外科二课件：骨与关节化脓感染及结核（上课）.ppt

1、the Suppurativethe Suppurative Inflammation of Inflammation of the Bone and Jointthe Bone and Joint温医附一院骨科温医附一院骨科潘哲尔潘哲尔 Suppurative OsteomyelitisSuppurative Osteomyelitisv骨膜，骨密质，骨松质与骨髓组织的化脓性细菌感染v“骨髓炎”只是1个沿用名称血源性骨髓炎：身体其它部位的化脓性病灶(儿童)创伤后骨髓炎：开放性骨折，骨折术后(成人)邻近软组织感染：直接蔓延感染途径又称为急性化脓性骨髓炎多见于315岁的儿童、青少年男女发病率4：

2、1好发部位：长骨干骺端，胫骨上端和 股骨下端多见血源性播散：身体其它部位的感染致病菌：金黄色葡萄球菌(80%)，乙型链球菌全身或局部抵抗力下降：营养不良好发部位：长骨干骺端，终末动脉形成血管襻，血流缓慢,病菌沉积诱因：创伤后局部出血，细菌易于生长病因儿童长骨干骺端血液循环示意图感染病灶细菌入血: 菌血症细菌在终末血管处繁殖: 干骺端骨脓肿 骨内高压: 剧痛病理特点年龄：年龄：儿童、青少年多见发病部位：发病部位：长骨干骺端近期可有外伤、感染病灶或上呼吸道感染外伤、感染病灶或上呼吸道感染史史全身毒血症全身毒血症：寒战、高热，哭闹（儿童），头痛和呕吐，重者可出现昏迷和感染性休克早期局部持续性剧痛，肌

3、肉痉挛，拒动，深压痛35天后局部肿胀，明显压痛，皮温升高局部水肿，皮肤紫红色，压痛明显，骨膜下脓肿脓肿穿破软组织后疼痛缓解，脓肿症状（红肿热痛、波动感）明显；病理性骨折：脓液沿髓腔播散，整段肢体剧烈疼痛、肿胀，关节反应性积液：病灶邻近关节局部症状疾病转归急性骨髓炎的自然病程可维持3-4周脓肿穿破后疼痛即刻缓解，体温逐渐下降部分病例脓肿穿破后形成窦道，病变转入慢性阶段病原菌的数量/毒力机体抵抗力治疗的时机、方法年龄年龄营养营养体质体质创伤创伤血液学检查：WBC升高，大于10109/L, N增加，ESR增快，血培养(+)局部脓肿分层穿刺: 确诊，压痛最明显的干骺端边抽吸边深入。脓液可涂片和培养X线

4、检查：2周内X线无异常发现。2周后干骺端骨质稀疏，层状骨膜反应。晚期骨膜增厚，骨质破坏，死骨，病理性骨折=CT检查：可早期发现骨膜下脓肿=核素骨显像：病变部位血管扩张和增多，发病48h后99m锝浓聚。早期间接诊断，不能定性诊断。9095%患者阳性=MRI：观察炎性病灶、范围、水肿和脓肿的形成。早期诊断价值急骤高热、毒血症状急骤高热、毒血症状长骨干骺端剧烈疼痛，拒绝移动患肢长骨干骺端剧烈疼痛，拒绝移动患肢干骺端明显压痛区干骺端明显压痛区白细胞、中性粒细胞增高白细胞、中性粒细胞增高局部分层穿刺局部分层穿刺MRIMRI：早期诊断价值：早期诊断价值=诊断宜早诊断宜早=不能根据不能根据X X线片线片=血

5、液培养和分层穿刺诊断价值血液培养和分层穿刺诊断价值大大=尽早确诊，治疗，避免发展成尽早确诊，治疗，避免发展成慢性骨髓炎慢性骨髓炎= 治治 疗疗保守治疗保守治疗=一、一、X X线片改变出现前全身及线片改变出现前全身及局部症状均消失：炎症已经控局部症状均消失：炎症已经控制制=二、二、X X线片改变出现后全身及线片改变出现后全身及局部症状均消失：骨脓肿已控局部症状均消失：骨脓肿已控制制手术治疗手术治疗=一、全身症状消退，局部症状加剧：需一、全身症状消退，局部症状加剧：需手术引流手术引流=二、全身症状和局部症状均不消退：手二、全身症状和局部症状均不消退：手术引流术引流=1 1、致病菌产生耐药性、致病菌

6、产生耐药性=2 2、有骨脓肿形成、有骨脓肿形成=3 3、产生迁移性脓肿、产生迁移性脓肿 =全身治疗全身治疗：降温、维持水电解质平衡、纠酸：降温、维持水电解质平衡、纠酸、补充营养。少量多次输新鲜血、补充营养。少量多次输新鲜血=早期、联合、足量抗生素早期、联合、足量抗生素：早期针对：早期针对G G和和广谱抗菌二联，后期根据药敏调整。体温下降广谱抗菌二联，后期根据药敏调整。体温下降后继续使用后继续使用2-32-3周周=局部制动局部制动：用皮牵引或石膏托，减轻疼痛，：用皮牵引或石膏托，减轻疼痛，防止畸形和病理性骨折，便于护理；急性炎症防止畸形和病理性骨折，便于护理；急性炎症消退后用管形石膏固定。消退后

7、用管形石膏固定。=手术目的：手术目的： 引流脓液，减少毒血症状 阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎=手术时机：手术时机： 宜早 有脓肿形成需要切开引流者 抗生素治疗4872h后仍不能控制局部症状者 延迟手术只能达到引流，不能阻止急性向慢性转变左：钻孔引流左：钻孔引流 右：开窗减压右：开窗减压抗生素溶液置管持续冲洗抗生素溶液置管持续冲洗慢性血源性骨髓炎慢性血源性骨髓炎病因病因=一、急性感染期反复发作演一、急性感染期反复发作演变成慢性骨髓炎变成慢性骨髓炎=二、低毒性细菌感染二、低毒性细菌感染病理病理=死死 骨骨=死死 腔腔=窦窦 道道临床表现临床表现=一、窦道口反复流脓发作一、窦道口反复流脓发作=二、

8、急性感染反复发作二、急性感染反复发作=三、骨骼扭曲变形，临近关节畸形三、骨骼扭曲变形，临近关节畸形=四、窦道口皮肤癌变四、窦道口皮肤癌变=五、病理性骨折五、病理性骨折反射学检查反射学检查=虫蚀性骨质破坏虫蚀性骨质破坏=新生骨形成新生骨形成=死骨与脓腔死骨与脓腔=窦道窦道诊断诊断=病史病史=临床表现临床表现=X X线检查线检查治疗治疗=手术治疗：清除死骨、炎性手术治疗：清除死骨、炎性肉牙组织、消灭死腔肉牙组织、消灭死腔=手术指征手术指征=死骨死骨=死腔死腔=窦道窦道=手术禁忌征手术禁忌征=急性发作期不宜做病灶清除急性发作期不宜做病灶清除=包壳未充分形成时包壳未充分形成时手术方法手术方法=一、清除

9、病灶一、清除病灶=二、消灭死腔二、消灭死腔=1 1、碟形手术、碟形手术=2 2、肌瓣填塞、肌瓣填塞=3 3、闭式冲洗、闭式冲洗=4 4、抗生素骨髓泥、抗生素骨髓泥+ + 植骨植骨=三、伤口闭合：三、伤口闭合：OrrOrr疗法疗法化脓性关节炎化脓性关节炎定义：定义：关节内化脓性感染关节内化脓性感染一、好发年龄：儿童一、好发年龄：儿童二、好发部位：髋、膝关节二、好发部位：髋、膝关节病理病理=一、浆液性渗出期一、浆液性渗出期=二、浆液纤维素性渗出期二、浆液纤维素性渗出期=三、脓性渗出期三、脓性渗出期实验室检查实验室检查=一、化验一、化验=1 1、白细胞升高，中性粒升高、白细胞升高，中性粒升高=2 2

10、、血沉加快、血沉加快=3 3、血培养、血培养=二、二、X X线检查线检查临床表现临床表现=全身毒血症状全身毒血症状=关节红、肿、热、痛关节红、肿、热、痛=关节功能障碍关节功能障碍诊断诊断=全身和局部症状全身和局部症状=体征体征=实验室检查实验室检查=关节穿刺关节穿刺鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗=1 1、全身使用抗生素、全身使用抗生素=2 2、关节腔内注射抗生素、关节腔内注射抗生素=3 3、关节腔冲洗、关节腔冲洗=4 4、关节切开引流、关节切开引流=5 5、关节主动、被动活动、关节主动、被动活动=6 6、关节融合或关节置换、关节融合或关节置换骨与关节结核骨与关节结核Common Tuberculos

11、is of Bones and Joints=骨与关节结核是结核杆菌经血行引起骨与关节结核是结核杆菌经血行引起的继发性慢性感染性疾病。的继发性慢性感染性疾病。=发病年龄：儿童与青少年多见，尤其发病年龄：儿童与青少年多见，尤其1010岁以下儿童。岁以下儿童。=发病部位：脊柱、膝关节、髋关节、发病部位：脊柱、膝关节、髋关节、肘关节等活动多、负重大的部位。肘关节等活动多、负重大的部位。概概 述述病病 理理=早期：早期：单纯性滑膜结核单纯性滑膜结核 或单纯性骨结核或单纯性骨结核关节软骨完好。关节软骨完好。 =晚期：晚期：全关节结核全关节结核关节软骨面损害关节软骨面损害 继发感染继发感染 瘘管或窦道瘘管

12、或窦道 临床表现临床表现=起病缓慢，中毒症状（低热、乏力、盗汗、消起病缓慢，中毒症状（低热、乏力、盗汗、消瘦、纳差、贫血等）；儿童起病可急骤瘦、纳差、贫血等）；儿童起病可急骤。=多为单发多为单发=疼痛，疼痛， “夜啼夜啼”=关节肿胀、积液，半屈关节肿胀、积液，半屈肌肉萎缩、梭形肿胀肌肉萎缩、梭形肿胀=寒性脓肿，窦道，可合并混合感染寒性脓肿，窦道，可合并混合感染=脊柱结核冷脓肿压迫脊柱结核冷脓肿压迫截瘫截瘫=病理性脱位、骨折病理性脱位、骨折=畸形和强直畸形和强直实实 验验 室室 检检 查查=白细胞计数正常或稍高白细胞计数正常或稍高=淋巴细胞计数增高淋巴细胞计数增高=血沉增快血沉增快=OTOT试验

13、（试验（+ +）=脓液结核杆菌培养：阳性率脓液结核杆菌培养：阳性率7070。=动物接种试验动物接种试验 =病理检查：手术探查及活检病理检查：手术探查及活检 影像学检查影像学检查=X X片：片：2 2个月后才有个月后才有X X线改变线改变=CTCT：显示冷脓肿、死骨、病骨显示冷脓肿、死骨、病骨=MRIMRI：了解脊髓情况了解脊髓情况=核素骨显像：核素骨显像：早期显示病灶早期显示病灶=B B超：探查深部冷脓肿的位置和大小超：探查深部冷脓肿的位置和大小治治 疗疗=全身治疗全身治疗：1 1 支持治疗：注意休息、营养支持治疗：注意休息、营养2 2 抗结核药物治疗：抗结核药物治疗： 异烟肼异烟肼 100m

14、gTid/300mg qM100mgTid/300mg qM 2 2年年 利福平利福平450mg qM450mg qM 3 3个月个月 乙胺丁醇乙胺丁醇750mg qM750mg qM治治 疗疗=局部治疗：局部治疗：1 1 局部制动：石膏、支架和牵引局部制动：石膏、支架和牵引2 2 局部注射药物：局部注射药物：SM0.250.5SM0.250.5或或 INH100200mg 12INH100200mg 12次次/ /周周制 动=减少疼痛=防止病变扩散=有利于组织修复治治 疗疗=手术治疗：手术治疗：1 1 切开排脓：适合混合感染不能耐受病灶清切开排脓：适合混合感染不能耐受病灶清除术者除术者2 2

15、 病灶清除术：清除脓液、死骨、结核性肉病灶清除术：清除脓液、死骨、结核性肉芽组织和干酪样坏死物。芽组织和干酪样坏死物。 术前抗结核药物治疗24周.治治 疗疗=病灶清除术适应症：病灶清除术适应症：a.a.有明显的死骨、较大的脓肿形成有明显的死骨、较大的脓肿形成 b.b.经久不愈的窦经久不愈的窦道道 c.c.单纯骨结核髓腔积脓压力过高单纯骨结核髓腔积脓压力过高 d.d.单纯滑膜结核经非手术治疗无效，单纯滑膜结核经非手术治疗无效，早期早期全关节结核全关节结核e.e.脊柱结核脊柱结核有脊髓受压者有脊髓受压者脊椎结核 Spinal tuberculosis概概 述述=发病年龄：发病年龄：1010岁以下儿

16、童常见岁以下儿童常见=发病部位：依次为腰椎、胸椎、颈椎发病部位：依次为腰椎、胸椎、颈椎=发病特点：椎体多见，发病特点：椎体多见，约占约占99%,99%,附件少见附件少见临床表现临床表现=全身症状全身症状：起病缓慢，中毒症状起病缓慢，中毒症状。=局部症状局部症状： 1.1.疼痛：局限于背部或沿神经根放射，活疼痛：局限于背部或沿神经根放射，活动后加重，棘突有压叩痛。动后加重，棘突有压叩痛。 2.2.姿态异常：头前倾或斜颈，拾物试验姿态异常：头前倾或斜颈，拾物试验阳性。阳性。临床表现临床表现3.3.脊柱畸形：棘突后凸或侧凸，腰前凸消失。脊柱畸形：棘突后凸或侧凸，腰前凸消失。 4.4.寒性脓肿：可压迫

17、神经根、食管或气管。寒性脓肿：可压迫神经根、食管或气管。5 5. .脊柱活动受限脊柱活动受限. .6.6.瘫痪：病变压迫脊髓所致。瘫痪：病变压迫脊髓所致。影像学检查影像学检查=X X线表现：线表现：骨质破坏，椎间隙狭窄和寒性脓骨质破坏，椎间隙狭窄和寒性脓 肿。肿。=CTCT：可显示部位，有无空洞、死骨和脓肿：可显示部位，有无空洞、死骨和脓肿。=MRIMRI：早期诊断，脊髓情况。：早期诊断，脊髓情况。胸胸8 8结核伴脓肿形成结核伴脓肿形成腰腰1 1、2 2结核伴脊髓压迫结核伴脊髓压迫MRIMRI腰大肌脓肿诊诊 断断=根据临床表现、根据临床表现、X X线和实线和实验室检查。验室检查。鉴别诊断鉴别诊

18、断=化脓性脊椎炎；起病急，全身中毒症化脓性脊椎炎；起病急，全身中毒症状重，局部剧痛，血象高，状重，局部剧痛，血象高，X X线进展快线进展快。=脊椎肿瘤：多见老人，脊椎肿瘤：多见老人，X X线示破坏和均线示破坏和均匀压缩，侵犯椎弓，椎间隙正常。无匀压缩，侵犯椎弓，椎间隙正常。无死骨、空洞和椎旁脓肿阴影。死骨、空洞和椎旁脓肿阴影。鉴别诊断鉴别诊断=强直性脊柱炎：有骶髂关节炎，髋关节强直性脊柱炎：有骶髂关节炎，髋关节，脊柱和关节僵硬，由骶髂关节或腰椎，脊柱和关节僵硬，由骶髂关节或腰椎逐渐向胸、颈椎发展。逐渐向胸、颈椎发展。X X线示线示“竹节样竹节样钙化影钙化影” ，椎旁无增宽阴影。，椎旁无增宽阴影

19、。治治 疗疗=全身抗结核治疗全身抗结核治疗=局部固定局部固定: :石膏背心或腰围固定石膏背心或腰围固定3 3个月。个月。=手术治疗手术治疗: :清除病灶，解除压迫；植骨清除病灶，解除压迫；植骨 融合，稳定脊柱。融合，稳定脊柱。 切开排脓切开排脓 病灶清除术：前路和后路手术病灶清除术：前路和后路手术 矫形手术矫形手术 髋髋 关关 节节 结结 核核Tuberculosis of the Hip Joint概概 述述=全身骨与关节结核中占全身骨与关节结核中占第三位，儿童多见，单第三位，儿童多见，单侧多见。侧多见。临床表现临床表现 =起病慢，中毒症状；起病慢，中毒症状；=单关节疼痛单关节疼痛加重（加重

20、（可膝部疼痛可膝部疼痛）跛行跛行=肌痉挛肌痉挛 ：肌肉痉挛：肌肉痉挛 、肌肉萎缩、肌肉萎缩 =畸形：屈曲、内收挛缩畸形，脱位、肢体畸形：屈曲、内收挛缩畸形，脱位、肢体短缩、跛行。短缩、跛行。=脓肿表现，窦道；脓肿表现，窦道；临床表现临床表现=“4”“4”字试验（字试验（+ +）=髋关节过伸试验（髋关节过伸试验（+ +）=ThomasThomas征（征（+ +）影像学检查影像学检查=X X线检查线检查: :局限性骨质疏松、关节囊肿胀局限性骨质疏松、关节囊肿胀关节间隙变窄、边缘骨破坏关节间隙变窄、边缘骨破坏空洞、空洞、死骨死骨股骨头消失、脱位。股骨头消失、脱位。=CTCT和和MRIMRI：显示积液、微小骨破坏。：显示积液、微小骨破坏。右髋关节结核 11岁男孩 治治 疗疗=全身治疗：全身治疗：2 2年。年。=固定：固定：屈曲畸形屈曲畸形皮肤牵引，皮肤牵引， 髋人形石膏固定髋人形石膏固定3 3个月。个月。=单纯滑膜结核单纯滑膜结核关节内注射关节内注射滑膜切除。滑膜切除。=病灶清除术：早期全关节结核；有脓病灶清除术：早期全关节结核；有脓 肿、窦道。肿、窦道。=关节融合术。关节融合术。=关节置换术。关节置换术。