外科一课件：甲状腺.ppt

1、解剖生理概要解剖生理概要形态位置形态位置 甲状腺的被膜、血供及神经甲状腺的被膜、血供及神经 解剖生理概要解剖生理概要 颈部淋巴结分区：颈部淋巴结分区： 1991年美国耳鼻喉年美国耳鼻喉 头颈外科协会建议颈头颈外科协会建议颈部淋巴结分为部淋巴结分为6区，区，2002年年AJCC增加第增加第区区,即前上纵隔淋巴即前上纵隔淋巴结。结。甲状腺肿瘤甲状腺肿瘤甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤良性良性恶性恶性癌癌淋淋巴巴瘤瘤畸畸胎胎瘤瘤转转移移瘤瘤其他恶性肿瘤其他恶性肿瘤滤滤泡泡状状腺腺癌癌髓髓样样癌癌乳乳头头状状癌癌未未分分化化癌癌甲状腺炎甲状腺炎 Thyroiditis急急性性甲甲状状腺腺炎炎亚亚急急性性甲甲状状腺

2、腺炎炎桥桥本本氏氏甲甲状状腺腺炎炎甲状腺甲状腺肿肿地地方方性性甲甲状状腺腺肿肿 缺缺碘碘地地区区散散发发性性甲甲状状腺腺肿肿非非缺缺碘碘地地区区单单纯纯性性甲甲状状腺腺肿肿青青春春期期 ： （ ）甲状腺功甲状腺功能亢进能亢进幻灯片幻灯片 35高高功功能能腺腺瘤瘤继继发发性性甲甲亢亢原原发发性性甲甲亢亢先先天天性性甲甲状状腺腺疾疾病病异异位位甲甲状状腺腺甲甲状状舌舌管管囊囊肿肿幻灯片幻灯片 45甲状腺疾病分类甲状腺疾病分类1 1、 甲状腺吸碘率测定甲状腺吸碘率测定幻灯片幻灯片 1010 2 2、基础代谢率检测、基础代谢率检测 3 3、血液中甲状腺分泌物质测定血液中甲状腺分泌物质测定甲功八项测甲功

3、八项测定定甲甲 状状 腺腺 吸吸 131131I I 率率 曲曲 线线2040608024h426100时间时间2040608024h甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进正常正常 2424小时小时 30-40%30-40%甲状腺功能减退甲状腺功能减退426100时间时间甲状腺吸碘率甲状腺吸碘率（）（）甲甲 状状 腺腺 吸吸 131131I I 率率 ：2 2小时小时25%25%， 24 24小时小时50%50%1 1、 甲状腺吸碘率测定甲状腺吸碘率测定幻灯片幻灯片 1010 2 2、基础代谢率检测、基础代谢率检测 3 3、血液中甲状腺分泌物质测定血液中甲状腺分泌物质测定甲功八项测甲功八项测定定 公式：

4、公式：BMR=BMR=（脉率（脉率+ +脉压）脉压）-111-111 正常值正常值10%10%；轻度甲亢；轻度甲亢2020 30%30%； 中度甲亢中度甲亢3030 60%60%；重度甲亢；重度甲亢60%60%。1 1、 甲状腺吸碘率测定甲状腺吸碘率测定幻灯片幻灯片 1010 2 2、基础代谢率检测、基础代谢率检测 3 3、血液中甲状腺分泌物质测定血液中甲状腺分泌物质测定甲功八项测甲功八项测定定检查项目检查项目结果结果 提示提示 正常参考值正常参考值促甲状腺素促甲状腺素 （TSHTSH） 0.07 0.07 0.35.5 0.35.5 mUmU/L/L游离游离T3 T3 （FTFT3 3）7.

5、6 7.6 2.666.07 2.666.07 pmolpmol/L/L游离游离T4 T4 （FTFT4 4）28.9 28.9 9.4122.91 9.4122.91 pmolpmol/L/L三碘甲腺原氨酸三碘甲腺原氨酸 （TTTT3 3）6.2 6.2 1.353.15 1.353.15 nmolnmol/L/L甲状腺素甲状腺素 （TTTT4 4）237.3 237.3 70156 70156 nmolnmol/L/L甲状腺球蛋白甲状腺球蛋白 （hTGhTG） 5.25.2 0-18.9 0-18.9 ngng/ml/ml甲状腺球蛋白抗体甲状腺球蛋白抗体 （TGABTGAB）1010 0-

6、35 %0-35 %抗抗甲状腺微粒体抗体甲状腺微粒体抗体 （TPOTPO）8 8 0-25 %0-25 %1)1)甲状腺功能：甲状腺功能：虽然绝大部分甲状腺结节患者甲状腺功能都正虽然绝大部分甲状腺结节患者甲状腺功能都正常，但促甲状腺素（常，但促甲状腺素（TSH)TSH)仍被推荐为必测项目。有文献报道，仍被推荐为必测项目。有文献报道，甲状腺结节恶性程度与甲状腺结节恶性程度与TSHTSH水平呈正相关，即使水平呈正相关，即使TSHTSH在正常范围在正常范围也是如此，故把也是如此，故把TSHTSH作为甲状腺恶性变的独立危险因子。作为甲状腺恶性变的独立危险因子。2) 甲状腺球蛋白抗体及其他抗甲状腺自身抗

7、体：甲状腺球蛋白抗体及其他抗甲状腺自身抗体：对恶性甲状腺对恶性甲状腺结节的鉴别没有意义结节的鉴别没有意义 ，但对甲炎的诊断有价值。，但对甲炎的诊断有价值。3）甲状腺球蛋白（）甲状腺球蛋白（TG):对分化型甲状腺癌术后的随访、检测对分化型甲状腺癌术后的随访、检测有价值。有价值。4. CT4. CT、MRIMRICTCT、MRIMRI检查检查3.X3.X线、淋巴造影线、淋巴造影幻灯片幻灯片 24242.2.甲状腺核素显像甲状腺核素显像幻灯片幻灯片 21211.1.超声检查超声检查甲状腺超声检查（病理影像）甲状腺超声检查（病理影像）T：甲状腺 A：颈总动脉 V：颈内静脉 O：食管正常甲状腺超声表现正

8、常甲状腺超声表现纵截面腺体回声纵截面腺体回声超声检查有甲状腺癌可能性的影像学特点，包括：超声检查有甲状腺癌可能性的影像学特点，包括： 有沙砾样钙化；有沙砾样钙化； 结节的回声低；结节的回声低； 富血管；富血管；良性结节多无明显血流信号或结节周围出现血流信良性结节多无明显血流信号或结节周围出现血流信 号，恶性肿瘤内彩色血流信号多集中于病变内部，走形杂乱。号，恶性肿瘤内彩色血流信号多集中于病变内部，走形杂乱。 结节边界不规则、并向周围浸结节边界不规则、并向周围浸润；润； 横截面前后径大于左右径。横截面前后径大于左右径。甲状腺形态学检查方法甲状腺形态学检查方法超声检查超声检查良良 性性恶恶 性性甲状

9、腺多灶性癌甲状腺多灶性癌甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进超声检查超声检查甲状腺核素扫描幻灯片 22正常正常热结节热结节温结节温结节冷结节冷结节 核素扫描分为甲状腺静态显像、甲状腺动态显像、核素扫描分为甲状腺静态显像、甲状腺动态显像、甲状腺亲肿瘤显像、甲状腺亲肿瘤显像、甲状腺正电子显像等甲状腺正电子显像等。静态显像多用于判断甲状腺结节功能及良恶性鉴别。静态显像多用于判断甲状腺结节功能及良恶性鉴别。动态显像又称甲状腺血流显像，用于对静态显像的冷结动态显像又称甲状腺血流显像，用于对静态显像的冷结节进行鉴别诊断。其特异性、灵敏度、准确性均在节进行鉴别诊断。其特异性、灵敏度、准确性均在90%90%以上。以上

10、。 甲状腺亲肿瘤显像的亲肿瘤显像剂能被肿瘤细胞摄甲状腺亲肿瘤显像的亲肿瘤显像剂能被肿瘤细胞摄取取，有利于甲状腺癌的诊断有利于甲状腺癌的诊断。 甲状腺正电子显像则更多应用于寻找甲状腺癌的转甲状腺正电子显像则更多应用于寻找甲状腺癌的转移灶移灶 甲状腺形态学检查方法甲状腺形态学检查方法X X线检查线检查( (四）甲状腺四）甲状腺形态学检查方法形态学检查方法颈部肿物致气管左移颈部肿物致气管左移胸正、侧位片胸正、侧位片甲状腺甲状腺癌肺转癌肺转移移X X线表线表现：双现：双肺散在肺散在大小不大小不等略高等略高密度结密度结节，边节，边界清楚。界清楚。胸正位片胸正位片甲状腺甲状腺MRIMRI表现表现甲状腺甲状

11、腺CTCT表现表现 病理学检查幻灯片 41. 穿刺细胞学检查 使用细针穿刺活检使用细针穿刺活检(Fine Needle Aspiration (Fine Needle Aspiration Biop-sy,FBiop-sy,FNABNAB) )原发灶或颈淋巴结常可得到确诊。由于原发灶或颈淋巴结常可得到确诊。由于FNABFNAB仅从细胞学仅从细胞学角度作出诊断，对肿瘤的组织分型有一定的困难角度作出诊断，对肿瘤的组织分型有一定的困难, ,特别是滤泡特别是滤泡状癌。状癌。2. 术中冰冻切片检查3. 颈淋巴结活检单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿一、一、【病因病因】（一）甲状腺素原料(碘)缺乏（二）甲状腺素

12、需要量增高（三）甲状腺素合成和分泌的障碍单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿二、二、【临床表现临床表现】（一）女性多见，一般无全身症状（二）甲状腺不同程度的肿大，能随吞咽上下活动（三）周围器官压迫症状（四）继发甲亢或恶变单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿三、三、【诊断、治疗原则诊断、治疗原则】 诊断 临床表现 治疗原则（一）生理性甲状腺肿，可不给于药物治疗（二） 20岁以下的弥漫性单纯甲状腺肿：小量甲状腺素或优甲乐（三）手术治疗，指征： 因气管、食管或喉返神经受压引起临床症状者 胸骨后甲状腺肿 巨大甲状腺肿影响生活和工作者 结节性甲状腺肿继发功能亢进者 结节性甲状腺肿疑有恶变者甲状腺功能亢进的外科治疗甲状腺

13、功能亢进的外科治疗甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进 ( (hyperthyroidism) ) 是是由各种原因导致正常甲状腺素分泌由各种原因导致正常甲状腺素分泌的反馈控制机制丧失，引起循环中甲状腺的反馈控制机制丧失，引起循环中甲状腺素的异常增多，而出现以全身代谢亢进为素的异常增多，而出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称。主要特征的疾病总称。甲状腺功能亢进的外科治疗甲状腺功能亢进的外科治疗原发性甲亢：又称毒性弥漫性甲状腺肿、突眼原发性甲亢：又称毒性弥漫性甲状腺肿、突眼性甲状腺肿、性甲状腺肿、Graves病等。病等。继发性甲亢：又称毒性多结节性甲状腺肿等继发性甲亢：又称毒性多结节性甲状腺肿等高功能腺

14、瘤：又称自主性功能性甲状腺结节等高功能腺瘤：又称自主性功能性甲状腺结节等甲状腺功能亢进的外科治疗甲状腺功能亢进的外科治疗症状：症状：1.1.性情急躁、容易激动、失性情急躁、容易激动、失眠、两手颤动眠、两手颤动2.2.怕热、多汗、皮肤潮湿怕热、多汗、皮肤潮湿3.3.食欲亢进但却消瘦、体重食欲亢进但却消瘦、体重减轻、无力、易疲劳减轻、无力、易疲劳4.4.心悸、脉快有力、脉压增心悸、脉快有力、脉压增大大5.5.内分泌紊乱（如月经失调）内分泌紊乱（如月经失调）甲状腺功能亢进的外科治疗甲状腺功能亢进的外科治疗体征：甲状腺肿大体征：甲状腺肿大+ +眼部体征眼部体征诊断诊断1.1.基础代谢率概测（基础代谢率

15、概测（basal metabolic rate,BMR) ) 可根据脉压和脉率计算，或用基础代谢率可根据脉压和脉率计算，或用基础代谢率测量器测定测量器测定公式：公式：BMR=（脉率（脉率+脉压）脉压）-111正常值正常值10%；轻度甲亢；轻度甲亢2030%； 中度甲亢中度甲亢3060%；重度甲亢；重度甲亢60%。甲状腺功能亢进的外科治疗甲状腺功能亢进的外科治疗2.2.甲状腺吸碘率测定甲状腺吸碘率测定2040608024h426100时间时间2040608024h甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进正正 常常甲状腺功能减退甲状腺功能减退426100时间时间甲状腺吸碘率甲状腺吸碘率（）（）甲甲 状状 腺腺

16、 吸吸 131I 率率 ：2小时小时25%， 24小时小时50%3. 3. 血清中血清中T3T3和和T4T4含量增高含量增高手术是治疗甲亢的主要方法之一手术是治疗甲亢的主要方法之一 继发性甲亢或高功能腺瘤 中度以上的原发性甲亢 腺体大有压迫症状的甲亢 甲亢复发或不能坚持长期服药者手术指征手术指征 青少年患者 症状轻者 不能耐受手术者禁忌症禁忌症甲状腺功能亢进的外科治疗甲状腺功能亢进的外科治疗目目 的：降低基础代谢率的：降低基础代谢率药物准备：药物准备：A.A.开始即用碘剂（复方碘化钾溶液）口服开始即用碘剂（复方碘化钾溶液）口服 B. B.先服抗甲状腺药物，后加用碘剂先服抗甲状腺药物，后加用碘剂

17、 C. C.服用服用受体阻滞剂（心得安），后加用碘受体阻滞剂（心得安），后加用碘剂剂甲亢手术前准备甲亢手术前准备甲状腺功能亢进的外科治疗甲状腺功能亢进的外科治疗术前检查：术前检查： 测基础代谢量；测定测基础代谢量；测定T3,T4。了解代谢率高低。了解代谢率高低。 (脉率脉率+脉压脉压mmHg)-111=基础代谢率基础代谢率% 颈部颈部x线摄片，了解气管移位和受压情况。线摄片，了解气管移位和受压情况。 心电图。了解心脏有无扩大和心律失常。心电图。了解心脏有无扩大和心律失常。 五官科喉镜检查，了解声带活动。五官科喉镜检查，了解声带活动。 测定血清钙和磷，了解神经肌肉的应激性。测定血清钙和磷，了解神

18、经肌肉的应激性。 碘剂的作用：抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，从而抑制甲状腺素的释放，碘剂还能减少甲状腺的血流量，使腺体充血减少，因而缩小变硬。 常用碘剂应用方法：复方碘化钾溶液，每日3次；从3滴开始，以后逐日每次增加一滴，至每次16滴为止，然后维持此剂量，以两周为宜。 凡不准备施行手术者，不要服用碘剂：由于碘剂只抑制甲状腺素释放，而不抑制其合成，因此一旦停服碘剂后，贮存于甲状腺滤泡内的甲状腺球蛋白大量分解，甲亢症状可重新出现，甚至比原来更为严重。 病人情绪稳定。病人情绪稳定。 睡眠良好。睡眠良好。 体重增加。体重增加。 脉率脉率90次次/分。分。 基础代谢率基础代谢率+20%。T3,

19、T4接近正常。接近正常。手术方式：甲状腺次全切除术手术方式：甲状腺次全切除术必须保留两叶腺体背面部分必须保留两叶腺体背面部分切除过多切除过多术后易发生术后易发生甲功低下甲功低下切除过少切除过少术后甲亢术后甲亢易复发易复发甲状腺功能亢进的外科治疗甲状腺功能亢进的外科治疗1. 术后呼吸困难和窒息（出血、喉头水肿、气管软化、神经损伤）2. 喉返损伤3. 喉上神经损伤4. 甲状旁腺功能减退5. 甲状腺危象（镇静、抗甲状腺药物、碘剂口服或静脉注射、心得安、激素氢化可的松）临床表现： 多发生在术后48小时内； 高热，脉速，血压增高； 恶心，呕吐，腹泻； 烦躁不安，甚至昏迷； 术前准备不足； 手术指征掌握不

20、严；可能的发病机理：可能的发病机理： 垂体-肾上腺轴应激反应减弱有关； 甲亢时肾上腺皮质激素的合成，分泌和分解代谢减退，而手术创伤的应激可诱发危象。 物理降温：物理降温： 冬眠疗法；冬眠疗法； 应用激素；应用激素； 输入大量葡萄糖液；输入大量葡萄糖液； 给氧，降压，给氧，降压， 应用应用B-B-受体阻滞剂，减慢心率；受体阻滞剂，减慢心率； 口服复方碘溶液；口服复方碘溶液； 应用抗甲状腺药应用抗甲状腺药丙硫氧嘧啶。丙硫氧嘧啶。幻灯片幻灯片 4临床表现诊 断治 疗亚急性甲状腺炎颈前肿块和疼痛；多见于3040岁女性上呼吸道感染史。早期BMR增高，T3、T4增高，吸碘率降低。（分离现象）波尼松治疗慢性

21、淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏病）甲状腺肿合并甲状腺功能减退；多见于30-50岁女性。甲状腺肿大，BMR低，T3、T4降低，吸碘率降低。血清TPOAb和TgAb升高小剂量优甲乐或甲状腺素片亚甲炎和慢甲炎的临床特征比较亚甲炎和慢甲炎的临床特征比较【临床表现临床表现】 最最常见的甲状腺良性肿瘤，多见于常见的甲状腺良性肿瘤，多见于4040岁以下岁以下的妇女的妇女。 颈部颈部圆形或椭圆形肿块为主要体征，多为单结节，质圆形或椭圆形肿块为主要体征，多为单结节，质稍硬稍硬，边界，边界清，表面光滑。清，表面光滑。 多多无任何症状；肿块突然增大和疼痛，常为囊内出血无任何症状；肿块突然增大和疼痛，常为囊内出血所至。所

22、至。 甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿的单发结节在临床上较与结节性甲状腺肿的单发结节在临床上较难难区别区别。甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤【治疗治疗】 手术手术为主为主 手术方式：手术方式：开放（传统）、微创、完全腔镜开放（传统）、微创、完全腔镜 切除范围：切除范围：患侧甲状腺腺叶或部分患侧甲状腺腺叶或部分( (腺瘤小腺瘤小) )切除术切除术 注意：注意：切除标本必须常规立即行冰冻切片切除标本必须常规立即行冰冻切片检查检查 传统手术传统手术微创手术微创手术完全腔镜手术完全腔镜手术甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤病理类型病理类型乳头状腺癌乳头状腺癌滤泡状腺癌滤泡状腺癌髓样癌髓样癌未分化癌未分化癌年龄年龄20402

23、040岁、儿童岁、儿童5050岁左右岁左右中年中年老年老年性别性别女性、儿童多见女性、儿童多见女性偏多女性偏多男女相近男女相近男女相近男女相近转移途径转移途径淋巴淋巴血行为主血行为主淋巴、血行淋巴、血行淋巴、血行淋巴、血行恶性程度恶性程度较低较低中度中度中度中度高度高度临床表现临床表现单发，质硬不平、单发，质硬不平、活动受限的肿块，活动受限的肿块，晚期可有气管、晚期可有气管、食管受压症状食管受压症状肿块硬、边肿块硬、边界不清，发界不清，发展较快展较快有家族史，产有家族史，产生降钙素，有生降钙素，有低血钙的表现低血钙的表现浸润广泛，生浸润广泛，生长迅速，甚至长迅速，甚至先有颈、肺转先有颈、肺转移

24、移治疗治疗手术根治手术根治手术、放疗手术、放疗手术手术放疗放疗预后预后良好良好较差较差尚可尚可极差极差发病比率发病比率60%60%20%20%少见少见 15%15%如有下列表现者，应考虑为甲状腺癌：如有下列表现者，应考虑为甲状腺癌： （1 1）男性与儿童患者，癌的可能性大。）男性与儿童患者，癌的可能性大。 （2 2）短期内突然增大。但应注意甲状腺囊腺瘤等可并）短期内突然增大。但应注意甲状腺囊腺瘤等可并囊内出血。囊内出血。 （3 3）产生压迫症状，如声嘶或呼吸困难。）产生压迫症状，如声嘶或呼吸困难。 （4 4）肿瘤硬实，表面粗糙不平。）肿瘤硬实，表面粗糙不平。 （5 5）肿瘤活动受限或固定，不随

25、吞咽上下移动。）肿瘤活动受限或固定，不随吞咽上下移动。 （6 6）伴颈淋巴结肿大。某些病例淋巴结穿刺可抽出草）伴颈淋巴结肿大。某些病例淋巴结穿刺可抽出草黄色液体。黄色液体。14良性多发结节甲功正常者，试用甲状腺良性多发结节甲功正常者，试用甲状腺制剂治疗，无改善者考虑手术。制剂治疗，无改善者考虑手术。甲状腺单发结节，尤其是儿童甲状腺单发结节，尤其是儿童和男性病人，应尽早手术。和男性病人，应尽早手术。结合结合B超、核素扫描和试验性治超、核素扫描和试验性治疗决定是否手术。疗决定是否手术。23如术中冰冻切片报告为良性病变，而如术中冰冻切片报告为良性病变，而术后石蜡切片报告为癌时，应根据前术后石蜡切片报

26、告为癌时，应根据前次手术方式确定是否再次手术治疗。次手术方式确定是否再次手术治疗。 5）甲状腺癌除未分化癌外，手术是首选治疗方甲状腺癌除未分化癌外，手术是首选治疗方法法； 癌肿侵犯一侧腺叶，行患侧腺叶加峡部切除加或不加癌肿侵犯一侧腺叶，行患侧腺叶加峡部切除加或不加对侧甲状腺大部切除术对侧甲状腺大部切除术；近年来，甲状腺全切或者近全切逐近年来，甲状腺全切或者近全切逐渐被认同：渐被认同：a、颈部有放射史；、颈部有放射史；B、双侧癌结节；、双侧癌结节；c、伴有远、伴有远处转移；处转移；d、甲状腺外侵犯；、甲状腺外侵犯；e、癌肿癌肿直径超过直径超过4cm；f、不、不良病理类型如高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型等。良病理类型如高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型等。 颈淋巴结转移时应行颈淋巴结清扫，一般不做预防性颈颈淋巴结转移时应行颈淋巴结清扫，一般不做预防性颈淋巴结清扫。淋巴结清扫。 甲状腺癌术后应长期服用甲状腺素片。甲状腺癌术后应长期服用甲状腺素片。幻灯片幻灯片 46 甲状舌管囊肿： 先天性畸形，甲状腺舌管在胎儿6周左右自行闭锁，若退化不全，即可形成先天性囊肿，多见于儿童，男性多发。颈前区中线、舌骨下方一圆形肿块，边界清楚，表面光滑，囊性感，随吞咽或伸缩舌上下移动。手术切除，需切除部分舌骨，以免复发