卒心痛(080307)课件.ppt

1、 舌淡暗隐青，苔舌淡暗隐青，苔腻，脉弦滑。腻，脉弦滑。寒邪内侵饮食劳倦情志失调年迈体虚阻遏阳气血行瘀滞损伤脾胃痰湿内生七情过激脏腑失调精血渐衰阴阳失调心脉痹阻心脉痹阻（气滞、寒凝、（气滞、寒凝、血瘀、痰浊）血瘀、痰浊）心失煦濡心失煦濡（心阴阳气）（心阴阳气） 猝心痛 病机：病机：“阳微阴弦” 即本虚标实，虚实夹杂 本虚：心之气血阴阳的亏虚 标实：气滞、寒凝、痰浊、血瘀 病位：病位：心，关乎五脏 375例心电图118例正常，257例异常；经冠状动脉造影，278例确诊为冠心病，97例除外冠心病； 心电图的不同改变对于冠心病的诊断意义不同，P0.001。心电图异常的278例有200例诊断冠心病，心电

2、图正常的118例68例诊断冠心病；异常Q波的93.7%、ST段抬高的90.0%、ST段下移的82.3%诊断冠心病。T波低平组及T波倒置组与正常心电图组比较均无统计学差异，P0.05；ST段下移组、ST段抬高组及异常Q波组与正常心电图组比较有统计学差异，P0.05；心电图不同改变在不同导联诊断冠心病的意义不同。 拟诊为冠心病患者进行普通体表心电图的价值有限，其不同导联的不同改变诊断冠心病的意义不同。 丁邦晗,邹旭,李松,等.以冠状动脉造影结果重新评价心电图对冠心病的诊断价值-广州中医药大学学报,2005,22(4):282-284冠脉正常且无室壁运动异常时，血瘀证和痰浊证的比例均较低，而冠脉狭窄

3、且室壁运动异常的病例血瘀证、痰浊证较高。冠脉狭窄且舒张功能异常组的血瘀证和痰浊证均显著高于无冠脉狭窄组。左室收缩功能的正常组与异常组的证型分布无显著性差异。气滞证候组的EF值低于非气滞证候组，痰浊证候组的EF值低于非痰浊组；阳虚证候组的FS值低于非阳虚证候组，痰浊证候组的FS值低于非痰浊证候组。T波倒置和ST段下移组的气滞证显著高于异常Q波组，异常Q波组的阳虚证显著高于正常组；其他各组间的各证型比较均无显著性差别。278例冠心病患者中，异常Q波组的阳虚证显著高于正常心电图组；其他各组间的各证型比较均无显著性差别。心电图的不同改变其中医证候特点有所不同。 -丁邦晗,等.胸痹心痛患者的心电图改变与

4、中医证型的关系.中国中西医结合急救医学杂志，2008,15(1)-丁邦晗,等.305例胸痹心痛患者超声心动图改变及其与中医证型的关系.中国中医药信息杂志,2007,15(1) ，男，男，6262岁岁舌淡暗隐青，苔腻，舌淡暗隐青，苔腻，脉弦滑。脉弦滑。心肌酶名称心肌酶名称 分布的主要器官和组织分布的主要器官和组织- CK 骨骼肌骨骼肌 心肌心肌 脑，消化道脑，消化道 肺，肾肺，肾 肝，脾肝，脾 CK-MB + + + - - CK-MM + + - - - CK-BB - - + + -AST 心肌心肌 肝肝 骨骼肌骨骼肌 肾肾 胰胰 脾脾 肺肺 红细胞红细胞 LDH 肾肾 心肌心肌 骨骼肌骨骼

5、肌 胰胰 脾脾 肝肝 肺肺 红细胞红细胞 脑脑 LDH1 LDH5 LDH5 LDH4 LDH1 AMI的心肌坏死标志物的心肌坏死标志物CK-MB升高不是AMI所特有 从骨骼肌中释放：外伤，手术，大面积烧伤，各种原因引起的肌炎或肌病，剧烈运动。 慢性肾功能衰竭，中毒等。 怀孕期间从子宫中释放：妊娠妇女。 肿瘤组织产生：甲状腺癌，前列腺癌。 血清清除率下降：甲状腺功能减低。- 酶的名称 开始升高时间 活性达高峰时间 恢复正常时间- CK 3-8 h 10-36 h 72-96h CK-MB 3-8 h 9-10 h 48-72h AST 4-10 h 20-30 h 3-10d LDH 8-18

6、 h 24-72 h 6-10d HDBH 8-18 h 24-72 h 6-10d -既往的心酶指标与临床和AMI的实际差别较大，因其特异性和敏感性差 我们必须寻找早期，特异诊断AMI的新生化指标。研究发现，血清肌红蛋白血清肌红蛋白在AMI发生后0.5-2h就开始增加，5-12h可以达高峰。而血清肌钙蛋白血清肌钙蛋白在AMI发生后不仅明显增高，而且特异性较高vMb来源于肌肉组织的损伤，主要是骨骼肌损伤，当然也包括心肌损伤。v由于肌红蛋白分子量小，在AMI发生后0.5-2h左右就开始升高，5-12h达高峰，此时几乎所有的病例血清Mb水平都达到了AMI的诊断水平，因此十分有助于AMI的早期诊断。

7、 心肌中主要表达cTnT，骨骼肌中仍有cTnT的存在。当骨骼肌损伤时，血清中cTnT也会增高，这就降低了血清cTnT做为诊断AMI的特异性，cTnT还有亚类，心肌中cTnT亚类和骨骼肌中亚类不同，如采用cTnT亚类植被单克隆抗体进行检测，仍具有高度特异性。 心肌肌钙蛋白I（cTnI）在个体发育中，不在骨骼肌中表达。因此对于AMI诊断有较高特异性。有作者报告，马拉松运动员，急慢性骨骼肌损伤和疾病以及肾功能衰竭患者，除非有心肌损伤，否则血清cTnI不会增高。标志物名称 出现 (h) 100%敏感期(h) 峰值(h) 恢复(d) CPK-MB 2-4 8-12 10-24 2-4 Mb 2 4-8

8、4-8 0.5-1cTnT 2-4 8-12 10-24 5-14cTnI 2-4 8-12 10-24 5-10vcTnT或cTnI是用以诊断MI和心肌细胞损伤的新的标志物，可以代替CK-MB。v在心脏疾病的诊断中不再应用LDH及其同工酶或羟丁酸脱氢酶的测定。 欧洲心脏病学会(ESC)、美国心脏病学会(ACC)、美国心脏学会 (AHA)和世界心脏联盟(WHF)于2007年10月联合颁布了全球心肌梗死的统一定义 当临床上具有与心肌缺血相一致的心肌坏死证据时，应被称为“心肌梗死”。 满足以下任何一项标准均可诊断为心肌梗死。 心脏生化标志物(cTnI最佳)水平升高和(或)降低超过参考值上限(URL

9、)99百分位值，同时至少伴有下述心肌缺血证据之一： 缺血症状; ECG提示新发缺血性改变新发ST-T改变或新发左束支传导阻滞(LBBB); ECG提示病理性Q波形成; 影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失。 突发心源性死亡(包括心脏停搏)，通常伴有心肌缺血的症状，伴随新发ST段抬高或新发LBBB，和(或)经冠脉造影或尸检证实的新发血栓证据，但死亡常发生在获取血标本或心脏标志物升高之前。 基线cTn水平正常者接受经皮冠脉介入治疗(PCI)后，如心脏标志物水平升高超过URL99百分位值，则提示围手术期心肌坏死;心脏标志物水平超过URL99百分位值的3倍被定义为与PCI相关的心肌梗死。

10、基线cTn水平正常者接受冠脉搭桥术(CABG)后，如心脏标志物水平升高超过URL99百分位值，则提示围手术期心肌坏死。与CABG相关的心肌梗 死的定义为心脏标志物水平超过URL99百分位值的5倍，同时合并下述一项：新发病理性Q波;新发LBBB;冠脉造影证实新发桥血管或冠状动脉闭塞;新出 现的存活心肌丢失的影像学证据。 病理发现急性心肌梗死l 心电、血压、呼吸监测l 床边血流动力学监测 l 心肌坏死标志物的监测l 其它实验室监测l 氧疗与镇痛l 休息与活动l 饮食与大小便l 心理护理 AMI 12h ST或LBBB ST 胸痛 无胸痛 导管室条件 CAG/PTCA 药物治疗 无 有 静脉溶栓 I

11、ABP PTCA/Steat Gpb/a CABG LVEF 病变决定 大血栓形成 不适合PTCA 12h内早期充分持续开通血管(溶栓、PCI、CABG) 12h后及时判断并发症和处理 出院前干预危险因素和康复医疗 出院后控制危险因素和预防复发 减少死亡 改善心功能 提高生存质量 溶栓剂： SK UK rt-PA 方法： 冠脉内溶栓 静脉内溶栓 冠脉内血栓是AMI的主要原因 早期再灌注阻止心肌坏死进展 减少缺血或再梗塞发展 改善心功能和远期预后 典型胸痛30分钟，含硝酸甘油不能缓解 心电图相关导联ST段抬高0.1mV 距发病12小时内 半年内脑卒中史半年内脑卒中史 两周内大手术史两周内大手术史

12、 活动性出血史活动性出血史 创伤性心肺复苏后创伤性心肺复苏后 夹层动脉瘤夹层动脉瘤 未控制高血压未控制高血压160/110mmHg 肝肾功能障碍肝肾功能障碍 SK过敏改用其它药过敏改用其它药 直接指标 TIMI分级 0级：无灌注 级：无有效灌注 级：部分灌注 级：充分灌注 1.胸痛缓解 2.ST50% 3.再灌注心律 4.心肌坏死标志物的峰值时间前移 注：单独1.和3. 不能判定再通；除1和3之外的任2项符合 梗死相关血管开通率60-80% 静脉给药至血管开通的时间延迟 床边再灌注指标缺乏特异性 严重出血并发症0.5-1% 难以预测 适应症与并发症较多 缺血事件复发率较高，达15-20 % 经

13、皮腔内冠状动脉成形术及支架植入术（PCI）l 适应症： 12h内的大面积AMI AMI伴心源性休克或泵衰竭 有溶栓禁忌症的AMIl 优点 再灌注成功率高 残余狭窄轻 明显改善左室功能 出血减少l 并发症 内膜撕裂 夹层 闭塞冠状动脉内支架植入术 处理PTCA并发症 减少再狭窄方法 溶栓治疗 目标 时间 直接（direct） 否 血管再通 12小时内补救（rescue） 是 血管再通 尽早 即刻（immediate） 是 残余狭窄 尽早延期（deferred） 是 残余狭窄 1-7天内择期 (elective) 是（否） 血管再通 1周指标 直接PTCA 溶栓治疗冠脉开通率 90% 55-80%

14、心肌再灌注 持续充分 慢、不充分心电图恢复 较快 较慢纤溶状态 可避免 不可避免费用 较大 较小工作人员 专业化 一般要求导管室设备 必须 不需要缺血复发 较少见 较多见 冠状动脉搭桥术 适应症 PCI失败 左主干或三支病变 其它 乳头肌断裂 间隔或游离壁破裂 室壁瘤并恶性心律失常 手术前需主动脉内球囊反搏 抗血小板聚集和抗凝药 阿斯匹林和氯吡格雷 血小板膜b/a受体拮抗剂 肝素或低分子肝素 辅助治疗药物 -受体阻制剂 ACEI类 目的：消除快速心律失常消除快速心律失常 减少猝死减少猝死p快速型心律失常 药物： 利多卡因、胺碘酮、心律平、慢心律利多卡因、胺碘酮、心律平、慢心律 电复律：同步电复

15、律同步电复律 、非同步电复律、非同步电复律p过缓型心律失常p药物： 阿托品、异丙肾上腺素p人工心脏起搏（临时或永久 ) 吗啡、速尿 氨茶碱、洋地黄 血管扩张剂（减轻前后负荷） 控制心源性休克 低血压状态先补充血容量 多巴胺、阿拉明、去甲肾上腺素 主动脉内球囊反搏术（IABP） 心电图：ST段在V1-V5导联抬高0.3-0.5mV，、aVF导联ST段下移0.2mV。急诊应查肌红蛋白、肌钙蛋白、CK、CK-MB，并动态监测，以获得特异性高的诊断依据；查D-2聚体以除外肺栓塞，凝血3项、血常规及血型等。有条件行床边超声心动图检查。 有导管室条件的，急诊行冠脉造影。 本例患者的诊断鉴别：冠心病的危险因

16、素、既往的冠心病病史及典型的心电图心肌缺血改变，具有急性心肌梗死的特征。 中医诊断为真心痛 1.老年女性 2.有胸闷痛病史3年，高血压病史15年。饱餐后发病，胸骨后压榨样疼痛，伴汗出。符合AMI的病例特点。 3. PE：T：37，P：82bpm，R：22bpm，BP：160/100mmHg，烦躁，心浊音界向左下扩大，心率82次/分，心尖区可闻及2/6级收缩期杂音。 4.实验室检查：V1-V5导联ST段抬高0.3-0.5mV，3小时后肌红蛋白450：肌钙蛋白I：46ng/L，CK、CK-MB，D-2聚体：243ug/L。冠脉造影：前降支(LAD)自第一对角支(D)分出后完全闭塞，可见血栓影，右冠

17、脉远端80%狭窄。 临床诊断：临床诊断：急性广泛前壁心肌梗死，双支病变 高血压病3级，极高危组 1一般治疗：心电、血压、血氧饱和度监测，卧床休息，低盐低脂流食。 2急诊药物：吗啡10mg，皮下注射；阿司匹林300mg，嚼服；氯吡格雷300mg，嚼服；低分子肝素钠0.6ml，皮下注射。 3急诊PCI：术中给予替罗非班，先以10ug/kg的剂量大于3分钟静脉注射，随后以0.15ug/kg/min的剂量维持静滴；于前降支置入支架一枚。术后前降支远端及分支血管显影，TIMI3血流。术后转入CCU。 （1）替罗非班0.15ug/kg/min，维持滴注36小时后停药； （2）ACEI：卡托普利12.5mg

18、，tid，根据血压情况增加剂量； （3）-受体阻滞剂：倍他乐克25mg，bid； （4）他汀类药物：阿托伐他汀20mg，qn； （5）硝酸酯类：单硝酸异山梨醇酯缓释片40mg，qd。 （6）低分子肝素钠：连用7天 （7）抗血小板：阿司匹林100mg，qd；氯吡格雷75mg，qd； （8）中成药：参附注射液20ml-50ml，静注，qd或bid。 “周身之气通而不滞周身之气通而不滞, ,血活血活 一、通阳化浊通阳化浊 理气散结理气散结：症见胸膺痞闷，或心痛彻背，症见胸膺痞闷，或心痛彻背，甚则背部畏寒，舌淡苔白而润。甚则背部畏寒，舌淡苔白而润。 治疗以瓜蒌薤白通阳为主，酌加半夏、茯苓、橘皮、枳壳、

19、治疗以瓜蒌薤白通阳为主，酌加半夏、茯苓、橘皮、枳壳、桔梗、菖蒲、郁金、降香等。桔梗、菖蒲、郁金、降香等。 其中菖蒲能引药入心经，缓解症状较为迅速，半夏常以生其中菖蒲能引药入心经，缓解症状较为迅速，半夏常以生用，先煎入药，加强化饮，温通心阳，酌加用，先煎入药，加强化饮，温通心阳，酌加桂枝、附子桂枝、附子以以取取“离照当空，阴霾自散离照当空，阴霾自散”之意。之意。冠心病的具体治法冠心病的具体治法 二、活血宽胸二、活血宽胸 升降气机升降气机：症见胸闷心痛，或刺痛时作，：症见胸闷心痛，或刺痛时作，或疼痛如绞，舌紫暗，脉涩。或疼痛如绞，舌紫暗，脉涩。 方用王清任方用王清任血腑逐瘀汤加减血腑逐瘀汤加减。

20、方中柴胡有人谓知性升，多舍之不用，但方中柴胡有人谓知性升，多舍之不用，但颜老颜老认为，认为，柴柴胡、桔梗与牛膝、枳壳胡、桔梗与牛膝、枳壳同伍，一升一降，调畅气机，开同伍，一升一降，调畅气机，开通胸阳，有行气活血之妙。同时柴胡配生地，既煎制生通胸阳，有行气活血之妙。同时柴胡配生地，既煎制生地之滋腻，又抑制柴胡之升散，其组方不甚妙哉！地之滋腻，又抑制柴胡之升散，其组方不甚妙哉！冠心病的具体治法冠心病的具体治法 三、回阳救逆三、回阳救逆 振奋心阳：振奋心阳：王清任王清任急救回阳汤急救回阳汤可谓合拍，可谓合拍，用于心绞痛、心肌梗死、心源性休克、心力衰竭等危重期。用于心绞痛、心肌梗死、心源性休克、心力衰

21、竭等危重期。 颜老颜老认为认为附子附子是回阳救逆之主药，使用时既要胆大又要适是回阳救逆之主药，使用时既要胆大又要适当配伍，制有余，调不足。当配伍，制有余，调不足。 配伍方法有：配伍方法有：阴中配阳阴中配阳，配生地、麦冬；，配生地、麦冬；甘缓调和甘缓调和，配炙甘草；配炙甘草；阴阳平调阴阳平调，配生脉散；，配生脉散；镇潜抑逆镇潜抑逆，配龙齿、，配龙齿、磁石；另外如参附汤、麻黄附子细辛汤皆具回阳救逆，振磁石；另外如参附汤、麻黄附子细辛汤皆具回阳救逆，振奋心气之功，可酌情选用。奋心气之功，可酌情选用。冠心病的具体治法冠心病的具体治法 四、扶正补益四、扶正补益 心脾兼顾心脾兼顾: :心痛之症，多突然发生忽作忽心痛之症，多突然发生忽作忽止，迁延日久，正气必虚，故胸痹之病，以止，迁延日久，正气必虚，故胸痹之病，以本虚标实本虚标实最最为常见。为常见。 欲求改善心肌功能或控制其发作，须用补益之品，才能巩欲求改善心肌功能或控制其发作，须用补益之品，才能巩固。补法很多，但治胸痹，重在固。补法很多，但治胸痹，重在心脾心脾。 根据根据颜老颜老提出的提出的“脾统四脏，固本清源脾统四脏，固本清源”的理论，临床自的理论，临床自拟拟益心方益心方配补宗气，活血祛瘀、降浊止痛疗效颇著。配补宗气，活血祛瘀、降浊止痛疗效颇著。冠心病的具体治法冠心病的具体治法