医疗文书的书写及规范课件.ppt

1、 医疗文书书写医疗文书书写 规范及要求规范及要求 贵医附院贵医附院 血液科血液科 卢英豪卢英豪 2015.1.05 2015.1.05 病历概念病历概念 病历病历是指医务人员在医疗活动是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是医疗影像、切片等资料的总和，是医疗实践工作的全面记录和总结。实践工作的全面记录和总结。一切医疗活动一切医疗活动 原始记录原始记录病人出院病人出院 =病案病案原始记录原始记录整理入档整理入档.1、病历书写原则、病历书写原则： 客观、真实、准确、及时、完整、客观、真实、准确、及时、完整、规范规范。蓝黑墨水、碳素

2、墨水：蓝黑墨水、碳素墨水： 蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。 红色墨水笔：红色墨水笔： “取消取消” 医嘱医嘱签名签名、药敏皮试、药敏皮试(+)、体温单、体温单 计算机打印病历计算机打印病历: 符合病历保存要求。符合病历保存要求。 3 3、文字：文字： 使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 |规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。表述准确，语句通顺，标点正确。| 上级医务人员修改下级医

3、务人员书写的病历时上级医务人员修改下级医务人员书写的病历时| 一律用红色墨水笔，应当注明修改日期，修改人一律用红色墨水笔，应当注明修改日期，修改人| 员签名，并保持原记录清楚、可辨，每页修改员签名，并保持原记录清楚、可辨，每页修改3 3处处| 以上或整份病历中修改超过以上或整份病历中修改超过5 5处，下级医师应及时处，下级医师应及时| 重写或誊抄。重写或誊抄。| 5、权限（签名）、权限（签名）:|按照规定的内容书写，并由相应医务按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。人员签名。 |实习医务人员、试用期医务人员实习医务人员、试用期医务人员|进修医务人员进修医务人员|手术记录、手术同意书手术记录

4、、手术同意书 |不能不能( (模仿模仿 代签名代签名):):使用阿拉伯数字，采用使用阿拉伯数字，采用24小时制记录。小时制记录。 一般记录至年月日时，一般记录至年月日时，急诊病历、病危重患者病程记急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至等需记录至分钟分钟 书写方式：书写方式： 2010年年4月月20日下午日下午2点点20分，书写为分，书写为2010-4-20, 14:20或或2010年年4月月20日日14:20或或2010.4.20.14:20 不再使用am、pm记录方式 与医疗行为相符与医疗行为相符 门（急）诊病历门（急）诊

5、病历: :患者就诊时及时完成。患者就诊时及时完成。 抢救记录：抢救结束后抢救记录：抢救结束后6 6小时内小时内 首次病程记录：首次病程记录：8 8小时内小时内 入院记录、出院入院记录、出院( (死亡死亡) )记录、手术记录、转科记录、交接班记录：记录、手术记录、转科记录、交接班记录： 2424小时内小时内 上级医师首次查房记录：上级医师首次查房记录：4848小时内小时内 死亡病例讨论记录：一周内死亡病例讨论记录：一周内 阶段小结：每个月阶段小结：每个月 病程记录：病程记录： 化验单、医学影像检查资料等：结果出来后化验单、医学影像检查资料等：结果出来后24小时内归入病历小时内归入病历 病案首页：

6、病案首页：24小时内小时内 8 8、页码、页码：门（急）诊病历、住院病历。门（急）诊病历、住院病历。病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），标注页码，排序正确病历号等），标注页码，排序正确每一内容从起始页标注页码，如入院记录每一内容从起始页标注页码，如入院记录第第1 1、2.2.页，病程记录第页，病程记录第1 1、2.2.页页等。等。 纸张大小、质地纸张大小、质地 9、计算机打印病历：计算机打印病历：|按照卫生部病历书写规范的内容录入并按照卫生部病历书写规范的内容录入并及时打印，由相应医务人员及时打印，由相应医务人员手写签名手写签名。|医疗机构应统一

7、纸张、字体、字号及排版格医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。式。打印字迹应清楚易认打印字迹应清楚易认，符合病历保存期，符合病历保存期限和复印的要求。限和复印的要求。|打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，修改，已完成录入打印并签名的病历不得修已完成录入打印并签名的病历不得修改。改。 |病人诊疗过程的真实记录病人诊疗过程的真实记录|科学研究总结提高的基本科学研究总结提高的基本佐证佐证|医学统计分析的原始资料医学统计分析的原始资料|临床教学的生动教材临床教学的生动教材|广泛的社会及法律作用广泛的社会及法律作用|有高尚的医德品质有高尚的医德品质|有良

8、好的有良好的文化文化修养修养|有较高的专业技术水平有较高的专业技术水平|有较强的综合归纳能力有较强的综合归纳能力|有认真负责的科学态度有认真负责的科学态度 （一）（一） 入院记录书写入院记录书写 1、一般项目、一般项目 包括包括患者姓名、性别、年龄、婚否、患者姓名、性别、年龄、婚否、工作单位、职务、地址、入院时间、供史工作单位、职务、地址、入院时间、供史者等。者等。 一般项目书写要求要求 清清：眉栏清楚 全全：内容全面 准准：用语准确|促使患者入院的主要症状及持续时间。促使患者入院的主要症状及持续时间。主诉书写主诉书写三要素三要素： 症状症状+部位部位+时间时间例：阵发性腹痛例：阵发性腹痛3小

9、时；小时； 左耳听力障碍左耳听力障碍5年。年。 要能导致诊断要能导致诊断例：尿频、尿急、尿痛例：尿频、尿急、尿痛5 5小时小时 右耳间断性流脓右耳间断性流脓3 3年年 间歇性上腹痛间歇性上腹痛2 2年，柏油便年，柏油便1 1天天不可以检查结果代替主诉不可以检查结果代替主诉例：肝功异常例：肝功异常3个月；个月； 高血压半月。高血压半月。|1、主诉、主诉 项目及要求项目及要求扣分标准扣分标准扣分分值扣分分值项目：主诉要求：1.简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断。主诉超过20个字、未导出第一诊断12.主要症状（体征）及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中

10、发现有症状的1|（2）现病史）现病史 项目及要求项目及要求扣分标准扣分标准扣分分值扣分分值项目：现病史1.起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无诱因12.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚1/项3.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的阴性症状与体征14.疾病发展情况，入院前诊治经过疾病发展情况，入院前诊治经过及效果及效果疾病发展情况或入院前诊治疾病发展情况或入院前诊治经过未描述经过未描述1.5/项项缺一般情况描述缺一般情况描述0.55.一般情况（饮食、睡眠、二便等）一般情况（饮食、睡眠、二便等）|（2）

11、现病史）现病史 项目及要求项目及要求扣分标准扣分标准扣分分值扣分分值项目：现病史6.经本院经本院“急诊急诊”入住，有急诊诊入住，有急诊诊疗重要内容简述疗重要内容简述缺或描述不准确缺或描述不准确27.现病史与主诉应相符合现病史与主诉不一致18.现病史内容前后应有逻辑性现病史内容前后矛盾、错误者1/项9.除主病外（第一诊断）同时罹患除主病外（第一诊断）同时罹患其他疾病，仍有症状体征，此次入其他疾病，仍有症状体征，此次入院仍需治疗的疾病，应在现病史中院仍需治疗的疾病，应在现病史中主病之后，另起一行简述。主病之后，另起一行简述。缺少描述的缺少描述的0.5/项项 3、既往史：既往史： 指患者过去的健康和

12、疾病情况指患者过去的健康和疾病情况 。 内容：既往一般健康状况、疾病史、传染病内容：既往一般健康状况、疾病史、传染病 史、预防接种史、手术外伤史、输血史、史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食食 物物或药物过敏史等或药物过敏史等 。l 与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录在既往与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中，史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录。仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录。l患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号（患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号（“”“”）。）。|（3）既往史）既往史 项目及要求项目及要求扣分标准扣

13、分标准扣分分值扣分分值项目：既往史1.既往一般健康状况、心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统等重要的疾病史缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的12.手术、外伤史，重要传染病史，输血史缺手术史、传染病史、输血史1/项3.药物过敏史缺药物过敏史或与首页不一致；（未记录过敏反应扣0.5分）1 4、个人史，婚育史、月经史，家族史、个人史，婚育史、月经史，家族史|个人史个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。物质接

14、触史，有无冶游史。|婚育史、月经史婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。情况。|家族史家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。有无家族遗传倾向的疾病。 （死亡，遗传疾病） |(4) 个人史个人史 项目及要求项目及要求扣分标准扣分标准扣分分值扣分分值项

15、目：个人史1.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶游史个人史描述有遗漏0.52.婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范0.5/项|(5) 家族史家族史 项目及要求项目及要求扣分标准扣分标准扣分分值扣分分值项目：家族史1.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员0.52.直系家族成员的健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况0.5/项|(6) 体格检查体格检查 项目及要求项目及要求扣分标准扣分标准扣分分值扣分分值项目：体格检查1.项目齐全，填写完整、正确头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统

16、检查缺任何一项；心界未用图表示；肝脾大未用图示1/项2.与主诉、现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结2/项3.专科检查情况全面、正确（应当根据专科需要记录专科特殊情况）专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记或记录不全；（注：心界检查儿科病历中3岁以下患儿标明左右界即可，3岁以上患儿心界才用图示）2/项4.体格检查要有主要阳性体征体格检查要有主要阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性体征或有鉴别诊断意义的阴性体征缺少描述的缺少描述的0.5/项项|(6) 体格检查体格检查 项目及要求项目及要求扣分标准扣分标准扣分

17、分值扣分分值项目：体格检查6.体格检查记录顺序正确无误如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员0.57.体格检查记录顺序颠倒体格检查记录描述不清晰准确0.5/项7、辅助检查、辅助检查：指指入院前入院前所作的与本次疾病相关的主要检查所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果。如系在其他医疗机构所作检查，应当写明如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该该机构名称及机构名称及检查号检查号。 |指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。|由相应相应医务人员签发由相应相应医务人员签发。诊断

18、性临床报告应当由执诊断性临床报告应当由执业医师签发。业医师签发。 |辅助检查报告单内容包括患者姓名、性别、年龄、住辅助检查报告单内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病历号）、检查项目、检查结果、报告院病历号（或病历号）、检查项目、检查结果、报告日期、检查编号、报告人员签名或者印章等。日期、检查编号、报告人员签名或者印章等。 临床检验报告：临床检验报告：|（7）辅助检查）辅助检查 项目及要求项目及要求扣分标准扣分标准扣分分值扣分分值项目：辅助检查记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称有辅助检查结果未记录或记录有缺陷18 8、疾病诊断、疾病诊断| 诊断应依

19、据充分，有理诊断应依据充分，有理有据，避免主观臆断（阴影、有据，避免主观臆断（阴影、发烧）。发烧）。|（8）诊断）诊断 项目及要求项目及要求扣分标准扣分标准扣分分值扣分分值项目：诊断1.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员0.52.直系家族成员的健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况0.5/项项目及要求项目及要求扣分标准扣分标准扣分分值扣分分值项目：诊断1.初步诊断疾病名称规范、主次排列有序无初步诊断；仅以症状或体征待查代替诊断；初步诊断书写不规范22.有医师签名缺医师签名23.入院记录（或再次入院记录）由经治医

20、师在患者入院后24小时内完成无入院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录单项否决 （二）、（二）、病程记录病程记录 病程记录病程记录 首次病程记录、首次病程记录、日常病程记录日常病程记录、上级医师查房、上级医师查房记录（首次、日常）、疑难病例讨论记录、交（接）记录（首次、日常）、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、出院记录、死亡记录、死亡病操作记录、会诊记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录例讨论记录、病重（病危）患者护理记录 术前

21、小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录|一病程写到：今天天气暖洋洋，我随主任去查房，主任问病人怎么样，病人说好，主任笑了，病人也笑了.|一病程写到：今日病人一般状况良好，王主任医师查看病人，“哼”了一声就走了。|一病程写到：今日病人情况糟糕，张主任医师看看病人，一言未发.|患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。|在患者

22、入院在患者入院8小时内完成。小时内完成。|内容包括病例特点、拟诊讨论内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断)、诊、诊疗计划等。疗计划等。 (1)病例特点病例特点： 应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 (2)拟诊讨论拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分步诊断

23、和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。析；并对下一步诊治措施进行分析。 (3)诊疗计划诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排：提出具体的检查及治疗措施安排 ( 雷同雷同)|8、首次病程记录、首次病程记录 项目及要求项目及要求扣分标准扣分标准扣分分值扣分分值项目：首次病程记录 1.首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成首次病程记录未在患者入院后8小时内完成单项否决2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点，要求重点突出，逻辑性强照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼23.拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断

24、依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论无分析讨论、无鉴别诊断、分析讨论不够（单一或无需鉴别的病种，只需注明“诊断明确，无需鉴别”）44.针对病情制订具体明确的诊针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的治计划，体现出对患者诊治的整体思路整体思路诊疗计划用套话、无针对性、诊疗计划用套话、无针对性、不具体，诊疗计划有缺陷不具体，诊疗计划有缺陷0.5/项项5.首次病程记录应有书写者签首次病程记录应有书写者签名名缺少描述的缺少描述的0.5/项项|上级医师：主治、副高、主任上级医师：主治、副高、主任|上级医师自己书写病程记录时也应写上级医师自己书写病程记录时也应写明自己的姓名和专业技术

25、职称明自己的姓名和专业技术职称 .|疑难、危重病例，须有科主任或具有疑难、危重病例，须有科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资副主任医师以上专业技术职务任职资格医师及时查房的记录格医师及时查房的记录. .上级医师首次查房记录上级医师首次查房记录： 1、患者入院、患者入院48小时内完成。小时内完成。 2、内容包括查房医师的姓名、内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体专业技术职务、补充的病史和体征、征、诊断诊断依据依据 与鉴别诊断的分与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。析及诊疗计划等。 不能雷同于首次病程记录不能雷同于首次病程记录.|9、上级医师首次查房记录上级医师首次查房记录 项目

26、及要求项目及要求扣分标准扣分标准扣分分值扣分分值项目：上级医师首次查房记录1.上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成单项否决2.记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现13.记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断的分析）及诊疗计划和具体医嘱无分析讨论、无鉴别诊断或分析讨论不够，或与首次病程记录雷同、不同时间的上级医生查房记录中的内容相似；（注：鉴别诊断或分析讨论不够”可以酌情扣分，分值为1-4分。）4|上级医师日常查房记录：上级医师日常查房记录： 1、间隔时间视病情和诊疗情况

27、确定。、间隔时间视病情和诊疗情况确定。 2、内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的、内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。分析和诊疗意见等。 3、科主任或副主任及以上医师查房记录：内容包括查房、科主任或副主任及以上医师查房记录：内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。见等。查房内容除要求解决医疗疑难问题外，应有教查房内容除要求解决医疗疑难问题外，应有教学意识并体现出当前国内外医学的新进展。学意识并体现出当前国内外医学的新进展。 |10、日常上级医师查房记录、日常上级医师查房记录 项目及要求项

28、目及要求扣分标准扣分标准扣分分值扣分分值项目：日常上级医师查房记录1.按规定书写主治医师查房记录（病危至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定每周至少二次）。对一般患者未按规定时间记录上级医师查房记录的危重患者未按规定时间记录主治医师查房记录的2/次3/次2.主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果主治医师日常查房无内容、无分析及处理意见2/次3.按规定书写科主任或副主任以上医师查房记录（每周至少一次）；副主任以上医师查房记录应有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见疑难或危重病例一周无科主任或主（副主）任医师查房记录一般患者一周无科主任或副主任以上医师查房记录

29、（住院未满一周的患者无需记录）副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见；单项否决2/次3/次|由经治医师书写，也可由实习医务人由经治医师书写，也可由实习医务人员或试用期医务人员书写并签名，但员或试用期医务人员书写并签名，但同时应有经治（执业）医师签名。同时应有经治（执业）医师签名。 |1/2 下一行下一行 患者的病情变化情况患者的病情变化情况 重要的辅助检查结果及临床意义重要的辅助检查结果及临床意义内容内容 上级医师查房意见、会诊意见、医师分上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见析讨论意见 所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由理由 向患者及其近亲属告知

30、的重要事项等。向患者及其近亲属告知的重要事项等。间隔时间：依据患者的病情间隔时间：依据患者的病情(护理级别) 病危：据病情随时书写，至少每天病危：据病情随时书写，至少每天1次；次； 病重：至少病重：至少2天记录一次。天记录一次。 对病情稳定：至少对病情稳定：至少3天记录一次。天记录一次。 会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院前一天或当天应有病程记录。出院前一天或当天应有病程记录。|是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职

31、资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。不确切病例讨论的记录。|内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等 。|要记录每位发言人的具体发言内容，报告病历部分的要记录每位发言人的具体发言内容，报告病历部分的内容可以省略，内容可以省略，主持人应对疑难病例讨论记录进行审主持人应对疑难病例讨论记录进行审阅并签名。阅并签名。|指患者经治医师发生变更之际，指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对

32、患者交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的病情及诊疗情况进行简要总结的记录。记录。交班记录交班记录|在交班前由交班医师书写完成，在交班前由交班医师书写完成，|内容：入院日期、交班日期、内容：入院日期、交班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交过、目前情况、目前诊断、交班注意事项、医师签名等班注意事项、医师签名等 接班记录接班记录|由接班医师于接班后由接班医师于接班后24小时内完成。小时内完成。|内容包括入院日期、接班日期、患内容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性别、年龄、主

33、诉、入院者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、接班诊疗计划、情况、目前诊断、接班诊疗计划、医师签名等。医师签名等。|指患者住院期间需要转科时，经转指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。的记录。包括转出记录和转入记录。|同一专业间患者转科同一专业间患者转科|不同专业间患者转科不同专业间患者转科转出记录转出记录|由转出科室医师在患者转出科室前由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况

34、除外）。书写完成（紧急情况除外）。|内容：入院日期、转出日期，转出内容：入院日期、转出日期，转出科室，转入科室，患者姓名、性别、科室，转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、诊疗经过、目前情况、目前诊断、目前诊断、转科目的及注意事项、医师签名等转科目的及注意事项、医师签名等。 转入记录|由转入科室医师于患者转入后由转入科室医师于患者转入后24小时小时内完成。内完成。|内容包括入院日期、转出科室、转入内容包括入院日期、转出科室、转入日期，转入科室，患者姓名、性别、日期，转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、

35、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转诊疗经过、目前情况、目前诊断、转入诊疗计划、医师签名等入诊疗计划、医师签名等 。|指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。及诊疗情况总结。|内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。|交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结

36、。|是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。小时内据实补记，并加以注明。|内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称、在现场的患者亲属的医务人员姓名及专业技术职称、在现场的患者亲属姓名及关系以及他们对抢救的意愿等。姓名及关系以及他们对抢救的意愿等。|死亡尸解死亡尸解|指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、指在临床诊疗活

37、动过程中进行的各种诊断、治疗性操作治疗性操作(如如介入介入、胸腔穿刺、腹腔穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺等等)的记录的记录|应当在操作完成后即刻书写。应当在操作完成后即刻书写。单页或病程记单页或病程记录。录。 |内容包括操作名称、操作时间、内容包括操作名称、操作时间、操作步骤操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。说明，操作医师签名。 |指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。 |单页。|内容包括申请会诊记录

38、和会诊意见记录。 |申请会诊记录申请会诊记录:|会诊意见记录会诊意见记录: 常规会诊意见记录常规会诊意见记录: 24小时内完成小时内完成 急会诊急会诊: 10分钟内到场，即刻完成会诊分钟内到场，即刻完成会诊记录。记录。|申请会诊医师在病程记录中记录会诊意申请会诊医师在病程记录中记录会诊意见执行情况见执行情况 。|11、日常病程记录、日常病程记录 项目及要求项目及要求扣分标准扣分标准扣分分值扣分分值项目：日常病程记录1.记录患者自觉症状、体征等病情变化情况，分析其原因，并记录所采取的处理措施及效果未及时记录患者病情变化，对新的阳性发现无分析及处理措施等日常病程记录之间有雷同2/次4/次2.按规定

39、书写病程记录（病危随时记至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定至少每三天一次）对一般患者未按规定时间记录病程记录者对危重患者未按规定时间记录病程记录者2/次3/次3.记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效果未记录异常的检查结果或无分析、判断、处理的记录1/次4.记录所采取的重要诊疗措施记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果与重要医嘱更改的理由及效果未记录所采取的重要诊疗措施；未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方式进未对更改的药物、治疗方式进行说明行说明1/次次|11、日常病程记录、日常病程记录 项目及要求项目及要求扣分标准扣分标准扣分分值扣分分值项

40、目：日常病程记录5.记录住院期间向患者及近亲属告知的重要事项及他们的意愿，特别是危重患者，必要时请患方签名对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况2/次6.普通会诊意见应在申请发出后48小时内完成无会诊意见或未在发出申请后48小时内完成单项否决7.会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理由及目的会诊记录单未陈诉会诊申请理由及目的（注：需精确记录会诊到达时间）1/次8.病程中应记录会诊意见及执病程中应记录会诊意见及执行情况行情况未在病程中记录会诊意见及执未在病程中记录会诊意见及执行情况行情况1/次次|11、日常病程记录、日常病程记录 项目及要求项目及要求扣分标准扣分标准扣分分值扣分分值

41、项目：日常病程记录9.有创检查（治疗）操作记录应由操作者在操作结束后24小时内完成无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后24小时内完成单项否决10有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录应记录操作过程，有无不良反应、注意事项及操作者姓名有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录未记录操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者姓名2/次11.已输血病例中应有输血前9项（包括乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV）检查报告单或化验结果记录已输血病例中无输血前9项（包括乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV）检查报告单或化验结果记录2/次12.输血或使用血液制品当天病输血或使用血液制品当天病

42、程中应有记录，内容包括输血程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输指征、输血种类及量、有无输血反应血反应输血或使用血液制品当天病程输血或使用血液制品当天病程无记录或记录缺陷无记录或记录缺陷1/次次|11、日常病程记录、日常病程记录 项目及要求项目及要求扣分标准扣分标准扣分分值扣分分值项目：日常病程记录 13.抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成有抢救记录无抢救医嘱单项否决314.抢救记录应记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务姓名及职称。开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致；（注：抢救记录不需特别记录“抢救组长”，有抢

43、救医生的姓名及职称即可。）无死亡抢救记录（放弃抢救除外）抢救记录有缺陷开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致单项否决1/项215.交、接班记录，转科记录、阶段小结应在规定时间内完成（24小时内）注：住院满一月应写第一次阶段小结，满二月应写第二次阶段小结，以此类推（交、接班记录，转科记录均可代替阶段小结）；无交、接班记录，转科记录、阶段小结或未在规定时间内完成交班与接班记录，转出与转入记录雷同单项否决单项否决16.出院前一天应有上级医师同出院前一天应有上级医师同意出院的病程记录意出院的病程记录缺上级医师同意出院的记录缺上级医师同意出院的记录2|11、日常病程记录、日常病程记录 项目及要求项目及要求扣

44、分标准扣分标准扣分分值扣分分值项目：日常病程记录17.其他病程书写有其他缺陷、缺项、漏项酌情扣分18.日常病程记录格式正确（如：首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者记录时间应当具体到分钟等等）日常病程记录格式不正确病程记录在时间、内容上有逻辑混乱、颠倒的0.5/项单项否决19.日常病程记录要有连续性、完整性（如：对病危重者、术后患者应当根据病情变化及处理，随时书写病程记录，以及对有纠纷隐患的患方反复更改的选择、决定及时记录等）日常病程记录连续性或完整性差（如：对病危重者、术后患者应当根据病情变化及处理，未随时书写病程记录，以及对有纠纷隐患的患方反复更改的选择、决定未及时记录等）3

45、/次20.住院超过住院超过30天患者的病例讨天患者的病例讨论记录；（按照全科病例讨论论记录；（按照全科病例讨论格式）格式）缺如（缺陷、缺项、漏项酌情扣分）3/次次|11、日常病程记录、日常病程记录 项目及要求项目及要求扣分标准扣分标准扣分分值扣分分值项目：日常病程记录 21.对住院病人，应有治疗前、术前及疗效评估以及病情变化时的评估和分析意见。对住院病人，无治疗前、术前及疗效评估以及病情变化时的评估和分析意见。1/次22.入院15天内未确诊的疑难病例，应有全院会诊讨论记录并在讨论后24小时内完成入院15天内未确诊的疑难病例，无全院会诊讨论记录323.入院7天内未确诊的疑难病例，应有科内讨论记录

46、并在讨论后24小时内完成，由最高职称或主持人签字入院7天内未确诊的疑难病例，无科内讨论记录（注：若是因为明确诊断的检查项目时间延长所导致，可在病程记录中说明原因；）324.查房、讨论的记录有查房者查房、讨论的记录有查房者或主持人签名或主持人签名查房、讨论的记录无查房者或主查房、讨论的记录无查房者或主持人签名持人签名2|11、日常病程记录、日常病程记录 项目及要求项目及要求扣分标准扣分标准扣分分值扣分分值项目：日常病程记录25.使用抗菌药物应取样作培养、药敏；经验性用药和更改抗菌药物应有记录；限制性用药应有主治医师以上（含主治医师）职称、特殊性用药使用应有副主任医师以上（含副主任医师）查房讨论的

47、；手术应用抗菌药物合理规范；其他要求按指南或原则，规范使用的药物（PPI，肿瘤化疗药物，激素类药物，胃肠外营养剂等）要合理应用使用抗菌药物能取样作培养、药敏没有作的；（注：若为预防性使用抗菌素，在病程记录中说明即可，不一定要有病原学检查）经验性用药和更改抗菌药物未记录理由的；限制性用药没有主治医师以上（含主治医师）职称、特殊性用药使用没有副主任医师以上（含副主任医师）查房讨论的；手术应用抗菌药物不规范的；其他要求按指南或原则，规范使用的药物（PPI，肿瘤化疗药物，激素类药物，胃肠外营养剂等）使用不合理或超长使用无分析、无依据的；小剂量使用激素在医患沟通同意书中说明，大剂量则应签署激素使用同意书

48、；注：小剂量：0.5mgkg-1；大剂量：.1.0mgkg-1；5/项|是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。|术前24小时内完成。|急危手术可免写术前小结，但术前小结的相关内容应记录在首次病程记录中 |内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术记录手术者术前查看患者相关情况等。前查看患者相关情况等。 |是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。题及应对措施所作的讨

49、论。|讨论内容包括术前准备情况、手术指征、讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。日期、记录者的签名等。|术前术前72小时内完成小时内完成 。|记录每个人的发言内容，不能只记综合意见。记录每个人的发言内容，不能只记综合意见。|参加手术的医师（术者、助手）必须参加，参加手术的医师（术者、助手）必须参加，主持人审主持人审阅、修改并签名阅、修改并签名。|指指手术者书写手术者书写的反映

50、手术一般情况、手术经过、术中的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。特殊情况下由第一助发现及处理等情况的特殊记录。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手书写时，应有手术者签名。|应当在术后应当在术后2424小时内完成。小时内完成。|内容：包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、内容：包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期（时间）、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期（时间）、术前诊断、术中诊断、手术名称、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术指导者手术指导者、手术、手术者及助手姓名、麻醉方法、者及助手姓名、麻醉方法、手术经