结构性心脏病现状与未来PPT课件.ppt

1、结构性心脏病的现状与未来结构性心脏病的现状与未来结构性心脏病结构性心脏病n结构性心脏病：结构性心脏病：泛指先天性或获得性的以心脏泛指先天性或获得性的以心脏和大血管结构异常为主要表现的心脏疾病，如和大血管结构异常为主要表现的心脏疾病，如传统定义的传统定义的先天性心脏病、心脏瓣膜病先天性心脏病、心脏瓣膜病和心肌和心肌病等病等n20062006年年TCTTCT会议首次单独举办了结构性心脏病会议首次单独举办了结构性心脏病会场会场n20072007年我国成立了专门结构性心脏病学组年我国成立了专门结构性心脏病学组n20102010年我国年我国成立了成立了中国医师协会中国医师协会结构性心脏病结构性心脏病专委

2、会。专委会。我国结构性心脏病现状我国结构性心脏病现状n先天性心脏病：我国发病率约先天性心脏病：我国发病率约0.7%0.7%，每年出，每年出生新生儿患各种先心病生新生儿患各种先心病1212万万-15-15万例，至万例，至20082008年我国儿童及成人成人先心病约年我国儿童及成人成人先心病约200200余余万例万例n瓣膜性心脏病：我国仍有约瓣膜性心脏病：我国仍有约200200多万瓣膜病多万瓣膜病患者，风湿性瓣膜病为主，患者，风湿性瓣膜病为主，非风湿性心瓣膜非风湿性心瓣膜病患病人数逐渐增加病患病人数逐渐增加结构性心脏病介入治疗简史结构性心脏病介入治疗简史19591959年经导管房间年经导管房间隔穿

3、刺术隔穿刺术19821982年肺动脉瓣狭年肺动脉瓣狭窄球囊扩张窄球囊扩张19841984年二尖瓣狭窄年二尖瓣狭窄InoueInoue球囊扩张球囊扩张20002000年经导管肺动年经导管肺动脉瓣置换脉瓣置换20022002年经导管主动年经导管主动脉瓣置换脉瓣置换20042004年经导管二尖年经导管二尖瓣返流介入治疗瓣返流介入治疗19671967年年PortsmannPortsmann导管堵闭术治疗导管堵闭术治疗PDAPDA19761976年经导管闭合年经导管闭合器关闭器关闭ASDASD19881988年年RashkindRashkind双双面伞封堵面伞封堵VSDVSD19971997年年Ampl

4、atzerAmplatzer房间隔封堵器房间隔封堵器20012001年年AmplatzerAmplatzer室间隔封堵器室间隔封堵器20022002年先心病镶嵌年先心病镶嵌手术概念提出手术概念提出传统的瓣膜病介入治疗传统的瓣膜病介入治疗经皮二尖瓣球囊分离术 经皮肺动脉瓣球囊成型术经皮主动脉瓣球囊成型术不同种类的瓣膜病介入治疗技术均在我国具有广泛的临床应用MULTI-TRACKMULTI-TRACKSystemSystemMetallic ValvulotomeMetallic ValvulotomeInoueInoue单囊法单囊法(IB)(IB)聚乙烯单球囊法聚乙烯单球囊法双囊法双囊法(DB)

5、(DB)经皮二尖瓣球囊分离术经皮二尖瓣球囊分离术PMBVPMBV的成功率的成功率 总体上PMBV的成功率为80-95% 其成功率差异较大，其成功率和并发症发生率很大程度上依赖于操作者的技巧和经验。作者单位发表时间总例数操作成功率石振刚石振刚河南平顶山市第二人民医院河南平顶山市第二人民医院1997199751251296.9%96.9%江洪江洪湖北医科大附一院湖北医科大附一院1998199829329399.0%99.0%黄连军黄连军阜外心血管病医院阜外心血管病医院1998199890090099.8%99.8%曾智曾智四川大学华西医院四川大学华西医院199919991063106398.2%9

6、8.2%江时森江时森南京军区南京总医院南京军区南京总医院2004200449249298.2%98.2%何国祥何国祥第三军医大学西南医院第三军医大学西南医院2006200684684699.6%99.6%肺动脉瓣球囊成型术肺动脉瓣球囊成型术 经皮肺动脉瓣狭窄球经皮肺动脉瓣狭窄球囊成形术是最早开展囊成形术是最早开展的心脏介入之一的心脏介入之一 单纯的先天性肺动脉单纯的先天性肺动脉瓣狭窄球囊成形术的瓣狭窄球囊成形术的近期及远期效果是瓣近期及远期效果是瓣膜成形术中最好的，膜成形术中最好的，已经替代了外科手术已经替代了外科手术主动脉瓣球囊成型术主动脉瓣球囊成型术n先天性主动脉瓣狭窄球囊成形术的效果与外

7、科手术相仿，先天性主动脉瓣狭窄球囊成形术的效果与外科手术相仿，是处理儿童和青少年先天性主动脉瓣重度狭窄的标准方是处理儿童和青少年先天性主动脉瓣重度狭窄的标准方案案n成人获得性主动脉瓣狭窄球囊成形术疗效很少能维持超成人获得性主动脉瓣狭窄球囊成形术疗效很少能维持超过过1 1年，球囊成形术并不能给患者带来生存率的改善年，球囊成形术并不能给患者带来生存率的改善瓣膜病介入治疗的热点瓣膜病介入治疗的热点 经皮主动脉瓣经皮主动脉瓣置换术置换术重度主动脉瓣狭窄重度主动脉瓣狭窄重度肺动脉瓣反流重度肺动脉瓣反流经皮肺动脉瓣支架经皮肺动脉瓣支架植入植入二尖瓣反流二尖瓣反流经皮二尖瓣关闭不经皮二尖瓣关闭不全介入全介入

8、经导管主动脉瓣置入术经导管主动脉瓣置入术（TAVITAVI） 2002年由Alain Cribier成功施行第一例严重AS的经导管植入主动脉瓣。两种常见的经导管置换的人工瓣两种常见的经导管置换的人工瓣膜膜球囊扩张式：球囊扩张式：Edwards Sapien ValveEdwards Sapien Valve 自展式自展式:Core Valve:Core Valve 不同国家报道使用不同国家报道使用CoreValveCoreValve型型TAVITAVI术术 1 1年年生存率在生存率在70-80%70-80%之间之间CoreValve CoreValve 效果：效果：European Natio

9、nal European National 注注册研究册研究TAVITAVI同外科手术比较同外科手术比较SOURCE研究中：对于EuroSCORE高分组，TAVI术的1年生存率高于外科换瓣术。Martyn Thomas. The Global Experience With Percutaneous. J Am Coll Cardiol :Intv 2010;3:1103-9国内国内TAVITAVI术开展情况术开展情况单位单位病例数病例数手术结果手术结果北京某医院北京某医院4 4死亡死亡1 1例例解放军某医院解放军某医院3 31 1例成植物人例成植物人上海上海2 2家医院家医院6 6无死亡无死

10、亡四川某医院四川某医院1212死亡死亡1 1例例合计合计2525目前国内尚处于起步阶段，手术例数及效果与国目前国内尚处于起步阶段，手术例数及效果与国外尚有较大差距外尚有较大差距. .经皮肺动脉瓣植入经皮肺动脉瓣植入nPPVIPPVI由由Philipp BonhoefferPhilipp Bonhoeffer于于20002000年首次报年首次报道道n全世界经皮植入的肺动脉瓣已经超过全世界经皮植入的肺动脉瓣已经超过500500例，例，基本上使用的是基本上使用的是BonhoefferBonhoeffer瓣瓣n绝大部分病例是法洛四联症术后的病人，且绝大部分病例是法洛四联症术后的病人，且95%95%为右

11、室与肺动脉之间使用了人工管道为右室与肺动脉之间使用了人工管道 BonhoefferBonhoeffer瓣使用牛颈静脉瓣缝制在铂铱瓣使用牛颈静脉瓣缝制在铂铱合金支架上，使用球囊扩张植入，需合金支架上，使用球囊扩张植入，需22F22F输输送鞘。送鞘。经皮肺动脉瓣植入经皮肺动脉瓣植入经皮二尖瓣反流介入治疗经皮二尖瓣反流介入治疗n近年来逐渐探索而发展近年来逐渐探索而发展n多种方法和器材，治疗原理上均可找到外科多种方法和器材，治疗原理上均可找到外科瓣膜修复各种术式的原型瓣膜修复各种术式的原型n利用器材缩小二尖瓣环利用器材缩小二尖瓣环n植入器材改变心室或心房大小。植入器材改变心室或心房大小。n经导管经导管

12、“夹合夹合”或缝合瓣尖，形成或缝合瓣尖，形成“二孔二孔化化”二尖瓣而减少反流二尖瓣而减少反流Edwards， The MONARC System 经冠状静脉窦途径瓣环环缩经冠状静脉窦途径瓣环环缩经皮二尖瓣尖夹合瓣膜二孔化经皮二尖瓣尖夹合瓣膜二孔化与外科手术比较：与外科手术比较：EVEREST II EVEREST II 研究研究1 1年后随访结果年后随访结果介入组外科组MRMR有效缓解率有效缓解率55%73%死亡率死亡率6%6%接受换瓣手术率接受换瓣手术率20%2%3 3级以上级以上MRMR的比例的比例21%20%3030天主要不良事件发生率天主要不良事件发生率15%48%结论：经导管二尖瓣修

13、复术缓解结论：经导管二尖瓣修复术缓解MRMR的有效率劣于传统外的有效率劣于传统外科手术，但介入的安全性更高。科手术，但介入的安全性更高。Ted Feldman,et al. Percutaneous Repair or Surgery for Mitral Regurgitation, NEJ M, 2011; 364:1395-1406先心病介入治疗先心病介入治疗PDA、ASD、VSD封堵肺动脉狭窄球囊扩张主动脉缩窄扩张及支架植入国内已开展的先心病介入治疗国内已开展的先心病介入治疗主动脉窦瘤破裂封堵冠状动静脉瘘封堵复杂先心内外科镶嵌治疗房间隔缺损介入治疗房间隔缺损介入治疗n占所有先心病占所有

14、先心病10%10%，占成人先心病，占成人先心病20%-30%20%-30%n19971997年年AmplatzerAmplatzer房间隔封堵器问世，于房间隔封堵器问世，于20012001年通过美年通过美FDAFDA许可许可n最常见的先心病，占所有先心病最常见的先心病，占所有先心病20%-30%20%-30%，占，占成人先心病成人先心病10% 10% n20012001年年AmplatzerAmplatzer室间隔封堵器问世室间隔封堵器问世n但直到今天但直到今天AmplatzerAmplatzer类室间隔封堵器仍类室间隔封堵器仍未获未获美国美国FDAFDA认可认可室间隔缺损介入治疗室间隔缺损介

15、入治疗n约占先心病约占先心病10%-20%10%-20%n目前主要采用弹簧圈和蘑菇伞介入治疗目前主要采用弹簧圈和蘑菇伞介入治疗动脉导管未闭介入治疗动脉导管未闭介入治疗CoilCoil弹簧圈弹簧圈AmplatzerAmplatzer PDAPDA封堵器封堵器国产国产PDAPDA封堵器封堵器nASDASD、PDAPDA、VSDVSD这几类缺损封堵已经十分成熟，这几类缺损封堵已经十分成熟，随着经验的积累，器材的改进，一些过去只能随着经验的积累，器材的改进，一些过去只能外科手术矫治的病例也成功的介入封堵。外科手术矫治的病例也成功的介入封堵。n - - 边缘不足大房缺封堵边缘不足大房缺封堵n - - 多

16、个封堵器联合使用多个封堵器联合使用n - - 伴重度肺动脉高压的伴重度肺动脉高压的PDAPDA封堵封堵n - - 急性心肌梗死致室间隔穿孔介入急性心肌梗死致室间隔穿孔介入卵圆孔未闭介入治疗（卵圆孔未闭介入治疗（PFOPFO）nPFOPFO发生率相当高，普通人群中为发生率相当高，普通人群中为2727，可间，可间断出现右向左分流断出现右向左分流n静脉系统栓子可能通过静脉系统栓子可能通过PFOPFO到动脉系统引起反到动脉系统引起反常栓塞，常栓塞，PFOPFO本身也可形成骑跨血栓本身也可形成骑跨血栓n通过关闭通过关闭PFOPFO或至少是在或至少是在PFOPFO处设置阻碍减少中处设置阻碍减少中风复发风复

17、发n减少或消除长期抗凝的并发症及费用减少或消除长期抗凝的并发症及费用可能可能PFOPFO相关的情况相关的情况n偏头痛偏头痛n潜水员减压病潜水员减压病n斜卧直立低氧血症综合征斜卧直立低氧血症综合征n睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征n经济仓综合征经济仓综合征n多部位梗死性痴呆多部位梗死性痴呆n膝关节成形术后脑栓塞膝关节成形术后脑栓塞PFOPFO介入封堵器材介入封堵器材CardioSEALAmplatzerCore HelexSt.Jude冠状动脉瘘介入治疗（冠状动脉瘘介入治疗（CAFCAF）n冠状动脉与心腔或其他血管之间异常交通冠状动脉与心腔或其他血管之间异常交通, ,血血液经由冠状动脉分流到

18、交通的心腔或血管液经由冠状动脉分流到交通的心腔或血管n外科手术外科手术n缝扎（无需体外循环）缝扎（无需体外循环）n切开心腔或冠脉修补（体外循环）切开心腔或冠脉修补（体外循环）n内科导管介入内科导管介入n各种封堵器堵闭各种封堵器堵闭CAFCAF介入封堵器选择介入封堵器选择n可控可控/ /非可控弹簧圈：适于堵闭较细的瘘非可控弹簧圈：适于堵闭较细的瘘n记忆合金封堵器：堵闭粗大瘘，常用记忆合金封堵器：堵闭粗大瘘，常用PDAPDA或或肌部室缺封堵器肌部室缺封堵器n其它：有带膜支架堵闭瘘、可松脱球囊、其它：有带膜支架堵闭瘘、可松脱球囊、RashkindRashkind和和CardioSEALCardioS

19、EAL封堵器的报道，总体封堵器的报道，总体来说应用不多。来说应用不多。先天性心脏病内外科镶嵌治疗先天性心脏病内外科镶嵌治疗n镶嵌治疗（镶嵌治疗（HybridHybrid）是内外科协作对一些先天）是内外科协作对一些先天性心脏病先后或同时进行操作或手术。性心脏病先后或同时进行操作或手术。n可减少外科手术的难度和风险，缩短体外循环可减少外科手术的难度和风险，缩短体外循环时间，减少创伤和并发症，改善治疗效果，提时间，减少创伤和并发症，改善治疗效果，提高总体成功率。高总体成功率。n“Hybrid”“Hybrid”最适宜情况最适宜情况n单独的外科手术或内科介入不能达到满意的治单独的外科手术或内科介入不能达

20、到满意的治疗效果疗效果n两类治疗联合可减少病人的损害和创伤两类治疗联合可减少病人的损害和创伤n介入治疗分为介入治疗分为n外科术前外科术前n手术同时手术同时n外科术后外科术后先天性心脏病内外科镶嵌治疗先天性心脏病内外科镶嵌治疗HybridHybrid术前介入术前介入n球囊肺动脉造口术球囊肺动脉造口术n先心病介入治疗的起点。增加血液混合，增先心病介入治疗的起点。增加血液混合，增加体循环血氧饱和度，使患儿存活至手术年加体循环血氧饱和度，使患儿存活至手术年龄完成外科根治手术。龄完成外科根治手术。主肺动脉侧枝封堵主肺动脉侧枝封堵n可明显减少外科矫治术的创伤；减少寻找、可明显减少外科矫治术的创伤；减少寻找

21、、辨认血管的困难；减少手术操作时间；减少辨认血管的困难；减少手术操作时间；减少术中出血；减少术后心衰和灌注肺。术中出血；减少术后心衰和灌注肺。HybridHybrid术中介入术中介入n经心室肌部室缺封堵术经心室肌部室缺封堵术n首先外科作胸部小切口，暴露右室。首先外科作胸部小切口，暴露右室。n无需体外循环，心脏不停跳，利用超声指引，无需体外循环，心脏不停跳，利用超声指引，经右室穿刺植入肌部室缺封堵器，随后外科经右室穿刺植入肌部室缺封堵器，随后外科荷包缝合穿刺点。荷包缝合穿刺点。nHybridHybrid方案创伤小，不切开心脏，堵闭效果方案创伤小，不切开心脏，堵闭效果好，并发症更低，疗效更理想，国

22、内几个医好，并发症更低，疗效更理想，国内几个医学中心已开展。学中心已开展。HybridHybrid术中介入术中介入n左心发育不良综合征（左心发育不良综合征（HLHSHLHS）n是主动脉及瓣膜、左心室和心房、二尖瓣发育是主动脉及瓣膜、左心室和心房、二尖瓣发育不良的严重复杂先心病。不良的严重复杂先心病。n外科手术死亡率高，远期效果不理想。外科手术死亡率高，远期效果不理想。n近年开始尝试近年开始尝试HybridHybrid方案分期治疗，获得可喜方案分期治疗，获得可喜疗效。疗效。内科房间隔及内科房间隔及PDA植入支架植入支架外科肺动脉绑外科肺动脉绑扎扎外科矫治外科矫治内科经皮内科经皮Fontan术术H

23、LHSHLHSHybridHybrid三阶段内外科镶嵌手术三阶段内外科镶嵌手术n介入处理术后残余分流介入处理术后残余分流n介入处理术后残余梗阻介入处理术后残余梗阻n介入处理介入处理FontanFontan术后窗孔术后窗孔 这些介入手段可微创治疗外科矫治术后的一些这些介入手段可微创治疗外科矫治术后的一些遗留问题，避免再次开刀。遗留问题，避免再次开刀。HybridHybrid术后介入术后介入结结 语语n结构性心脏病介入治疗是一个全新的学科，我国在该领域已经取得一定成绩。n我们应该重视该学科发展，加强结构性心脏病介入治疗技术的规范化，严格推行结构性心脏病介入治疗技术准入制度和培养制度，重视学术团队建设和人才培养。