1、.例例1 1：“W”W”与与“N”N”的区别的区别 患者贺某，男，患者贺某，男，7878岁，诊断：类风湿性关岁，诊断：类风湿性关节炎，肺间质纤维化。医嘱：甲氨蝶呤节炎，肺间质纤维化。医嘱：甲氨蝶呤7.5mgQW(7.5mgQW(一次一次/ /周）口服，护士小赵在药周）口服，护士小赵在药瓶上粘贴药物用法的标签后，便将整瓶药瓶上粘贴药物用法的标签后，便将整瓶药交给家属，嘱其让患者自行服药。交给家属，嘱其让患者自行服药。1212天后，天后，患者出现口腔黏膜溃疡并出血，主管医师患者出现口腔黏膜溃疡并出血，主管医师查看患者时询问了口服药情况，发现是护查看患者时询问了口服药情况，发现是护士交代患者每晚服用
2、甲氨蝶呤。士交代患者每晚服用甲氨蝶呤。医师当即指示立即停药，但此时患者各项血医师当即指示立即停药，但此时患者各项血细胞均严重下降，考虑为骨髓抑制，积极予细胞均严重下降，考虑为骨髓抑制，积极予以升白细胞、血小板、止血、加强抗感染等以升白细胞、血小板、止血、加强抗感染等治疗，并实施保护性隔离和加强护理。患者治疗，并实施保护性隔离和加强护理。患者血细胞继续下降，出血情况进一步加重，引血细胞继续下降，出血情况进一步加重，引发医疗纠纷。发医疗纠纷。例例2 2： 忽视一个忽视一个 细节惹的祸细节惹的祸患者刘某，男，患者刘某，男，7676岁。诊断：慢性阻塞性肺岁。诊断：慢性阻塞性肺气肿。一天上午气肿。一天上
3、午11:3011:30，护士小孙为其发放，护士小孙为其发放口服药后，交代说：口服药后，交代说：“这是中午的口服这是中午的口服药。药。”3”3分钟后，邻床患者的家属急忙到护分钟后，邻床患者的家属急忙到护士站报告刘某出现了呛咳、呼吸异常困难、士站报告刘某出现了呛咳、呼吸异常困难、口唇发绀等，医护人员立即赶到床旁进行紧口唇发绀等，医护人员立即赶到床旁进行紧急处理，检查发现原来患者连同包装胶囊的急处理，检查发现原来患者连同包装胶囊的铝塑和锡箔罩一同服下了。铝塑和锡箔罩一同服下了。如何开展质量如何开展质量与安全管理？与安全管理？内内 容容 提提 要要 三、让学习成为护士的精神粮食。三、让学习成为护士的精
4、神粮食。 四、在教训中借鉴经验。四、在教训中借鉴经验。一一、1、用案例分析法培训核心制度。、用案例分析法培训核心制度。查对制度 发药、注射、输液查对制度发药、注射、输液查对制度2 2、以问题为导向开展培训内容、以问题为导向开展培训内容讨论与座谈。讨论与座谈。3 3、受训学员对质量安全隐患处理、受训学员对质量安全隐患处理情景模拟。情景模拟。二二、1、充分掌握科内人员情况包括性格特点、办事风格、能力水平、特长爱好、智商、情商。2、取长补短，巧妙组合。3、追踪效果，及时调整。三三、 1、缺什么，补什么。 2、普遍性与个体性相结合。3、让护士在学习中得到乐趣。4、注重学习效果的灵活运用。四四、2 2、积极上报，总结经验教、积极上报，总结经验教训。训。 1、正确对待科室所发生的 不良事件。3、注重分析发生环节、相关因素， 杜绝类似事件发生的关键点。4、借鉴经验，不断改进。 总之，由于我们的工作面对的是活生生的生命，所以应该时刻牢记“健康所系，性命相托”的神圣使命，不断提高护理质量，确保患者安全。祝：身体健康，心想事成！
