1、气管导管拔管的共识气管导管拔管的共识 1 气管导管的拨管是麻醉过程中的一个非常关健的阶段，尽管拨管相关并发症大多较轻微，但有些并发症可造成严重后果甚至致死. 与困难气管插管的识别和处理相比，麻醉医生对气管拨管重要性的认识常常不足。缺乏有效的气管插管策略、规范气管拨管的策略和方法以降低气管并发症，提高其安全性。 2 一、初步计划 二、拨管准备 三、实施拨管 四、拨管后处理 五、拔管并发症3 一、初步计划 1、气道拨管危险因素的评估 （1）气道危险因素 A、困难气道患者 例如病态肥胖、阻塞性睡眠暂停综合征以及饱胃的患者等。 B、围手术期气道恶化 例如解剖结构的改变、出血、血肿、手术或创伤导致的水肿
2、 4 （2）一般危险因素包括呼吸功能受损、循环系统不稳定 （3）手术的特殊要求：部分手术要求患者平稳苏醒，避免呛咳和躁动。咳嗽和躁动可以使静脉压升高而形成血肿、气道受压和伤口裂开； （4）人为因素：工具准备不充分、缺乏经验或助拖累以及与患者沟通障碍等 5 2、气管拔管的分类 （1）“低风险“拔管：指常规拔拔管操作，患者的气道在诱导期间无特殊，手术过程中气道保持正常，如拔管后需再次气管插管容易，患者常规禁食且不存在一般危险因素。 （2）“高风险“拔管：指患者存在术前为困难气道、术中气道恶化、术后插管受限、饱胃、合并一般风险因素等一项或多项气管拔管风险因素，拔管后常需要再次插管且再次插管困难的情况
3、6 二、拔管准备 （1）上呼吸道：拔管后有上呼吸道梗阻的可能性，故拔管前需要考虑面罩通气的可行性。可以使用普通喉镜、可视喉镜或纤支镜检查有无水肿、出血、血凝决、外伤或气道扭曲。 2）喉：套囊放气试验可以用来评估声门下口径，判断有无气道水肿。 气囊压力超过30cmh2o粘膜血管血流减少应维持25-30之间。简单方法最小闭合实验：边注气边听漏气音，直到听不到漏气音为止。7 （3）下呼吸道：下呼吸道因素也会限制拔管的实施。例如下呼吸道外伤、水肿、感染、气管软化以及大量分物等。 （4）胃胀气：胃胀气可能压迫膈肌而影响呼吸，在实施面罩正压通气或声门上通气时，经鼻或经口胃管减压是明智的。 三、实施拔管 （
4、1）氧储备：拔管前需建立充分的氧储备，以维持拔管后呼吸暂停时机体的氧摄取 （2）体位 主要倾向于头高脚低位和半侧卧位8 （3）吸引：口咽部非直视下吸引可能会引起软组织损伤，理想情况应该在足够麻醉深度下使用喉镜辅助吸引，特别是那些口咽部存在分泌物、血液及手术碎片污染的患者。充分给氧涨肺后才能松气囊同时病人头偏向一侧防止误吸，饱食病人麻醉终了应在完全清醒后再采取侧卧位拔管较为安全。麻醉过浅时拔管前2分钟静注利多卡因1mg/kg,可有效防止拔管时引起呛咳，喉痉挛，心律失常。 （4）牙垫：牙垫可防止麻醉中患者咬合气管导管导致气道梗阻。 （5）拨管时机：根据拨管时机可将气管拨管分为清醒和深麻醉下拨管。清
5、醒拨管总体上来说更安全，患者的气道反射和自主呼吸已经恢复。深麻醉拨管能减少呛咳以及血流动力学的波动，但是可增加上呼吸道梗阻的机率。饱食，肥胖，小儿。危重必须完全清醒后拔管。拔管前必须吸净口腔鼻腔及气管分泌物，在气管内操作每次不超过10秒 9 四、拨管后处理 所有的气管拨管均应由麻醉医生执行，存在气道风险的患者运送至恢复室或ICU时，途中应有麻醉医生陪同。 存在气道损害的患者应该给予湿化的氧气，同时监测呼气末CO2。鼔励患者深吸气或者咳出分泌物，阻塞性睡眼呼吸暂停综合征患者最好保留气管导管进入ICU监护。 10 气管拔管指证： 1.患者完全清醒：呼之能应 2.肌松药。阿片类药物参与作用完全消失。
6、四肢有力单臂抬起6秒以上，吞咽反射恢复 3.循环稳定 血压在正负20%之间 4.自主呼吸恢复 气道及口腔分泌物基本清除，听诊双肺呼吸音清对称 5. 脱氧5分钟Spo292%，不低于术前3-5%或接近术前水平，11五.气管拔管时的并发症及意外1.拔管时心跳骤停2.喉痉挛引起拔管困难3.拔管时异物堵塞声门4.拔管时呕吐物误吸5.拔管后气管萎陷窒息12 拔管后延迟并发症 1.咽喉并发症 1）咽炎喉炎 2）喉水肿，声门下水肿 3）声带麻痹 4）声带肉芽肿 5）杓状软骨脱位13 2.气道并发症： 导管气囊压力过高，粘膜受压时间过长。尤其低血压时，易造成粘膜坏死，多在拔管后数月出现需要进行气管成形术 3.经鼻插管并发症 损伤鼻粘膜造成出血并发菌血症，多与插管前未用血管收缩药，导管过粗有关.可滴入麻黄素及充分消毒可减少此并发症14 谢 谢15161718
