增高病因鉴别肾小管酸中毒肾小管酸中毒 肾病史肾病史 血血PH降低降低 CO2 结合力降低结合力降低 血氯升高血氯升高 血钠降低血钠降低病因鉴别甲亢伴周期性瘫痪甲亢伴周期性瘫痪 诊为周期性瘫痪应测诊为周期性瘫痪应测T3、T4 控制甲亢可停

28、止发作控制甲亢可停止发作 治治 疗疗口服补钾口服补钾 急性发作时急性发作时10g/d，先顿服，先顿服10氯化钾氯化钾4050ml，余量在，余量在24小时内分次口服；此后继续服小时内分次口服；此后继续服10氯化钾氯化钾30-60ml/d直至完全缓解。直至完全缓解。 一般避免静脉补钾，重症者或不耐受口服，可用生理一般避免静脉补钾，重症者或不耐受口服，可用生理盐水稀释（生理盐水盐水稀释（生理盐水500ml+10%氯化钾氯化钾10-15ml ivgtt）。）。 呼吸肌麻痹者应予以辅助呼吸，严重心律失常者应呼吸肌麻痹者应予以辅助呼吸，严重心律失常者应积极纠正积极纠正预预 防防宜少食多餐，忌高糖饮食，并限制钠盐宜少食多餐，忌高糖饮食，并限制钠盐平时多食含钾丰富的蔬菜水果平时多食含钾丰富的蔬菜水果避免过饱、过劳、饮酒、受寒等激发因素避免过饱、过劳、饮酒、受寒等激发因素发作频繁者可服乙酰唑胺、螺内酯。发作频繁者可服乙酰唑胺、螺内酯。甲亢者治疗甲亢能解除发作甲亢者治疗甲亢能解除发作预后预后n预后良好，随年龄增长发作次数趋向预后良好，随年龄增长发作次数趋向减少减少