1、a1床旁持续血液净化枸橼酸抗凝床旁持续血液净化枸橼酸抗凝 2008-6-30a2枸橼酸抗凝的适应征枸橼酸抗凝的适应征主要用于有肝素抗凝禁忌的患者中，具体如下：l1. 有活动性出血或有出血高危倾向的患者，如：重要脏器的出血（如脑出血、肺出血、血性胸水或心包积液、消化道出血、眼底出血、深部血肿等）、近期手术（手术后37天内）、非消耗性的血小板减低（原来的80%a9抗凝安全性的监测目标抗凝安全性的监测目标l化验指标：外周血（动脉端抗凝前）的iCa浓度、Na浓度和凝血功能（ACT）以及动脉血的血气分析；采血部位：在枸橼酸泵前（如图1所示A处）。如果深静脉插管，考虑到再循环的干扰，如能取非插管侧的外周血
2、更好。枸橼酸泵入氯化钙或葡萄糖酸钙泵入透析器AB血流（动脉端）血流（静脉端）废液置换液（无钙）a10表1. 监测抗凝指标的正常值和目标值监测指标iCa(mmol/L)ACT（s）正常值1.01.390110目标值0.20.41.52倍基础值a11枸橼酸抗凝的配方选择枸橼酸抗凝的配方选择l目前市售的适用于血液透析中抗凝的枸橼酸制剂主要为ACD-A配方。ACD-A制剂的浓度为3.22%，其中含枸橼酸38.1 mmol/L、枸橼酸根74.8 mmol/L、钠离子 221 mmol/L、葡萄糖124 mmol/L。l临床上，它原来多用于血液成分分离和采集时的体外抗凝，显示了很好的安全性和有效性。a12
3、ACD-A抗凝的剂量调整（经验）抗凝的剂量调整（经验）l适度抗凝所需的ACD-A制剂用量因人而异，影响因素颇多，如体外循环中的血液流速（BF）、透析液钙浓度、透析液流速、患者血钙水平等。因此，需要根据上述的各种监测指标，逐步调整ACD-A制剂的泵入速度已达到适度抗凝的目的。一旦达到适度抗凝后，若其它条件不变，此后的透析中可以不用在监测。l在众多的影响因素中，体外循环血流速度是最为重要。一般ACD-A制剂初始泵入速度约为BFR/40-50，以后根据监测指标酌情调整剂量 a13表2 根据血滤管路抗凝血游离钙（iCa）进行ACD-A泵速的调整 透析器后钙泵前取血iCa（mmol/L）ACD-A泵速调
4、整0.50 10ml/Hra14表3 根据体内血游离钙（iCa水平）进行ACD-A泵速的调整 外周静脉或动脉取血iCa（mmol/L）氯化钙泵速调整 葡萄糖酸钙泵速调整1.45 2ml/Hr 6.1ml/Hr1.21-1.45 1ml/Hr 3.1ml/Hr1.00-1.20不用调整不用调整0.90-1.00 1ml/Hr 3.1ml/Hr10mEq/L，需要确认ACD-A输注部位正确，没有直接进入患者体内，然后降低ACD-A泵速25%，2-4小时后测定碳酸氢根，若测定结果仍不正常，再次将ACD-A泵速降低25%l若患者血钠上升10mEq/L或155mEq/L，需要确认ACD-A输注部位正确，
5、没有直接进入患者体内，然后降低ACD-A泵速25%，2-4小时后测定血钠，若测定结果仍不正常，输注5%GSl如果出现意外凝血，需要确认钙泵输注位置，并检查管路血流是否通畅a16l若血泵停止数分钟以上，ACD-A泵及钙泵必须夹闭或关闭，以免枸橼酸或钙进入患者体内，造成患者全身游离钙水平降低或升高l置换液中不含钙l若因病情需要停止血滤（手术、更换导管、凝血或更换管路），应在重新开始时按照停止前的速度设置ACD-A及钙泵泵速l若输注氯化钙或葡萄糖酸钙的部位或管路改变，应在1-2小时内复查游离钙l全身游离钙水平很低时需要补充钙，此时若患者临床情况稳定且无症状，应在30分钟内输注完毕，否则应在10分钟内输完a17ACD-A抗凝护理须知抗凝护理须知l透析中应观察：患者的生命体征、是否有不适主诉（如心悸、搐搦、口唇和肢体麻木等低钙血症或碱中毒的症状）、体外循环血流速是否稳定、透析器和体外循环管路的有无凝血及其程度等。l护理上应注意：（1）透析起始和结束时同时打开或关闭血泵和ACD-A泵，切忌在关闭血泵后或打开血泵前在体外循环管路中长时间泵入ACD-A；l（2）调整体外循环血流量的同时，应该按原有的倍比关系调整ACD-A的泵速；l（3）对于深静脉置管的患者，若体外循环流量较低或因故需暂停血泵时，应该采取必要的措施防止静脉插管内的血栓形成。
