发热待查的诊断思路课件.ppt

1、发热待查的诊断思路发热待查的诊断思路发热是最常见的临床症状，但发热的原因却不尽相同，涉及的疾病也极发热是最常见的临床症状，但发热的原因却不尽相同，涉及的疾病也极其纷繁复杂。还有部分患者长期发热，虽四处求医仍诊断不明。因此，其纷繁复杂。还有部分患者长期发热，虽四处求医仍诊断不明。因此，对长期不明原因发热的诊断，常被认为是最富挑战性的临床问对长期不明原因发热的诊断，常被认为是最富挑战性的临床问题。题。 不明原因发热不明原因发热(FUO，feverofunknownorigin)又称发热待查，其经典定又称发热待查，其经典定义于义于1961年由皮特斯多夫年由皮特斯多夫(Petersdorf)和比森和比

2、森(Beeson)基于对基于对100例患例患者进行的前瞻性研究所提出：发热时间持续者进行的前瞻性研究所提出：发热时间持续3周周;体温多次体温多次38.3;经过经过1周完整的病史询问、体格检查和常规实验室检查后仍周完整的病史询问、体格检查和常规实验室检查后仍不能确诊。不能确诊。北京协和医院感染科病房以收治北京协和医院感染科病房以收治FUO及疑难重症感染性疾病及疑难重症感染性疾病患者为主。经回顾性分析了患者为主。经回顾性分析了2004年至年至2010年间收治的年间收治的997例例FUO患者的病因构成，其中，感染性疾病占患者的病因构成，其中，感染性疾病占48.0%，结缔组，结缔组织病占织病占16.9

3、%、肿瘤性疾病占、肿瘤性疾病占7.9%，其他疾病占，其他疾病占7.1%，诊，诊断未明占断未明占20.1%。在协和医院的数据中，结核病一直高居在协和医院的数据中，结核病一直高居FUO病因构成的首位。病因构成的首位。在在2004-2010年间的病因分析中，结核病病例数占年间的病因分析中，结核病病例数占FUO总病总病例数的例数的21.8%，占感染性疾病病例数的，占感染性疾病病例数的45.3%。其中，肺外。其中，肺外结核病例占结核病例占85.7%。FUO结缔组织病中，成人斯蒂尔结缔组织病中，成人斯蒂尔(still)病占病占31.5%，血管炎，血管炎占占24.4%。FUO恶性肿瘤中，淋巴瘤占恶性肿瘤中，

4、淋巴瘤占68.4%。对华山医院对华山医院1999-2009十年间十年间1558例例FUO病例进行的分析显病例进行的分析显示，感染性疾病占全部病例的示，感染性疾病占全部病例的38%，结缔组织，结缔组织-血管性疾病血管性疾病占占30%、肿瘤占、肿瘤占11%，仍然是，仍然是FUO最常见的最常见的3大原因。大原因。在这在这3大类疾病中，局灶性感染、结核、心内膜炎、成人斯大类疾病中，局灶性感染、结核、心内膜炎、成人斯蒂尔蒂尔(still)病、巨细胞动脉炎以及淋巴瘤较为常见，但表现病、巨细胞动脉炎以及淋巴瘤较为常见，但表现各有其不典型之处。各有其不典型之处。8发热待查发热待查(FUO)(FUO)定义定义:

5、 : Fever of unknow Oringin, FUO 经典定义：经典定义： 热程热程 2 23 3周周 期间数次期间数次38.338.3 经住院经住院1 1周检查未能明确原因周检查未能明确原因不明原因的发热病因因地域而有差异，近期设计较好的前瞻不明原因的发热病因因地域而有差异，近期设计较好的前瞻性队列研究和一项欧洲的回顾性研究报道发热病因比例：感性队列研究和一项欧洲的回顾性研究报道发热病因比例：感染染15%30%，肿瘤，肿瘤10%30%，结缔组织疾病，结缔组织疾病33%40%，其他（药物热、甲亢）其他（药物热、甲亢）5%14%,仍诊断不明的仍诊断不明的20%30%。常见引起发热的疾病

6、总体分类常见引起发热的疾病总体分类发热性质发热性质 病病 因因 疾疾 病病 各种病原体（细菌、病毒、各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染急性、慢性全身或局灶感染 感染性感染性 支原体、衣原体、螺旋体、支原体、衣原体、螺旋体、 发热发热 立克次体和寄生虫等）立克次体和寄生虫等） 血液病血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 白血病等白血病等 风湿热、药物热、风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、皮肌炎、 变态反应及结缔组织病变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人脂膜炎、成人Still病等病等 实体肿瘤

7、实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等热射病、大的手术、创伤及烧伤等 神经源性发热神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等乱等 其其 他他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风非非 感感 染染 性性 发发 热热感染、肿瘤、结缔组织病最常见感染、肿瘤、结缔组织病最常见 表表 引起发热待查的疾病引起发热待查的疾病常见疾病常见疾病少见疾病少见疾病罕见疾病罕见疾病肿瘤性肿瘤性淋巴瘤、肝和淋巴瘤、肝和CNS转移瘤转移瘤 巨细胞病毒、弓形巨细胞病毒、弓形虫、

8、伤寒、肾及肾虫、伤寒、肾及肾周脓肿、牙龈脓肿、周脓肿、牙龈脓肿、HIV、隐球菌、隐球菌心房粘液瘤、心房粘液瘤、CNS肿瘤、肿瘤、myelodysplastic disease感染性感染性肺外结核（肾结核、结核性脑肺外结核（肾结核、结核性脑膜炎、粟粒状结核）、腹腔脓膜炎、粟粒状结核）、腹腔脓肿（膈下脓肿，阑尾旁脓肿、肿（膈下脓肿，阑尾旁脓肿、结肠旁脓肿、肝脓肿）、盆腔结肠旁脓肿、肝脓肿）、盆腔脓肿、亚急性心内膜炎、非结脓肿、亚急性心内膜炎、非结核分枝杆菌感染、核分枝杆菌感染、permanently placed central IV line巨细胞病毒、弓形巨细胞病毒、弓形虫、伤寒、肾及肾虫、伤

9、寒、肾及肾周脓肿、牙龈脓肿、周脓肿、牙龈脓肿、HIV、隐球菌、隐球菌脑脓肿、慢性鼻窦炎、亚急性或慢性脊柱骨髓脑脓肿、慢性鼻窦炎、亚急性或慢性脊柱骨髓炎、李斯特菌、耶尔森菌、布鲁氏菌、周期热、炎、李斯特菌、耶尔森菌、布鲁氏菌、周期热、兔咬热、慢性兔咬热、慢性Q热、猫抓热、热、猫抓热、EB病毒、疟疾、病毒、疟疾、钩体病、芽生菌病、组织胞浆菌病、球孢子菌钩体病、芽生菌病、组织胞浆菌病、球孢子菌病、感染性动脉瘤、落基山斑点热、莱姆病、病、感染性动脉瘤、落基山斑点热、莱姆病、利什曼原虫、锥虫病、旋毛虫病、植入物感染、利什曼原虫、锥虫病、旋毛虫病、植入物感染、复发性乳突炎、化脓性颈静脉炎复发性乳突炎、化脓

10、性颈静脉炎结缔组结缔组织性织性Still病，颞动脉炎（老年人）病，颞动脉炎（老年人）结节性动脉炎、类结节性动脉炎、类风湿性关节炎（老风湿性关节炎（老年）、系统性红斑年）、系统性红斑狼疮狼疮血管炎（如血管炎（如Takayasu 动脉炎，高敏性血管炎），动脉炎，高敏性血管炎），Felty综合症，假性痛风、风湿热、综合症，假性痛风、风湿热、Sjogren综综合症、白塞病、家族性地中海热合症、白塞病、家族性地中海热其他其他药物热、硬化病、酒精性肝病药物热、硬化病、酒精性肝病肉芽肿性肝病、肺肉芽肿性肝病、肺栓塞（多发性、复栓塞（多发性、复发性）发性）地区性肠炎、地区性肠炎、Whipple病、病、Fabr

11、y病、甲状腺功病、甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进、嗜镉细胞瘤、能亢进、甲状旁腺功能亢进、嗜镉细胞瘤、addison病、亚急性甲状腺炎、颗粒细胞缺乏、病、亚急性甲状腺炎、颗粒细胞缺乏、多发性肌炎、多发性肌炎、Wegener肉芽肿、隐匿性血肿、肉芽肿、隐匿性血肿、Weber-Christian病、类肉瘤病、下丘脑功能损病、类肉瘤病、下丘脑功能损害、习惯性过高热、功能性发热、肝脏巨大血害、习惯性过高热、功能性发热、肝脏巨大血管瘤、肠系膜纤维瘤病、假性淋巴瘤、原发性管瘤、肠系膜纤维瘤病、假性淋巴瘤、原发性肉芽肿病、肉芽肿病、kikuchi病、软化病病、软化病（malakoplakia）、高）、高Ig

12、D综合症综合症12发热待查的诊断发热待查的诊断 发热待查诊断思路及工具发热待查诊断思路及工具 详细、反复的病史询问和全面仔细的体格检查依详细、反复的病史询问和全面仔细的体格检查依旧是确定旧是确定FUO病因的最基本、最重要的方病因的最基本、最重要的方法。法。 在病史询问中，应特别注意对局部症状、旅行史、在病史询问中，应特别注意对局部症状、旅行史、动物接触史以及用药史等的询问，应重视常见疾动物接触史以及用药史等的询问，应重视常见疾病的不典型临床表现。病的不典型临床表现。 14一、详细采集病史的重要性一、详细采集病史的重要性 是否发热是否发热热型热型热程与热程与热度热度病史线病史线索索伴随症状伴随症

13、状急性发热急性发热：指自然热程在指自然热程在2周以内者周以内者绝大多数为感染性发热绝大多数为感染性发热病毒是主要病原体病毒是主要病原体非感染者仅占少数非感染者仅占少数长期低热（慢性微热）长期低热（慢性微热）定义：体温定义：体温37.538.4，持续，持续4周以上周以上非功能非功能性疾病性疾病功能性功能性疾疾 病病结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、感染、梅毒等梅毒等甲亢、结

14、缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发性选择性性选择性IgA缺陷病等缺陷病等感感 染染非非 感感 染染月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、感染后低热等、伪装热感染后低热等、伪装热 全面了解病史，尤其是可能为发热原因全面了解病史，尤其是可能为发热原因 提供线索的相关病史：提供线索的相关病史：1.1.发热史：热程、热型、热度；发热史：热程、热型、热度； 2.2.发热规律：是否伴有寒战、是否有节律性、是发热规

15、律：是否伴有寒战、是否有节律性、是 否总是与其他特定症状伴随（如皮疹、关节否总是与其他特定症状伴随（如皮疹、关节 痛），是否有季节性；痛），是否有季节性；3.3.疾病史：结核病，免疫功能低下相关性疾病；疾病史：结核病，免疫功能低下相关性疾病； 4.4.特殊地区定居或旅游史：疟区特殊地区定居或旅游史：疟区 、牧区；、牧区；5.5.其他，如手术史、用药史、冶游史，等等。其他，如手术史、用药史、冶游史，等等。FUOFUO病因诊断的一般方法病因诊断的一般方法1.1.不放过任何可疑体征；不放过任何可疑体征；2.2.不放过任何部位；不放过任何部位；3.3.需要引起重视一些重要的体征：需要引起重视一些重要的

16、体征： 皮疹、出血点，淋巴结、肝、脾肿大，关节皮疹、出血点，淋巴结、肝、脾肿大，关节 肿大、畸形、功能障碍，局部隆起、肿块，肿大、畸形、功能障碍，局部隆起、肿块， 新出现的心脏杂音，肺部罗音，局部叩痛，新出现的心脏杂音，肺部罗音，局部叩痛， 等等；等等；4.4.容易被忽视的体征：口、咽、甲状腺，等容易被忽视的体征：口、咽、甲状腺，等 FUOFUO病因诊断的一般方法病因诊断的一般方法 认真、过细、彻底的体格检查：认真、过细、彻底的体格检查：体格检查体格检查约约60%60%的体检异常发现可导致正确诊断的体检异常发现可导致正确诊断轻微肿大的甲状腺轻微肿大的甲状腺( (甲状腺炎甲状腺炎) )牙周病或牙

17、齿松动牙周病或牙齿松动( (牙脓肿牙脓肿) )玫瑰疹玫瑰疹( (伤寒）伤寒）随体位改变的心杂音随体位改变的心杂音( (心房粘液瘤心房粘液瘤) )轻度肝脾肿大轻度肝脾肿大( (伤寒、疟疾）伤寒、疟疾）肛门部疼痛（肛周脓肿）肛门部疼痛（肛周脓肿） 重视皮疹重视皮疹 发热伴有出血疹，常见于：发热伴有出血疹，常见于： 流脑，败血症，细菌性心内膜炎流脑，败血症，细菌性心内膜炎 肾综合症出血热肾综合症出血热 血液病，等等血液病，等等 重视皮疹重视皮疹 发热伴有其他皮疹，常见于：发热伴有其他皮疹，常见于： 病毒感染：麻疹、水痘、登革热病毒感染：麻疹、水痘、登革热 细菌感染：风湿热、猩红热细菌感染：风湿热、猩

18、红热 结缔组织病：结缔组织病：SLE，成人，成人Still病病 药物热，等等药物热，等等 淋淋 巴巴 结结全身性淋巴结肿大可见于：全身性淋巴结肿大可见于：传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、HIVHIV感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等局部淋巴结肿大可见于：局部淋巴结肿大可见于：局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等 注意检查引流区注意检查引流区颞动脉肿大颞动脉肿大颞动脉炎结膜瘀点结膜瘀点SBE口腔溃疡/面部皮疹 SLE出血点出血点SBE片状出

19、血片状出血欧氏结节、欧氏结节、JanewayJaneway损害损害SBE（足部检查意义相同）脾肿大脾肿大淋巴瘤疟疾SBESLECMV/EB前列腺肿大前列腺肿大前列腺炎外周神经病变外周神经病变结节性多动脉炎面部疼痛面部疼痛鼻窦炎牙龈脓肿淋巴结肿大淋巴结肿大 淋巴瘤TB CMV静脉插管静脉插管败血症恶液质恶液质TB、CAHIV系统性血管炎肝肿大肝肿大淋巴瘤肝脓肿肝炎肝癌局灶性腹块局灶性腹块腹腔脓肿消化道肿瘤皮疹皮疹/ /虫咬痕虫咬痕立克次体病病毒性疾病结缔组织疾病莱姆病体体格格检检查查发热体检示意图发热体检示意图体检体检淋巴淋巴结肿结肿大大全身全身性性局部性局部性压痛压痛无压痛无压痛压痛压痛无压痛

20、、质无压痛、质硬硬传染性单核细胞传染性单核细胞综合征综合征ALL、淋巴瘤、淋巴瘤局部感染局部感染肿瘤转移肿瘤转移皮肤、皮肤、粘膜粘膜出血点、出血斑、出血点、出血斑、紫癜紫癜皮疹皮疹黄疸黄疸流脑、血液病、败血症、流行性出血流脑、血液病、败血症、流行性出血热、伤寒、副伤寒热、伤寒、副伤寒变态反应性疾病、结缔组织病变态反应性疾病、结缔组织病肝胆系统感染、败血症、钩端螺旋体肝胆系统感染、败血症、钩端螺旋体病病头部头部外耳道流脓外耳道流脓扁桃体肿大扁桃体肿大局部感染局部感染扁桃体炎扁桃体炎颈项强直颈项强直中枢神经系统感染、虚性脑膜炎中枢神经系统感染、虚性脑膜炎心脏杂音心脏杂音细菌性心内膜炎细菌性心内膜炎

21、肺部湿啰音或管状呼吸音肺部湿啰音或管状呼吸音肺部感染肺部感染常用的辅助检查包括：常用的辅助检查包括：血常规血常规血树突状细胞血树突状细胞(DC)检测检测血培养血培养(须进行须进行3次次)血生化血生化红细胞沉降率红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白反应蛋白(CRP)、降钙素元（、降钙素元（PCT)类风湿因子类风湿因子(RF)、磷酸肌酸激酶、磷酸肌酸激酶(CK)及抗核抗体及抗核抗体(ANA)检测检测血清蛋白电泳血清蛋白电泳尿常规及相差镜检，尿培养尿常规及相差镜检，尿培养结核菌素结核菌素(PPD)试验、试验、T-SPOTTB各种肿瘤标志物各种肿瘤标志物 骨髓穿刺骨髓穿刺胸腹部胸腹部CT等等等等如果检查

22、结果指向某个脏器病变，应进一步行相关实验室检查、影像学如果检查结果指向某个脏器病变，应进一步行相关实验室检查、影像学检查或活组织检查。检查或活组织检查。 结核分枝杆菌抗原特异性结核分枝杆菌抗原特异性-干扰素释放分析试验干扰素释放分析试验(IGRA)是一种用于结核杆菌感是一种用于结核杆菌感染的体外免疫检测新方法，其使用结核分枝杆菌特有的抗原而非结核菌提取物染的体外免疫检测新方法，其使用结核分枝杆菌特有的抗原而非结核菌提取物刺激外周血中结核特异性淋巴细胞产生刺激外周血中结核特异性淋巴细胞产生干扰素，特异性较高，但不能替代传统干扰素，特异性较高，但不能替代传统结核病的诊断手段，其检测结果阴性不能除外

23、结核病诊断。然而，对于抗酸染结核病的诊断手段，其检测结果阴性不能除外结核病诊断。然而，对于抗酸染色阴性和色阴性和(或或)分枝杆菌培养阴性、肺外结核、须与非结核分枝杆菌感染鉴别等情分枝杆菌培养阴性、肺外结核、须与非结核分枝杆菌感染鉴别等情况，况，IGRA可为诊断提供补充性信息，特别是感染部位的结核杆菌特异性可为诊断提供补充性信息，特别是感染部位的结核杆菌特异性T细胞细胞检测检测例如，浆膜腔积液的结核感染例如，浆膜腔积液的结核感染T细胞斑点试验细胞斑点试验(T-SPOTTB)，可提供更具，可提供更具敏感性与特异性的信息。敏感性与特异性的信息。确诊检查确诊检查感染？感染？病原体检查（痰、血液、胆汁、

24、脑脊液、病原体检查（痰、血液、胆汁、脑脊液、 尿液、大便培养）尿液、大便培养）ASO、ASK、Widal 反应、反应、Paul-Bunnel反应、冷凝集试验反应、冷凝集试验病毒抗体滴定度病毒抗体滴定度恶性肿恶性肿瘤？瘤？影像诊断影像诊断内镜检查内镜检查肿瘤标记物肿瘤标记物病理组织学检查病理组织学检查结缔组结缔组织病？织病？血清自身抗体检查：类风湿因子、血清自身抗体检查：类风湿因子、ANA、抗、抗DNA抗体、红抗体、红 细胞自身抗体细胞自身抗体血清补体测定：血清补体测定：CH50 C3 C4病理组织学检查：肾脏、皮肤、肌肉病理组织学检查：肾脏、皮肤、肌肉其他必其他必要检查要检查血清蛋白检测：总蛋

25、白浓度、蛋白电泳、免疫球蛋血清蛋白检测：总蛋白浓度、蛋白电泳、免疫球蛋 白定量分析白定量分析血液生化学检查血液生化学检查完整病史回顾及体检阳性发现是进行特异性诊断检测否血常规、电解质、肝功能、血培养、尿常规尿培养、血沉、试验、胸片PPD阳性发现是否进一步相关检测腹部/骨盆增强扫描CT进行最可能的诊断归类感染尿/痰培养性传播疾病检测检测血清学抗链球菌溶血素HIVCMV/EBVO抗酸杆菌否经胸壁超声心动图经食管超声心动图腰椎穿刺镓67扫描窦道放射成像恶性肿瘤血液性非血液性外周血涂片血清蛋白电泳否骨髓活检乳房放射成像胸部增强扫描消化道内窥镜镓67扫描骨扫描CT否脑部可疑皮损或淋巴结活检肝组织活检诊断

26、性腹腔镜检查MRI自身免疫紊乱类风湿因子抗核抗体抗线粒体抗体否颞动脉活检淋巴结活检其他进行基于病史的特异性检查 诊断性治疗诊断性治疗在不影响进一步检查的情况下，按可能性较大的病因进在不影响进一步检查的情况下，按可能性较大的病因进行诊断性治疗，期待获得疗效而做出临床诊断；行诊断性治疗，期待获得疗效而做出临床诊断；应选用特异性强、疗效确切及安全性大的药物，剂量充应选用特异性强、疗效确切及安全性大的药物，剂量充足并完成整个疗程；足并完成整个疗程；无特殊原因，不得随意更换药物；无特殊原因，不得随意更换药物；常见诊断性治疗疾病（疟疾、结核病、阿米巴肝脓肿、常见诊断性治疗疾病（疟疾、结核病、阿米巴肝脓肿、

27、淋巴瘤等）淋巴瘤等）感染性疾病是不明原因长期发热的感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因重要病因感染性疾病是感染性疾病是FUO 最常见、最重要的原因最常见、最重要的原因, 占所有占所有FUO 病例病例的的30%40%。结核病结核病许多地方，结核病已在感染性长期发热的病因中上升至许多地方，结核病已在感染性长期发热的病因中上升至首位。首位。其中肺外结核远较肺内结核为多，病变可波及肝、脾、其中肺外结核远较肺内结核为多，病变可波及肝、脾、骨、肾、脑膜、腹膜、心包等。骨、肾、脑膜、腹膜、心包等。发热可能是最初唯一的临床表现发热可能是最初唯一的临床表现正确评价结核菌素、斑点试验正确评价结核菌素、斑点试验感

28、染性疾病是不明原因长期发热的感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因重要病因结核病诊断困难的原因结核病诊断困难的原因: (1)临床表现多样化、不典型临床表现多样化、不典型, 发病部位隐蔽发病部位隐蔽; (2)当深部淋巴结核有大量干酪样物质形成或结核菌已有耐药性当深部淋巴结核有大量干酪样物质形成或结核菌已有耐药性产生时产生时, 13 个月的试验性抗结核治疗个月的试验性抗结核治疗, 病情可无改善病情可无改善, 容易据此容易据此否定结核病的诊断否定结核病的诊断; (3) 在免疫缺陷患者和使用糖皮质激素、免疫抑制剂、抗肿瘤药在免疫缺陷患者和使用糖皮质激素、免疫抑制剂、抗肿瘤药物的患者物的患者, 结核病的

29、发生率和复发率都很高结核病的发生率和复发率都很高,极易造成全身性播散极易造成全身性播散, 而此时又易与原有疾病发展或复发相混淆。而此时又易与原有疾病发展或复发相混淆。感染性疾病是不明原因长期发热的感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因重要病因2.2.感染性心内膜炎感染性心内膜炎 诊断困难的原因诊断困难的原因:(1)(1)缺乏心脏杂音或新出现的杂音缺乏心脏杂音或新出现的杂音; ;欧氏结节、欧氏结节、JanewayJaneway结节、结节、RothRoth点点少见；少见；(2) 除发热外其他临床表现很少除发热外其他临床表现很少; (3) 血培养阴性血培养阴性( 常因已用抗生素治疗或培养基选择错误或

30、培养时间不常因已用抗生素治疗或培养基选择错误或培养时间不够够) 。超声心动图可探测到赘生物的位置、大小、数量和形态超声心动图可探测到赘生物的位置、大小、数量和形态, 有助于诊断。有助于诊断。感染性疾病是不明原因长期发热的感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因重要病因真菌感染真菌感染在在FUO 病因中所占比例不大病因中所占比例不大, 但随着免疫抑制剂、化疗药物、但随着免疫抑制剂、化疗药物、激素的应用激素的应用,真菌感染仍应警惕真菌感染仍应警惕, 尤其是深部真菌感染尤其是深部真菌感染, 早期早期表现不典型表现不典型, 但病情进展快但病情进展快, 病死率高病死率高, 更应引起重视。更应引起重视。感染

31、性疾病是不明原因长期发热的感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因重要病因引起引起FUO 最常见的病毒是巨细胞病毒最常见的病毒是巨细胞病毒, 25%患者患者发热超过发热超过3 周。其次是周。其次是EB 病毒。近几年来病毒。近几年来HIV 感感染发病率明显升高。染发病率明显升高。其他：寄生虫感染其他：寄生虫感染,沙门菌病等沙门菌病等感染性疾病是不明原因长期发热的感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因重要病因6.6.败血症败血症金葡菌败血症热程可长达半年，伴随症状常掩盖原金葡菌败血症热程可长达半年，伴随症状常掩盖原发病造成诊断上的困难。发病造成诊断上的困难。7.7.腹腔内感染或其他部位脓肿腹腔内感染

32、或其他部位脓肿腹腔内感染是发热待查中常见的病因，尤以肝脓肿腹腔内感染是发热待查中常见的病因，尤以肝脓肿和膈下脓肿最为多见，其次为盆腔脓肿和膈下脓肿最为多见，其次为盆腔脓肿齿龈脓肿和脑脓肿也可能是原因不明发热的病因。齿龈脓肿和脑脓肿也可能是原因不明发热的病因。 感染性疾病是不明原因长期发热的感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因重要病因8.8.胆道感染：胆道感染：上升性胆管炎、胆囊炎、胆石症、胆囊上升性胆管炎、胆囊炎、胆石症、胆囊积脓。积脓。9.9.慢性尿路感染：慢性尿路感染：可缺少症状，尿常规可正常。可缺少症状，尿常规可正常。10.10.艾滋病：艾滋病：艾滋病的机会性感染或其本身所引起的艾滋病

33、的机会性感染或其本身所引起的长期发热已明显增加。长期发热已明显增加。11.11.其他各种感染：其他各种感染：包括病毒、包括病毒、L型细菌、螺旋体、立型细菌、螺旋体、立克次体、衣原体、真菌感染等克次体、衣原体、真菌感染等 肿瘤肿瘤 淋巴瘤淋巴瘤以发热为主要症状或首发症状者占以发热为主要症状或首发症状者占1630周期热最具特征，周期热最具特征，PelEbstein型热型热病程较长，最长可达病程较长，最长可达34年年可无特异性症状，浅表淋巴结肿大亦可以不明显可无特异性症状，浅表淋巴结肿大亦可以不明显。肿瘤恶性组织细胞病：恶性组织细胞病：该病多伴高热该病多伴高热, ,可持续可持续, ,可不规则。可不规

34、则。抗生素控制无效抗生素控制无效, ,部分病例对肾上腺皮质激素有反应。部分病例对肾上腺皮质激素有反应。恶组致高热的机制不详。此类高热有恶组的表现恶组致高热的机制不详。此类高热有恶组的表现, ,如肝如肝脾淋巴结大、黄疸、消瘦、腹水、血细胞减少脾淋巴结大、黄疸、消瘦、腹水、血细胞减少, ,骨髓出骨髓出现恶组细胞。现恶组细胞。白血病白血病肝肿瘤和其他实体性肿瘤（肾肿瘤、肾上腺瘤、鼻咽肝肿瘤和其他实体性肿瘤（肾肿瘤、肾上腺瘤、鼻咽癌、肺癌、结肠癌等）癌、肺癌、结肠癌等）结缔组织疾病结缔组织疾病 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮90以上的病例可出现发热以上的病例可出现发热部分病例缺乏典型皮疹，较易误诊为感染

35、性疾病。部分病例缺乏典型皮疹，较易误诊为感染性疾病。8095以上的以上的SLE病例抗核抗体试验阳性病例抗核抗体试验阳性抗双链抗双链DNA抗体、抗体、Sm抗体为抗体为SLE标志性抗体标志性抗体结缔组织疾病类风湿关节炎：约占类风湿关节炎：约占FUOFUO病因中病因中6 6干燥综合征干燥综合征 多发性肌炎、皮肌炎多发性肌炎、皮肌炎混合性结缔组织病混合性结缔组织病(MCTD) (MCTD) StillStill病病药物热药物热亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎其 他肉芽肿性疾病肉芽肿性疾病 引起发热待查的肉芽肿性疾病主要有肉芽肿性肝炎引起发热待查的肉芽肿性疾病主要有肉芽肿性肝炎、结节病、局限性回肠炎、老年性

36、颞动脉炎等。、结节病、局限性回肠炎、老年性颞动脉炎等。伪装热：伪装热：若患者体温升高不符合所患疾病的变化规律；心率若患者体温升高不符合所患疾病的变化规律；心率和脉搏无相应增快；退热迅速，且不伴有出汗；临床无明确体和脉搏无相应增快；退热迅速，且不伴有出汗；临床无明确体征；无相应的实验室检查异常以及患者有精神异常或社会背景征；无相应的实验室检查异常以及患者有精神异常或社会背景应注意排除伪热，测试肛温后可以明确应注意排除伪热，测试肛温后可以明确 家族性地中海热家族性地中海热(FMF)(FMF)及周期热及周期热1.1.掩盖病情（体温正常化），延误诊断；掩盖病情（体温正常化），延误诊断；2.2.二重感染

37、，尤其是真菌感染，掩盖原病二重感染，尤其是真菌感染，掩盖原病 病貌，使病情加重和复杂化；病貌，使病情加重和复杂化；3.3.诱发感染，使发热加重、病情复杂化；诱发感染，使发热加重、病情复杂化；4.4.诱发陈旧结核病复发；诱发陈旧结核病复发；5.5.出现激素的其他副作用。出现激素的其他副作用。 不正确诊疗的情况和后果不正确诊疗的情况和后果 滥用糖皮质激素滥用糖皮质激素小小 结结详细询问病史和系统而又有重点的体格检查正确诊断思路的详细询问病史和系统而又有重点的体格检查正确诊断思路的前提；前提；注意以下几点：注意以下几点： 起病较急、病程进展较快、病程相对较短的患者应首先排起病较急、病程进展较快、病程

38、相对较短的患者应首先排除感染。除感染。儿童发热应首先考虑感染，其次是血液系统和免疫系统的儿童发热应首先考虑感染，其次是血液系统和免疫系统的肿瘤。肿瘤。老年老年FUOFUO患者要注意是否有夹杂症与合并症，尤应注意排患者要注意是否有夹杂症与合并症，尤应注意排除肿瘤除肿瘤 育龄女性患者发生弥漫性结缔组织病的可能性较大，要育龄女性患者发生弥漫性结缔组织病的可能性较大，要注意进行相关自身抗体测定。注意进行相关自身抗体测定。 有感染征象而普通细菌培养阴性者应考虑到有感染征象而普通细菌培养阴性者应考虑到L L型细菌感型细菌感染或结核分枝杆菌、厌氧菌以及其它较少见的病原生物感染或结核分枝杆菌、厌氧菌以及其它较

39、少见的病原生物感染的可能性。染的可能性。要注意发热发生的季节性、地区性。如发生在牧区，或要注意发热发生的季节性、地区性。如发生在牧区，或有接触病畜或来自疫区的毛皮等个人史，发热呈波状型或有接触病畜或来自疫区的毛皮等个人史，发热呈波状型或弛张型，多汗、关节痛、神经痛，应考虑布鲁菌病。弛张型，多汗、关节痛、神经痛，应考虑布鲁菌病。要了解发热的伴随症状，特别注意有无相关疾病的特征要了解发热的伴随症状，特别注意有无相关疾病的特征性症状、体征。性症状、体征。 要注意发热的病情演变情况，及其对治疗的反应。一年要注意发热的病情演变情况，及其对治疗的反应。一年以上的发热感染仅位居其病因的第三位。同样，发热的时

40、以上的发热感染仅位居其病因的第三位。同样，发热的时间愈长则肿瘤的可能性也愈小。间愈长则肿瘤的可能性也愈小。仔细询问病史和详细进行体检，实验室与辅助检查的项仔细询问病史和详细进行体检，实验室与辅助检查的项目应该个体化。一般先进行常规项目检查，再进行特殊项目应该个体化。一般先进行常规项目检查，再进行特殊项目检查；先进行廉价的、非创伤性的检查，再考虑进行价目检查；先进行廉价的、非创伤性的检查，再考虑进行价格较高的或有创检查。格较高的或有创检查。诊断性治疗要有明确的指征。当病因一时难以明确，在诊断性治疗要有明确的指征。当病因一时难以明确，在尽量不影响进一步检查的前提下，可按可能性最大的病因尽量不影响进一步检查的前提下，可按可能性最大的病因实施诊断性治疗。实施诊断性治疗。 谢谢 谢谢