蝴蝶结分析法Bow-Tie-Lee课件.pptx

1、DNV GL 2013蝴蝶蝴蝶结分析结分析SAFER, SMARTER, GREENERDNV GL 2013Buzz AldrinDNV GL 2013第第一一个到达个到达月月球平安球平安返返回的回的太太空人？空人？培训目的培训目的本节本节培训培训我我们将们将一一起起学学习习: 蝴蝶蝴蝶结、屏障以及两结、屏障以及两种种之间的关系之间的关系 开展开展蝴蝶结分析的方法蝴蝶结分析的方法DNV GL 2013DNV GL 2013风险风险 & HSE 服务服务Slide 4重大安全事故重大安全事故原因原因Causes失效事件失效事件Failures后果后果Consequences事故事故/事件发事件

2、发生链条生链条页5 DNV GL 2013蝴蝶结分蝴蝶结分析法析法Bow Tie重大安全事故重大安全事故原因原因Causes失效事件失效事件Failures后果后果Consequences事故事故/事件发事件发生链条生链条DNV GL 2013风险风险 & HSE 服务服务Slide 6 避免避免原原因因的发生 预防预防DNV GL 2013风险风险 & HSE 服务服务Slide 7 操作规程/指示，培训，检验，维修，规范/标准，材料选择等 减少减少后后果果的影响 探探测测/控制控制/减减缓缓/恢复恢复 医疗，应急反应，PPE，紧急关断/放空，流液控制，备件，危机计划，合同条款等风险风险控制

3、措施控制措施重大安全事故重大安全事故原因原因Causes失效失效事件事件Failures后果后果Consequences事故事故/事件发事件发生链条生链条DNV GL 2013风险风险 & HSE 服务服务Slide 8重大安全事故重大安全事故原因原因Causes失效事件失效事件Failures后果后果Consequences隐患隐患 控制控制 措施措施预防预防避免原因的发生DNV GL 2013风险风险 & HSE 服务服务Slide 9探测探测，控制，控制 & 缓解缓解减少后果影响/损失的程度风险风险控制措控制措施施：阻断：阻断事事故故/事件事件链链条条重大安全事故重大安全事故原因原因Ca

4、uses失效事件失效事件Failures后果后果Consequences隐患隐患 控制控制 措施措施预防预防避免原因的发生探测探测，控制，控制 & 缓解缓解减少后果影响/损失的程度屏障DNV GL 2013风险风险 & HSE 服务服务Slide 10屏障屏障屏障：阻断：阻断事事故故/事件事件链链条条储罐储罐泄漏泄漏设计规范/标准 腐蚀检测 地表/振动监督 操作程序 液位报警.防火堤和排水 惰气覆盖 火气探测 槽顶泡沫 消防水 .隐患隐患 控制控制 措施措施腐蚀振动设计错误地表下沉填加过多环火池火爆炸溢流例子例子储罐储罐泄泄漏漏DNV GL 2013风险风险 & HSE 服务服务Slide 1

5、1SlideDNV GL 201312安全事故Causes原因Failures失效Consequences后果危险源控制措施屏障风险 & HSE 服务屏障预防预防探测探测控制控制减缓减缓恢复恢复屏障屏障：阻断：阻断事事故故/事件事件链链条条DNV GL 2013分组讨分组讨论论屏障屏障 请罗列你平台上现有的风险屏障： 预防类 探测类 控制类 减缓类 恢复类13流量控制阀LS1LS2泵放空阀安全阀液位控制预防 探测 控制 减缓 恢复D探头安全安全屏障屏障SlideDNV GL 201314风险 & HSE 服务流量控制阀LS1LS2泵放空阀安全阀液位控制预防 探测 控制 减缓 恢复D探头安全安全

6、屏障屏障SlideDNV GL 201315风险 & HSE 服务流量控制阀LS1LS2泵放空阀安全阀液位控制预防 探测 控制 减缓 恢复D探头安全安全屏障屏障SlideDNV GL 201316风险 & HSE 服务流量控制阀LS1LS2泵放空阀安全阀液位控制预防 探测 控制 减缓 恢复D探头安全安全屏障屏障SlideDNV GL 201317风险 & HSE 服务流量控制阀LS1LS2泵放空阀安全阀液位控制预防 探测 控制 减缓 恢复DSlideDNV GL 201318风险 & HSE 服务探头安全安全屏障屏障最大正常最大正常 操作极限操作极限紧急操紧急操作情况作情况正常操作正常操作 区

7、域区域己知不己知不安全或不确定安全或不确定区区域域设计压力设计压力缓冲区域缓冲区域问题处问题处理区域理区域高压报警高压报警安全阀安全阀工艺安全工艺安全 缓冲带缓冲带DNV GL 201319安全安全屏障屏障 Prevention预防预防Good design良好的良好的设计设计Provision of safeguards安全防护安全防护措措施施（如如保保护护罩罩、自自动动关关断断）Procedures for operational safety (including Permit-to-Work)安全作安全作业业程程序序（包包括括工工作作许许可可证）证）Regular inspecting

8、 and testing设备设备的的定期检测定期检测Safety assessment安全评估安全评估Provision of PPE个人个人劳保劳保用品用品 Detection探测探测Visual, CCTV目视、目视、闭闭路路电视电视Gas detection (flammable and toxic gas)气体探气体探测测（易易燃燃和和毒毒气）气）Fire, heat and smoke detection火灾、热火灾、热能能和和烟烟气气探测探测 Control控制控制Control of release (ESD, blowdown etc.)泄漏控制泄漏控制（紧急关闭、排空系统等）

9、（紧急关闭、排空系统等）Isolation of power电源关断电源关断Ignition control (shutdown of ignition sources)点火源点火源控制（关闭点火源）控制（关闭点火源） Mitigation减缓减缓Active Fire Fighting积极性积极性消防消防Passive Fire Fighting被动性被动性消防消防Emergency response (fire fighting, evacuation, rescue and recovery)紧紧急应变（救火、疏散、救助和复原）急应变（救火、疏散、救助和复原）Preventative预防

10、Mitigation缓解DNV GL 2013风险风险 & HSE 服务服务Slide 20安全安全屏障屏障DNV GL 2013蝴蝶蝴蝶结结 BoBow w TiTie e 基于瑞士奶酪理论基于瑞士奶酪理论 James Reason 教授用瑞士奶酪理论发展了屏障概念威胁始终都在（箭头方向）安全措施或屏障好比一片片奶酪奶酪上的洞代表屏障的不足显而易见，屏障越多，洞越少越小， 越安全。DNV GL 2013Slide 22应急响应应急响应如：应如：应急急响响应应计计划划缓解缓解如如： ESD/EDP, 固定固定消消防防设施设施,平平 面布置面布置探测探测如：如：火灾火灾或或气体气体探探测气测气预

11、防预防如如： 装置装置设设计计, 维修维修及及检检查规查规定定、程、程序序，培，培训训及能力及能力安全安全隐患隐患Hazard事故扩大因素事故扩大因素(不安全不安全的行为及条的行为及条件件)在一在一定的定的条条件下件下，这这些些缺陷缺陷就就有可有可能导能导致一次事致一次事故故.屏屏The障障se中中cr的的eate缺缺ho陷陷les in thebarriersSwiss Cheese 事故模型事故模型事故事故Texas City BP 炼油厂炼油厂, 2005 年年爆炸爆炸 15 工人工人死亡死亡 100 余工余工人受伤人受伤 30 余公余公众受伤众受伤 上亿上亿美元的财务损失美元的财务损失

12、 BP 声誉声誉严重受损严重受损Slide 23DNV GL 2013Texas City BP 炼油厂炼油厂爆爆炸炸, 2005 年年调查调查报告报告披披露：露：多个防护层失效， 这包括管理/流程 设备和人员各个 方面总共 12 道屏障只要其中一道发挥 功能，事故尽可能 不会发生DNV GL 2013、蝴蝶结蝴蝶结（Bow Tie）分析）分析威威胁胁 预防性屏障预防性屏障DNV GL 2013顶顶上上事事件件 减缓性屏减缓性屏障障 后果后果蝴蝶蝴蝶结结（Bow Tie）的术语）的术语DNV GL 2013 危险危险源和源和顶顶上事件上事件危险源 潜在问题的根源顶上事件是一个蝴蝶结的中心事件来

13、自于故障树术语，用于表诉那些不希望发生的事件常用泄漏-不是最终结果 威胁威胁（原（原因因）常交替使用 定义蝴蝶结左侧的输入一般都是多种原因 后果后果（输（输出出、意、意外外事件）事件）常交替使用 定义蝴蝶结右侧的输出 对人、环境、资产或声誉的影响 屏障屏障（控（控制制、安、安全全防护）防护）常交替使用 不同的公司可能选择不同的用词定义 “屏障是一种用于预防、控制或减缓不希望发生事件或事故的物理的和/或非 物理手段”。即：装置、程序和人。 路径路径从原因到顶上事件，顶上事件再到后果的途径DNV GL 2013蝴蝶蝴蝶结结（Bow Tie）的术语）的术语培训目的培训目的本节本节培训培训我我们将们将一一起起学学习习: 蝴蝶蝴蝶结、屏障以及两结、屏障以及两种种之间的关系之间的关系 开展开展蝴蝶结分析的方法蝴蝶结分析的方法DNV GL 2013SAFER, SMARTER, GREENERDNV GL Safeguarding life, property and the environment捍卫生捍卫生命命、财财产和产和环环境安全境安全