外科二课件：2017-03-07肠梗阻.ppt

1、第三十五章第三十五章 小肠疾病小肠疾病联系电话联系电话:13957706972:13957706972E-mailE-mail：1教学大纲教学大纲（一）掌握肠梗阻的病因和分类、病理和病理生理、临床表现。（二）熟悉肠梗阻的诊断思路和治疗原则。（三）了解小肠肿瘤和先天性肠疾病的诊断和治疗。2解剖概要解剖概要3小肠的解剖小小 肠肠长长 度度十二指肠十二指肠25cm25cm空空 肠肠2/52/5回回 肠肠3/53/5总总 计计约约3 35 5m m1 1、分类、分类42 2、小肠血运：、小肠血运：来源肠系膜上来源肠系膜上A A分为分为:胰十二脂肠下胰十二脂肠下A A结肠中结肠中A A右结肠右结肠A A

2、回结肠动脉回结肠动脉 （终末（终末支，供应兰尾）支，供应兰尾）小肠动脉小肠动脉5第四节第四节 肠梗阻肠梗阻o 任何原因引起的肠内容物通过障碍统称肠梗阻肠梗阻；o 是常见的外科急腹症之一；o 可导致一系列全身性病理生理改变，甚至威胁生命。6一、病因及分类一、病因及分类按梗阻原因可分为：按梗阻原因可分为：o 机械性肠梗阻（mechanical ileus）o 动力性肠梗阻（dynamic ileus）o 血运性肠梗阻o 假性肠梗阻（pseudo-obstruction）7o 机械性因素致病机械性因素致病n肠腔外因素肠腔外因素n肠壁因素肠壁因素n肠腔内因素肠腔内因素嵌顿疝导致的肠梗阻嵌顿疝导致的肠梗

3、阻肿瘤导致的肠梗阻肿瘤导致的肠梗阻蠕虫导致的肠梗阻蠕虫导致的肠梗阻8动力性肠梗阻动力性肠梗阻o 神经抑制或毒素刺激导致的肠壁肌肉运动紊乱 o 麻痹性肠梗阻(paralytic ileus)n 由严重的神经、体液、代谢改变所致o 痉挛性肠梗阻(spastic ileus)n 急性肠炎、肠功能紊乱、慢性铅中毒9血运性肠梗阻血运性肠梗阻o 肠系膜扭转、血栓、栓塞等10假性肠梗阻假性肠梗阻o 原因不明，表现为肠蠕动障碍o 肠管平滑肌异常或肠壁神经丛异常举例：系统性红斑狼疮合并假性肠梗阻11按肠壁血运有无障碍分类按肠壁血运有无障碍分类o 单纯性肠梗阻（simple intestinal obstruct

4、ion）o 绞窄性肠梗阻（strangulated intestinal obstruction）12按梗阻部位分类按梗阻部位分类o 高位小肠梗阻o 低位小肠梗阻o 结肠梗阻13按梗阻程度分类按梗阻程度分类o 完全性肠梗阻o 不完全性肠梗阻p急性肠梗阻p慢性肠梗阻14二、病理生理二、病理生理o 局部变化局部变化n 肠蠕动增强n 肠管膨胀（梗阻以下瘪陷、空虚）肠壁变薄n 肠腔压力升高、血液回流受阻、充血水肿n 通透性增加、液体渗出n 动脉血运受阻、肠管坏死n 肠内容渗入腹腔n 肠穿孔15o 全身变化全身变化n 水、电解质和酸碱平衡失衡o 第三间隙、呕吐丢失液体o 代酸、代碱n 血容量下降n 休克

5、：低血容量、感染n 呼吸和心脏功能障碍：16三、临床表现：症状三、临床表现：症状n 腹痛痛o 阵发性绞痛、持续性腹痛、持续性胀痛n 呕呕吐o 时间、性状、形式n 腹胀胀o 程度、膨隆的位置n 排气排便停止（闭闭）o 梗阻部位、全或不全、绞窄与否三、临床表现：症状三、临床表现：症状17o 全身性体征n 早期无变化n 脱水、电解质紊乱表现n 中毒症状、休克三、临床表现：体征三、临床表现：体征18o 腹部体征n 视诊：肠型、蠕动波、膨隆n 触诊：压痛、腹膜炎体征、包块n 扣诊：鼓音、移动性浊音n 听诊：肠鸣音亢进、减弱、消失肠型腹部膨隆19辅助检查辅助检查o 实验室检查n 血常规n 尿常规n 大便常

6、规n 血气分析n 血电解质n 肝肾功能20o X线检查o 气液平面（图）o 肠管扩张（图）21四、诊断四、诊断o 诊断步骤诊断步骤n 是否肠梗阻？n 机械性或动力性？n 单纯性或绞窄性？n 高位或低位？n 完全性或不完全性？n 梗阻原因？22诊断：是否存在肠梗阻诊断：是否存在肠梗阻o 典型的四大症状o 腹部体征o X线检查o 鉴别诊断n 急性胃肠炎n 急性胰腺炎n 输尿管结石23诊断：机械性与动力性？诊断：机械性与动力性？o 机械性肠梗阻是常见类型o 较典型的临床表现o X线见梗阻以上的部分肠管胀气扩张o 动力性肠梗阻多继发于下列病变n 腹腔感染、腹膜后出血、腹部手术、肠道炎症、脊髓损伤o 肠

7、蠕动弱、腹胀明显o X线片示全部肠管扩张胀气24诊断：单纯性？诊断：单纯性？-绞窄性？绞窄性？o 腹痛发作急骤，初起即为持续性剧烈疼痛腹痛发作急骤，初起即为持续性剧烈疼痛o 病情发展迅速，早期出现休克病情发展迅速，早期出现休克o 有腹膜炎体征，体温上升、白细胞计数增高有腹膜炎体征，体温上升、白细胞计数增高o 腹胀不均匀腹胀不均匀o 呕吐出现早而频繁，呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门呕吐出现早而频繁，呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性排出物为血性o 腹部腹部X X线检查见孤立扩大的肠袢线检查见孤立扩大的肠袢o 经积极的非手术治疗症状体征无明显改善经积极的非手术治疗症状体征无明显改善25诊断：高

8、位还是低位肠梗阻？诊断：高位还是低位肠梗阻？n呕吐发生晚、次数少、粪样物n腹胀明显nX线片：见结肠袋n呕吐发生晚、次数少、肠液样物n腹胀明显nX线片： “阶梯状”排列n呕吐发生早、频繁、胃内容物n腹胀不明显nX线片：空肠粘膜呈“鱼骨刺”状结肠梗阻低位小肠梗阻高位小肠梗阻26诊断：完全性与不完全性诊断：完全性与不完全性o 完全性梗阻完全性梗阻n 呕吐频繁n 腹胀明显n 完全停止排气排便n X线：梗阻以上肠腔胀气、梗阻以下结肠内无气体o 不完全性梗阻不完全性梗阻n 呕吐较轻n 腹胀较轻n 可有少量排气排便n X线：肠腔胀气较轻、结肠内可见气体27诊断：是什么原因引起的肠梗阻诊断：是什么原因引起的肠

9、梗阻o 粘连性肠梗阻o 嵌顿疝o 肠套叠o 肿瘤o 粪便o 蛔虫o ？28五、治疗五、治疗o 治疗原则n 解除梗阻n 纠正生理紊乱o 基础治疗n 所有肠梗阻患者均需采用的最基本的治疗o 手术治疗n 解除梗阻、去处病因的重要措施29基础治疗措施基础治疗措施o 胃肠减压n 减少胃肠道积气、积液，减轻胃肠膨胀o 纠正水、电解质紊乱、酸碱失衡n 低容量、低钾、低钠；代酸、代碱o 抗感染n 肠道细菌繁殖、易位；肺部感染o 其他对症治疗n 吸氧、解痉、抑制消化液分泌、灌肠等30手术治疗手术治疗o 单纯解除梗阻n 粘连松解、肠内物取出、肠扭转复位肠粘连松解嵌顿物取出肠扭转复位31o 肠切除术（enterec

10、tomy）选取拟切除肠段切除并吻合切除肠管标本32o 肠短路术n 梗阻部位切除有困难时33o 肠造口、肠外置术（intestinal exteriorization）单腔造口双腔造口34针灸疗法：麻痹性肠梗阻常用：主穴：合谷、天枢、足三里。配穴：大肠俞、大横。如呕吐较重者，可加上脘、下脘、曲池等穴位。生油疗法：常用于治疗蛔虫性、粘连性和粪块阻塞性肠梗阻病人，用菜油或花生油60100毫升，每日一次，口服或经胃管注入。中药治疗：肠梗阻的治疗应以通里攻下为主，辅以理气开郁及活血化瘀等法。常用方剂有复方大承气汤、甘遂通结汤、肠粘连松解汤和温脾汤等。中医治疗中医治疗35引起肠梗阻的常见疾病引起肠梗阻的常

11、见疾病o 粘连性肠梗阻o 麻痹性肠梗阻o 肠道肿瘤o 肠扭转o 疝嵌顿o 肠套叠o 肠堵塞o 肠系膜栓塞36一、粘连性肠梗阻o 最常见的一种类型，约占40%-60%37o 先天性粘连n 占5o 炎症后粘连n 1020%o 手术后粘连n 80原发性腹茧症肠结核致肠粘连腹腔手术后肠粘连病因病因38病理病理o 粘连是一种纤维增生的炎症反应n 由创伤、缺血、感染、异物等引起，能起到血管桥的作用，有利于损伤的愈合、修复o 炎症反应时，大量的纤维素渗出、沉积，形成纤维网络o 纤维的形成和分解吸收决定粘连的程度39粘连性肠梗阻类型粘连性肠梗阻类型40诊断诊断o 多有腹腔手术、创伤、感染史o 可反复发作o 慢

12、性起病过程o 术后一周数十年均可发病o 急性机械性肠梗阻表现为主41预防预防o 预防粘连的难点n 粘连本身是一种保护机制，有利于炎症的控制、创伤的愈合、修复n 过度抑制粘连可导致炎症的扩散，影响创伤的愈合、修复n 临床上有多种方法抑制粘连，效果不满意42o 预防的方法n 防止纤维素沉积n 抗凝剂渗血的并发症n 清除纤维素沉积o 机械方法：盐水灌洗o 药物：各种蛋白酶、透明质酸酶、尿激酶n 机械性分隔脏器的接触面o 各种薄膜、石蜡油、增加肠蠕动的方法n 抑制纤维的增生o 肾上腺皮质激素、抗炎药物43预防预防o 可避免的因素n 清除异物（滑石粉、线头、切除的组织）n 减少组织缺血，不作大块组织结扎

13、n 保护肠浆膜面，防止干燥，减少损伤n 清除积血、积液，必要时放置引流n 腹膜缺损部分任其敞开，不作有张力的缝合n 关腹前将大网膜铺置于切口下n 及早控制腹腔炎症n 术后早期活动44治疗治疗o 非手术治疗n 多数患者能保守治愈，但有复发可能o 手术治疗n 一般的手术治疗o 松解粘连术o 肠切除吻合术o 肠短路术n 针对广泛粘连的肠梗阻的手术o 肠排列术4546 内排列法47肠 扭 转volvulus48肠扭转肠扭转o 肠管及其系膜延系膜轴扭转360度以上o 肠管梗阻，同时可伴有血运障碍o 发展较快、病情凶险，死亡率较高“漩涡症”肠缺血坏死49病因病因o 解剖因素n 粘连、结肠冗长、游离盲肠等o

14、 物理因素n 肠襻的重量（饱餐、蛔虫团、肿瘤、粪便等）o 动力因素n 强烈的蠕动、体位的突然变化结肠冗长游离盲肠50临床表现临床表现o 闭襻性肠梗阻绞窄性肠梗阻o 小肠扭转n 突发脐周剧烈绞痛、可放射至腰背部n 腹胀不对称、可见肠型、可扪及扩张的肠襻n X线：孤立的扩张肠襻o 乙状结肠扭转n 有多次腹痛发作及缓解的病史n 持续胀痛、可见肠型、腹胀不对称n X线：马蹄状巨大双腔充气肠襻51小肠扭转52乙状结肠扭转53治疗治疗o 及早手术治疗o 将扭转肠襻回转复位o 切除坏死肠襻，尽量保留较长的小肠o 冗长的乙状结肠一期或二期切除o 游离盲肠固定54肠套叠肠套叠o 肠的一段套入其相连的肠管腔内o 小儿多见，2岁以下o 三大典型症状n 腹痛、血便、腹部包块o 空气、氧气或钡剂灌肠n 既是诊断方法n 又是有效的治疗方法55肠套叠“同心圆”症肠套叠致肠梗阻56治疗治疗o 非手术治疗： 应用空气、氧气或钡剂灌肠，具有诊断和治疗的双重作用o 手术治疗： 病程超过48小时或全身情况差 3个月以下婴儿腹部显著膨胀或腹膜刺激征 多次复发疑有器质性病变的肠套叠 小肠型肠套叠及非手术治疗失败者57o 手法复位n 肠管无坏死o 肠切除吻合或造口n 肠管坏死、肿瘤、憩室等58592017年年3月月7日日