肺癌射频消融PPT学习课件.ppt

1、1 22.7%的肺癌死亡率占恶性肿瘤首位；的肺癌死亡率占恶性肿瘤首位； 80的患者确诊时已丧失了手术根治的机会；的患者确诊时已丧失了手术根治的机会； 80为为NSCLC，单纯放化疗效果并不理想；，单纯放化疗效果并不理想； 肿瘤治疗强调多学科综合治疗，延缓病情，提高生存质量；肿瘤治疗强调多学科综合治疗，延缓病情，提高生存质量； RFA微创治疗方法正在成为当今的研究热点。微创治疗方法正在成为当今的研究热点。2 早期临床研究对射频消融（早期临床研究对射频消融（RFA）的可行性、安全性、耐受）的可行性、安全性、耐受性和局部效果进行了评价，其破坏肿瘤的有效性和可重复性已被性和局部效果进行了评价，其破坏肿

2、瘤的有效性和可重复性已被证实，且并发症和死亡率较低。近年来，射频治疗方法显著改善，证实，且并发症和死亡率较低。近年来，射频治疗方法显著改善，成为显著发展的热点技术。成为显著发展的热点技术。 C. Stroszczynski The early clinical studies of RFA were performed in order to assess feasibility aiming at safety, tolerability, and local therapeutic effect of the treatment. The effective and reproducibl

3、e tumor destruction comes along with an acceptable mortality and morbidity. During recent years, RFA has evolved significantly concerning technical developments and procedure-related improvements.34射频发生器射频发生器460千赫兹的交变电流千赫兹的交变电流肿瘤组织中的离子产生高频振荡肿瘤组织中的离子产生高频振荡摩擦生热局部温度可达摩擦生热局部温度可达90以上以上肿瘤组织凝固性坏死肿瘤组织凝固性坏死5

4、正常组织正常组织急性热凝固急性热凝固凝固性坏死凝固性坏死6 高温使肿瘤组织凝固性坏死高温使肿瘤组织凝固性坏死, ,最终形成液化灶或纤维化最终形成液化灶或纤维化, ,起起到原位灭活肿瘤组织作用；到原位灭活肿瘤组织作用； 高温使肿瘤周围血管闭塞并形成一个反应带，使之不能向高温使肿瘤周围血管闭塞并形成一个反应带，使之不能向肿瘤组织供血，可防止肿瘤复发或转移；肿瘤组织供血，可防止肿瘤复发或转移； 高温灭活的肿瘤组织由于细胞免疫表形的变化而具有瘤苗高温灭活的肿瘤组织由于细胞免疫表形的变化而具有瘤苗作用，从而发生特殊的抗肿瘤免疫作用。作用，从而发生特殊的抗肿瘤免疫作用。7 微创，最大限度地保留靶器官功能；

5、微创，最大限度地保留靶器官功能； 并发症少、恢复快、患者易接受；并发症少、恢复快、患者易接受； 疗效确切，可重复治疗；疗效确切，可重复治疗； 适应症广；适应症广； 操作简单，定位、温控可靠。操作简单，定位、温控可靠。8 提高肿瘤局部控制率提高肿瘤局部控制率原位灭活：微创根治肿瘤原位灭活：微创根治肿瘤综合治疗：联合手术、放疗、化疗综合治疗：联合手术、放疗、化疗姑息治疗：缓解症状，提高生存质量姑息治疗：缓解症状，提高生存质量9右上肺癌，右上肺癌，RFA过程中过程中 RFA后后3个月，炎症吸收，病灶无强化个月，炎症吸收，病灶无强化RFA后后6个月，肿块消散个月，肿块消散10女女78y，伴糖尿病，右上

6、肺鳞癌，伴糖尿病，右上肺鳞癌4.5cm，紧贴纵膈无法手术，紧贴纵膈无法手术，RFA后，放射治疗后，放射治疗与纵膈相邻的肿瘤残余。与纵膈相邻的肿瘤残余。RFA+放疗后放疗后65个月，肿块消散，纵膈边缘呈个月，肿块消散，纵膈边缘呈放疗后纤维化改变。放疗后纤维化改变。11鼻咽癌肺、胸壁广泛转移鼻咽癌肺、胸壁广泛转移RFA减瘤，缓解疼痛，改善生存质量。减瘤，缓解疼痛，改善生存质量。12 RFA对于早期不能手术的肺癌，尤其是对于早期不能手术的肺癌，尤其是5cm的肿瘤的肿瘤是一种有效的治疗方法。是一种有效的治疗方法。 美国匹兹堡大学医学中心外科： Cackler 和和 Abbas 教授教授 RFA is

7、an effective alternative to lobectomy for lung cancer. JAAPA,2009,22(1):25-28 132007年年 北美放射学年会北美放射学年会2008年年 国际介入放射学会第国际介入放射学会第33届年会届年会2008年年 第第88届美国胸外科医师年会届美国胸外科医师年会2009年年 第第45届美国临床肿瘤学会届美国临床肿瘤学会 （ASCO）年会）年会2009年年 第第13届世界肺癌大会届世界肺癌大会 （WCLC） 美国、欧洲、日本及中国的美国、欧洲、日本及中国的研究者在重大学术会议分别报研究者在重大学术会议分别报告了告了RFA治疗肺部

8、肿瘤的治疗治疗肺部肿瘤的治疗经验、临床疗效，结果令人鼓经验、临床疗效，结果令人鼓舞。舞。 RFA作为一种局部微创治疗作为一种局部微创治疗手段，已显示出良好的疗效和手段，已显示出良好的疗效和安全性，日益受到重视。安全性，日益受到重视。14 射频消融射频消融（RFA）可以作为拒绝手术或因可以作为拒绝手术或因为体力状态差、明显心为体力状态差、明显心血管危险、肺功能差和血管危险、肺功能差和/ /或合并症而不能耐受或合并症而不能耐受手术的淋巴结阴性患者手术的淋巴结阴性患者的治疗选择。的治疗选择。15 CT引导经皮引导经皮RFA 胸腔镜下胸腔镜下RFA 开胸手术下开胸手术下RFA16RFA前前术前检查，签

9、署知情同意书；术前检查，签署知情同意书；禁食水禁食水4h；肌注杜冷丁（安定、曲马多、立止血）、建立液体通路、心电监护。肌注杜冷丁（安定、曲马多、立止血）、建立液体通路、心电监护。RFA中中摆位（仰卧、侧卧、俯卧，两手上举），贴电极片；摆位（仰卧、侧卧、俯卧，两手上举），贴电极片；CT定位，穿刺点定位，穿刺点1%利多卡因局醉（局部胸膜充分麻醉）；利多卡因局醉（局部胸膜充分麻醉）；避开肋骨、大血管、肺大泡，将电极针快速穿刺达病变部位；避开肋骨、大血管、肺大泡，将电极针快速穿刺达病变部位；确认无误后开始消融，消融范围超过肿瘤边缘确认无误后开始消融，消融范围超过肿瘤边缘0.51cm，可防止肿瘤复发；，

10、可防止肿瘤复发；针道消融。针道消融。RFA后后包扎穿刺点；包扎穿刺点；再行再行CT扫描，观察有无并发症；确定无异常后回病房静卧扫描，观察有无并发症；确定无异常后回病房静卧24h；使用预防性抗菌素。使用预防性抗菌素。17CT可可提提供供良良好好的的定定位位效效果果18治疗过程直观、定位确切、电极针更容易穿入肿瘤；治疗过程直观、定位确切、电极针更容易穿入肿瘤；可避免可避免CT引导时经常存在的呼吸运动和穿刺针伪影等影响；引导时经常存在的呼吸运动和穿刺针伪影等影响；对于较大的或不规则的肿瘤，方便行多位点叠加消融对于较大的或不规则的肿瘤，方便行多位点叠加消融,确保治疗效果；确保治疗效果；对于出血对于出血

11、,可以加大射频输出功率电凝止血，也可予纱布压迫止血，减少并可以加大射频输出功率电凝止血，也可予纱布压迫止血，减少并发症的发生；发症的发生；对于经皮肺穿刺途径难以企及或有较大风险的肿瘤具有更高的安全性和可对于经皮肺穿刺途径难以企及或有较大风险的肿瘤具有更高的安全性和可操作性；操作性；对于术前未确诊的无手术切除机会的晚期病例，可获取病理诊断的同时进对于术前未确诊的无手术切除机会的晚期病例，可获取病理诊断的同时进行行RFA治疗；治疗；探查术中发现失去手术治疗机会的病例探查术中发现失去手术治疗机会的病例(如胸膜种植如胸膜种植) 即给予即给予RFA，节省了，节省了治疗时间和费用。治疗时间和费用。19方法

12、方法胸腔镜下胸腔镜下RFA治疗肺部恶性肿瘤治疗肺部恶性肿瘤病例病例49例例,其中其中期期4 例、例、期期16 例、胸膜例、胸膜腔播散腔播散21例、肺多发转移例、肺多发转移8例；例；病灶直径病灶直径0.36cm。结果结果均均RFA成功成功, 术中无输血术中无输血,无死亡；无死亡；随访随访135个月个月,总有效率总有效率91.3 % ；胸腔播撒组胸腔播撒组2年生存率年生存率60%。结论结论胸腔镜下胸腔镜下RFA治疗肺部恶性治疗肺部恶性肿瘤安全性良好、可操作性肿瘤安全性良好、可操作性强、短期疗效显著；强、短期疗效显著；可适用于不能耐受手术或无可适用于不能耐受手术或无手术指征的手术指征的NSCLC和肺

13、转移和肺转移性肿瘤，尤其对手术探查发性肿瘤，尤其对手术探查发现已失去手术机会的患者。现已失去手术机会的患者。研究报告：中山医院胸外科研究报告：中山医院胸外科 Chinese Journal of Clinical Medicine ,2009.16(2)20无手术指征的原发性或转移性肺癌；无手术指征的原发性或转移性肺癌；有微创治疗要求或拒绝手术；有微创治疗要求或拒绝手术；肺功能差或合并全身其他疾病，不能耐受手术；肺功能差或合并全身其他疾病，不能耐受手术；肿瘤术后复发；肿瘤术后复发；放、化疗后肿瘤进展；放、化疗后肿瘤进展；手术探查的补救；手术探查的补救；减瘤综合治疗；减瘤综合治疗；姑息治疗缓解症

14、状。姑息治疗缓解症状。21a.RFA前：俯卧位，左舌段强化结节前：俯卧位，左舌段强化结节2.22.8cm；b.RFA后后1M：病灶增大，形成厚壁腔，内有间隔，与临近胸壁形成的液气胸粘连；：病灶增大，形成厚壁腔，内有间隔，与临近胸壁形成的液气胸粘连；c.RFA后后3M：病灶缩小；：病灶缩小；d.RFA后后6M：病灶缩小，纤维化改变；：病灶缩小，纤维化改变；e.RFA后后12M：局部纤维疤痕形成。：局部纤维疤痕形成。22乳腺癌术后，左上肺转移癌乳腺癌术后，左上肺转移癌RFA后后3个月，肿块缩小，但见个月，肿块缩小，但见强化小结节强化小结节(肿瘤残余）肿瘤残余）第第2次次RFA后后3个月，个月，肿瘤

15、灭活肿瘤灭活RFA术中术中第第2次次RFA术中术中23RFA前前RFA后后1周周RFA后后1个月个月RFA后后3个月个月24右肺腺癌右肺腺癌5.7cmRFA进行中进行中RFA完成完成即刻即刻RFA后后3个月个月RFA后后5个月个月25左肺癌全肺切除后左肺癌全肺切除后3 3年，胸壁转移，紧贴心脏，年，胸壁转移，紧贴心脏，RFA中。中。26右上肺纵隔旁癌，右上肺纵隔旁癌，RFA中中27 凝血功能障碍；凝血功能障碍； 重要脏器功能严重衰竭；重要脏器功能严重衰竭； 肺癌转移到颈、胸椎，椎体破坏严重有截瘫危险；肺癌转移到颈、胸椎，椎体破坏严重有截瘫危险； 肺部弥漫性转移病灶；肺部弥漫性转移病灶； 严重肺

16、气肿、肺纤维化、阻塞性肺炎、恶性胸腔积严重肺气肿、肺纤维化、阻塞性肺炎、恶性胸腔积液、肺动脉高压、肿瘤侵及肺门或大血管者，疗效液、肺动脉高压、肿瘤侵及肺门或大血管者，疗效不佳。不佳。28 RFA一种安全有效的方法绝大多数并发症较轻，仅个别一种安全有效的方法绝大多数并发症较轻，仅个别需特殊处理。主要包括气胸、胸腔积液、发热、胸痛、咳嗽、需特殊处理。主要包括气胸、胸腔积液、发热、胸痛、咳嗽、咯血等。咯血等。 在一项系统性回顾研究中，肺癌的在一项系统性回顾研究中，肺癌的RFA与操作有关的并发症：与操作有关的并发症：发生率发生率 15.2 55.6死亡率死亡率 05.6。29气胸气胸发生率发生率952

17、；高龄、肺气肿、中央型肺癌者及反复穿刺定位更易发生；高龄、肺气肿、中央型肺癌者及反复穿刺定位更易发生；多可自愈，气体量大时可胸穿抽气或放置胸腔闭式引流。多可自愈，气体量大时可胸穿抽气或放置胸腔闭式引流。 23天多可吸收。天多可吸收。胸膜炎和胸腔积液胸膜炎和胸腔积液发生率发生率416；多可自行吸收，严重者常为血性，需行胸腔引流。持续多可自行吸收，严重者常为血性，需行胸腔引流。持续37天，对症治疗。天，对症治疗。胸痛胸痛肿瘤靠近胸壁者较严重；肿瘤靠近胸壁者较严重；可在术中给予哌替啶止痛；可在术中给予哌替啶止痛；调整靶温度最低至调整靶温度最低至70，患者热耐受以后，靶温度也可以再升到，患者热耐受以后

18、，靶温度也可以再升到90；对术后出现的胸痛应查明原因，给予对症处理。对术后出现的胸痛应查明原因，给予对症处理。30咳嗽咳嗽与治疗时刺激支气管有关；与治疗时刺激支气管有关；治疗时经过注水孔注入利多卡因即可缓解，剧烈咳嗽者可予可待因等止咳。治疗时经过注水孔注入利多卡因即可缓解，剧烈咳嗽者可予可待因等止咳。发热发热与术后病灶炎症、坏死吸收有关；与术后病灶炎症、坏死吸收有关；多为低热，病灶较大者发热较高，一般不超过多为低热，病灶较大者发热较高，一般不超过39；应用抗生素后应用抗生素后1周左右可降至正常。周左右可降至正常。肺出血、喀血肺出血、喀血肺出血发生率为肺出血发生率为11，一过性咯血发生率为，一过

19、性咯血发生率为4.7，多发生在中心型肺癌患者；，多发生在中心型肺癌患者；一般不需特殊治疗，可给予止血药物、抗感染治疗一般不需特殊治疗，可给予止血药物、抗感染治疗25天。天。31肺部感染、心包积液肺部感染、心包积液多发生在中心型肺癌患者；多发生在中心型肺癌患者；抗感染等对症治疗。抗感染等对症治疗。其他其他一些偶发的并发症也有报道，如胸壁血肿、肺脓肿、声音嘶哑、一些偶发的并发症也有报道，如胸壁血肿、肺脓肿、声音嘶哑、皮下气肿、纵隔积气、胸膜肿瘤种植、微栓子形成等。皮下气肿、纵隔积气、胸膜肿瘤种植、微栓子形成等。323334NSCLCRFARFA后后1 1个月，消融区脓肿个月，消融区脓肿35转移癌转

20、移癌RFAPET-CT显示胸壁种植显示胸壁种植36须在专科医生监护下进行须在专科医生监护下进行装有心脏起搏器装有心脏起搏器患有大动脉瘤患有大动脉瘤须调整电极片位置避开电流回路须调整电极片位置避开电流回路体内有金属植入物（如血管支架、钢板等）体内有金属植入物（如血管支架、钢板等）37问题：问题：较硬的小结节电极针有时较难穿入。较硬的小结节电极针有时较难穿入。经验：经验：穿入前先将针尖扩开穿入前先将针尖扩开2-3mm，然后利于多级针中直的针尖先刺入结节中。，然后利于多级针中直的针尖先刺入结节中。38问题：问题：大量气胸后病灶收缩难以布大量气胸后病灶收缩难以布针消融，且易造成周围结构针消融，且易造成

21、周围结构损伤。损伤。经验：经验：可先行胸腔引流，待肺膨胀可先行胸腔引流，待肺膨胀后继续后继续RFA。39目的目的 尽早发现残余肿瘤或新生复发肿瘤，尽早发现残余肿瘤或新生复发肿瘤，及时对其再次及时对其再次RFA治疗。治疗。40即时：即时：急性炎症反应，急性炎症反应，CT值减低，病灶增大，周边出现磨砂玻璃样反应带。值减低，病灶增大，周边出现磨砂玻璃样反应带。1个月内：个月内：凝固坏死灶周围充血、水肿、纤维组织增生，呈范围增大的灶状、针尖状、筛凝固坏死灶周围充血、水肿、纤维组织增生，呈范围增大的灶状、针尖状、筛孔、蜂窝状低密度改变。无法准确判断肿瘤残留。孔、蜂窝状低密度改变。无法准确判断肿瘤残留。2

22、-3个月：个月：病灶逐渐缩小，约病灶逐渐缩小，约24-31%可出现空洞样改变。如果局部可出现空洞样改变。如果局部CT值增强值增强15Hu以上，以上，则提示肿瘤残留。则提示肿瘤残留。3个月后：个月后：病灶明显缩小甚至消失；病灶明显缩小甚至消失；如果周边环绕清晰锐利的强化环，则也认为如果周边环绕清晰锐利的强化环，则也认为RFA治疗得当。治疗得当。41治疗后治疗后2-32-3个月，病灶个月，病灶空洞样改变空洞样改变治疗时，消融灶周边出现治疗时，消融灶周边出现磨砂玻璃样改变磨砂玻璃样改变治疗后治疗后12个月，肿块消个月，肿块消散，病灶处见纤维疤痕散，病灶处见纤维疤痕组织组织42治疗后治疗后2 2天：病

23、灶周围炎症水肿。天：病灶周围炎症水肿。治疗后治疗后2 2周：炎症水肿减轻。周：炎症水肿减轻。治疗后治疗后3 3个月：肿块消散，局部纤维化改变。个月：肿块消散，局部纤维化改变。左上肺癌治疗前左上肺癌治疗前43MR1周后：周后：T2坏死灶呈低信号，残留肿瘤呈高信号；坏死灶呈低信号，残留肿瘤呈高信号；3个月后：个月后： 坏死灶坏死灶T1呈高信号，呈高信号，T2呈低信号。呈低信号。PET-CT可以准确判断可以准确判断RFA近期治疗效果，为进一步的放疗或再次近期治疗效果，为进一步的放疗或再次RFA治疗提供更加精确的治疗靶区。治疗提供更加精确的治疗靶区。44肿瘤标记物肿瘤标记物细胞角蛋白细胞角蛋白19片段

24、（片段（CYFRA21-1）癌胚抗原（癌胚抗原（CEA）神经元特异性烯醇化酶（神经元特异性烯醇化酶（NSE）免疫功能免疫功能检测检测T/B淋巴细胞亚群、淋巴细胞亚群、NK细胞指标，监测细胞指标，监测RFA前后免疫功能前后免疫功能的变化。的变化。病理病理RFA后活检病理结果，是判断疗效的直接证据。后活检病理结果，是判断疗效的直接证据。生活质量生活质量相关症状如咳嗽、疼痛、气促、疲劳等均减轻，体力状况（相关症状如咳嗽、疼痛、气促、疲劳等均减轻，体力状况（PS）评分提高，生存质量明显改善。评分提高，生存质量明显改善。45 效果效果 肿瘤大小（肿瘤大小（CT） 肿瘤密度（肿瘤密度（CT） PET SU

25、V值值CR （任何（任何2 2项）项） 消失或瘢痕消失或瘢痕25% 25% 囊变或空腔形成囊变或空腔形成 2.52.5PR （任何（任何1 1项）项） 最大径缩小最大径缩小30% 30% 低密度改变、中心坏死低密度改变、中心坏死 降低降低 或液性改变或液性改变SD （任何（任何1 1项）项） 最大径缩小最大径缩小 30% 30% 实体肿瘤表现实体肿瘤表现 无变化无变化PD （任何（任何2 2项）项） 最大径增加最大径增加20% 20% 实体肿瘤表现、实体肿瘤表现、 升高升高 侵及临近结构侵及临近结构46Response to radiofrequency ablation of pulmona

26、ry tumours: a prospective, intention-to-treat, multicentre clinical trial (the RAPTURE study)Lancet Oncology 2008; 9:621-628肺癌射频消融前瞻性研究多中心临床试验结果肺癌射频消融前瞻性研究多中心临床试验结果肺部肿瘤类型肺部肿瘤类型病例数病例数106106例例1 1年生存率年生存率2 2年生存率年生存率非小细胞肺癌非小细胞肺癌（NSCLCNSCLC）333392%92%73%73%结直肠癌结直肠癌肺转移肺转移535391%91%68%68%其他恶性肿瘤其他恶性肿瘤肺转移肺转移

27、202093%93%67%67%研究由意大利比萨大学Riccardo Lencioni教授主持，结果来自美国、欧洲、澳大利亚七家医学中心471.大小：大小：直径直径5cm，尤其是，尤其是3cm的周围性肿瘤，效果最佳；的周围性肿瘤，效果最佳；直径直径5cm，采用适形叠加多针消融，可使病灶得到较彻底的治疗。，采用适形叠加多针消融，可使病灶得到较彻底的治疗。2.位置：位置：周围型（距离肺门周围型（距离肺门2cm）肺癌疗效比中心型肺癌好；）肺癌疗效比中心型肺癌好；中心型肺癌有时需要配合放疗。中心型肺癌有时需要配合放疗。3. UICC分期：分期：期患者的死亡风险比约为期患者的死亡风险比约为I期患者的期患

28、者的3.6倍。倍。484.类型类型肺原发癌疗效比肺转移瘤好；肺原发癌疗效比肺转移瘤好；多发的转移瘤病灶总数多发的转移瘤病灶总数3个并且总直径个并且总直径10cm疗效相对较好。疗效相对较好。5.年龄：年龄：低龄组的生存率比高龄组低（低龄组的生存率比高龄组低（P=0.042可能病理特征有关）。可能病理特征有关）。 49RFA：杀灭病灶中央区肿瘤细胞杀灭病灶中央区肿瘤细胞( (常因乏氧等因素对化疗不敏感常因乏氧等因素对化疗不敏感) ) 。放疗：放疗：控制瘤灶周边区、亚临床灶控制瘤灶周边区、亚临床灶( (如纵隔、锁骨上淋巴结区如纵隔、锁骨上淋巴结区) ) 。联合优势：联合优势：更好的肿瘤局部控制；更好

29、的肿瘤局部控制；提高生存率；提高生存率；减少放疗剂量，减轻放疗不良反应。减少放疗剂量，减轻放疗不良反应。症状改善明显，疼痛缓解快，可使胸水明显减少或消失；症状改善明显，疼痛缓解快，可使胸水明显减少或消失；RFARFA对放疗有协同对放疗有协同( (增敏增敏) )作用。作用。50RFA：杀灭病灶中央区肿瘤细胞杀灭病灶中央区肿瘤细胞( (常因乏氧等因素对化疗不敏感常因乏氧等因素对化疗不敏感) ) 。化疗：化疗：控制瘤灶周边区、亚临床灶、循环中的肿瘤细胞、可能的转移控制瘤灶周边区、亚临床灶、循环中的肿瘤细胞、可能的转移灶。灶。联合优势：联合优势：短期疗效显著；短期疗效显著；提高生存率。但与疗程的多少无

30、关，这可能与化疗药物本身具提高生存率。但与疗程的多少无关，这可能与化疗药物本身具有较大的不良反应有关。有较大的不良反应有关。51可作为不能手术切除肺癌的替代或补充疗法；可作为不能手术切除肺癌的替代或补充疗法；提高肿瘤局部控制率，降低病死率；提高肿瘤局部控制率，降低病死率；消融靶区范围包绕全部肿瘤组织且大于肿瘤边缘消融靶区范围包绕全部肿瘤组织且大于肿瘤边缘0.5cm 0.5cm 以上的疗效接近手术切除；以上的疗效接近手术切除；减轻中晚期肺癌瘤负荷，提高生活质量，延长生存期；减轻中晚期肺癌瘤负荷，提高生活质量，延长生存期；提供接受多种综合治疗的条件；提供接受多种综合治疗的条件；减少住院时间及治疗费用。减少住院时间及治疗费用。525354