癌痛规范化治疗-课件.ppt

1、癌癌痛痛的的治治疗疗 疼痛筛疼痛筛查及全查及全面疼痛面疼痛评估评估Good Pain Managment癌痛规范化治疗示范病房癌痛规范化治疗示范病房虽然世界卫生组织的三阶梯使用普遍，疼痛控制依旧未虽然世界卫生组织的三阶梯使用普遍，疼痛控制依旧未达到最佳状态达到最佳状态阻碍药物使用的障碍阻碍药物使用的障碍规范未得到很好的执行规范未得到很好的执行慢性疼痛的治疗比想象慢性疼痛的治疗比想象得要困难得要困难1982年年WHO 2000年让全世年让全世界的癌症患者无痛界的癌症患者无痛2001年亚太地区疼痛控制会年亚太地区疼痛控制会 消除疼痛是基本人权消除疼痛是基本人权 痛不欲生痛不欲生 家属家属 医生医生

2、患者患者我们需要搭建一个平台我们需要搭建一个平台 所以我们创建癌痛规范化治疗示范病房所以我们创建癌痛规范化治疗示范病房 关键关键 科学评估科学评估核心核心 三阶梯原则三阶梯原则目的目的 安全、有效安全、有效癌痛规范化处理癌痛规范化处理10迅速持续的控制疼痛，最低的副作用，最好迅速持续的控制疼痛，最低的副作用，最好的躯体和心理功能，最高的患者满意度。的躯体和心理功能，最高的患者满意度。 疼痛管理的目标疼痛管理的目标入院入院8h8h内评估内评估动态动态 评估率评估率 90%90%患者知情同意患者知情同意治疗有效率治疗有效率 75%75%规范化诊疗率规范化诊疗率 80%80% 相关科室会诊相关科室会

3、诊制度制度随访率随访率 70% 70% 门诊癌痛评估门诊癌痛评估率率 95%95%要求要求123456 患者疼痛评分患者疼痛评分3 3分分2424小时疼痛频率小时疼痛频率3 3次次2424小时内需要解救小时内需要解救药物药物3 3次次尽可能在尽可能在2424小时之内小时之内 控制疼痛控制疼痛目目 标标1234遵循遵循WHOWHO三阶梯止痛指南，三阶梯止痛指南，NCCNNCCN癌痛治疗指南中国版癌痛治疗指南中国版重度疼痛强重度疼痛强阿片治疗阿片治疗非阿片类药非阿片类药物镇痛治疗物镇痛治疗心理心理社社会支持会支持其他治疗其他治疗方法方法止疼药物联止疼药物联合治疗合治疗轻度疼痛阿轻度疼痛阿片治疗片治

4、疗副作用副作用的处理的处理疼痛疼痛疼痛管理疼痛管理原则和选择原则和选择硫酸吗啡缓释片是癌症病人治疗剧烈疼痛的硫酸吗啡缓释片是癌症病人治疗剧烈疼痛的首选药物首选药物! !卫药政发卫药政发(1994)(1994)第第339339号文件号文件 对癌症病人镇痛使用吗啡应由医师根据病情需对癌症病人镇痛使用吗啡应由医师根据病情需要和耐受情况决定剂量要和耐受情况决定剂量”(”(即不受药典中关于吗啡即不受药典中关于吗啡极量的限制极量的限制) ) 国药管安国药管安19981601998160号号最佳镇痛药的选择取决于最佳镇痛药的选择取决于1.1.疼痛强度疼痛强度 2.2.现行的镇痛治疗现行的镇痛治疗 3.3.伴

5、随疾病伴随疾病l 常用阿片类药物l 阿片类药物转换：镇痛和副作用之间更好的平衡l 不推荐用于癌痛的药物若副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物口服和肠外途径给药之间转换时，必须考虑相对效能，以免造成过量或剂量不足 吗啡羟考酮羟考酮 氢吗啡酮 芬太尼 丙氧氨酚 哌替啶 混合激动-拮抗剂 部分激动剂（地佐辛） 安慰剂阿片类药物（阿片类药物（控缓释剂型）控缓释剂型）NSAIDsNSAIDs辅助用药1 12 23 3阿片类药物（控缓释剂阿片类药物（控缓释剂型）型）物理方法物理方法神经阻滞损毁法中药等NSAIDsNSAIDs辅助用药辅助用药癌痛“三阶梯”治疗原则 按阶梯用药、口服用药、按时用药、个

6、体化给药、注意具体细节按阶梯用药、口服用药、按时用药、个体化给药、注意具体细节疼痛评分疼痛评分4 4或或疼痛未控制的患疼痛未控制的患者（未达到疼痛者（未达到疼痛控制的目标）控制的目标）口服（60分钟达峰）剂量增加50-100%按需给予按需给予当前有效当前有效剂量在初剂量在初始始2424小时小时内内如果如果2323个剂量周个剂量周期后疗效不佳，期后疗效不佳，考虑静脉滴定或考虑静脉滴定或全面疼痛评估全面疼痛评估重复相同重复相同剂量剂量参见后续疼痛的参见后续疼痛的处理和治疗处理和治疗未使用未使用阿片类阿片类药物药物使用使用阿片类阿片类药物药物初始剂量初始剂量后续剂量后续剂量计算前计算前2424小时小

7、时所需口服总量所需口服总量给予总量的给予总量的10-10-20%20%口服口服515 mg515 mg即释硫酸吗啡即释硫酸吗啡或等效药物或等效药物给药60 分钟后再评估疗效和副作用疼痛评分未变或增加疼痛评分疼痛评分降至降至4646疼痛评分疼痛评分降至降至0303疼痛评分疼痛评分4 4或出现或出现疼痛急症疼痛急症的临床征的临床征象象由医护人由医护人员进行静员进行静脉注射脉注射（1515分钟分钟达峰作用）达峰作用）或患者自或患者自控镇痛控镇痛剂量增加剂量增加5050-100%-100%按需给予按需给予 当前有效当前有效 剂量在初剂量在初始始2424小时小时内内如果如果2323个剂量周期后个剂量周期

8、后疗效不佳，疗效不佳，考虑静脉滴定或进行考虑静脉滴定或进行疼痛的处理和治疗疼痛的处理和治疗重复相同重复相同剂量剂量未使用未使用阿片类阿片类药物药物使用使用阿片类阿片类药物药物初始剂量初始剂量后续剂量后续剂量计算前计算前2424小时小时所需总量，转所需总量，转换为等效的静换为等效的静脉用总剂量，脉用总剂量，给予总量的给予总量的10-10-20%20%静脉给予静脉给予25 25 mgmg硫酸吗啡或硫酸吗啡或等效药物等效药物给药给药1515分钟分钟后再评估后再评估疗效和疗效和副作用副作用疼痛评分疼痛评分未变或增未变或增加加疼痛评分疼痛评分降至降至4646疼痛评分疼痛评分降至降至0303参见阿片耐受患

9、者轻参见阿片耐受患者轻度疼痛度疼痛0-30-3的后续疼痛的后续疼痛的处理和治疗的处理和治疗皮下注射可以代替静滴，皮下注射可以代替静滴，但是皮下注射的起效时间要延长至但是皮下注射的起效时间要延长至3030分钟分钟OxycodoneAcroContin盐酸羟考酮控释片盐酸羟考酮控释片持续起效持续起效快速起效快速起效 独特的药理特性独特的药理特性1. Riley J et al. Curr Med Res Opin 2008;24(1):175-192; 2. Levy MH et al. Eur J Pain 2001;5(Suppl. A):113-116; 3. Biancofiore G.

10、Ther Clin Risk Manage 2006;2(3):229-234. 4. Curtis GB et al. Eur J Clin Pharmacol 1999;55(6):425-429.无剂量封顶无剂量封顶2 2可预测的可预测的 PK PK profileprofile2 2可忽略不计的临可忽略不计的临床代谢产物影响床代谢产物影响2 2能有效地运能有效地运用在一系列用在一系列的中度至重的中度至重度慢性疼痛度慢性疼痛治疗中治疗中1 1通过通过 CYP3A4 / CYP3A4 / CYP2D6CYP2D6代谢代谢60% 60% 的口服生物的口服生物利用度利用度3 3镇静作用是吗啡镇

11、静作用是吗啡的两倍的两倍4 4 受体活性受体活性1 126独特的药理特性独特的药理特性 病人百分比病人百分比%时时 间间1. Pan H et al. Clin Drug Invest 2007;27(4):259-267.28 91.7%的患者在服用奥施康定片后可以在的患者在服用奥施康定片后可以在1小时内控制疼痛小时内控制疼痛1 循循 证证*混合痛为疼痛性质包括内脏痛、骨转移痛、神经痛和粘膜痛中的两种或两种以上性质的疼痛 88.191.193.678.190.496.6020406080100120内脏痛骨转移痛神经痛皮肤粘膜痛混合痛其他疼痛有效率(%)奥施康定片有效缓解各种性质癌痛2006

12、年中国年中国1824例奥施康定例奥施康定治疗中至重度癌痛大型临床研究治疗中至重度癌痛大型临床研究Ref： 2006年中国奥施康定上市后临床研究口服奥施康定口服奥施康定10mg*1（镇痛作用（镇痛作用60分钟达峰）分钟达峰）给药给药60分钟后分钟后再评估镇痛疗效再评估镇痛疗效和不良反应和不良反应疼痛评分疼痛评分未变或增加未变或增加疼痛评分疼痛评分降至降至46疼痛评分疼痛评分降至降至13增加增加50%100%的的速释吗啡速释吗啡重复相同剂量的重复相同剂量的速释吗啡速释吗啡12小时后小时后重复相同剂量的重复相同剂量的奥施康定奥施康定如果如果23个剂量周期后个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴定疗效不佳，

13、考虑静脉滴定和和/或后续疼痛处理和治疗或后续疼痛处理和治疗疼痛评分疼痛评分控制至控制至13芬太尼吗啡羟考酮(奥施康定)二氢吗啡酮可待因静脉皮下口服静脉皮下口服静脉皮下口服25ug/h（4.2mg）20mg60mg15mg30mg1.5mg7.5mg130mg200mg静脉皮下口服口服吗啡与口服的羟考酮转化系数为口服吗啡与口服的羟考酮转化系数为2 2但在原有阿片类药物疼痛控制不佳时，可按但在原有阿片类药物疼痛控制不佳时，可按1.51.5的系数给药，即的系数给药，即60mg/d60mg/d的吗啡按的吗啡按1.51.5的系数换算，转化为的系数换算，转化为40mg/d40mg/d羟考酮。羟考酮。转换公

14、式：原阿片药物每日剂量转换公式：原阿片药物每日剂量(mg/d)剂量转换系数奥施康定剂量转换系数奥施康定每日剂量每日剂量(mg/d)奥施康定奥施康定与其它镇痛药剂量转换表与其它镇痛药剂量转换表 TIME原则NCCN成人癌痛临床实践指南成人癌痛临床实践指南(2010)NCCN成人癌痛临床实践指南成人癌痛临床实践指南(2010)86.271.265.712.35.69.7020406080100癌痛控制不佳的因素比例癌痛控制不佳的因素比例(%)未按时服药未按时服药剂量不足剂量不足药品管理过严药品管理过严副作用副作用费用太高费用太高其它其它许德凤许德凤. 中国肿瘤中国肿瘤, 2001; 10(7):

15、389-392.n 奥施康定是一种合成的阿片类药物，具有快速起效，持久高效的奥施康定是一种合成的阿片类药物，具有快速起效，持久高效的 镇痛特点，疗效与吗啡想当；镇痛特点，疗效与吗啡想当；n 奥施康定在血中无奥施康定在血中无“峰谷现象峰谷现象”，无，无“天花板效应天花板效应”，无，无“封顶剂量封顶剂量”，口服给药，患者易于接受，便于临床使用；，口服给药，患者易于接受，便于临床使用；n 根据奥施康定大剂量研究已经发表的文献，将使用剂量根据奥施康定大剂量研究已经发表的文献，将使用剂量150mg/日日定义为大剂量。定义为大剂量。Bercovitch M, Adunsky A. J Pain Palli

16、at Care Pharmacother. 2006;20(4):33-9.979589848790939699疼痛时间比例疼痛时间比例(%)0-30mg30-150mg150mg以色列宁养院以色列宁养院97例癌痛患者回顾性、平行研究，旨在探讨例癌痛患者回顾性、平行研究，旨在探讨大剂量奥施康定大剂量奥施康定的疗效的疗效7.81转换为大剂量奥施康定后转换为大剂量奥施康定后最终平均最终平均 NRS 为为2.85剧痛剧痛无痛无痛2.8501053.5基线时，仅基线时，仅18.1%的患者疼痛控制良好，平均的患者疼痛控制良好，平均NRS评分为评分为3.5，高达，高达71.9 %患者疼痛控制不患者疼痛控制

17、不佳，平均佳，平均NRS评分为评分为7.81VS.Ferrarese F, et al. Ther Clin Risk Manag. 2008 Aug;4(4):665-72. 低剂量低剂量奥施康定奥施康定(80mg)43%30%13% 14%吗啡吗啡芬太尼芬太尼其他其他奥施康定奥施康定平均剂量平均剂量=221.84 mg/d转换为大剂量奥施转换为大剂量奥施康定后，疼痛缓解康定后，疼痛缓解平均天平均天= 37.24d意大利一项开放性、多中心研究，包括意大利一项开放性、多中心研究，包括227例例疼痛控制不佳疼痛控制不佳的癌痛及非癌痛患者的癌痛及非癌痛患者41%29%17%13%VS.3个月个月3

18、-6个月个月6个月个月未声明未声明基线缓解时间比例基线缓解时间比例%Ferrarese F, et al. Ther Clin Risk Manag. 2008 Aug;4(4):665-72. Bercovitch M, Adunsky A. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2006;20(4):33-9.以色列宁养院以色列宁养院97例癌痛患者回顾性、平行研究，旨在探讨例癌痛患者回顾性、平行研究，旨在探讨大剂量奥施康定大剂量奥施康定的疗效的疗效Ferrarese F, et al. Ther Clin Risk Manag. 2008 Aug;4(4):6

19、65-72. 意大利一项开放性、多中心研究，包括意大利一项开放性、多中心研究，包括227例例疼痛控制不佳疼痛控制不佳的癌痛及非癌痛患者的癌痛及非癌痛患者便秘、恶心、呕吐等便秘、恶心、呕吐等39.64%轻微不良反应轻微不良反应未发生不良反应未发生不良反应结果显示：在所有不良反应中，便秘发生率最高（最高发生率为结果显示：在所有不良反应中，便秘发生率最高（最高发生率为15%15%）；其次是恶心、呕）；其次是恶心、呕吐、头晕；无呼吸抑制及吐、头晕；无呼吸抑制及“成瘾成瘾”的发生的发生Ref： 2006年中国奥施康定上市后临床研究年中国奥施康定上市后临床研究目的目的 安全、有效安全、有效目的目的 安全、

20、有效安全、有效用药量增加用药量增加 耐药耐药 躯体依躯体依赖赖 心理依心理依赖赖 反复用药，药效下降，作用时间缩短，反复用药，药效下降，作用时间缩短，需增加正常药理学现象，不影响药物的继续需增加正常药理学现象，不影响药物的继续使用使用生理状态，突然停用后出现戒断症状，逐渐生理状态，突然停用后出现戒断症状，逐渐减量来避免，不妨碍有效地使用强阿片类药减量来避免，不妨碍有效地使用强阿片类药物物持续地、不择手段地渴求持续地、不择手段地渴求 “欣快感欣快感”，对成，对成瘾担心，导致未合理使用阿片药物瘾担心，导致未合理使用阿片药物目的目的 安全、有效安全、有效耐药、躯体依赖不是耐药、躯体依赖不是“成瘾成瘾

21、”规范化镇痛，规范化镇痛，“成瘾成瘾”万分之一万分之一8 8小时完成小时完成评估评估，动态动态评估率评估率 90%90%。癌痛患者癌痛患者规范化诊疗规范化诊疗率率 80%。癌痛癌痛治疗治疗有效率有效率75%75%。 快速滴定，确定快速滴定，确定最佳给药剂量，最佳给药剂量，提高患者生活质量提高患者生活质量WHOWHO癌痛三阶梯治癌痛三阶梯治疗指南疗指南NCCNNCCN成人癌痛治成人癌痛治疗指南疗指南癌症疼痛诊疗规范癌症疼痛诊疗规范（卫生部（卫生部20112011）躯体痛躯体痛 内脏痛内脏痛 神经病理性疼痛神经病理性疼痛38%38%药物即释药物即释 快速快速起效起效 方便滴定方便滴定62%62%药物控释药物控释 持续持续强效强效 提高生活质量提高生活质量口服缓释制剂口服缓释制剂治疗中至重度慢性治疗中至重度慢性疼痛的一线首选用疼痛的一线首选用药药 羟考酮对羟考酮对受体作受体作用更强，因此对于用更强，因此对于内脏痛，神经病理内脏痛，神经病理性疼痛及骨转移患性疼痛及骨转移患者的疗效优于其它者的疗效优于其它阿片类药物阿片类药物