外科一课件：结核2015.ppt

1、泌尿生殖系结核泌尿生殖系结核结核古老的疾病结核古老的疾病 公元前4000年的人类骨骼就有骨结核的特征 公元前1000年古埃及已成为常见病 公元前375年，希波克拉底将其描述为痨病(phthisis) 特征是症状迁延，冬天加重，引起消瘦，晚期腹泻 的疾病。 公元180年，Galen针对其消耗性进行治疗，制定的 防止体力消耗的方法沿用了1500年。结核古老的疾病结核古老的疾病 1700年的欧洲结核病成流行性趋势，英格兰死亡病人中四分之一死于结核。 1865年1868年Villemin首次通过实验发现结核的传染特征 1882年Robert Koch发现结核病中存在一种病原菌，是发生 结核的病因。 1

2、882年 Ehrlich发现该细菌有抗酸染色特征。 1889年Theobald Smith发现牛结核杆菌。 1908年Ekehorn提出结核杆菌血行感染理论，结核杆菌呈栓 子样停留在肾毛细血管内并形成结核病灶，下行传染至整个泌尿系。泌尿、男生殖系统结核泌尿、男生殖系统结核(genitourinary tuberculosis) 概论 泌尿系统结核 男生殖系统核 1.结核病是由结核菌引起的慢性、进行性、破坏性病变。2. 泌尿男生殖系统结核是全身结核病的一部分，以肾结核(renal tuberculosis)为最常见。 结核菌(1)自原发灶经血行播散引起肾结核， (2)也可通过尿液引起泌尿系其它器

3、官及生殖系统结核。 概论肾结核的重要性（Renal TuberculosisRenal Tuberculosis） 泌尿系统和男生殖系统中其他器官结核病多数都起源于肾结核。 肾结核不仅发病率高，且晚期并发症多，后果也最严重 。考试的重点谁将患病？肾结核的人群分布 肾结核多发生于成年人，尤以2040岁最为多见，占61一71，男性多于女生，男女之比为2：1。幼儿及老年患者较少见，但近年来，随着中老年人肺结核发病率的增加，发生于4555岁以及70岁以上的肾结核患者也较前明显增加。免疫力下降的易发 男性青壮年最常见泌尿系统结核 病理 临床表现与诊断 治疗 发病原理（Pathogenesis）肺结核（原

4、发病灶）血行感染双侧肾皮质结核（90）（病理肾结核）抵抗力较强，敏感性较低双侧皮质病灶完全愈合不发展到肾髓质无临床肾结核抵抗力较弱，敏感性较强一侧发展到肾髓质（一侧临床肾结核）双侧肾皮质病灶完全愈合一侧临床肾结核（90）双侧发展到肾髓质（双侧临床肾结核）对侧肾皮质病灶未完全愈合治疗较早双侧临床肾结核病性严重引起对侧继发感染，血行或经膀胱肾结核的发病机制原发灶（大多在肺）原发灶（大多在肺）血行感染血行感染自行愈合自行愈合肾皮质肾皮质机体抵抗力正常机体抵抗力正常形成结核灶形成结核灶机体抵抗力低下机体抵抗力低下到集合系统形成临床肾结核到集合系统形成临床肾结核尿液播散感染尿液播散感染其他泌尿生殖系统结

5、核其他泌尿生殖系统结核小问题：肾结核都是双侧病变吗？相关名词 病理性肾结核 临床肾结核 肾自截 膀胱挛缩 肾结核症状取决于肾病变范围及输尿管、膀胱继发结核病变的严重程度。 肾结核早期常无症状及影像学改变,只是尿检查有少量红细胞、白细胞及蛋白,呈酸性,尿中可能发现结核杆菌。 随着病情的发展,可出现下列典型的临床症状。 临床表现主要症状：1.尿频 是肾结核的典型症状之一，是多数患者出现最早，持续时间最长的症状。晚期甚至出现尿失禁现象。2.血尿 常为终末血尿 3.脓尿 为肾结核的常见症状，严重者尿如洗米水样 4.腰痛和肿块。 腰部钝痛或绞痛。较大肾积水或对侧巨大肾积水时,腰部可触及肿块。 5.结核全

6、身症状。 晚期肾结核或合并其他器官活动结核时,可以有发热、盗汗、消瘦、贫血、虚弱,食欲不振和血沉快等典型结核症状。 严重双肾结核或肾结核对侧肾积水时,可出现贫血、浮肿、恶心、呕吐、少尿等慢性肾功能不全的症状,甚至突然发生无尿 并发症 男性最常见的并发症是生殖系结核，肾结核的50一70，以附睾结核最为明显。 部分肾结核患者可合并高血压，可能与结核病变引起肾动脉狭窄及肾素分泌增多有关。 部分晚期肾结核患者还可合并对侧肾积水、膀胱挛缩、膀胱阴道瘘或膀胱直肠瘘等并发症。 尿检查 尿呈酸性,尿蛋白阳性,有较多红细胞和白细胞。 尿沉淀涂片抗酸染色约50%至70%的病例可找到抗酸杆菌(以清晨第一次尿的阳性率

7、最高,至少连续检查三次)。若找到抗酸杆菌,不应作为诊断肾结核的唯一依据,因包皮垢杆菌、枯草杆菌也是抗酸杆菌,易和结核杆菌混淆。尿结核杆菌培养 阳性率可达90%,这对肾结核的诊断有决定性意义。 2.影像学检查 B超 简单易行,对于中晚期病例可初步确定病变部位, 也较容易发现对侧肾积水及膀胱有无挛缩。X线检查 泌尿系统平片(KUB)可能见到病肾局灶或斑点状钙化影或全肾广泛钙化。局限的钙化灶应与肾结石鉴别 KUB：晚期的变化肾脏钙化肾脏钙化输尿管钙化输尿管钙化全肾广泛钙化可诊断为肾结核，局限的钙化灶应与结石和肿瘤钙化相鉴别。 IVP：早期的变化肾盏边缘不光滑肾盏边缘不光滑静脉尿路造影对肾结核诊断有重

8、要意义，其典型的表现为肾盏破坏，边缘模糊不整如虫蛀状；如肾盏颈部狭窄或完全堵塞时，则肾盏消失变形 IVP的表现肾盏破坏肾盏破坏严重时形成空洞，肾盏完全不显影；局限的结核性脓肿也可压迫肾孟、肾盏使其变形。如全肾广泛破坏时，静脉尿路造影由于肾功能低下或完全丧失，表现为不显影，称为“无功能”，不能显示客观的结核性破坏病变。X线：晚期的变化肾脏钙化肾脏钙化肾盏钙化肾盏钙化CT和MRI ：CT对中晚期肾结核能清楚地显示扩大的肾盏肾盂、皮质空洞及钙化灶。 MRI水成像对诊断肾结核对侧肾积水有独到之处。在双肾结核或肾结核对侧肾积水,静脉尿路造影显影不良时,CT、MRI可能有助于确定诊断 膀胱镜检查 膀胱粘膜

9、充血、水肿、浅黄色结核结节、结核性溃疡、肉芽肿及瘢痕等病变以膀胱三角区和病侧输尿管口周围较为明显。结核性肉芽肿易误诊为肿瘤,必要时取活组织检查明确诊断。病侧输尿管口可呈“高尔夫洞”状,有时可见混浊尿液喷出。膀胱挛缩容量小于50rnl或有急性膀胱炎时,不宜作膀胱镜检查。 鉴别诊断鉴别诊断 肾结核需与非符异性膀胱炎和泌尿系统其他疾病引起的血尿进行鉴别。肾结核引起的结核性膀胱炎,症状多以尿频开始,膀胱刺激症状长期存在并进行性加重,一般抗生素治疗无效。非特异性膀胱炎主要系大肠杆菌感染,多见于女性,发病突然,开始即有显的尿频、尿急、尿痛,经抗感染治疗后症状很快缓解或消失,病程短促,但易反复发作。 不典型

10、病例的特征 中青年患者反复出现无症状血尿 仅有轻微腰痛而无膀胱刺激症状，IVP显示不明原因之一侧输尿管下端梗阻 无症状，偶然体检IVP显示一侧肾脏不显影 仅有顽固性尿频而无其他明确原因 总结：早期诊断困难，误诊率高肾结核的血尿特点：是常在膀胱刺激症状后出现,以终末血尿多见。泌尿系肿瘤引起的血尿：全程无痛性肉眼血尿。肾输尿管结石血尿：肾绞痛相伴随;膀胱结石引起的血尿,排尿有时尿线突然中断,尿道内剧烈疼痛。非特异性膀胱炎血尿：主要在急性阶段出现,血尿常与膀胱刺激症状同时发生。最主要是肾结核的尿中可以找见抗酸杆菌或尿结核杆菌培养阳性 治疗治疗 肾结核是全身结核病的一部分,治疗时应注意全身治疗,包括营

11、养、休息、环境、避免劳累等。 1.药物治疗 适应证： 主用于早期肾结核,如尿中有结核杆菌而影像学上肾盏、肾盂无明显改变,或仅见一、两个肾盏呈不规则虫蛀状。 首选药物首选药物杀菌药物有吡嗪酰胺、异烟肼、利福平和链霉素等二线药物为抑菌药如乙胺丁醇、环丝氨酸、乙硫异烟胺等 药物治疗应早期、联合、足量、规律、全程。早期病例用药69个月 药物治疗失败的主要原因是治疗不彻底。 连续半年尿中无结核杆菌为稳定阴转。5年不复发即可认为治愈 2.手术治疗 凡药物治疗69个月无效,肾结核破坏严重者,应在药物治疗的配合下行手术治疗。肾切除术前抗结核治疗不应少于2周。手术包括：(1)肾切除术 (2)保留肾组织的肾结核手

12、术 (3)解除输尿管狭窄的手术 (4)挛缩膀胱的手术治疗 并发症的治疗男性生殖系统结核男性生殖系统结核 病理 临床表现与诊断 治疗 Tuberculosis of epididymis男生殖系统结核的病理改变主要为结核结节、干酪坏死、空洞形成和纤维化等,钙化极少见。输精管结核常致管腔堵塞,输精管变粗变硬,呈“串珠”状改变。附睾结核病变常从附睾尾开始,呈干酪样变、脓肿及纤维化,可延及整个附睾。少数血行感染引起的附睾结核,病变多从附睾头部开始。附睾结核常侵及鞘膜和阴囊壁,脓肿破溃后可形成经久不愈的窦道。睾丸结核常是附睾结核直接扩展蔓延所致 1.前列腺、精囊结核的临床症状多不明显,偶感直肠内和会阴部不适,严重者可出现血精、精液减少、性功能障碍和不育等。直肠指诊可扪及前列腺、精囊硬结,一般无压痛。附睾结核一般发病缓慢,表现为阴囊部肿胀不适或下坠感,附睾尾或整个附睾硬结,疼痛不明显。形成寒性脓肿如继发感染,阴囊局部出现红肿、疼痛。 脓肿破溃后可形成经久不愈的窦道。双侧病变则失去生育能力。 1.除外肾结核2.根据临床表现,直肠指诊，尿常规，尿找抗酸杆菌、尿结核杆菌培养和静脉尿路造影等检查做出诊断鉴别诊断鉴别诊断 前列腺结核需与非特异性前列腺炎及前列腺癌鉴别。慢性前列腺炎：症状一般较为明显，有结节形成者范围较局限，常有压痛，经抗感染治疗后，结节可缩小甚至消失。