抑郁症药物治疗-ppt课件.ppt

1、抑郁症药物治疗抑郁症药物治疗药药物治疗物治疗有一些人，他们不快乐.（一位抑郁症患者的自述） 他们宅在家里；饮食不规律，或暴食，或绝粒；昼夜颠倒，晚上睡不着，白天睡不醒；情绪低落，自我贬抑，对很多事失去兴趣；喜欢泡在网上；很少和朋友联络；习惯把事情拖到最后一刻；对生活看不到意义，也看不清未来。 他们为什么宁肯睡在垃圾上，也不愿意起身打扫房间？他们说需要帮助，但为什么不论别人的劝慰多么苦口婆心，辞情恳切，似乎都不能撼动他们分毫？他们安静的听着，却显然根本没打算听从任何建议。 对于那些关切或指责，他们常常保持沉默。如果能够推心置腹，他们会说，他已经感觉不堪重负了，对这种状态，他真的无能为力，也许只有

2、某种强大的外力才能指引他逃离困境。这些说辞，可能让人很恼怒。为什么他们自己不能振作一点，而要放任情绪控制他们的生活，或者把期待完全寄托在别人身上？ 他们是想振作起来。你不知道他们的愿望有多强烈，强烈到有时候，他们觉得自己几乎要五内俱焚。可是他们真的做不到。他们好像被卡住了，无法拿出足够的力量做任何事。就像 中 国 神 话 里 的 捆 仙 索 ， 一 旦 缚 住 ， 手 脚 俱 在 ， 意 识 清 醒 ， 但 却 不 能 动 弹 ， 也 无 法 挣 脱 。如果对他们说：出去散散心吧，一切会好的。多做运动，晒晒太阳，坚持住，加油！. 他们的回应常常是沉默以对，或者笑笑不再说什么。他们明白你说的都对

3、，只是，越是向他们的意愿呼吁，他们就越是感到，单纯有意愿还是做不成什么。 因为，他们病了。主要内容主要内容概述概述抑郁症抑郁症病因和发病机理病因和发病机理抑郁症抑郁症临床表现和诊断临床表现和诊断抑郁症治疗抑郁症治疗抗抑郁药抗抑郁药抑郁障碍的概念抑郁障碍抑郁障碍是一种常见的心境障碍，可由各种原因引起，以显著而持久的心境低落为主要临床特征，且心境低落与其处境不相称，临床表现可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵；部分病例有明显的焦虑和运动性激越；严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。多数病例有反复发作的倾向，每次发作大多数可以缓解，部分可有残留症状或转为慢性。 “ 心中的忧郁像只黑心中的忧郁像只黑

4、狗，一有机会就咬住狗，一有机会就咬住我不放我不放”丘吉尔丘吉尔活着的人中最痛苦的一个。活着的人中最痛苦的一个。 林肯林肯16流行病学抑郁抑郁症症的终生患病率为的终生患病率为5.2%-16.2%5.2%-16.2%女性患病率高于男性，女性患病率高于男性，比例约为比例约为2 2：1 1 （成年）（成年）抑郁障碍具有高复发的特性，近期研究显示其复发率抑郁障碍具有高复发的特性，近期研究显示其复发率高达高达8080。 Blamd RC.Epidemiology of affective disorder:a reviewJ.Can J Psychiatry,1997,42:367-377.WHO全球疾病

5、负担基于世界卫生组织及其基于世界卫生组织及其成员国的数据成员国的数据提供提供135135种疾病相关的过种疾病相关的过早死亡，残疾和健康状早死亡，残疾和健康状况恶化数据。况恶化数据。www.who.org全球疾病负担和精神疾病精神神经疾病占疾病总负担的精神神经疾病占疾病总负担的10.4%10.4%抑郁症占抑郁症占残疾校正生命年（残疾校正生命年（DALYDALY）减少的减少的4.2%4.2%抑郁症加自杀，则占抑郁症加自杀，则占5.9%5.9%，列第，列第2 2位位抑郁障碍患者的自杀、自伤、甚至杀害亲人的危险性抑郁障碍患者的自杀、自伤、甚至杀害亲人的危险性增高，增高，2 23 3抑郁症患者曾有自杀想

6、法与行为，抑郁症患者曾有自杀想法与行为，15152525抑郁症患者最终自杀成功。抑郁症患者最终自杀成功。 一般认为一般认为DALYDALY 1 1的疾病为危害严重疾病的疾病为危害严重疾病The global burden of disease: 2004 update 抑郁抑郁17.317.3 精神病精神病6.86.8 自杀（伤）自杀（伤） 15.915.9 药物依赖药物依赖4.84.8 痴呆痴呆 12.712.7 其它其它 16.4 16.4 酒依赖酒依赖 12.112.1 癫痫癫痫 9.39.3全球精神神经疾病负担构成比（% %）中国精神疾病的情况中国疾控中心精神卫生中心中国疾控中心精神卫

7、生中心20092009年初提供的数据显示，我国各类精神年初提供的数据显示，我国各类精神疾病患者人数在疾病患者人数在1 1亿亿人以上，但公众对精神疾病的知晓率不足人以上，但公众对精神疾病的知晓率不足5 5成成，就，就诊率更低。诊率更低。 精神疾患在我国疾病精神疾患在我国疾病总负担总负担的排名中居首位，已超过了心脑血管、呼的排名中居首位，已超过了心脑血管、呼吸系统及恶性肿瘤等疾患。吸系统及恶性肿瘤等疾患。各类精神问题约占疾病总负担的各类精神问题约占疾病总负担的1/51/5，即占全部疾病和外伤所致残疾，即占全部疾病和外伤所致残疾及劳动力丧失的及劳动力丧失的1/51/5，预计到，预计到20202020

8、年，这个比率将上升至年，这个比率将上升至1/41/4。中国流行病学1982年12地区抑郁发作终生患病率0.262/10001993年7地区的抑郁症时点患病率和终生患病率分别为0.104/1000和0.208/10001999年上海某城区终生患病率为0.67%2001年成都地区55周岁及以上人群中抑郁症总患病率为2.62%,其中男性1.6%,女性3.54%2003年江西省抑郁症总患病率为1.15%2003年北京市患病率为3.31 ，终生患病率6.87（对比：美国20世纪90年代流行病学划区调查的重型抑郁症年患病率为10%） - -抑郁症抑郁症的的识别率识别率低。低。WHO的多中心合作研究显示，的

9、多中心合作研究显示，15个不个不同国家或地区的同国家或地区的内科医生内科医生对抑郁症的识别率平均为对抑郁症的识别率平均为55.6，中国上海的识，中国上海的识别率为别率为21， 大多数精神病人，未予合适大多数精神病人，未予合适治疗治疗 - - 目前，分裂症目前，分裂症治疗治疗比例最高，亦仅比例最高，亦仅30%30% - - 抑郁症抑郁症、双相疾病、惊恐障碍，、双相疾病、惊恐障碍，治疗治疗比例仅比例仅10%10% - - 强迫症、酒依赖、痴呆、自杀强迫症、酒依赖、痴呆、自杀/ /伤的伤的治疗治疗/ /干预率干预率 中国精神疾病治疗现状发病机理调节紊乱假说调节紊乱假说神经递质系统调节失衡神经递质系统

10、调节失衡 去甲肾上腺素（去甲肾上腺素（NENE） 5-5-羟色胺（羟色胺（5-HT5-HT）：）：与抑郁症的抑郁心境、焦虑不安、运动抑制、与抑郁症的抑郁心境、焦虑不安、运动抑制、不能应对应激、食欲减退、睡眠障碍、昼夜节律紊乱及内分泌功不能应对应激、食欲减退、睡眠障碍、昼夜节律紊乱及内分泌功能失调有关能失调有关 多巴胺多巴胺( (DA)DA) 乙酰胆碱乙酰胆碱( (Ach)Ach) 神经肽神经肽( (neuropeptide)neuropeptide) -氨基丁酸氨基丁酸( (GABA)GABA) 受体功能紊乱受体功能紊乱发病原因原发原发继发继发 应激或负性生活事件应激或负性生活事件 躯体疾病躯

11、体疾病 药物药物导致抑郁的躯体疾病中枢神经系统中枢神经系统心血管系统心血管系统内分泌系统内分泌系统妇科妇科其他：恶性肿瘤、偏头痛、风湿等其他：恶性肿瘤、偏头痛、风湿等导致抑郁的药物心血管药物心血管药物 - -阻滞剂阻滞剂 可乐定可乐定 甲基多巴甲基多巴 普鲁卡因酰胺普鲁卡因酰胺 利舍平利舍平中枢神经系统药物中枢神经系统药物 巴比妥类巴比妥类 苯二氮卓类苯二氮卓类 水合氯醛水合氯醛 乙醇乙醇 苯妥英苯妥英导致抑郁的药物激素类药物激素类药物 促蛋白合成类固醇促蛋白合成类固醇 皮质醇激素皮质醇激素 雌激素雌激素 黄体酮黄体酮 他莫昔芬他莫昔芬其他其他 吲哚美辛吲哚美辛 干扰素干扰素 异维异维A A酸

12、酸 甲氟喹甲氟喹 麻醉剂麻醉剂抑郁症的治疗 MAOI抗抑郁药的发展1950 1960 1970 1980 1990 2000非选择性抗抑郁药TCA SSRI选择性5-羟色胺重吸收抑制剂SNRI去甲肾上腺素及5-羟色胺抗抑郁药单胺氧化酶抑制剂去甲肾上腺素及特异性5-羟色胺抗抑郁药NaSSA新型抗抑郁药新型抗抑郁药 抗抑郁药分类单胺氧化酶抑制剂单胺氧化酶抑制剂MAOIMAOI 吗氯贝胺吗氯贝胺三环类三环类 TCAsTCAs Tricyclic antidepressants Tricyclic antidepressants 丙咪嗪、阿米替林、多虑平丙咪嗪、阿米替林、多虑平四环类四环类 Tetra

13、cyclic antidepressants Tetracyclic antidepressants 马普替林马普替林 米安色林米安色林选择性选择性5-5-HTHT再摄取抑制剂再摄取抑制剂 SSRISSRI 氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰等等5 5种种5-HT5-HT和和NENE双重再摄取抑制剂双重再摄取抑制剂SNRISNRI 文拉法辛、曲唑酮文拉法辛、曲唑酮肾上腺素能和特异性肾上腺素能和特异性5-HT5-HT能抗抑郁药能抗抑郁药(NaSSA)(NaSSA) 米氮平、米安色林米氮平、米安色林抗抑郁药分类分类分类药名药名剂量剂量mg/dmg/d排泄排泄T T

14、1/21/2单胺氧化酶抑制剂单胺氧化酶抑制剂MAOIMAOI肼类肼类异丙肼异丙肼( (Iproniazid)Iproniazid)5050150150 非肼类非肼类尼亚酰胺尼亚酰胺( (Nialamide)Nialamide)7575150150 新型可逆类新型可逆类吗氯贝胺吗氯贝胺( (Maclobemide)Maclobemide)1501503003001 13 3h h三环类三环类TCAsTCAs咪嗪类咪嗪类丙咪嗪丙咪嗪( (Imipramine)Imipramine)505020020018-3418-34h h氯米帕明氯米帕明ChlorimipramineChlorimiprami

15、ne5050250250 替林类替林类阿米替林阿米替林( (Amltriptyline)Amltriptyline)505025025016163636h h四环类四环类马普替林马普替林( (Mapmtiline)Mapmtiline)505015015043-543-5lhlh米安色林米安色林( (Mianserin)Mianserin)3030606010101717h h新型抗抑郁药新型抗抑郁药选择性选择性5-5-HTHT再再摄 取 抑 制 剂摄 取 抑 制 剂SSRISSRI氟西汀氟西汀( (Fluoxetine)Fluoxetine)202040407070h h帕罗西汀帕罗西汀(

16、(Paroxetine)Paroxetine)202050502424h h舍曲林舍曲林( (Sertraline)Sertraline)50501001003636h h5-5-HTHT和和NENE双重双重再摄取抑制剂再摄取抑制剂 SNRISNRI西酞普兰西酞普兰( (Citalopram)Citalopram)202040403333h h氟伏沙明氟伏沙明( (fluvoxamine)fluvoxamine)505020020013132222h h文拉法辛文拉法辛( (Venlafaxine)Venlafaxine)50501001004.94.9h h药物对5-HT和NE的选择性KiS

17、 (Ki Uptake NA/Ki Uptake 5-HT)双重作用的药双重作用的药选择选择NE的药的药选择选择5-HT的药的药0.0010.1101000去甲丙咪嗪去甲丙咪嗪丙咪嗪丙咪嗪阿米替林阿米替林度洛西汀度洛西汀文拉法辛文拉法辛氟西汀氟西汀帕罗西汀帕罗西汀舍曲林舍曲林瑞波西汀瑞波西汀西酞普兰西酞普兰米那普仑米那普仑Clomipramine不同的单胺神经递质在抑郁症中可能扮演不同的单胺神经递质在抑郁症中可能扮演不同的角色不同的角色能量兴趣冲动食欲性欲攻击驱动力动机心情情绪认知功能焦虑激惹NE5-HTDA摘自J. Clin. Psychiatry 2000; 60(9): 623-6315

18、-HT、NE和DA在CNS中的作用5-5-HTHT、NENE的作用：的作用：情绪、认知、行为、睡眠、食欲、感知情绪、认知、行为、睡眠、食欲、感知觉、伤害感受、调节交感神经系统、温度调节觉、伤害感受、调节交感神经系统、温度调节DADA的作用：的作用：情绪、认知、运动功能、动机、躯动力、攻击情绪、认知、运动功能、动机、躯动力、攻击性、愉快感性、愉快感5-HT、NE功能不足的表现5-HT：抑郁情绪、焦虑、惊恐发作、恐怖症、强迫症、对食物的渴求、贪食NE：注意力不集中、记忆力下降、信息加工过程缓慢、精神运动迟滞、疲乏抗抑郁药的作用机理一、突触前膜再摄取抑制作用二、自受体阻断作用增加相关递质释放三、突触

19、后膜受体激动或阻断四、单胺氧化酶抑制MAOIMAOI作用机理 MAOMAOMAO-AMAO-AMAO-BMAO-B选择性氧化苯乙胺选择性氧化苯乙胺选择性氧化选择性氧化NENE、5-HT5-HT不可逆性不可逆性MAOIMAOI用药早期就会出现抗胆碱能作用药早期就会出现抗胆碱能作用用( (口干、便秘、视力模糊、排口干、便秘、视力模糊、排尿困难尿困难) )、肝毒性等不良反应。、肝毒性等不良反应。使使单胺类递质单胺类递质降解减少降解减少，突触间隙内有效递质，突触间隙内有效递质水平增高。水平增高。阻断酪胺代谢，以致经酪氨酸生成大量阻断酪胺代谢，以致经酪氨酸生成大量儿茶酚胺，产生外周血管收缩作用。儿茶酚胺

20、，产生外周血管收缩作用。抑制其他酶抑制其他酶可逆性可逆性MAOIMAOI治疗作用治疗作用不良反应不良反应单胺氧化酶抑制剂抑制DA、5-HT、NE的代谢酶吗氯贝胺作用机制作用机制阻断阻断NENE能神经末梢和能神经末梢和5-5-HTHT能神经末梢对能神经末梢对NENE和和5-5-HTHT的再摄取，以增加突的再摄取，以增加突触间隙单胺递质的浓度。触间隙单胺递质的浓度。有阻断有阻断乙酰胆碱、组胺、多巴胺乙酰胆碱、组胺、多巴胺再摄取的作用。再摄取的作用。特点特点：抑酶作用快，停药后：抑酶作用快，停药后MAOMAO活性恢复快。活性恢复快。 作用：作用：激活情绪。激活情绪。应用：应用：轻度慢性抑郁症。轻度慢

21、性抑郁症。相互作用相互作用：服用富含酪胺的食品可能会引起收缩压升高，严重者可脑出血，甚至服用富含酪胺的食品可能会引起收缩压升高，严重者可脑出血，甚至死亡。死亡。避免与避免与SSRISSRI、MAOIMAOI、TCATCA，以及肾上腺素、伪麻黄碱、苯丙胺、左旋以及肾上腺素、伪麻黄碱、苯丙胺、左旋多巴等合用，也不可同哌替啶、可待因、双嘧达莫合用。西咪替丁可多巴等合用，也不可同哌替啶、可待因、双嘧达莫合用。西咪替丁可升高吗氯贝胺的血药浓度，合用时，吗氯贝胺的剂量应减少。升高吗氯贝胺的血药浓度，合用时，吗氯贝胺的剂量应减少。主要抑制主要抑制NENE的重摄取，对的重摄取，对5-HT5-HT的作用略小，有

22、抗胆碱能与抗的作用略小，有抗胆碱能与抗组胺作用组胺作用 优点优点 有效比率高 价格便宜 对睡眠紊乱和躯体不适有效 缺点缺点 严重的抗胆碱能反应 心血管副作用 初期致焦虑恶化三环类抗抑郁剂TCAs类三环类抗抑郁剂（TCAs） 各类以抑郁症状为主的精神障碍各类以抑郁症状为主的精神障碍 精神分裂症伴发抑郁精神分裂症伴发抑郁 焦虑障碍焦虑障碍 其他：强迫症、遗尿症其他：强迫症、遗尿症三环类抗抑郁药( (TCAs)TCAs)遴选临床应用、遴选临床应用、遴选丙咪嗪和去甲丙咪嗪丙咪嗪和去甲丙咪嗪有较强的振奋作用，可用于迟滞有较强的振奋作用，可用于迟滞的抑郁症。的抑郁症。阿米替林、多塞平阿米替林、多塞平具有镇

23、静和抗焦虑作用，用于激越具有镇静和抗焦虑作用，用于激越和焦虑状的抑郁症。和焦虑状的抑郁症。用于具强迫症状的抑郁症。用于具强迫症状的抑郁症。严重心肝肾疾患、粒少、青光眼、前列腺肥大、妊娠严重心肝肾疾患、粒少、青光眼、前列腺肥大、妊娠癫痫、老年人慎用癫痫、老年人慎用四环类抗抑郁药 （新三环抗抑郁剂）与与TCATCA相比相比 疗效并未增加疗效并未增加 起效时间并未缩短起效时间并未缩短 作用范围也不比作用范围也不比TCATCA广泛广泛 但但少有或没有少有或没有抗胆碱能抗胆碱能的副作用，也少有的副作用，也少有心血管系统心血管系统的副的副作用作用( (如体位性低血压等如体位性低血压等) )。代表药物：代表

24、药物：马普替林马普替林 、米安色林米安色林 氟西汀氟西汀, ,帕罗西汀帕罗西汀, ,舍曲林舍曲林, ,氟伏草胺氟伏草胺, ,西酞普兰西酞普兰 优点优点 抗胆碱作用很小，抗胆碱作用很小，很少口干、便秘、青光眼发作；很少口干、便秘、青光眼发作； 不影响组胺系统不影响组胺系统( (无嗜睡和肥胖无嗜睡和肥胖) )； 不降低抽搐阈值不降低抽搐阈值( (无癫痫无癫痫) )； 对心脏无明显毒性，可用于心脏病人；对心脏无明显毒性，可用于心脏病人； 每天只需服一次药，方便。每天只需服一次药，方便。 缺点缺点 胃肠道功能障碍（恶心、呕吐或食欲减退）胃肠道功能障碍（恶心、呕吐或食欲减退） 性功能障碍，诱导躁狂性功能

25、障碍，诱导躁狂 睡眠障碍睡眠障碍 价格贵，起效慢价格贵，起效慢选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）药理作用：是选择性抑制药理作用：是选择性抑制5 5HTHT再摄取，使突触间隙再摄取，使突触间隙5 5HTHT含量升高达到治疗目的。含量升高达到治疗目的。有效率均在有效率均在60%60%79%79%，一年复发率在，一年复发率在13%13%26%26%之间。之间。特点是抗胆碱能反应小，对心血管等脏器影响小，镇静特点是抗胆碱能反应小，对心血管等脏器影响小，镇静作用较轻，耐受性好，服用方便。作用较轻，耐受性好，服用方便。白天服用，常在早餐后服用，如出现倦睡、乏力可改为白天服用，常在早餐后服用，如出现

26、倦睡、乏力可改为晚上服。年老体弱者从半量或晚上服。年老体弱者从半量或1/41/4量开始，缓慢加量。量开始，缓慢加量。SSRIs适应症和禁忌症适应症：适应症：v 各种不同类型和不同严各种不同类型和不同严重程度抑郁症、非典型重程度抑郁症、非典型抑郁抑郁v TCASTCAS无效或不能耐受无效或不能耐受TCASTCAS不良反应的老年、不良反应的老年、躯体疾病患者。躯体疾病患者。v 焦虑症焦虑症v 强迫症强迫症v 创伤后应激障碍创伤后应激障碍主要禁忌症：主要禁忌症： 对药物过敏者。对药物过敏者。 严重肝、肾病及孕妇慎严重肝、肾病及孕妇慎用。用。 禁与禁与MAOISMAOIS、氯米帕明、氯米帕明、色氨酸联

27、用。色氨酸联用。 慎与锂盐、抗心律失常、慎与锂盐、抗心律失常、降糖药联用降糖药联用。SSRIs的不良反应主要是胃肠道反应、头痛、失眠、皮疹和性功能障碍。主要是胃肠道反应、头痛、失眠、皮疹和性功能障碍。 胃肠道：恶心、呕吐、厌食、腹泻、便秘。胃肠道：恶心、呕吐、厌食、腹泻、便秘。 过敏反应，皮疹。过敏反应，皮疹。 性功能障碍性功能障碍: :阳痿、射精延缓、性感消失。阳痿、射精延缓、性感消失。抗胆碱能不良反应和心血管不良反应比抗胆碱能不良反应和心血管不良反应比TCASTCAS轻。轻。神经系统神经系统: :头痛、头晕、焦虑、紧张、失眠、乏力、困头痛、头晕、焦虑、紧张、失眠、乏力、困倦、口干、多汗、震

28、颤、兴奋、转躁。倦、口干、多汗、震颤、兴奋、转躁。罕见有低钠血症，白细胞减少。罕见有低钠血症，白细胞减少。兴奋或阻断5-HT受体不同亚型引起的不同临床效应5-HT1受体兴奋5-HT2受体兴奋5-HT3受体兴奋抗抑郁抗抑郁性功能障碍性功能障碍恶心恶心抗焦虑抗焦虑焦虑不安焦虑不安呕吐呕吐头晕头晕激越激越头疼头疼失眠失眠5-HT2受体阻断5-HT3受体阻断缓解抑郁缓解抑郁减轻焦虑减轻焦虑减轻焦虑减轻焦虑减少恶心减少恶心防止头疼防止头疼增强记忆增强记忆体重增加体重增加 改善睡眠改善睡眠SSRI对中枢系统的作用谱 镇静作用vs.激活作用镇静作用激活作用氟伏沙明帕罗西汀西酞普兰氟西汀舍曲林以上结果来自加拿

29、大抑郁症诊断和药物治疗指南以及药物制造厂家关于不良反应发生率的报告ReesalR.Diagnosis2001几种几种SSRI疗效大体相同，在疗效大体相同，在SSRI之间任意换药，一般没有必要。之间任意换药，一般没有必要。但它们的副反应有所不同，这是在但它们的副反应有所不同，这是在SSRI间换药的原因。间换药的原因。SSRISSRI类副反应体重增加 体重少量增加是治疗有效的表现 体重明显增加发生率帕罗西汀（25）氟西汀（7）舍曲林（4）西酞普兰（35）5-HT和NE双重再摄取抑制剂(SNRI)代表药物：代表药物：文拉法辛、文拉法辛、 度洛西汀度洛西汀文拉法辛起效快，服用后2周内即见效。有明显的抗

30、抑郁及抗焦虑作用。有速效剂和缓释剂两种。推荐剂量:治疗剂量为75300mg/d,一般为150200mg/d,分23次服。缓释剂每粒75/150mg,有效剂量75-300mg/d，日服一次适应症 主要为抑郁症、焦虑症及难治性抑郁症。文拉法辛不良反应：发生与剂量有关，大剂量（不良反应：发生与剂量有关，大剂量（200mg/d)200mg/d)血压可血压可轻度升高轻度升高 常见不良反应：恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤、常见不良反应：恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤、阳痿、射精障碍。阳痿、射精障碍。 个别病人出现肝酶、血清胆固醇升高。个别病人出现肝酶、血清胆固醇升高。禁忌症禁忌症 严重肝、肾疾病、

31、高血压、癫痫患者慎用。严重肝、肾疾病、高血压、癫痫患者慎用。 禁与禁与MAOIMAOI和其他和其他5 5HTHT激活药联用。避免出现中枢激活药联用。避免出现中枢5 5HTHT综综合症。合症。肾上腺素能和特异性5-HT能抗抑郁药(NaSSA)代表药物为：米氮平米氮平 主要作用机制 特异性阻滞5-HT2及5-HT3受体（产生抗抑郁和抗焦虑作用） 对5HT1A、5HT1B和5HT1D受体的亲和力低（失眠、性功能障碍、恶心及烦躁不安等不良反应少） 拮抗中枢肾上腺素能神经突触前2自身受体及异质受体（促进NE和5HT的释放） 对组胺受体H1也有一定程度的拮抗作用（镇静作用） 对外周肾上腺素能神经1受体有中

32、等程度的拮抗作用（体位性低血压）米氮平用量：用量：开始开始30mg/d,30mg/d,必要可增至必要可增至45mg/d,145mg/d,1次次/d/d，晚上服用。，晚上服用。本品耐受性好，口服吸收快，起效快，无明显抗胆碱和胃本品耐受性好，口服吸收快，起效快，无明显抗胆碱和胃肠作用，对性功能几乎没有作用，改善睡眠障碍，复发率肠作用，对性功能几乎没有作用，改善睡眠障碍，复发率显著低于阿米替林。显著低于阿米替林。适应症：有良好的抗抑郁和抗焦虑作用，尤其对重度抑郁、适应症：有良好的抗抑郁和抗焦虑作用，尤其对重度抑郁、明显焦虑、激越、失眠和老年抑郁症明显焦虑、激越、失眠和老年抑郁症和和SSRISSRI（

33、西酞普兰）（西酞普兰）相比相比起效时间更起效时间更快快对对睡眠障碍睡眠障碍的改善更明显的改善更明显与与SSRIsSSRIs相比对相比对性功能影响小性功能影响小米氮平不良反应：不良反应： 常见：镇静、倦睡、头晕、疲乏、口干、食欲与体重增加常见：镇静、倦睡、头晕、疲乏、口干、食欲与体重增加 少见：心悸、低血压、皮疹、震颤及水肿少见：心悸、低血压、皮疹、震颤及水肿禁忌症：禁忌症： 严重的肝、肾疾病、白细胞偏低患者慎用严重的肝、肾疾病、白细胞偏低患者慎用 不宜与乙醇、安定和其他抗抑郁药联用不宜与乙醇、安定和其他抗抑郁药联用 禁与禁与MAOISMAOIS和其他和其他5 5HTHT激活药联用激活药联用 过

34、敏者禁用过敏者禁用其他抗抑郁药五羟色胺再摄取促进剂：噻奈普汀五羟色胺再摄取促进剂：噻奈普汀5 5HTHT受体拮抗剂与受体拮抗剂与5 5HTHT再摄取抑制剂再摄取抑制剂(SARI)(SARI)： 曲唑酮曲唑酮 奈法唑酮奈法唑酮抗抑郁药物的发展现有药物的二次开发现有药物的二次开发 1 1）手性转换）手性转换 2 2）新剂型的开发）新剂型的开发开发新的作用机制药物开发新的作用机制药物 1 1）双重机制的药物）双重机制的药物 2 2）P P物质阻滞剂物质阻滞剂 3 3）其他）其他天然药物的开发天然药物的开发麻醉药抗抑郁作用的研究进展麻醉药抗抑郁作用的研究进展常用抑郁药物 化学名起始 量a治疗量b最大量

35、b 其他适应症 TCAs( 叔 胺类)阿米替林25mg,qn100mg,qn150mg,qn慢性疼痛, 妄想,*失眠,偏头痛,疱疹后神经痛多虑平25mg,qn100mg,qn1 5 0 2 0 0 mg,qn酒精中毒, *失眠, PTSD丙咪嗪25mg,qn100mg,qn1 5 0 2 0 0 mg,qn遗尿,*失眠, PTSD, PD,OCDTCAs( 仲 胺类)去 甲咪嗪25mg,qn100mg,qn1 5 0 2 0 0 mg,qn注意缺陷障碍, *贪食症, 疱疹后神经痛去 甲替林25mg,qn5075mg,qn1 0 0 1 5 0 mg,qn注意缺陷障碍, 慢性背痛,糖尿病性神经痛

36、SNRI 文拉法辛37.5mg,bid75mg,bid100150mg,bid焦虑障碍 , *神经痛, OCD 37.5mg,qd75150mg,qd225 mg,qd 化学名起始 量a治疗量b最大量b 其他适应症 SSRIs氟西汀20mg,qd20mg,qd4060mg,qd*贪食症，* OCD帕罗西汀20mg,qd20mg,qd50mg,qd* PD,*SAD*偏头痛，OCD，舍曲林50mg,qd100mg,qd150200mg,qd*PTSD, PD, OCD西酞普兰20mg,qd20mg,qd40mg,qdOCD，糖尿病性神经痛,卒中后抑郁 , SARIs曲 唑酮#50mg,qn200

37、mg,qn200 mg, bid失眠尼 法唑酮100mg,bid150mg,bid300 mg, bidPTSD, PDNassAs米氮平 15mg,qn30mg,qn45 mg,qn焦虑，失眠其他噻奈普汀12.5mg,bid12.5 mg ,bidtid12.5 mg,tid焦虑常用抑郁药物抗抑郁药副作用附：0表示无；1表示罕见；2表示少见；3表示常见；4表示多见。神经递质活动和受体结合的副作用性功能障碍Activatingsideeffects5HT2 激动激动镇静/困倦体重增加H1 阻断阻断ACh 阻断阻断视物模糊口干便秘窦速尿潴留记忆障碍恶心5-HT3 激动激动胃肠道功能紊乱激活效应5

38、-HT 再再摄取摄取抑制抑制口干尿潴留激活效应震颤NE 再再摄取摄取抑制抑制体位性低血压头晕反射性窦速a2 阻断阻断阴茎异常勃起a1 阻断阻断DA 再再摄取抑制摄取抑制精神运动激活精神病RichelsonE.CurrentPsychiatricTherapy.1993;232-239抗抑郁药抗抑郁药抗抑郁剂抗抑郁剂有 效 剂 量有 效 剂 量范围范围胃肠道不胃肠道不适适镇静镇静激激越越体 重 增体 重 增加加性 功 能 障性 功 能 障碍碍药 物 相 互药 物 相 互作用作用西酞普兰西酞普兰20206060+ +氟西汀氟西汀20206060+ + 氟伏沙明氟伏沙明100100300300+ +

39、 + +帕罗西汀帕罗西汀20206060+ + +舍曲林舍曲林5050300300+ +米氮平米氮平15154545+ + + +文拉法辛文拉法辛7575225225+ + +抗抑郁药的选用 既往用药史 药物遗传学 药物的药理学特征 可能的药物间相互作用 病人躯体状况和耐受性 抑郁亚型 可获得性及价格 停药综合症 不良反应 TCAs的心血管副作用 过量中毒 药物相互作用 肝功受损病人小心使用 中枢5-HT综合征注意事项注意事项注：抗抑郁药疗效大体相当，又各具特点，药物选择主要取决于患者注：抗抑郁药疗效大体相当，又各具特点，药物选择主要取决于患者躯体状况，疾病类型和药物不良反应。躯体状况，疾病类

40、型和药物不良反应。 对不同类型抑郁症的治疗建议伴有明显激越的抑郁症的治疗：激越是女性更年期抑郁症的特征。可考虑选用有镇静作用的抗抑郁剂：如SSRIs中的氟伏沙明、帕罗西汀，NaSSAs中的米氮平，SARIs中的曲唑酮，以及TCAs中的阿米替林、氯米帕明等，也可选用SNRIs中的文拉法辛。在治疗的早期，可考虑抗抑郁药合并苯二氮卓类的劳拉西泮(14 mgd)或氯硝西泮(24 mgd)。当激越焦虑的症状缓解后可逐渐停用苯二氮革类药物，继续用抗抑郁剂治疗。抗抑郁药治疗的原则和一般的抑郁障碍的治疗相同，保证足量足疗程。伴有强迫症状的抑郁症的治疗：抑郁症患者可伴有强迫症状，强迫症的患者也可伴有抑郁，两者相

41、互影响。药物治疗常使用TCAs中的氯米帕明，以及SSRIs的氟伏沙明、舍曲林、帕罗西汀和氟西汀。通常使用的剂量较大，如氟伏沙明可用至200300 mgd，舍曲林150250 mgd，氯米帕明150300 mgd。伴有精神病性症状的抑郁症：伴有幻觉、妄想、阳性思维形式障碍或木僵等精神病性症状。使用抗抑郁药物治疗的同时，可合并第二代抗精神病药或第一代抗精神病药物，如利培酮、奋乃静、舒必利等，当精神病性症状消失后，继续治疗12月，若症状未再出现，可考虑减药，直至停药，减药速度不宜过快，避免出现撤药综合征。伴有躯体疾病的抑郁障碍的治疗：躯体疾病与抑郁症状同时存在，相互影响。抑郁障碍常常会加重躯体疾病，

42、甚至使躯体疾病恶化，导致死亡，如冠心病、脑卒中、肾病综合征、糖尿病、高血压等。故需有效地控制躯体疾病，并积极地治疗抑郁。抑郁障碍的治疗可选用不良反应少，安全性高的SSRIs或SNRIs药物。抗抑郁药物的治疗原则诊断要确切诊断要确切全面考虑病人症状特点，个体化个体化合理用药剂量逐步递增剂量逐步递增，采用最小有效量，使不良反应减至最少，提高服药依从性小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量和足够长的疗程如仍无效，可考虑换药换药尽可能单一用药单一用药，足量、足疗程治疗。一般不主张联用二种以上抗抑郁药，在难治性抑郁症中支持合并使用抗抑郁药策略的证据还非常少。争取患者及家人的主动配合主动配合，

43、能遵嘱按时按量服药治疗期间密切观察病情密切观察病情变化和不良反应并及时处理配合心理治疗心理治疗，可望取得更佳效果积极治疗与抑郁共病共病的其它躯体疾病、物质依赖、焦虑障碍等抗抑郁药物的治疗策略抑郁症为高复发性疾病，目前倡导全程治疗抑郁症为高复发性疾病，目前倡导全程治疗 急性期治疗：控制症状，尽量达到临床治愈急性期治疗：控制症状，尽量达到临床治愈 巩固期治疗：预防复燃巩固期治疗：预防复燃 维持期治疗：预防复发维持期治疗：预防复发 停止治疗停止治疗治疗目标治疗目标 提高显效率和临床治愈率，最大限度减少病残率和自杀率 提高生存质量，恢复社会功能，达到真正意义的治愈 预防复发抑郁障碍的全程治疗急性期急性

44、期 6 - 12 周周巩固期巩固期4-9 月月长期治疗长期治疗1年或以上年或以上缓解缓解康复康复抑郁抑郁正常心境正常心境Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000)时间时间复燃复燃复发复发有有效效停药方法所有抗抑郁药在长期服药后（所有抗抑郁药在长期服药后（22个月）停药时都要个月）停药时都要逐渐减量逐渐减量。减少抑郁复发的危险减少抑郁复发的危险避免戒断症状避免戒断症状 头晕、头痛、焦虑、流感样症状、感觉异常等头晕、头痛、焦虑、流感样症状、感觉异常等 在停药在停药48487272小时出现，持续小时出现，持续11周周 一般为轻度、自限性一般为轻度、自

45、限性 半衰期相对较短的药物，如帕罗西汀、氟伏沙明、文拉法半衰期相对较短的药物，如帕罗西汀、氟伏沙明、文拉法辛戒断表现比氟西汀、舍曲林或西酞普兰更明显辛戒断表现比氟西汀、舍曲林或西酞普兰更明显抗抑郁药出现撤药综合征的风险抗抑郁药出现撤药综合征的风险Reesal R. The Canadian Journal of Diagnosis, Nov 1999 中中氟伏沙明氟伏沙明高高帕罗西汀帕罗西汀文拉法辛文拉法辛TCAsMAOIs低低西酞普兰西酞普兰氟西汀氟西汀舍曲林舍曲林丁氨苯丙酮丁氨苯丙酮米氮平米氮平总结抑郁症是一种慢性的和抑郁症是一种慢性的和/ /或高度复发的疾病或高度复发的疾病治疗目标不能仅仅满足短期疗效，应该着重完全缓解治疗目标不能仅仅满足短期疗效，应该着重完全缓解以达到长期康复的目标。以达到长期康复的目标。长期使用耐受性（好）以及持久的疗效是病人坚持服长期使用耐受性（好）以及持久的疗效是病人坚持服药的关键。药的关键。抗抑郁药种类繁多，机理相似，区别微小，注意临床抗抑郁药种类繁多，机理相似，区别微小，注意临床遴选，尽量避免联用。遴选，尽量避免联用。