外科一课件：脑血管病(大课).ppt

1、cerebral vascular disease （ CVD ）n脑血管疾病脑血管疾病：由于各种脑部血管病变所引起的：由于各种脑部血管病变所引起的脑功能缺损的一组疾病的总称。脑功能缺损的一组疾病的总称。n脑卒中脑卒中：急性脑循环障碍导致局限性或弥漫性：急性脑循环障碍导致局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件，包括脑出血、梗死、脑功能缺损的临床事件，包括脑出血、梗死、蛛网膜下腔出血。蛛网膜下腔出血。 l发病率高：发病率高：120-180/10120-180/10万万l致残率高：致残率高：75%75%l死亡率高：死亡率高： 100100万万 / /年年l给家庭和社会带来沉重负担给家庭和社会带来沉重负

2、担n按起病缓急：急性和慢性脑血管疾病。按起病缓急：急性和慢性脑血管疾病。n按性质按性质出血性出血性缺血性缺血性蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血脑出血脑出血 TIA脑梗死脑梗死脑血栓形成脑血栓形成脑栓塞脑栓塞n颈内动脉：颈内动脉：n椎基底动脉椎基底动脉眼动脉眼动脉后交通动脉后交通动脉脉络膜前交通动脉脉络膜前交通动脉大脑前动脉大脑前动脉大脑中动脉大脑中动脉供应大脑半球的前供应大脑半球的前3/53/5血液血液供应大脑半球的后供应大脑半球的后2/52/5血液小血液小脑和脑干脑和脑干大脑后动脉大脑后动脉小脑后下动脉小脑后下动脉小脑前下动脉小脑前下动脉小脑上动脉小脑上动脉脑桥支、内听动脉脑桥支、内听动脉n脑血

3、液供应脑血液供应n脑底动脉环脑底动脉环脑动脉脑动脉： 内膜层厚，有较发达的弹力膜内膜层厚，有较发达的弹力膜 中层和外层壁较薄，没有弹力膜中层和外层壁较薄，没有弹力膜 脑动脉几乎没有搏动，避免因血管波动影响脑功能脑动脉几乎没有搏动，避免因血管波动影响脑功能脑静脉：脑静脉： 腔大壁薄弹性差；无静脉瓣；大多不与动脉伴行腔大壁薄弹性差；无静脉瓣；大多不与动脉伴行 静脉窦，静脉血及脑脊液经此血流缓慢静脉窦，静脉血及脑脊液经此血流缓慢特点：特点： 长、弯曲度大，缺乏弹性搏动，长、弯曲度大，缺乏弹性搏动， 不易推动和排出随血液来的栓子，故易患脑栓塞不易推动和排出随血液来的栓子，故易患脑栓塞 因脑动脉壁薄，当

4、血压突然升高时，容易致脑出血因脑动脉壁薄，当血压突然升高时，容易致脑出血 n正常脑血流量正常脑血流量800-1000ml/min800-1000ml/min1/51/5流入椎基底动脉流入椎基底动脉4/54/5流入颈内动脉流入颈内动脉脑的平均重量脑的平均重量1400g1400g占体重的占体重的2 23 3，脑血流量占全身脑血流量占全身15152020。 n脑血流量的调节脑血流量的调节 平均动脉压平均动脉压6060160mmHg160mmHg可自动调节可自动调节 n基本病因基本病因1 1、血管壁病变、血管壁病变1 1）高血压性脑细小动脉硬化）高血压性脑细小动脉硬化2 2）脑动脉粥样硬化为最常见）脑

5、动脉粥样硬化为最常见3 3）血管先天性发育异常和遗传性疾病）血管先天性发育异常和遗传性疾病4 4）各种感染和非感染性动、静脉炎）各种感染和非感染性动、静脉炎5 5）中毒、代谢及全身性疾病导致的血管壁病变）中毒、代谢及全身性疾病导致的血管壁病变2 2、心脏病：、心脏病：风湿性心脏病、先天性心脏病、风湿性心脏病、先天性心脏病、 细菌性心内膜炎、心房纤颤等细菌性心内膜炎、心房纤颤等3 3、其他原因：、其他原因：血管内异物如空气、脂肪等血管内异物如空气、脂肪等n促发因素促发因素1 1、血液动力学因素：、血液动力学因素： 血压过高或过低：如高血压、低血压、血压过高或过低：如高血压、低血压、 血压的急骤波

6、动。血压的急骤波动。 血容量的改变：血容量不足或血液浓缩可血容量的改变：血容量不足或血液浓缩可 诱发缺血性脑血管疾病。诱发缺血性脑血管疾病。 心脏疾病：如心功能不全、心律失常心脏疾病：如心功能不全、心律失常 可诱发脑梗死。可诱发脑梗死。2 2、血液成分改变：、血液成分改变： 如血液粘稠度增高、凝血机制异常。如血液粘稠度增高、凝血机制异常。 n可干预可干预v高血压高血压v糖尿病糖尿病v心脏病心脏病vTIATIA或脑卒中病史或脑卒中病史v其他：肥胖、无症状其他：肥胖、无症状性颈动脉狭窄、酗酒、性颈动脉狭窄、酗酒、吸烟、抗凝治疗、脑吸烟、抗凝治疗、脑动脉炎等动脉炎等 n不可干预不可干预v年龄年龄v性

7、别性别v种族种族v遗传因素遗传因素 n是指原发性非外伤性脑实质内出血是指原发性非外伤性脑实质内出血 n好发于好发于50507070岁的中老年人岁的中老年人n脑出血的患病率为脑出血的患病率为112/10112/10万，年发病率为万，年发病率为81/1081/10万，万，n高致死率和高致残率，高致死率和高致残率，n死亡的主要原因：脑水肿死亡的主要原因：脑水肿 颅内压增高颅内压增高 脑疝形成脑疝形成n高血压和动脉粥样硬化高血压和动脉粥样硬化：最常见：最常见n颅内动脉瘤颅内动脉瘤n脑动静脉畸形脑动静脉畸形 n其他：脑动脉炎、其他：脑动脉炎、 血液病等血液病等 高血压高血压脑微动脉瘤脑微动脉瘤脑小动脉痉

8、挛脑小动脉痉挛破裂、出血破裂、出血远端脑组织缺氧坏死远端脑组织缺氧坏死出血、水肿出血、水肿易出血因素易出血因素脑动脉管壁薄弱脑动脉管壁薄弱大脑中动脉分支呈直角大脑中动脉分支呈直角易形成微动脉瘤易形成微动脉瘤 n高血压病史高血压病史 n多在活动状态下急性发病多在活动状态下急性发病, ,迅速进展迅速进展n有明显的全脑症状有明显的全脑症状, ,头痛、呕吐、意识障碍头痛、呕吐、意识障碍n血压明显增高血压明显增高n有神经系统的定位体征有神经系统的定位体征n可有脑膜刺激征可有脑膜刺激征n背侧丘脑豆尾间背侧丘脑豆尾间 投射纤维从中穿投射纤维从中穿 n大小符号分三部大小符号分三部 前肢后肢由膝连前肢后肢由膝连

9、 n皮质脊髓丘辐射皮质脊髓丘辐射 内囊后肢上下穿内囊后肢上下穿 n出血缺血伤内囊出血缺血伤内囊 感觉丧失对侧瘫感觉丧失对侧瘫 n丘脑出血（内囊内侧型出血）丘脑出血（内囊内侧型出血）v占脑出血占脑出血20 %20 %v向外压迫内囊向外压迫内囊-三偏症状三偏症状v向内破入脑室向内破入脑室-高热、昏迷、瞳孔改变高热、昏迷、瞳孔改变v向下扩展向下扩展-损伤丘脑下部和脑干，出现损伤丘脑下部和脑干，出现高热、上消化道出血，最后继发脑干功高热、上消化道出血，最后继发脑干功能衰竭而死亡能衰竭而死亡。n脑桥出血脑桥出血小量出血：小量出血：交叉性瘫痪交叉性瘫痪 凝视瘫肢凝视瘫肢 大量出血常破入第四脑室大量出血常破

10、入第四脑室 针尖样瞳孔针尖样瞳孔中枢高热中枢高热 中枢呼吸障碍中枢呼吸障碍昏迷昏迷 死亡死亡 n小脑出血小脑出血 枕部剧烈头痛眩晕枕部剧烈头痛眩晕 频繁呕吐频繁呕吐 平衡障碍平衡障碍 无肢体瘫痪无肢体瘫痪n脑室出血脑室出血 占脑出血的占脑出血的3 35 5轻型：轻型：头痛，呕吐，项强，头痛，呕吐，项强，KernigKernig征（），征（）， 酷似蛛网膜下腔出血酷似蛛网膜下腔出血重型：重型：全部脑室均被血液充满全部脑室均被血液充满 发病即深度昏迷发病即深度昏迷 呕吐，瞳孔极度缩小呕吐，瞳孔极度缩小 两眼分离斜视或眼球浮动两眼分离斜视或眼球浮动 四肢弛缓性瘫，去脑强直四肢弛缓性瘫，去脑强直 呼吸

11、深，鼾声明显，体温明显升高呼吸深，鼾声明显，体温明显升高 面部充血多汗面部充血多汗 预后严重，多迅速死亡预后严重，多迅速死亡n皮层下出血皮层下出血n常规检查常规检查：血尿常规、血糖、肾功等：血尿常规、血糖、肾功等n头部头部 CTCT ：发病后立即出现高密度影发病后立即出现高密度影, , 并可显示血肿的部位、大并可显示血肿的部位、大 小、小、 临近水肿带、有否移位及破入脑室临近水肿带、有否移位及破入脑室n腰穿腰穿：慎重进行，脑脊液压力增高，：慎重进行，脑脊液压力增高，多呈血性多呈血性n血管造影血管造影：寻找出血原因：寻找出血原因n病史病史+ +急性起病急性起病+ +症状症状+ +脑脑CTCTn急

12、性期治疗原则急性期治疗原则: :防止再出血防止再出血 控制脑水肿控制脑水肿 维持生命维持生命 防止并发症防止并发症 适合手术的手术治疗适合手术的手术治疗n恢复期治疗恢复期治疗：促进神经机能恢复：促进神经机能恢复1.1.就地治疗就地治疗, ,安静卧床安静卧床, ,尽量保持平稳。尽量保持平稳。 2.2.脱水治疗脱水治疗 20%20%甘露醇，白蛋白，速尿，甘露醇，白蛋白，速尿， 甘油果糖，甘油盐水等甘油果糖，甘油盐水等3.3.调控血压：调控血压：收缩压收缩压200mmHg200mmHg 或舒张压或舒张压110mmHg110mmHg4.4.止血治疗止血治疗5.5.维持酸碱平衡，防止并发症治疗维持酸碱平

13、衡，防止并发症治疗6.6.手术适应症手术适应症: : 大脑出血大脑出血30ml30ml以上以上 小脑出血小脑出血10ml10ml以上以上subarachnoid hemorrhage，SAH n概念：是多种病因所致脑表面血管破裂，概念：是多种病因所致脑表面血管破裂，血液直接进入蛛网膜下腔，又称原发性血液直接进入蛛网膜下腔，又称原发性蛛网膜下腔出血。蛛网膜下腔出血。n先天性动脉瘤先天性动脉瘤 20-4020-40岁岁n动脉畸形动脉畸形n高血压动脉硬化高血压动脉硬化 5050岁岁 n突然发病突然发病, ,剧烈头痛剧烈头痛n最具特征体征最具特征体征: :脑膜刺激征脑膜刺激征n最具特征性检查最具特征性

14、检查: :腰穿血性脑脊液腰穿血性脑脊液n青壮年多发青壮年多发n活动或情绪激动时急性发病活动或情绪激动时急性发病n头痛与呕吐头痛与呕吐n意识障碍与精神症状意识障碍与精神症状n脑膜刺激征阳性脑膜刺激征阳性n少数可见玻璃体下片状出血少数可见玻璃体下片状出血 视乳头水肿视乳头水肿n老年人症状不典型老年人症状不典型n腰穿：腰穿：脑脊液压力增高，脑脊液压力增高， 外观呈外观呈均匀一致的血性均匀一致的血性nCTCT：脑沟、脑池内高密度灶：脑沟、脑池内高密度灶n血管造影：明确动脉瘤或血管畸形的部血管造影：明确动脉瘤或血管畸形的部 位、大小，决定能否手术位、大小，决定能否手术n诊断：主要根据下腔出血三主征诊断：

15、主要根据下腔出血三主征 头痛、恶心、呕吐头痛、恶心、呕吐 脑膜刺激征阳性脑膜刺激征阳性 腰穿均匀一致的血性脑脊液腰穿均匀一致的血性脑脊液n治疗原则：制止继续出血治疗原则：制止继续出血 防治血管痉挛防治血管痉挛 防止复发防止复发1.1.绝对卧床绝对卧床4 46 6周，避免引起血压和颅压增高的诱因周，避免引起血压和颅压增高的诱因2.2.止血药：抑制纤维蛋白溶酶原的形成止血药：抑制纤维蛋白溶酶原的形成 6-6-氨基己酸、止血芳酸、维生素氨基己酸、止血芳酸、维生素K K3.3.钙拮抗剂：防止血管痉挛钙拮抗剂：防止血管痉挛 尼莫地平等尼莫地平等4.4.脱水，减轻脑水肿脱水，减轻脑水肿5.5.对症对症 病情监测病情监测 6.6.手术介入治疗手术介入治疗