外科一课件：乳腺癌2.ppt

1、乳腺癌的发病率美国19801987 84.8/10万112.4/10万 32.5%上海1981199018.8/10万28.5/10万 51.6%天津1981-19821988-199218.2/10万24.94/10万 37%乳腺癌的危险因素 年龄 家族史：BRCA1、BRCA2、p53等 良性乳房疾病： 非增生性疾病不增加发病率 不典型增生增加发病率 4.0-5.0倍45%45%的遗传性乳腺癌和的遗传性乳腺癌和8080同时有同时有乳腺癌危险性与良性疾病乳腺癌危险性与良性疾病的组织类型有关的组织类型有关非增生性病变：不增加危险性非增生性病变：不增加危险性腺病、纤维变性、微小或巨大囊性病、导管

2、扩张腺病、纤维变性、微小或巨大囊性病、导管扩张乳腺炎、鳞状化生、纤维腺瘤、轻度增生乳腺炎、鳞状化生、纤维腺瘤、轻度增生单纯增生性病变：增加单纯增生性病变：增加1.5-2.01.5-2.0倍危险性倍危险性中度增生、乳头状瘤中度增生、乳头状瘤小叶或导管不典型增生小叶或导管不典型增生 1.1早期乳腺癌(early mammary cancer)定义： 早期乳腺癌的概念有两个，即病理早期癌和临床早期癌 病理早期癌：包括导管内癌、小叶原位癌、良性肿瘤恶变、镜下仅有基底膜点状侵犯的早期浸润癌。 临床早期癌：包括临床不能触及的肿瘤或肿瘤最大直径小于1cm，且无淋巴结转移的微小癌，即T0T1bN0M0。 1.

3、2 乳腺癌癌前病变：当乳腺在组织上有不典型增生的依据时，才有可能称之为乳腺癌癌前病变。 1.3 乳腺癌高危因素： 1）有乳腺癌癌前病变病史； 2）一侧乳腺曾患有乳腺癌病史； 3）有乳腺癌家族史； 4）初潮愈早，12岁以下；绝经期晚，55岁以上； 5）未婚未育；高龄初产；反复人流； 6）过度肥胖；长期大量使用外源性雌激素； 7）精神抑郁和过度紧张； 8）过度暴露于电离辐射。 1.4 乳腺癌乳腺癌临床表现临床表现 1）肿块首发、外上象限； 2）疼痛； 3）乳头溢液； 4）乳头异常； 5）皮肤改变； 6）炎性改变； 7）转移症状和体征。 1.5 乳腺癌影像学检查方法： 1.5.1彩色多普勒超声扫描

4、1.5.2乳腺X线摄影 1.5.3 MRI 1.5.4 CT 1.5.5 超声或X线立体定位及活检规范化检查规范化检查表现为：肿块边界不清，外形不规则，边缘呈蟹足状，无包膜，周边有时可见厚薄不均的带状高回声。内部多呈低回声，分布不均匀，后方声影可衰减，内有丰富血流。肿块内常有微钙化灶，呈针尖样，散在、簇状或弥漫分布。主要用于：1）囊实性肿块的鉴别诊断；2）评估致密型乳腺；3）评估青年妇女和妊娠、哺乳期乳腺；4）协助X线诊断不能定性的病变；5）引导下穿刺；6）评估植入假体后的可疑病变；7）保乳手术后的随诊检查。重要征象有：肿块、恶性钙化、结构扭曲、不对称致密。特殊征象有：孤立性导管扩张征、乳腺内

5、淋巴结。相关征象有：皮肤回缩、乳头回缩、小梁结构增厚、腋窝肿大淋巴结。主要用于：1）评估非致密型乳腺；2）评估成年女性乳腺；3）协助超声检查不能定性的病变；4）引导下穿刺；5）保乳手术后的随诊检查。表现为：肿块边缘不规则，有分叶和毛刺。T1WI 图像呈低信号，T2WI仍为低信号或稍高信号。肿块内有坏死和钙化致信号不均匀。增强扫描呈不均匀强化。乳腺结构紊乱 ，皮肤增厚，乳头凹陷，淋巴结肿大。主要用于： 1）乳腺癌保乳术需排除多中心病灶，发现隐匿性乳腺癌； 2）评估乳腺X线和超声检查不能确诊的病变； 3）评估植入假体后的可疑病变； 4）评估致密型乳腺、乳房深部、腋窝区的病变； 5）乳腺癌保乳手术后

6、随诊； 6）乳腺癌新辅助化疗及放疗后的评价； 7）对乳腺癌进行分期； 8）对高危人群进行普查。1.5.3 MRI ： 敏感性高于超声 敏感性高于钼靶 更高于体检 对年轻致密性乳腺更有利： 过于昂贵 幽闭恐怖 假阳性 导致更多活检 导致更多乳腺切除术 表现为：不规则形肿块，边缘不光滑或部分光滑呈分叶状，瘤体密度一般都高于腺体密度，钙化，导管腺体结构紊乱或消失，皮肤增厚，轮廓不光整。增强后一般表现为明显强化。 主要用于： 1）评估晚期乳腺癌侵犯范围； 2）患炎性乳癌、急性乳腺炎等不宜作加压检查时； 3）致密型乳腺、乳腺深部病变X线难以显示或仅部分边缘显示； 4）观察腋窝及内乳肿大淋巴结； 5）判断

7、晚期乳腺癌放化疗效果； 6）乳腺癌患者手术后随访，检出局部胸壁复发及远处转移。1.5.5超声或X线立体定位及活检活检方法选择：微创-经皮： 细针穿刺(FNA) 粗针/空芯针 真空辅助旋切 开放-外科手术： 切取 切除1.5.5超声或X线立体定位及活检活检方法1）细针、空芯针穿刺活检；2）超声引导下的穿刺与活检；3）超声引导下的真空辅助旋切活检；4）X线引导下三维立体真空辅助旋切活检；5）MRI定位引导下的穿刺与活检；6）术中超声或X线引导下定位并置入金属导线、外科切除活检。1.5.5.1细针穿刺活检（FNA） 1.5.5.1空芯针穿刺活检1.5.5.2超声引导下的穿刺与活检1.5.5.2超声引

8、导下的穿刺与活检1.5.5.2超声引导下的穿刺与活检1.5.5.3超声引导下的真空辅助旋切活检 可疑病变的活检 最大限度切除肿块 避免干扰今后随访 保留功能1.5.5.3超声引导下的真空辅助旋切活检1.5.5.4X线引导下三维立体真空辅助旋切活检 能取得更大、连续的组织标本 依靠真空辅助准确定位目标病灶 在活检位置放置标记 无需缝合 单一切口1.5.5.4X线引导下三维立体真空辅助旋切活检1.5.5.4X线引导下三维立体真空辅助旋切活检缺点： 价格昂贵 靠近胸壁病灶无法切除 部分病人对设备发出的声音有恐惧感 辐射的影响 坐位活检时患者的耐受性（宁波有卧位设备）1.5.5.5MRI定位引导下的穿

9、刺与活检（国内只有瑞金医院开展过，价格极其昂贵，目前已暂停）1.5.5.6术中超声引导下或X线引导下定位并置入金属导线、外科切除活检 技术要点：技术要点： 1）超声或X线显示下穿刺定位到位； 2）留置带倒钩的金属定位线； 3）估计钙化灶的位置并设计切口（乳头上方用平弧形切口，乳头下方用放射状切口）； 4）局部麻醉，外科切除送活检； 5）切除术后应行超声或X线检查是否切净； 6）如冰冻为癌，应立即根治性手术； 7）注意使用电刀时不要造成定位线折断。1.5.5.6.1术中超声引导下定位并置入金属导线、外科切除活检1.5.5.6.1术中超声引导下定位并置入金属导线、外科切除活检1.5.5.6.1术中

10、超声引导下定位并置入金属导线、外科切除活检1.5.5.6.2术中X线引导下三维立体定位并置入金属导线、外科切除活检1.5.5.6.2术中X线引导下三维立体定位并置入金属导线、外科切除活检1.5.5.6.2术中X线引导下三维立体定位并置入金属导线、外科切除活检1.5.5.6.2术中X线引导下定位并置入金属导线、外科切除活检1.5.5.6术中超声引导下或X线引导下定位并置入金属导线、外科切除活检 此手术安全可靠，是乳腺内最可靠的诊断方法。超声或X线准确的立体定位，外科完整的切除，病理正确的诊断是成功的关键。 并发症有：血管迷走神经反应；定位线末端失踪；定位线残留；术后出血、血肿；感染等。BI-RA

11、DS（Breast imaging reporting and data system 乳腺影像报告和数据系统）0级级（category 0）：）：评估不完全，无法判断，需要召评估不完全，无法判断，需要召回，需结合其它影像学检查进一步评估。回，需结合其它影像学检查进一步评估。1有乳头溢液、不对称增厚、皮肤及乳头改变等临床表现，而超声无征象；2临床触及肿块，年龄大于20岁，超声检查有可疑征象或无特征，需乳腺钼靶检；3超声检查及钼靶检查均无特征，需鉴别乳腺癌保乳术后形成的疤痕与复发病灶时，推荐磁共振检查；BI-RADS（Breast imaging reporting and data syste

12、m 乳腺影像报告和数据系统）1级级(category 1)：阴性（阴性（negative）临床上无阳性体征，影像检查未见异常，有把握判断为正常。建议随诊时间为1年。例如：无肿块、无结构紊乱、无皮肤增厚、无微钙化等。BI-RADS（Breast imaging reporting and data system 乳腺影像报告和数据系统）2级(category 2)：良性征象良性征象(benign finding/findings)基本可以排除恶性。基本可以排除恶性。建议根据年龄及临床表现随诊，随访时间半年至1年。例如：单纯性囊肿；乳腺内淋巴结；乳腺假体植入；多次复查超声，图像变化不大，年龄小于4

13、0岁的纤维腺瘤或首次超声检查年龄小于25岁的纤维腺瘤；手术后结构欠规则，但多次复查超声，图像无变化；脂肪小叶。BI-RADS（Breast imaging reporting and data system 乳腺影像报告和数据系统）3级级(category 3)：可能良性征象可能良性征象(probaly benign finding) ,恶性危险小于恶性危险小于2% 。建议短期随访，随访时间3至6个月并作其它进一步检查。1年龄小于40岁的实性椭圆形、边界清、纵横比小于1的肿块，良性可能，恶性的危险性小于2%；2考虑纤维腺瘤可能性大；3经过连续二至三年的复查，可将原先的3级（可能良性）改为2级（

14、良性）；4多发性复杂囊肿或簇状小囊肿；5瘤样增生结节（属不确定一类）。BI-RADS（Breast imaging reporting and data system 乳腺影像报告和数据系统）4级级(category 4)：可疑恶性：可疑恶性(suspicious abnormality)需病理学检查明确，恶性危险性需病理学检查明确，恶性危险性 3%-95%。影像学特征上不完全符合良性病变或有恶性特征均归于影像学特征上不完全符合良性病变或有恶性特征均归于此类，又细分为此类，又细分为4A、4B、4C三级。三级。4A级：倾向恶性可能性低。级：倾向恶性可能性低。4B级：倾向恶性可能性中等。级：倾向恶

15、性可能性中等。4C级：倾向恶性可能性高。级：倾向恶性可能性高。BI-RADS（Breast imaging reporting and data system 乳腺影像报告和数据系统）4A级级(category 4A)：低度恶性倾向。：低度恶性倾向。病理报告结果一般为非恶性，在良性活检或细胞学检查后应进行6个月或常规随访。例如：可触及到的、局部界限清楚的实性肿块，超声特征提示为纤维腺瘤；可触及到的复杂囊肿或可能的脓肿。4B级级(category 4B)：中度恶性倾向。：中度恶性倾向。 属于这个分级的病灶放射学和病理学有紧密相关性。部分界限清楚、部分界限不清的纤维腺瘤或脂肪坏死可进行随访，但乳头

16、状瘤则可能需要切除活检。4C级级(category 4C)：高度恶性倾向。：高度恶性倾向。但不象 5 级那样，具有典型的恶性表像。例如：边界不清的、不规则实质性肿块或新出现的簇状细小多形性钙化。该级病灶很可能会是恶性的结果。BI-RADS（Breast imaging reporting and data system 乳腺影像报告和数据系统）5级级(category 5)：高度怀疑为恶性病变：高度怀疑为恶性病变(high suggestive of malignancy)。恶性危险性大于。恶性危险性大于 95%。超声有特征性异常征象（恶性实性肿块征象有三项以上），应积极考虑治疗措施（如手术切

17、除活检）。BI-RADS（Breast imaging reporting and data system 乳腺影像报告和数据系统）6级：已活检证实为恶性级：已活检证实为恶性(known biopsy-proven)，包括术后复查病例。包括术后复查病例。BI-RADS（Breast imaging reporting and data system 乳腺影像报告和数据系统）可疑病例： BI-RADS 0级或3级异常/阳性病例：BI-RADS 4级或5级阴性病例： BI-RADS 1级或2级二、乳腺癌治进展疗-观念的转变手术方式Veonesi U. Cancer, 1981, 47: 170.保

18、乳手术的理论基础 乳腺癌手术治疗概念的改变 乳腺癌的早期发现 放射治疗的进展 化学治疗的进展 Halsted概念概念:局部疾病局部疾病 Halsted原则原则: 肿瘤局部的广泛切除肿瘤局部的广泛切除+区域淋巴结区域淋巴结 清扫术清扫术 Fisher理念理念:全身性疾病全身性疾病 乳腺癌手术治疗理念乳腺癌手术治疗理念变化变化保乳手术的方法 原发灶的切除（肿瘤广泛切除、1/4乳腺切除等） 腋淋巴结的清除 术后放射治疗（乳腺及锁骨上淋巴结） 术后化学治疗保留乳房的治疗 肿瘤小于 3cm，单发肿瘤的保乳治疗与根治性手术疗效相似； 术后放疗能降低局部复发率； 腋淋巴结的处理是保乳手术的组成部分保乳手术指

19、征 临床一、二期（4cm）乳腺癌 周围性病灶 非多中心性 非妊娠哺乳期 腋淋巴结无明显肿大 无放射治疗禁忌症保乳手术局部复发因素 手术切除范围不够 放疗与否 淋巴结转移性 多中心病灶 年龄 家族史一旦发现复发，应积极采取补救措施，如再次手术，局部放疗，全身辅助治疗。化疗和内分泌治疗： 根据病理结果腋淋巴结清除的目的 提示预后 术后辅助治疗的指标 区域淋巴结的清除腋淋巴结清除的后遗症 上肢水肿 神经损伤使功能受障碍 感染 积液上肢水肿对腋淋巴结清除的重新评价 应用钼靶片普查后发现早期病人增多 术后广泛应用辅助化疗 腋淋巴结清除的后遗症前哨淋巴结 第一个接受乳房淋巴回流的淋巴结 可以说明区域淋巴结

20、是否有转移 前哨淋巴结（），区域淋巴结亦常阴性乳腺癌的淋巴引流前哨淋巴结 假阴性 治疗不足！ 美国临床肿瘤学会（ASCO）曾分析了包括10454 例病人的69 项SLN 研究，其中完成观察8059例，结果显示平均假阴性率8.4 (029)。 前哨淋巴结活检术前哨淋巴结活检术 常见原因： 跳跃式转移或淋巴管阻塞（显影困难） 检测到的SLN 并非真正的SLN（定位困难） 病理学检查误差 降低有效途径： 经验丰富的外科医师（学习曲线） 联合应用不同的示踪剂并采用不同的注射途径 获取较多的淋巴结前哨淋巴结的临床应用指征T1-2腋淋巴结临床无明显肿大保乳手术中的应用 1）临床检查腋淋巴结肿大者； 2）乳

21、腺多原发病灶； 3）患侧或腋窝接受过放疗； 4）既往乳腺或腋窝曾行手术； 5）妊娠哺乳期乳癌； 6）示踪剂过敏。乳腺癌术后乳房重建乳腺癌术后乳房重建 意义 修复乳腺癌根治术后胸壁的缺损，重塑胸壁外形，避免因长期使用外置假体给生活带来的不便。 增强患者自信，避免因乳房缺失造成的心理压力 。材料自体组织（autologous）： 背阔肌肌皮瓣（LDF） 横行腹直肌肌皮瓣（TRAM） 游离腹壁下深动脉穿支皮瓣（DIEP） 脂肪肌瓣，部分筋膜法横行腹直肌肌皮瓣 联合TRAM+DIEP皮瓣。乳房植入物：生理盐水假体硅胶假体组织扩张器重建时机重建时机 主要取决于根治术后肿瘤是否需要放射治疗；其次是患者对不

22、同时机重建的接受程度 。 1、及时重建（immediate reconstruction）在乳腺癌根治术同时完成的重建。（To-TA）优点：根治术和重建手术一次完成，避免再次手术的痛苦；术后美容效果较延迟重建好；技术难度相对较低。缺点：术后并发症相对较多；若术后需要放疗，会影响重建乳房的美容效果和增加术后放疗难度，与延迟重建的优缺点恰好相反。2、 延迟重建（delayed reconstruction）在乳腺癌根治术、化疗和放疗结束后进行的乳房重建。选择延迟重建的时间，主要依据全身肿瘤治疗和治疗后胸壁皮肤的愈合情况。3、及时-延期乳房重建（immediate-delayed reconstru

23、ction）在保留皮肤的乳腺癌根治术同时埋置组织扩张器，根据术后病理结果，对不需要放疗的患者可行及时重建，对需行放疗的患者等待化疗和放疗结束后，行延期重建。方式的选择 保留乳头乳晕复合体的乳房重建（NSM） 保留皮肤的乳房重建（SSM） 重建效果及并发症重建效果及并发症 总体而言，自体组织重建的美容效果优于假体重建；及时重建的美容效果优于延迟重建。但及时重建的全身和局部并发症高于延迟重建。 常见的近期并发症：感染，出血，皮瓣的部分或全部坏死。远期并发症：假体破裂，包膜挛缩，乳房变形疼痛，腹壁疝等。及时重建（假体或扩张器）的包膜挛缩发生率远远高于延迟重建。重建与放射治疗重建与放射治疗 放疗对乳房

24、重建的影响主要来自：对胸壁软组织的影响：纤维化、弹性丧失、挛缩。射线对皮瓣血管蒂的影响。 假体或扩张器行及时重建的患者，放疗后的并发症高达30%。同时，术后伤口感染或伤口裂开等并发症将延迟放疗。由于术前很难准确判断是否需要术后放疗，根据术前评估对术后需要放疗可能性大的患者，应优先选择自体组织重建，谨慎选用假体或扩张器行及时重建 。重建与辅助化疗重建与辅助化疗 及时重建会增加伤口出血，皮瓣坏死等并发症的发生，但这些并发症并不影响术后辅助化疗的进行。虽然术后的辅助化疗会使伤口感染的机会增加，但不会增加伤口并发症的发生如：再次手术，假体的取出，以及供体部位的并发症。Her-2/neu与乳腺癌的生物治疗Her-2/neu在乳腺癌预后中的意义 Her-2/neu与鼠原癌基因 C-erbB2同源 位于染色体 17q21 编码 185KD，跨膜受体糖蛋白p185Her-2 乳腺癌中过度表达 25%-30% 阳性表达常伴 ER(-)，淋巴结转移多，分化差，预后差。Her-2/neu过度表达与药物治疗 CMF方案疗效差 对蒽环类药物敏感 对紫杉醇类药物敏感 对三苯氧胺不敏感 谢谢！