神经病课件：神经系统总论 2015版.ppt

1、神经病学总论神经病学总论瑞安市人民医院神经内科瑞安市人民医院神经内科 张顺开张顺开欢迎大家来到瑞医欢迎大家来到瑞医绪论绪论神经系统损害的定位诊断神经系统损害的定位诊断.神经系统疾病的诊断程序神经系统疾病的诊断程序瑞安市人民医院神经内科 绪论绪论瑞安市人民医院神经内科定义定义神经系统神经系统(nervous system)(nervous system)要求要求 神经病学神经病学 的目标的目标 神经病学神经病学 的特性的特性神经病学神经病学的发展的发展 神经病学神经病学 的实践的实践神经病学（神经病学（neurology）作为内科学中派生的学科，已）作为内科学中派生的学科，已是一门临床二级学科，

2、主要研究是一门临床二级学科，主要研究神经系统和肌肉疾病神经系统和肌肉疾病的的病因、发病机制、病理、临床表现、诊断、治疗及预防病因、发病机制、病理、临床表现、诊断、治疗及预防，和精神病学是两门不同的学科。和精神病学是两门不同的学科。中枢神经系统（中枢神经系统（CNS）：脑、脊髓）：脑、脊髓周围神经系统（周围神经系统（PNS）：脑神经、脊神）：脑神经、脊神 经经 瑞安市人民医院神经内科 神经系统疾病的诊断思路 定位诊断: Where is the lesion ? 定性诊断：What is the lesion ?瑞安市人民医院神经内科 神经结构受激惹过度兴奋(痫性发作根性痛等)CNS急性局部严重

3、病变引起功能相关的远隔部位神经功能短暂缺失脑休克(脑出血)脊髓休克(急性脊髓横贯性病变)高级中枢受损后低级中枢功能释放(锥体束征)正常功能减弱或缺失(偏瘫失语)可分为四类可分为四类缺损症状缺损症状断联休克症状断联休克症状释放症状释放症状刺激症状刺激症状神经系统症状神经系统症状瑞安市人民医院神经内科 神经系统损害定位诊断神经系统损害定位诊断目的与要求目的与要求 （一）掌握（一）掌握 运动障碍、感觉障碍、锥体外系运动障碍、感觉障碍、锥体外系病损、脑干病损的临床表现；病理反射的临床病损、脑干病损的临床表现；病理反射的临床意义意义 （二）熟悉（二）熟悉 运动障碍、感觉障碍、运动障碍、感觉障碍、锥体外系

4、及小脑损害、脑干损害的定位诊断；大脑各区的损害临床表现 （三）了解（三）了解 上/下运动神经元的解剖生理和传 导通路；感觉障碍的性质与传导通路；锥体外 系的结构与功能瑞安市人民医院神经内科 脑功能定位脑功能定位瑞安市人民医院神经内科 脑功能定位脑功能定位额叶额叶 皮质运动区-位于中央前回 Broca区-位于大脑半球外侧 裂上方和额下回后部交界处 眼球凝视中枢-位于额中回 后部 其他精神障碍、强握反射、失写、尿便障碍等瑞安市人民医院神经内科 顶叶顶叶 皮质感觉区-位于中央后回角回和缘上回-古茨曼综合症:失算、失写、失读、失认，体像障碍，失用等脑功能定位脑功能定位瑞安市人民医院神经内科 颞叶颞叶颞

5、上回后部感觉性失语 颞中回后部命名性失语听区-位于颞上回中部与 颞横回处 嗅区-位于颞叶海马钩部 颞叶内侧面-与精神、行 为、内脏功能相关，这些 区域属于边缘系统 脑功能定位脑功能定位瑞安市人民医院神经内科 枕叶枕叶 引起完全性皮质盲（视觉丧失，但瞳孔对 光反应正常）脑功能定位脑功能定位瑞安市人民医院神经内科 内囊内囊 三偏脑功能定位脑功能定位瑞安市人民医院神经内科 间脑间脑 丘脑 下丘脑 上丘脑 底丘脑脑功能定位脑功能定位瑞安市人民医院神经内科 脑干脑干 中脑 脑桥 延髓脑功能定位脑功能定位瑞安市人民医院神经内科 脑干损害的临床表现脑干损害的临床表现中脑中脑1 1）大脑脚综合征（）大脑脚综合

6、征（Weber syndromeWeber syndrome）: :病变位于一侧中脑的大脑脚脚底, 表现为病灶侧动眼神经麻痹,对侧中枢性偏瘫。瑞安市人民医院神经内科 2 2）红核综合症（）红核综合症（BenediktBenedikt syndrome) syndrome): : 病灶侧动眼神经麻痹,对侧肢体震颤、强直或舞蹈，感觉障碍等。脑干损害的临床表现脑干损害的临床表现瑞安市人民医院神经内科 桥脑桥脑 1 1）脑桥腹外侧综合征）脑桥腹外侧综合征 Millard-Millard-GublerGubler syndrome: syndrome:病灶侧外展神经及面神经麻痹、对侧中枢性偏瘫、对侧偏身

7、感觉障碍，病变位于一侧桥脑下部腹侧。 2 2）脑桥腹内侧综合征）脑桥腹内侧综合征 FovilleFoville syndrome: syndrome: 桥脑基底部内侧病损，病灶侧外展神经麻痹及面神经麻痹、对侧偏瘫、两眼向病灶对侧凝视（脑桥侧视中枢和内侧纵束损害）。脑干损害的临床表现脑干损害的临床表现瑞安市人民医院神经内科 Millard-Millard-GublerGubler syndrome syndrome脑干损害的临床表现脑干损害的临床表现瑞安市人民医院神经内科 3)3)脑桥被盖下部综合症脑桥被盖下部综合症（小脑上动脉或前下动脉阻塞） 主要表现：1.眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤（前庭核损

8、害） 2.双眼向病侧水平面凝视不能（脑桥侧视中枢损害） 3.向病侧倾倒和同侧肢体共济失调（小脑中脚、 小脑上脚、小脑上面和齿状核损害） 4.同侧Horner综合征（下行交感神经束损害） 5.同侧面部感觉障碍和对侧偏身痛觉、温度觉障 碍（脊髓丘脑束损害） 6.患侧眼球不能外展、患侧面肌麻痹脑干损害的临床表现脑干损害的临床表现瑞安市人民医院神经内科 4 4）闭锁综合征）闭锁综合征 皮质延髓束和皮质脊髓束双侧受损，几乎全 部运动功能丧失（去输出），以睁闭眼或眼球 的上下活动与周围环境建立联系，多见于：脑 血管病等引起的脑桥基底部病变。脑干损害的临床表现脑干损害的临床表现瑞安市人民医院神经内科 延髓延

9、髓 1 1）Wallenberg syndrome:Wallenberg syndrome:即延髓背外侧综合征,小脑 后下动脉或椎动脉闭塞所至。主要表现： 1.眩晕、呕吐、眼球震颤(前庭神经核) 2.交叉性感觉障碍(三叉神经脊束核及对侧脊丘束受损) 3.同侧Horner征（交感神经下行纤维受损) 4.吞咽困难声音嘶哑(IX、X颅神经受损） 5.同侧小脑性共济失调（绳状体或小脑受损)脑干损害的临床表现脑干损害的临床表现瑞安市人民医院神经内科 Wallenberg syndromeWallenberg syndrome瑞安市人民医院神经内科 2 2）DejerineDejerine syndrom

10、esyndrome: :又称延髓内侧综合征 同侧舌肌瘫痪、萎缩和对侧肢体 深感觉障碍、对侧肢体中枢性偏瘫。脑干损害的临床表现脑干损害的临床表现瑞安市人民医院神经内科 运动的概念运动的概念神经运动系统神经运动系统运动为骨骼肌的协调收缩和松弛产生，运动为骨骼肌的协调收缩和松弛产生， 可分为随意运动和不随意运动两类。可分为随意运动和不随意运动两类。上运动上运动神经元神经元下运动下运动神经元神经元锥体外锥体外系系小脑小脑运动系统运动系统瑞安市人民医院神经内科瑞安市人民医院神经内科 上运动神经元上运动神经元解剖生理解剖生理 上运动神经元包括皮质脊髓束和皮质脑干束， 在延髓与脊髓交界处，约85%的皮质脊髓

11、束纤维进行交叉，称为锥体交叉。 Babinski征是锥体束受损最重要体征，在第5腰髓以上损害才会出现。瑞安市人民医院神经内科 上运动神经元上运动神经元 大脑皮质运动区或锥体束损害引起对侧 肢体单瘫或偏瘫称上运动神经元瘫痪、中枢性瘫痪或痉挛性瘫痪。 瘫痪肌肉的肌张力增高 腱反射亢进、浅反射减弱或消失 出现病理反射，无肌萎缩（可有废用性萎缩） 肌电图显示神经传导速度正常、无失神经电位特点特点瑞安市人民医院神经内科 上运动神经元瘫痪特点上运动神经元瘫痪特点踝阵挛病理征腱反射亢进上运动神经元瘫痪的定位诊断上运动神经元瘫痪的定位诊断瑞安市人民医院神经内科 皮质型皮质型：单瘫多见，可有局限单瘫多见，可有局

12、限 性阵发性抽搐性阵发性抽搐内囊型内囊型：三偏三偏脑干型脑干型：交叉性瘫痪交叉性瘫痪，Weber、 Millard-Gubler综合综合 征等征等脊髓型脊髓型：截瘫，脊髓半切综合症截瘫，脊髓半切综合症上运动神经元瘫痪的定位诊断上运动神经元瘫痪的定位诊断瑞安市人民医院神经内科 脊髓脊髓(spinal cord)(spinal cord) 脊髓半切损害脊髓半切损害 （Brown-Seguard Syndrome ）上运动神经元瘫痪的定位诊断上运动神经元瘫痪的定位诊断v病变同侧损伤水平以下痉挛性瘫(腱反射亢进病理征踝阵挛) &深感觉障碍v病变对侧损伤水平以下痛温觉障碍瑞安市人民医院神经内科 下运动神

13、经元下运动神经元解剖生理：解剖生理：下运动神下运动神经元包括脊髓前角细胞、经元包括脊髓前角细胞、脑神经运动核及其发出脑神经运动核及其发出的神经轴突。它接受锥的神经轴突。它接受锥体束，锥体外系统和体束，锥体外系统和小脑等方面来冲动后小脑等方面来冲动后产生运动效应的最后产生运动效应的最后共同通路。共同通路。瑞安市人民医院神经内科 下运动神经元下运动神经元定位诊断定位诊断 下运动神经元受损出现的肌肉瘫痪称为下运动神经元性瘫痪，周围性瘫痪或驰缓性瘫痪。 瘫痪肌肉张力降低 腱反射消失或减弱 无病理反射，可有肌萎縮 肌电图显示神经传导异常和失神经电位特点特点瑞安市人民医院神经内科 下运动神经元下运动神经元

14、各部位病变特点：各部位病变特点： 脊髓前角细胞：脊髓前角细胞：迟缓性瘫，呈节段性分布， 无感觉障 碍，可有“肉跳”，如脊灰炎，运动神 经元病。前根：前根：呈节段性迟缓性瘫。神经丛：神经丛：神经丛含有运动纤维和感觉纤维，其受损后 常累及一个肢体的多数周围神经而引起瘫痪 和感觉障碍及自主神经功能障碍，可伴有疼痛。周围神经周围神经瑞安市人民医院神经内科 上、下运动神经元瘫痪的鉴别上、下运动神经元瘫痪的鉴别 体征体征 上运动神经元瘫痪上运动神经元瘫痪 下运动神经元瘫痪下运动神经元瘫痪 瘫痪分布 一个以上肢体 个别或几个肌群 肌张力 增高，呈痉孪性瘫痪 降低，呈弛缓性瘫痪 腱反射 增强 减低或消失 病理

15、反射 有 无 肌萎缩 无或轻度废用性萎缩 明显 肌束性颤动 无 可有 肌电图 神经传导正常 神经传导异常 失神经电位 无 有 瑞安市人民医院神经内科 锥体外系统锥体外系统瑞安市人民医院神经内科 解剖和生理解剖和生理瑞安市人民医院神经内科 锥体外系统损害的临床表现锥体外系统损害的临床表现1. 1. 肌强直肌强直(rigidity)(rigidity) 铅管样强直(lead-pipe rigidity) 帕金森病患者伸肌与屈肌张 力均增高, 向各方向被动运 动阻力相同 齿轮样强(cogwheelrigidity) 肌张力增高伴震颤与折刀样肌张力增高与折刀样肌张力增高(锥体系病变锥体系病变)不同不同

16、瑞安市人民医院神经内科 锥体外系统损害的临床表现锥体外系统损害的临床表现2. 2. 静止性震颤静止性震颤(static tremor)(static tremor) 静止时出现,紧张时加重,随意运动时减轻,睡眠时 消失，见于帕金森病。帕金森病另一体征是强直性肌张力增高。 动作性震颤：姿势性震颤 意向性震颤瑞安市人民医院神经内科 2. 2. 静止性震颤静止性震颤(static tremor)(static tremor) 主动肌与拮抗肌交替收缩, 引起节律性颤动 手指搓丸样动作, 频率46次/秒, 静止时出现 也见于下颌唇&四肢锥体外系统损害的临床表现锥体外系统损害的临床表现瑞安市人民医院神经内

17、科 3. 3. 舞蹈症舞蹈症(chorea)(chorea)锥体外系统损害的临床表现锥体外系统损害的临床表现锥体外系统损害的临床表现锥体外系统损害的临床表现 肢体及头面部迅速不规则无节律粗大的动作, 不能随意控制 舞蹈样动作: 转颈耸肩手指间断性屈伸(挤牛奶样抓握)摆手伸臂&扮鬼脸动作等（安静时减轻睡眠时消失） 伴肢体张力低 小舞蹈病Huntington舞蹈病, 药物诱发舞蹈症, 如神经安定剂(酚噻嗪类氟哌啶醇)瑞安市人民医院神经内科 3. 3. 舞蹈症舞蹈症(chorea)(chorea)锥体外系统损害的临床表现锥体外系统损害的临床表现锥体外系统损害的临床表现锥体外系统损害的临床表现瑞安市人

18、民医院神经内科 4 4 . .手足徐动症手足徐动症(athetosis(athetosis) ) 锥体外系统损害的临床表现锥体外系统损害的临床表现锥体外系统损害的临床表现锥体外系统损害的临床表现 肢体远端游走性肌张力增高或减低动作, 如蚯蚓样爬行或扭转样蠕动 Huntington, Wilson, 肝性脑病瑞安市人民医院神经内科 5.5. 变形性肌张力障碍变形性肌张力障碍: :主动肌与拮抗肌收缩不协调 引起缓慢扭转样不自主运动或姿势异常,如扭转 痉挛、痉挛性斜颈。6 .6 .偏身投掷运动偏身投掷运动(hemiballismus):(hemiballismus):以粗大无规律的 投掷样运动为特点

19、,见于丘脑底核和苍白球外侧 急性病变。7 .7 .抽动征：抽动征：见于儿童，以多部位快速的重复性肌肉 抽动为特征，发音肌抽搐伴有不自主声，可有秽 语。锥体外系统损害的临床表现锥体外系统损害的临床表现锥体外系统损害的临床表现锥体外系统损害的临床表现瑞安市人民医院神经内科 小脑系统小脑系统 小脑的发生，结构联系及功能定位小脑的发生，结构联系及功能定位 发生发生 结构及纤维联系结构及纤维联系 功能定位功能定位古小脑旧小脑新小脑 绒球小结前庭神经核 （前庭小脑束） 蚓部（脊髓小脑前束、后束） 半球大脑皮质（皮质脑桥小脑束） 维持躯体平衡及眼球运动 （为前庭小脑） 维持躯体姿势与平衡 （为脊髓小脑） 协

20、调肢体随意活动 （为皮质小脑）瑞安市人民医院神经内科 小脑损害的临床表现小脑损害的临床表现 共济失调、运动性震颤、辨距不良 肌张力减低，腱反射减弱(钟摆样) 爆发性言语、Romberg征阳性瑞安市人民医院神经内科 小脑蚓部损害小脑蚓部损害小脑损害的临床表现小脑损害的临床表现 躯干、两下肢共济失调，站不稳、宽步基、醉汉步态，前后倾, 步态不稳（上肢共济失调、眼球震颤常无） Romberg征阳性瑞安市人民医院神经内科 同侧同侧肢体的共济失调：指鼻试验、跟膝胫试验、肢体的共济失调：指鼻试验、跟膝胫试验、快复轮替试验、反击征、误指试验阳性快复轮替试验、反击征、误指试验阳性 头、身体向病侧偏斜，写字过大

21、头、身体向病侧偏斜，写字过大 言语障碍：语音含糊、吟诗样语言言语障碍：语音含糊、吟诗样语言 小脑性震颤：肢端运动性震颤、眼球震颤 上肢重于下肢、精细动作重于粗糙动作小脑损害的临床表现小脑损害的临床表现小脑半球损害小脑半球损害瑞安市人民医院神经内科 共济失调共济失调 小脑性共济失调 大脑性共济失调 感觉性共济失调 前庭性共济失调瑞安市人民医院神经内科 感觉感觉-作用于各感受器的各种形式刺激在人脑中反映。1. 一般感觉一般感觉v 浅感觉(痛温触觉)v 深感觉 (运动觉位置觉&震动觉)v 皮质感觉 (复合感觉：实体觉图 形觉两点辨别觉定位 觉重量觉)2. 特殊感觉特殊感觉-视听嗅味瑞安市人民医院神经

22、内科 感觉传导径路示意图感觉传导径路示意图深感觉精细触觉纤维自后根神经节发出, 在同侧后索上行, 至薄束核楔束核 后角细胞司痛温觉, 发出纤维交叉至对侧脊髓丘脑束上行传导径路不同是分离性感觉障碍 (痛温觉受损, 触觉保留)的基础瑞安市人民医院神经内科 感觉障碍感觉障碍- -解剖学基础解剖学基础 对脊髓内与髓外病变鉴别有重要意义薄束楔束自外向内颈胸腰骶(CTLS)排列 髓内感觉传导束的排列瑞安市人民医院神经内科 感觉的节段性支配感觉的节段性支配 每个脊髓后根支配一定的皮肤区域，该区域称为皮节皮节，脊髓发出31对脊神经，故皮节数也为31个，与神经根节段数相同。 T4乳头平面胸部皮节的节段性分布 T

23、10脐 （最明显） T12、L1腹股沟瑞安市人民医院神经内科 脊髓节段脊髓节段 对应对应 椎椎骨骨C1-C4C5-C8T1-T8T9-T12 全部L全部S，Co胸10-胸12 胸腰11230瑞安市人民医院神经内科 感觉障碍感觉障碍 刺激性症状刺激性症状 感觉过敏 感觉倒错 感觉过度 感觉异常 疼痛 抑制性症状抑制性症状(1)完全性感觉缺失(2)分离性感觉障碍皮质感觉缺失、痛性麻痹牵涉痛：由于内脏和皮肤的传入纤维都汇聚到脊髓后角神经元，内脏病变疼痛可扩散到相应体表节段瑞安市人民医院神经内科 感觉障碍感觉障碍- -临床表现临床表现1.末梢型 2.神经干型 3.后根型 后角型 传导束型(后索、侧索）

24、4.脊髓型 前连合型 半侧脊髓损害、 脊髓横贯性损害 马尾圆锥型5.脑干型6.丘脑型7.内囊型8.皮质型瑞安市人民医院神经内科 末梢型末梢型 后根型后根型单侧节段性完全性感觉障碍后角型后角型单侧节段性分离性感觉障碍前联合型前联合型双侧对称性节段性分离性感觉障碍节段型节段型瑞安市人民医院神经内科 传导束型传导束型脊髓半切综合征脊髓半切综合征(Brown-Sequard syndrome)q 病变平面以下对侧痛温觉丧失q 同侧深感觉丧失q 同侧上运动神经元瘫痪脊髓横贯性损害脊髓横贯性损害q 病变平面以下全部感觉障碍q 截瘫或四肢瘫q 尿便障碍q 急性脊髓炎脊髓压迫症后期瑞安市人民医院神经内科 脑干

25、型脑干型 交叉性感觉障碍交叉性感觉障碍 同侧面部对侧偏身痛温觉 减退或丧失,伴其它结构损 害症状&体征e.g, 小脑后下 动脉闭塞(Wallenberg综合 征) 病变累及三叉神经脊束脊 束核&对侧已交叉的脊髓丘 脑侧束瑞安市人民医院神经内科 丘脑型：丘脑型：偏身感觉障碍可伴自发疼痛 和感觉过度，深感觉障碍重 于浅感觉，远端重于近端皮质型：皮质型：主要特点为复合感觉（精细 感觉）障碍,感觉性癫痫内囊型内囊型：三偏：三偏 （脑桥中脑丘脑&内囊等）瑞安市人民医院神经内科 定义定义引出条件引出条件反射范畴反射范畴反射是机体对刺激的非自主反应，也是反射是机体对刺激的非自主反应，也是最简单、最基本的神经

26、活动最简单、最基本的神经活动各种刺激如痛觉、触觉、突然牵引肌肉各种刺激如痛觉、触觉、突然牵引肌肉等均可引出等均可引出反射反射瑞安市人民医院神经内科肌肉收缩肌肉收缩肌张力改肌张力改变变内脏反应内脏反应腺体分泌腺体分泌瑞安市人民医院神经内科 反射基础反射基础- -反射弧反射弧 感受器感受器 传入神经传入神经(感觉神经) 中间神经元中间神经元(联络神经元） 传出神经传出神经(运动神经） 效应器效应器（肌纤维或腺体）瑞安市人民医院神经内科 反射改变的特点反射改变的特点全身性普遍性增强、减弱 并不提示有病理情况并不提示有病理情况左右、上下不对称、局限性改变 有定位诊断价值有定位诊断价值反射消失 反射弧任

27、何一点中断反射弧任何一点中断中枢病变 反射增强、减弱或消失反射增强、减弱或消失瑞安市人民医院神经内科 反射类型反射类型1.1. 浅反射浅反射 Superficial reflexesSuperficial reflexes 角膜反射 腹壁反射 肛门反射 提睾反射 2.2. 深反射深反射 Deep tendon reflexesDeep tendon reflexes 二头肌反射(C5-6) 三头肌反射(C7-8) 膝反射(L3-4) 踝反射(S1-2) 阵挛 霍夫曼征3. 3. 病理反射病理反射 Pathologic reflexesPathologic reflexes 巴彬斯基 (Babi

28、nski sign) 夏道克 (chaddock sjgn) 戈登 (Godden sign) 欧本海姆 (Oppenheim sign) 强握反射、脊髓自主反射 瑞安市人民医院神经内科 浅反射浅反射 刺激皮肤、粘膜、角膜引起刺激皮肤、粘膜、角膜引起 反射反射 检查方法检查方法 反应反应 肌肉肌肉 神经神经 节段定位节段定位角膜反射 轻触角膜 闭眼睑 眼轮匝肌 1、 脑桥 咽反射 轻触咽后壁 软腭上举、 各咽缩肌 、 延髓 恶性、呕吐 上腹壁反射上腹壁反射 划腹上部皮肤 上腹壁收缩 腹横肌 肋间神经 胸7-8中腹壁反射中腹壁反射 划腹中部皮肤 中腹壁收缩 腹斜肌 肋间神经 胸9-10下腹壁反射

29、下腹壁反射 划腹下部皮肤 下腹壁收缩 腹直肌 肋间神经 胸11-12 提睾反射提睾反射 刺激股内侧 睾丸上举 提睾肌 生殖股神经 腰1-2 跖反射 轻划足底外侧 足趾蹠曲 屈趾肌等 坐骨神经 骶1-2 肛门反射 刺激肛门附近 肛门外括约 肛门括约肌 肛尾神经 骶4-5 肌收缩瑞安市人民医院神经内科 深反射深反射 刺激肌腱、骨膜引起刺激肌腱、骨膜引起 特点：特点：1）由两个神经元（感觉和运动神经元）直接联接而成 2）锥体束对深反射的反射弧起抑制作用 临床表现：临床表现： 1）深反射减退或消失深反射减退或消失-反射弧中断，下运动神经瘫痪 周围神经损害、小脑病变、肌肉疾病 2）深反射增强深反射增强-

30、反射弧未中断而锥体束受损，上运动 神经元瘫痪瑞安市人民医院神经内科 深反射深反射 反射反射 检查方法检查方法 反应反应 肌肉肌肉 神经神经 节段定位节段定位下颌反射 轻叩下颌中部 下颌上举 嚼肌 3 脑桥肱二头肌肱二头肌 叩击肱二头肌肌腱 肘关节屈曲 肱二头肌 肌皮神经 颈5-6 反射反射 肱三头肌肱三头肌 叩击肱三头肌肌腱 肘关节伸直 肱三头肌 桡神经 颈6-8 反射反射桡骨膜反射桡骨膜反射 叩击桡骨茎突 肘关节屈曲、 肱二（三）正中神经、 颈5-8 旋前旋前肌、 头肌 桡神经、 手指屈曲 肌皮神经 膝反射膝反射 叩击股四头肌肌腱 膝关节伸直 股四头肌 股神经 腰2-4 踝反射踝反射 叩击跟

31、腱 足向蹠面屈曲 腓肠肌 坐骨神经 骶1-2瑞安市人民医院神经内科 病理反射病理反射意义：意义：正常情况下没有，仅在中枢神经系统损害后出现的异 常反射。病理反射是锥体束损害最可靠的指标。 反射名称反射名称 检查方法检查方法 反反 应应巴彬斯基Babinski征 划足底外缘 拇趾背曲其他趾扇形展开 夏达克Chaddock征 划足背外缘 同上欧本海姆Oppenheim征 胫骨前加压移动 同上 高登Gordon征 挤压跟腱 同上瑞安市人民医院神经内科 病理反射病理反射HoffmannHoffmann征征-提示高位颈段锥体束受累锥体束受累口反射（吸吮反射口反射（吸吮反射)-)-提示皮质脑干束受累皮质脑

32、干束受累强握反射强握反射脊髓自动反射脊髓自动反射（缩回反射或防御反射）（缩回反射或防御反射）: :脊髓横贯性病变时, 针刺病变平面以下的皮肤引致单侧或双侧髋、膝、踝部屈曲（三短反 射）和Babinski征。若双侧屈曲并伴有腹肌收缩，膀胱和直肠排空， 以及病变以下竖毛、出汗、皮肤发红等，称为总体反射。瑞安市人民医院神经内科 神经系统疾病的诊断程序神经系统疾病的诊断程序 目的与要求目的与要求 （一）熟悉（一）熟悉 中枢神经系统损害的定位诊断与定性诊断 （二）了解（二）了解 神经系统疾病的病因与定向诊断瑞安市人民医院神经内科 定向诊断定向诊断是内科疾病还是神经系统疾病是内科疾病还是神经系统疾病? ?

33、 要注意神经系统的功能系乱可导致其他系统器官的功能障碍，如丘脑出血消化道溃疡，心律失常；其他系统疾病神经系统功能障碍，如低血糖可致昏迷或癫痫发作等。因此，在进行神经系统疾病诊断时，必须要有整体观念，不要限于神经系统本身，而失之偏颇。瑞安市人民医院神经内科 诊断步骤：诊断步骤： 收集资料：收集资料：病史采集，神经系统检查和辅助检查 定向诊断：定向诊断： 定位诊断：定位诊断：确定病变部位 定性诊断：定性诊断：确定病变性质 神经系统疾病的诊断程序神经系统疾病的诊断程序瑞安市人民医院神经内科 准则：准则： 首先应明确首先应明确NSNS病损的水平：病损的水平：中枢性（脑部或脊髓），周围性（周围神经或肌肉

34、），其他系统。 其次明确病变的空间：其次明确病变的空间：局灶性、多灶性、弥慢性、系统性。 最后遵循一元论，最后遵循一元论，尽量用一个局限性的病灶来解释,再考虑多灶性或播散性病变的可能。定位诊断定位诊断瑞安市人民医院神经内科 注意问题：注意问题： 假性定位体征 临床定位不一定与神经影像检查、神经电生理检查的定位等同，如无症状性脑梗死 病理损害可能出现远隔效应，如原发病变在颈脊髓，临床症状和体征可能表现在胸脊髓 注意先天性异常病变 定位诊断定位诊断瑞安市人民医院神经内科 注意事项：注意事项： 也有既不能定位也不能定性，如头痛、头晕等 症状误导：下肢无力-瘫痪？共济失调？锥体 外系？骨关节疾病？ 感

35、觉性的失语-精神病 木僵-昏迷 不要依赖CT、MRI等 定位诊断定位诊断瑞安市人民医院神经内科 大脑半球病变：大脑半球病变： 定位诊断定位诊断 刺激性病损：刺激性病损：痫性发作 破坏性病损：破坏性病损：缺损症状 一侧病变：一侧病变：病灶对侧偏瘫及偏身感觉障碍 额叶病变：额叶病变：强握反射、运动性失语、失写、精神症状和癫痫发作 双侧大脑广泛病损双侧大脑广泛病损瑞安市人民医院神经内科 脑干病变：脑干病变：定位诊断定位诊断 一侧脑干损害：一侧脑干损害：病变侧的脑神经受损症状病变对侧肢体瘫痪或感觉障碍（交叉性运动感觉障碍）。 双侧脑干损害：双侧脑干损害：两侧脑神经、锥体束和感觉传导束受损的症状。瑞安市

36、人民医院神经内科 小脑病变：小脑病变： 共济失调、眼球震颤、构音障碍和肌共济失调、眼球震颤、构音障碍和肌张力减低等张力减低等定位诊断定位诊断瑞安市人民医院神经内科 脊髓损害脊髓损害：定位诊断定位诊断 一侧损害：一侧损害：出现Brown-Sequad综合征； 选择性损害：选择性损害：锥体束或前角受损肌萎缩侧束硬化 或原发性侧束硬化； 锥体束和后索损害：锥体束和后索损害：亚急性联合变性； 后角或前连合受损：后角或前连合受损：一侧或双侧节段性痛、温觉障 碍脊髓空洞症 横贯性脊髓损害：横贯性脊髓损害：受损平面以下运动性截瘫或四肢瘫、 传导束性感觉障碍和大小便功能障碍。 脊髓损害平面：脊髓损害平面：感觉

37、障碍的最高平面、运障碍、深浅 反射改变、 自主动神经功能障碍瑞安市人民医院神经内科 周围神经周围神经: : 定位诊断定位诊断 周围神经多为混合神经周围神经多为混合神经相应支配区的感觉、运 动和自主神经障碍；表现下运动神经元瘫痪：腱反射减 弱或消失，病理征（） 以运动症状为主以运动症状为主桡神经麻痹表现为腕下垂，感觉 障碍较轻 以感觉症状为主以感觉症状为主股外侧皮神经炎表现股外侧皮肤 的麻木、疼痛或感觉缺失 多发性神经病多发性神经病四肢远端对称性的感觉、运动和自 主神经功能障碍 瑞安市人民医院神经内科 定位诊断定位诊断肌肉病变 肌肉或神经肌肉接头处病变常见的症状和体征： 肌无力、肌萎缩、肌痛、假性肥大、肌强直、 腱反射改变不明显、无感觉障碍瑞安市人民医院神经内科 感染性疾病 血管性疾病外伤肿瘤遗传性疾病营养和代射障碍中毒脱髓鞘疾病神经变性疾病系统疾病伴发的神经损害定性诊断定性诊断瑞安市人民医院神经内科 上、下运动神经元瘫痪的鉴别上、下运动神经元瘫痪的鉴别思考题思考题