病历书写规范培训ppt课件.ppt

1、LOGO病历书写规范培训ppt课件提纲提纲病历的价值和意义病历的价值和意义1病历书写管理的法律文件病历书写管理的法律文件2病历书写规范病历书写规范3病案书写质量评价病案书写质量评价4我们为什么要写病历？我们为什么要写病历？病历的医学价值病历的医学价值病历价值之一病历价值之一（三）医学思维的训练与养成，病历体现思维逻（三）医学思维的训练与养成，病历体现思维逻辑，病历为教学科研服务辑，病历为教学科研服务（四）医疗统计（四）医疗统计 大量有数据来源于病案，规范准确的填写有大量有数据来源于病案，规范准确的填写有利于各项数据的利于各项数据的准确收集准确收集，尤其是病案首页的，尤其是病案首页的填写填写病历

2、价值之一病历价值之一病历的价值之二：法律依据病历的价值之二：法律依据（一）病历是医疗活动的证据（一）病历是医疗活动的证据 内部责任分配证据内部责任分配证据 医疗纠纷认定证据医疗纠纷认定证据 对第三者的证据对第三者的证据 病历的价值之二：法律依据病历的价值之二：法律依据（二）病历包含病人隐私信息（二）病历包含病人隐私信息 病历需要被保护病历需要被保护 病历中隐私泄露要付出法律代价病历中隐私泄露要付出法律代价 隐私问题会变得越来越重要隐私问题会变得越来越重要病历的价值之二：法律依据病历的价值之二：法律依据（三）（三）病历功能的扩展病历功能的扩展刑事或民事伤害案件中的证据刑事或民事伤害案件中的证据

3、商业保险理赔凭据商业保险理赔凭据 医疗保险付费凭据医疗保险付费凭据 医疗鉴定依据医疗鉴定依据 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据病病历书写历书写涉及的相涉及的相关关法律、法法律、法规规u 医疗医疗机机构构管理管理条条例（例（1994.9.1)1994.9.1)u 中中华华人民共和人民共和国执业医师国执业医师法（法（1999.5.11999.5.1）u 最高人民法院最高人民法院关关于民事于民事诉讼证诉讼证据的若干据的若干规规定（定（2002.4.12002.4.1）u 医疗医疗事故事故处处理理条条例（例（2002.9.12002.9.1）u 医医院投院投诉诉管理

4、管理办办法（法（试试行）（行）（2009.11.262009.11.26）u 病病历书写历书写基本基本规规范（范（2010.4.12010.4.1）u 中中医医病病历书写历书写基本基本规规范（范（2010.7.12010.7.1）u 电电子病子病历历基本基本规规范（范（试试行）（行）（2010.4.12010.4.1）u 中中医电医电子病子病历历基本基本规规范（范（试试行）（行）（2010.5.12010.5.1）u 中中华华人民共和人民共和国国侵侵权责权责任法（任法（2010.7.12010.7.1）u 医疗医疗机机构构病病历历管理管理规规定（定（2013.12.172013.12.17）u

5、 医疗质医疗质量管理量管理办办法（法（2016.11.12016.11.1） 单纯为医单纯为医、教教、研研服服务务的的时时代已代已经结经结束，束，处处理理医疗纠纷医疗纠纷时时的的原始原始证证据据作用及作用及医疗医疗付付费时费时的的凭据凭据作用日作用日显显突出。病突出。病历历书写质书写质量的要求不只是量的要求不只是医医院加强院加强医疗质医疗质量量进进行行内内部部监监督管理督管理的需要，更的需要，更关键关键的是病的是病历质历质量量将将面面对来对来自广大患者及社自广大患者及社会会的的挑剔以及法律的挑剔以及法律的约约束。束。卫卫生部生部门监门监管管卫卫生部、省市生部、省市医医管管医医政政检查检查医医院

6、院协会协会各各种种形式形式质质量量检查检查医医院院协会医协会医院院评审检查评审检查上上级卫级卫生部生部门门各各种质种质量量监监控中心控中心检查检查 医疗质医疗质量量监监控中心控中心检查检查 护护理理质质量量监监控中心控中心检查检查 病案病案质质量量监监控中心控中心检查检查 输输血血质质量量监监控中心控中心检查检查 医医院感染院感染监监控中心控中心检查检查上上级医级医保部保部门监门监控控检查检查医疗医疗物价物价监监管部管部门检查门检查医医德德医风监医风监管部管部门检查门检查涉及病历书写质量的各级督导检查 服务质量、医疗质量、医技质量、护理质量临床路径管理、DRGs管理、总额预付管理物价收费、医保

7、管理情况病案书写质量和管理水平医疗安全、人身财产安全医德医风建设及教育水准医院的信息化建设及综合管理水平上上级级部部门门督督查时查时病病历历中涉及中涉及的的内内容容病病历书写规历书写规范范(2010(2010版版) )u 第一章、第一章、u 第二章、第二章、门门（急）（急）诊诊病病历书写历书写及要求及要求u 第三章、住院病第三章、住院病历书写内历书写内容及要求容及要求u 第四章、打印病第四章、打印病历内历内容及要求容及要求u 第五章、其他第五章、其他 共五章三十八共五章三十八条条，自，自20102010年年3 3月月1 1日起日起施行施行第一章 基本要求第一第一条条 病病历历是指是指医务医务人

8、人员员在在医疗医疗活活动过动过程中形成的文字、符程中形成的文字、符号号 、图图表、影像、切片等表、影像、切片等资资料的料的总总和，包括和，包括门门（急）（急）诊诊病病 历历和住院病和住院病历历。第二第二条条 病病历书写历书写是指是指医务医务人人员员通通过过问诊问诊、查查体、体、辅辅助助检查检查、诊诊 断断、治、治疗疗、护护理理等等医疗医疗活活动获动获得有得有关资关资料，料，并进并进行行归归 纳纳、分析、整理形成、分析、整理形成医疗医疗活活动记录动记录的行的行为为。明确指出病明确指出病历历的的概概念念强调：问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动 适用于医师、护士、医技人员第三第三条条

9、病病历书写应当历书写应当客客观观、真实真实、准确、及、准确、及时时、完整、完整、 规规范范。第四第四条条 病病历书写应当历书写应当使用使用蓝蓝黑墨水、黑墨水、碳碳素墨水素墨水，需，需复写复写 的病的病历资历资料可以使用料可以使用蓝蓝或黑色油水的或黑色油水的圆圆珠珠笔笔。计计 算机打印的病算机打印的病历应当历应当符合病符合病历历保存的要求。保存的要求。最为重要的条款医疗、护理、医技等医院所有需存档的文书均不允许使用圆珠笔填写！ 第六第六条条 病病历书写应规历书写应规范使用范使用医学术语医学术语，文字工整，字迹文字工整，字迹清清晰，表述准确，晰，表述准确，语语句通句通顺顺，标标点正确。点正确。 1

10、、病案必须用中文，按中文文法书写，体现国家尊严。2、引用没有翻译成中文的症状、体征和疾病名称语种必须是外语原文（无论哪国文）。3、外文缩写字母或缩略语必须通用、公认和准确，不能造成混淆和错误。4、凡是用外文书写的症状、体征、疾病名称、检查方法、医用材料、药物名称等，必须用中、外文对照双语书写病历记录。 第七第七条条 病病历书写过历书写过程中出程中出现错现错字字时时，应当应当用用双线划双线划在在错错字字上，保留原上，保留原记录清记录清楚、可辨，楚、可辨，并并注明注明修改修改时间时间，修改人，修改人签签名名。不得采用刮、粘、。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原涂等方法掩盖或去除原来来的字迹。的字

11、迹。 上上级医务级医务人人员员有有审查审查修改下修改下级医务级医务人人员书写员书写的病的病历历的的责责任任。第八第八条条 病病历应当历应当按照按照规规定的定的内内容容书写书写，并并由相由相应医务应医务人人员签员签名。名。实习医务实习医务人人员员、试试用期用期医务医务人人员员书写书写的病的病历历，应当经过应当经过本本医疗医疗机机构构注注册册的的医务医务人人员员审阅审阅、修改、修改并签并签名名。进进修修医务医务人人员员由由医疗医疗机机构构根据其根据其胜胜任本任本专业专业工作工作实际实际情情况认况认定后定后书写书写病病历历。主要涉及主要涉及执业资质问题执业资质问题和法律和法律问题问题。 第九第九条条

12、 病病历书写历书写一律使用阿拉伯一律使用阿拉伯数数字字书写书写日期和日期和时间时间，采用，采用2424小小时时制制记录记录。 1、涉及法律、实效、习惯。 3PM=15：00 8AM=8：00 13：10 24：01或0:01月份和日数为一位数时在数字前加“0”补位。 第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。签字顺序：患者本人 患者不具备完全民事行为能力时，由法定代理

13、人签名； 患者因病无法签字时，由患者授权的人员签名 医疗机构负责人或 授权的负责人签名。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。如手术、有创性诊疗项目、自费药品或器材等 中中华华人民共和人民共和国国侵侵权责权责任法任法第七章第七章医疗损医疗损害害责责任任 第五十五第五十五条条医务医务人人员员在在诊疗诊疗活活动动中中应当应当向患者向患者说说明病情和明病情和医疗医疗措措施。需要施。需要实实施手施手术术、非常、非常检查检查、非常治、非常治疗疗

14、的，的，医务医务人人员应当员应当及及时时向患者向患者说说明明医疗风险医疗风险、替代、替代医疗医疗方案等情方案等情况况，并并取得其取得其书书面同意面同意; ;不宜向患者不宜向患者说说明的，明的，应当应当向患者的近向患者的近亲属说亲属说明，明，并并取得其取得其书书面同意面同意。医务医务人人员员未未尽尽到前款到前款义务义务，造成患者，造成患者损损害的，害的，医疗医疗机机构应当构应当承担承担赔偿责赔偿责任。任。 第五十六第五十六条条因因抢抢救生命垂危的患者等救生命垂危的患者等紧紧急情急情况况，不能取得患者或，不能取得患者或者其近者其近亲属亲属意意见见的，的，经医疗经医疗机机构负责构负责人或者授人或者授

15、权权的的负责负责人批准，可以立人批准，可以立即即实实施相施相应应的的医疗医疗措施。措施。第二章 门（急）诊病历书写内容及要求 第十一第十一条条 门门（急）（急）诊诊病病历内历内容包括容包括门门（急）（急）诊诊病病历历首首页页（门门（急）（急）诊诊手手册册封封面）、病面）、病历记录历记录、化、化验单验单（检验报检验报告）、告）、医学医学影像影像检查资检查资料等。料等。 第十二第十二条条门门（急）（急）诊诊病病历历首首页内页内容容应当应当包括患者姓名、性包括患者姓名、性别别、出生年月日、出生年月日、民族、婚姻民族、婚姻状况状况、职业职业、工作、工作单单位、住址、位、住址、药药物物过过敏史等敏史等项

16、项目。目。 门诊门诊手手册册封面封面内内容容应当应当包括患者姓名、性包括患者姓名、性别别、年、年龄龄、工作、工作单单位或住址、位或住址、药药物物过过敏史等敏史等项项目。目。第十三第十三条条门门（急）（急）诊诊病病历记录历记录分分为为初初诊诊病病历记录历记录和和复诊复诊病病历记录历记录。u初初诊诊病病历历记录书写内记录书写内容容应当应当包括就包括就诊时间诊时间、科、科别别、主、主诉诉、现现病史、病史、既既往史，往史，阳阳性性体征、必要的体征、必要的阴阴性体征和性体征和辅辅助助检查结检查结果，果，诊断诊断及治及治疗疗意意见见和和医师签医师签名等。名等。u复诊复诊病病历历记录书写内记录书写内容容应当

17、应当包括就包括就诊时间诊时间、科、科别别、主、主诉诉、病史、必要的体格、病史、必要的体格检查检查和和辅辅助助检查结检查结果、果、诊断诊断、治、治疗处疗处理意理意见见和和医师签医师签名等。急名等。急诊诊病病历书写历书写就就诊时间应诊时间应当当具体到分具体到分钟钟。涉及到信息、医疗、随访、规范涉及到信息、医疗、随访、规范项目不能少项目不能少第十四第十四条条 门门（急）（急）诊诊病病历记录应当历记录应当由接由接诊医师诊医师在患者就在患者就诊诊时时及及时时完成。完成。第十五第十五条条 急急诊诊留留观记录观记录是急是急诊诊患者因病情需要留院患者因病情需要留院观观察期察期间间的的记录记录，重点，重点记录观

18、记录观察期察期间间病情病情变变化和化和诊疗诊疗措施，措施，记录简记录简明扼要，明扼要，并并注明患者去向。注明患者去向。抢抢救危重患者救危重患者时时，应当书写应当书写抢抢救救记录记录。 门门（急）（急）诊抢诊抢救救记录书写内记录书写内容及要求按照住院病容及要求按照住院病历抢历抢救救记录书写内记录书写内容及要求容及要求执执行行。第三章 住院病历书写内容及要求第十六第十六条条 住院病住院病历内历内容包括住院病案首容包括住院病案首页页、入院、入院记录记录、病程、病程记录记录、手、手术术同意同意书书、麻醉同意麻醉同意书书、输输血治血治疗疗知情知情同意同意书书、特殊、特殊检查检查（特殊治（特殊治疗疗）同意

19、）同意书书、病危（重）通、病危（重）通知知书书、医嘱单医嘱单、辅辅助助检查报检查报告告单单、体、体温单温单、医学医学影像影像检检查资查资料、病理料、病理资资料等。料等。 住院病案住院病案内内容包括：容包括： 病人身病人身份份信息信息 医师医师文文书书 护护理文理文书书 医医技文技文书书 告告知知情文知知情文书书 产产科病科病历应历应包括包括婴儿婴儿病病历记录资历记录资料。料。 第十七第十七条条 入院入院记录记录是指患者入院后，由是指患者入院后，由经经治治医师医师通通过问过问诊诊、查查体、体、辅辅助助检查获检查获得有得有关资关资料，料，并对这并对这些些资资料料归纳归纳分析分析书书写写而成的而成的

20、记录记录。可分。可分为为入院入院记录记录、再次或多次入院、再次或多次入院记录记录、2424小小时内时内入出院入出院记录记录、2424小小时内时内入院死亡入院死亡记录记录。 备备注：注：患者入院后患者入院后2424小小时内时内出院或死亡，出院或死亡，书写书写2424小小时时入出院入出院记录记录或入院死亡或入院死亡记记录录。 入院入院记录记录、再次或多次入院、再次或多次入院记录应当记录应当于患者入院后于患者入院后2424小小时时内内完成；完成；2424小小时内时内入出院入出院记录应当记录应当于患者出院后于患者出院后2424小小时内时内完完成，成，2424小小时内时内入院死亡入院死亡记录应当记录应当

21、于患者死亡后于患者死亡后2424小小时内时内完成完成。 第十八第十八条条入院入院记录记录的要求及的要求及内内容容。（一）患者一般情（一）患者一般情况况包括姓名、性包括姓名、性别别、年、年龄龄、民族、婚姻、民族、婚姻状况状况、出生地、出生地、职业职业、入院入院时间时间、记录时间记录时间、病史、病史陈陈述者。述者。（二）（二）主主诉诉是指促使患者就是指促使患者就诊诊的主要症的主要症状状（或体征）及持（或体征）及持续时间续时间。（三）现现病史病史 是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡

22、眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 1.发发病情病情况况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2.主要症主要症状状特点及其特点及其发发展展变变化情化情况况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3.伴伴随随症症状状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4.发发病以病以来诊来诊治治经过经过及及结结果果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 5.发发病以病以来来一般情一般情况况：简要记录

23、患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。主诉原则应在20字以内，体现精炼、有有鲜鲜明病明病种种特点，特点，能导致第一诊断能导致第一诊断 （四）（四）既既往史是指患者往史是指患者过过去的健康和疾病情去的健康和疾病情况况。内内容包括容包括既既往一般健康往一般健康状况状况、疾病史、疾病史、传传染病史、染病史、预预防接防接种种史、手史、手术术外外伤伤史、史、输输血史、食物或血史、食物或药药物物过过敏史敏史等。等。（五）五）个个人史，婚育史、月人史，婚育史、月经经史，家族史史，家族史。 1.个个人史人史：记录

24、出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 2.婚育史、月婚育史、月经经史史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。 3.家族史家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。（八）辅辅助助检查检查 指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。（九）初步初步诊断诊断 是指经治医师根据患者入

25、院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断 行经期天数初潮年龄 月经时间(或闭经年龄) 月经周期天数如果写确定诊断、修订诊断、补充诊断必须写在左下角。签名和日期。 入院记录（取得执业医师书写）入院记录（取得执业医师书写） 姓名：姓名： 职业：职业： 性别：性别： 出生地：出生地： 年龄：年龄： 入院时间：入院时间： 婚否：婚否： 记录时间：记录时间： 民族：民族： 病史提供者：病史提供者： 患者确认签名：患者确认签名：主主 诉：诉：现病史：现病史：既往史：既往史：个人史：个人史：月经史：月经史：生育史：生育史：家族史：家族史： 体格检查体

26、格检查专科检查：专科检查：辅助检查：辅助检查： 修订诊断修订诊断 初步诊断：主要诊断初步诊断：主要诊断： 年月日年月日 补充诊断补充诊断 其他诊断：其他诊断： 年月日年月日 医师签名：医师签名： 再入院记录（取得执业医师书写）再入院记录（取得执业医师书写） 姓名：姓名： 职业：职业： 性别：性别： 出生地：出生地： 年龄：年龄： 入院时间：入院时间： 婚否：婚否： 记录时间：记录时间： 民族：民族： 病史提供者：病史提供者：主主 诉：诉：现病史：现病史： 前次或前几次病历摘要：前次或前几次病历摘要： 然后再写本次住院现病史：然后再写本次住院现病史：既往史：既往史：个人史：个人史：月经史：月经史

27、：生育史：生育史：家族史：家族史： 体格检查体格检查专科检查：专科检查：辅助检查：辅助检查： 初步诊断：主要诊断：初步诊断：主要诊断： 其他诊断：其他诊断： 医师签名：医师签名： 第十九第十九条条 再次或多次入院再次或多次入院记录记录，是指患者因，是指患者因同一同一种种疾病疾病再次或多次再次或多次住入同一住入同一医疗医疗机机构时书写构时书写的的记录记录。要求及。要求及内内容基本同入院容基本同入院记录记录。主。主诉诉是是记录记录患者本次入院的主要症患者本次入院的主要症状状（或体征）及持（或体征）及持续时间续时间；现现病史中要求病史中要求首先首先对对本次住院前本次住院前历历次有次有关关住院住院诊疗

28、经过进诊疗经过进行小行小结结，然后再，然后再书写书写本次本次入院的入院的现现病史。病史。 第二十第二十条条 患者入院不足患者入院不足2424小小时时出院的，可以出院的，可以书写书写2424小小时内时内入出院入出院记录记录。内内容包括姓名性容包括姓名性别别年年龄龄职业职业入院入院时间时间出院出院时间时间主主诉诉入院情入院情况况入院入院诊断诊断诊疗经过诊疗经过出院情出院情况况出院出院诊断诊断出院出院医嘱医嘱医师签医师签名等。名等。 第二十一第二十一条条 患者入院不足患者入院不足2424小小时时死亡的，可以死亡的，可以书写书写2424小小时内时内入院入院死亡死亡记录记录。内内容包括姓名性容包括姓名性

29、别别年年龄龄职业职业入院入院时间时间出院出院时时间间主主诉诉入院情入院情况况入院入院诊断诊断诊疗经过诊疗经过（抢抢救救经过经过） 死亡原因死亡原因死亡死亡诊断诊断医师签医师签名等。名等。 第二十二第二十二条条 病程病程记录记录是指是指继继入院入院记录记录之后，之后，对对患者病情和患者病情和诊疗过诊疗过程所程所进进行的行的连续连续性性记录记录。内内容包括容包括患者的病情患者的病情变变化情化情况况 重要的重要的辅辅助助检查结检查结果及果及临临床意床意义义 上上级医师查级医师查房意房意见见 会诊会诊意意见见 医师医师分析分析讨论讨论意意见见 所采取的所采取的诊疗诊疗措施及效果措施及效果 医嘱医嘱更改

30、及理由更改及理由 向患者及其近向患者及其近亲属亲属告知的重要事告知的重要事项项等。等。 本本条说条说明病程明病程记录记录定定义义和和项项目目病程病程记录记录要像上述要求那要像上述要求那样样有有内内涵、有涵、有变变化、有分析、有化、有分析、有检查检查、有理由、有根据、有理由、有根据、有有讨论讨论、有、有诊断诊断、有治、有治疗疗 、有告知、有、有告知、有转归转归、有、有结结果、有水平果、有水平 。1 1）首次病程）首次病程记录记录 ：记录病例特点、诊断依据及鉴别诊 断、诊疗计划等 入院入院8 8小时内完成！小时内完成！2 2）日常病程）日常病程记录记录： 对对病危患者病危患者应当应当根据病情根据病

31、情变变化化随时书写随时书写病程病程记录记录， 每天每天至少至少1 1次次，记录时间应当记录时间应当具体到分具体到分钟钟。 对对病重患者病重患者，至少至少2 2天天记录记录一次病程一次病程记录记录。 对对病情病情稳稳定的患者，定的患者，至少至少3 3天天记录记录一次病程一次病程记录记录。3 3）上）上级医师查级医师查房房记录记录：主治医师首次查房记录主治医师首次查房记录应当于患者入院应当于患者入院48小时内小时内 完成完成4 4）疑）疑难难病例病例讨论记录讨论记录：入院未得出明确诊断或疗效不确切病历。我院规 定：至少每科每月有一次疑至少每科每月有一次疑难讨论难讨论病病历历。5 5）交（接）班）交

32、（接）班记录记录：经治医师发生变更之际，经治医师发生变更之际，24小时内小时内完成。完成。6 6）转转科科记录记录：包括转出记录和转入记录，分别由转出医师、接受医师书 写 ，转入24小时内小时内完成。7 7）阶阶段小段小结结：要求患者入院时间长或超30天均需书写8 8）抢抢救救记录记录：内内容包括容包括 病情病情变变化情化情况况抢抢救救时间时间及措施及措施参参加加抢抢救的救的 医务医务人人员员姓名及姓名及专业专业技技术职称术职称等。等。 记录抢记录抢救救时间应当时间应当具体到分具体到分钟钟。 9 9）有）有创诊疗创诊疗操作操作记录记录：内内容包括操作名容包括操作名称称操作操作时间时间操作步操作

33、步骤骤结结 果及患者一般情果及患者一般情况况记录过记录过程是否程是否顺顺利有无不利有无不 良反良反应应术术后注意事后注意事项项及是否向患者及是否向患者说说明操作明操作 医师签医师签名。名。操作完成后操作完成后即即 刻刻书写书写1010）会诊记录会诊记录：内内容包括容包括申申请会诊记录请会诊记录和和会诊会诊意意见见记录记录。会诊记录应会诊记录应另另 页书写页书写。常。常规会诊规会诊意意见记录应当见记录应当由由会诊医师会诊医师在在会诊会诊申申请请发发 出后出后4848小小时内时内完成，急完成，急会诊时会诊医师应当会诊时会诊医师应当在在会诊会诊申申请请 发发出后出后1010分分钟内钟内到到时场时场。

34、：1111）术术前小前小结结：内内容包括容包括 简简要病情要病情术术前前诊断诊断手手术术指征指征拟拟施手施手 术术名名称称和方式和方式拟拟施麻醉方式注意事施麻醉方式注意事项项，并记录并记录手手 术术者者术术前前查查看患者看患者相相关关情情况况等。等。 所有手术的病历都要做术前小结。所有手术的病历都要做术前小结。1212）术前讨论记录：）术前讨论记录：内容包括 术前准备情况手术指征手术方案 可能出现的意外及防范措施参加讨论者的姓名及专 业技术职务具体讨论意见及主持人小结意见讨 论日期记录者的签名等。 要要 求：求： 1 1、三、四三、四级级手手术术必做手必做手术术前前讨论讨论； 2 2、新、新开

35、开展的手展的手术术必做必做术术前前讨论讨论； 3 3、致、致残残性手性手术术必做手必做手术术前前讨论讨论； 4 4、特殊病人必做手、特殊病人必做手术术前前讨论讨论 u1313）麻醉）麻醉术术前前访视记录访视记录：麻醉：麻醉医师填写医师填写，手，手术术前前访视访视患者患者并填写并填写。u1414）麻醉）麻醉记录记录：麻醉：麻醉医师填写医师填写，手，手术结术结束束即刻即刻完成。完成。u1515）手）手术记录术记录：手：手术医师书写术医师书写，手，手术结术结束后束后2424小小时内时内完成。完成。u1616）手）手术术安全核安全核查记录查记录：手术医师、麻醉医师和巡回护士手术医师、麻醉医师和巡回护士

36、三方，在三方，在麻麻 醉实施前、手术开始前和病人离室前醉实施前、手术开始前和病人离室前完成完成u1717）手）手术清术清点点记录记录：手：手术结术结束束立即立即完成，完成，手术者主动参与护士清点手术者主动参与护士清点u1818）术术后首次病程后首次病程记录记录：完成人可以是：完成人可以是术术者或者或参与参与手手术医师术医师，手，手术术结结 束后束后当当天及天及时时完成。完成。u1919）麻醉）麻醉术术后后访视记录访视记录：全麻、体外循环全麻、体外循环或使用或使用镇痛泵镇痛泵病人应随访病人应随访 到到48小时小时。u2020）出院）出院记录记录：在患者出院前在患者出院前2424小小时内时内完成。

37、包括完成。包括内内容：容： 入院日期出院日期入院情入院日期出院日期入院情况况入院入院诊断诊断 诊疗经过诊疗经过出院出院诊断诊断出院情出院情况况出院出院医嘱医嘱 医师签医师签名等。名等。u2121）死亡）死亡记录记录：应当应当在患者死亡后在患者死亡后2424小小时内时内完成，完成，记录死亡 时间应当具体到分钟。u2222）死亡病例）死亡病例讨论记录讨论记录：死亡：死亡一周一周内内完成，完成，死亡病人必死亡病人必须讨须讨 论论，由科主任主持，由科主任主持讨论讨论。内内科出院病人重点科出院病人重点记录记录 疾病的疾病的诊诊治治、改、改变变治治疗疗方案、改方案、改变变改改变变的的药药物、物、治治疗疗效

38、果判定、效果判定、转归转归情情况况等等诊疗经过诊疗经过；外科出院病人，外科出院病人，还还要重点要重点记录记录，麻醉方法、手，麻醉方法、手术术方法、吻合方式、效方法、吻合方式、效果判定、功能恢果判定、功能恢复复、效果、效果转归转归等情等情况况；出院出院带药带药、特殊、特殊医嘱医嘱、出院后注意事、出院后注意事项项；随诊时间随诊时间、随访时间随访时间确定；确定；出院出院诊断诊断是最后确定是最后确定诊断诊断，出院，出院诊断诊断必必须与须与病案首病案首页页出院出院诊断诊断一致，一致，出院出院诊断诊断必必须与须与病理病理报报告、告、医学医学影像、影像、检验结检验结果等相一致。果等相一致。 23 23）病重

39、（危重）患者）病重（危重）患者护护理理记录记录：是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名科别病案号床位号页码记录日期和时间出入液量体温脉搏呼吸血压等病情观察护理措施和效果护士签名等。记录时间应当具体到分钟。 定义明确、项目清楚。 病重（病危）患者护理记录（特护记录）放入病案中； 护理交接班记录本可不放入病历中； 特别强调的是病情变化、治疗变化、死亡时间一定与医师一致。 第二十三第二十三条条手手术术同意同意书书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意是否同意手术的医学

40、文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签签署意署意见见并签名、经治医师和术者签名等。 第二十四第二十四条条 麻醉同意麻醉同意书书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者患者签签署意署意见并签见并签名名、麻醉医师签名并填写日期。 第二十五第二十五条条 输输血治血治疗疗知情同意知情同意书书 是指输血前，经治医师向患者告

41、知输血的相关情况，并由患者签署是否同意是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。 第二十六第二十六条条特殊特殊检查检查、特殊治、特殊治疗疗同意同意书书 是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。 定定义义明确、明确、项项目目清清楚。楚。 输输血指征要掌握好，不血

42、指征要掌握好，不输输血的血的尽尽量不量不输输血。血。 输输血血问题较问题较多，多，并发并发症多，例如：症多，例如：输输血反血反应应、输错输错血型、乙型肝炎、艾滋病血型、乙型肝炎、艾滋病等等。 诊断诊断性操作性操作 治治疗疗性操作性操作操作分操作分类类 实验实验性操作性操作 预预防性操作防性操作 辅辅助性操作助性操作46授授权权委托委托书填写说书填写说明（一）明（一） 1 1、委托、委托书书基于基于对对患者基本的患者基本的知情同意知情同意权权而制定，其目的而制定，其目的在于保在于保护护患者的合法患者的合法权权益，避免益，避免导导致患者不必要的心理、生理致患者不必要的心理、生理负负担；同担；同时时

43、也也保保护医师护医师免陷入不必要的免陷入不必要的医疗纠纷医疗纠纷中。中。 2 2、委托、委托书书 适用于患者本人，适用于患者本人，不能或者不愿意不能或者不愿意亲亲自自签签署知署知情同意情同意书书的情的情况况，以及因，以及因保保护护性性医疗医疗措施措施而而尚尚不宜不宜与与具有完全具有完全民事行民事行为为能力的患者本人能力的患者本人谈话谈话及及签签署知情同意署知情同意书书的情的情况况。 3 3、保、保护护性性医疗医疗措施的措施的标标准由准由医疗医疗机机构构根据根据实际实际情情况况制定，制定，并结并结合患者本人的心理、生理承受能力予以判合患者本人的心理、生理承受能力予以判断断。 4 4、委托书格式系

44、根据、委托书格式系根据中华人民共和国民法通则中华人民共和国民法通则有关条有关条款制定，因生命权、健康权为患者的基本民事权利，故患者授款制定，因生命权、健康权为患者的基本民事权利，故患者授权委托书均应为特别授权。权委托书均应为特别授权。47授授权权委托委托书填写说书填写说明（二）明（二） 5 5、委托、委托书书要求由委托人（患者或要求由委托人（患者或监护监护人）人）亲笔签亲笔签名、名、被委托人被委托人签签名（可名（可为为1 1人或人或2 2人以上），人以上），并并注明二者的注明二者的关关系系。 6 6、委托人如、委托人如为为2 2人或者人或者2 2人以上，其中任何人人以上，其中任何人单独单独或共

45、或共同同签签署知情同意署知情同意书书，均，均视为视为有效。有效。如为本人并决定不委托其他人，填写此栏后不再向下填写，日期医师填写患者本人书写已知已知两字如患者决定委托他人，需继续填写一下项目委托人患者填写，不能有缺项。所有空格均需填写完整，不能有缺项，如无信息请划“” 第二十七第二十七条条 病危（重）通知病危（重）通知书书 是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式一式两份两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。定定义义明确、要求和明确、要求和条条目目清

46、清楚。楚。 病案病案质质量量检查检查是在病是在病历历中必中必须须有有备份备份粘粘贴贴。 病案病案记录记录中可中可见见到文字到文字记载记载。必要必要时时需要病人家需要病人家属属确确认认。 第二十八第二十八条条医嘱医嘱是指是指医师医师在在医疗医疗活活动动中下中下达达的的医学医学指令指令。医嘱单医嘱单分分为为长长期期医嘱单医嘱单和和临时医嘱单临时医嘱单。长长期期医嘱单内医嘱单内容包容包括患者姓名、科括患者姓名、科别别、住院病、住院病历号历号（或病案（或病案号号）、）、页码页码、起始日、起始日期和期和时间时间、长长期期医嘱内医嘱内容、停止日期和容、停止日期和时间时间、医师签医师签名、名、执执行行时间时

47、间、执执行行护护士士签签名。名。临时医嘱单内临时医嘱单内容包括容包括医嘱时间医嘱时间、临时临时医嘱内医嘱内容、容、医师签医师签名、名、执执行行时间时间、执执行行护护士士签签名等。名等。 医嘱内医嘱内容准确、容准确、清清楚，每楚，每项医嘱项医嘱一一个内个内容，注明下容，注明下达时间达时间，具体到分具体到分钟钟。医嘱医嘱不得涂改。需要取消不得涂改。需要取消时时，应当应当用用红红色墨水色墨水标标注注“ “取消取消” ”字字样并签样并签名。名。电电子病子病历历直接打印。直接打印。计计算机打印算机打印医医嘱单须嘱单须有有责责任任护护士和士和经经治治医师医师手工手工签签字。字。一般情一般情况况下，下，医师

48、医师不得下不得下达达口口头医嘱头医嘱。因。因抢抢救急危患者需要下救急危患者需要下达达口口头医嘱时头医嘱时，护护士士应当复诵应当复诵一遍。一遍。抢抢救救结结束后，束后，医师应当医师应当即刻据即刻据实补记医嘱实补记医嘱。医嘱格式医嘱格式51 第二十九第二十九条条辅辅助助检查报检查报告告单单是指患者住院期是指患者住院期间间所做所做各各项检验项检验、检查结检查结果的果的记录记录。内内容包括患者姓名、性容包括患者姓名、性别别、年年龄龄、住院病、住院病历号历号（或病案（或病案号号）、）、检查项检查项目、目、检查结检查结果、果、报报告日期、告日期、报报告人告人员签员签名或者印章名或者印章等。等。 辅助检查报

49、告单必须及时粘贴到病历中。辅助检查报告单必须及时粘贴到病历中。 对诊断有重要依据的检查报告单绝对不能丢失、可以查到。对诊断有重要依据的检查报告单绝对不能丢失、可以查到。 医嘱与检查报告结果相符合。医嘱与检查报告结果相符合。 按一定按一定顺顺序描序描写检查写检查（图图像）所像）所见见，必要，必要时时附附图说图说明，正常者可酌情明，正常者可酌情简简化。病化。病变变描描写写要要详尽详尽，以，以说说明明问题问题，如，如实实反映情反映情况为况为原原则则。应应提出明确提出明确诊断诊断的的参参考意考意见见，必要，必要时时可行可行讨论讨论或提出或提出鉴别诊断鉴别诊断及及进进一步一步检查检查的建的建议议。凡。凡

50、复查复查病例，病例，应应注意前后注意前后对对比，比，详尽详尽描述病描述病变变的的变变化情化情况况。各各种检查报种检查报告告单单，均，均须经须经核核对对无无误误后及后及时发时发出。一般出。一般来说来说，凡注有，凡注有“ “急急”的的检检查查，均，均应应迅速迅速观观察察结结果后即作出有果后即作出有关报关报告！告！52各种检查申请单填写说明各种检查申请单填写说明u各各种检查种检查申申请单请单均由均由经经治治医师填写医师填写，特殊情，特殊情况况下可由下可由试试用用医师医师和和进进修修医师书写医师书写，应应有上有上级医师审级医师审核核签签名。名。项项目目应填应填写写完整、准确、不能完整、准确、不能遗遗漏