1、 张张XX，男，男，37 岁，农民。岁，农民。 因发热、咳嗽因发热、咳嗽 7 天，伴呼吸困难天，伴呼吸困难 2 天于天于2005年年11月月18日入院。日入院。 患者于患者于2005年年11月月12日受凉后出现发热，日受凉后出现发热，T38.9，伴畏寒、全身肌肉酸痛、乏力、咳嗽，为干咳。当地伴畏寒、全身肌肉酸痛、乏力、咳嗽，为干咳。当地医院诊断为医院诊断为 “感冒感冒”，给予，给予 “青霉素青霉素+病毒唑病毒唑+泰诺感泰诺感冒冒片片” 治疗三天。治疗三天。 第四天，发热、咳嗽无好转，未做任何检查，改第四天，发热、咳嗽无好转，未做任何检查，改用左氧氟沙星治疗。用左氧氟沙星治疗。 第五天，仍然发热
2、，第五天，仍然发热，T 39.6左右，咳嗽加重，咳少量左右，咳嗽加重，咳少量白黏痰，伴胸闷。胸片检查为白黏痰，伴胸闷。胸片检查为 “右侧肺炎右侧肺炎”（见胸片（见胸片1）。）。改改用用“头孢曲松头孢曲松+奈替米星奈替米星” 治疗。治疗。 第六天，发热咳嗽仍无好转，活动后感气急。第六天，发热咳嗽仍无好转，活动后感气急。 第七天，气急加重而转我院，抬入病房。第七天，气急加重而转我院，抬入病房。 既往体健。无吸烟史。既往体健。无吸烟史。 入院查体：神清，入院查体：神清，T 39.8，P 126次次/分，分，R 28次次/分，分，BP 130/78mmHg。呼吸急促，口唇紫绀，两肺湿罗音。心。呼吸急促
3、，口唇紫绀，两肺湿罗音。心脏、腹部（一）。脏、腹部（一）。实验室检查：实验室检查：WBC 19.8109/L，N 91.1%， PaO2 42.3 mmHg，PaCO2 27.1 mmHg （鼻导管吸氧（鼻导管吸氧5L/min） 尿常规正常尿常规正常 肝、肾功能正常范围肝、肾功能正常范围 CRP 26.4mg/L 痰涂片：细菌（痰涂片：细菌（）抗酸杆菌（）抗酸杆菌（） 肺炎支原体抗体（肺炎支原体抗体（） 肺炎衣原体抗体（肺炎衣原体抗体（）胸片：两肺弥漫性渗出阴影（见胸片胸片：两肺弥漫性渗出阴影（见胸片2） 胸片胸片1胸片胸片2初步诊断：初步诊断：社区获得性重症肺炎社区获得性重症肺炎治疗方案：治
4、疗方案：NIPPV（BiPAP） 抗感染治疗：抗感染治疗： 泰能泰能 0.5 ivgtt q8h 稳可信稳可信 0.5 ivgtt q8h 对症、支持治疗对症、支持治疗进一步检查：进一步检查：血细菌、真菌培养血细菌、真菌培养 痰细菌、真菌培养痰细菌、真菌培养 骨髓需氧、厌氧菌培养骨髓需氧、厌氧菌培养治疗治疗72小时后：小时后： 呼吸困难有所减轻呼吸困难有所减轻 PaO2 64.4 mmHg，PaCO2 42.2 mmHg 但仍然发热，但仍然发热，T 38.5 39.1 胸片复查，双肺渗出病灶无明显吸收好转。胸片复查，双肺渗出病灶无明显吸收好转。 血、痰、骨髓细菌、真菌培养（血、痰、骨髓细菌、真
5、菌培养（）调整后的抗感染治疗方案：调整后的抗感染治疗方案： 亚胺培南亚胺培南-西司他丁（泰能）西司他丁（泰能） 500 mg ivgtt q6h 阿奇霉素阿奇霉素 500 mg ivgtt qd 莫西沙星莫西沙星 400 mg po gd调整抗感染方案治疗调整抗感染方案治疗48小时后：小时后： 呼吸困难减轻呼吸困难减轻 咳嗽减轻咳嗽减轻 体温下降至体温下降至 38.5以下以下 两肺湿罗音减少两肺湿罗音减少再次调整抗感染治疗方案：再次调整抗感染治疗方案： 停用：泰能停用：泰能 继续：阿奇霉素继续：阿奇霉素 500 mg ivgtt qd 莫西沙星莫西沙星 400 mg po gd上述方案继续治疗
6、上述方案继续治疗5天后：天后： 气急、咳嗽明显好转气急、咳嗽明显好转 体温正常体温正常 肺部湿罗音明显减少肺部湿罗音明显减少 胸片：两肺渗出病灶明显吸收好转胸片：两肺渗出病灶明显吸收好转 PaO2 68.5 mmHg，PaCO2 42.5 mmHg （鼻导管吸氧（鼻导管吸氧 3 L/min） WBC 7.8109/L，N62.4%进一步治疗：进一步治疗：继续继续 莫西沙星莫西沙星 400 mg po gd5天后出院（共住院天后出院（共住院15天）天）出院带药：莫西沙星出院带药：莫西沙星 400 mg po gd 6天天出院后出院后 1 个月随访：个月随访：体温正常，无咳嗽咳痰，无呼吸困难，胸片
7、未见异常。体温正常，无咳嗽咳痰，无呼吸困难，胸片未见异常。 中华医学会呼吸病学分会. 社区获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）. 中华结核和呼吸杂志, 1999, 22: 199-201 中华医学会呼吸病学分会. 社区获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）. 中华结核和呼吸杂志, 1999, 22: 199-201 刘又宁等. 中国城市成人社区获得性肺炎665例病原学多中心调查. 中华结核和呼吸杂志, 2006, 29(1): 3-8 患者经过初始治疗后患者经过初始治疗后4872小时内病情未能得到有效小时内病情未能得到有效控制而出现以下情况之一者：控制而出现以下情况之一者： 症状、体征无改善，体温不退；症状、体征无改善，体温不退； 出现菌血症出现菌血症/菌血症持续存在；菌血症持续存在； 胸片示炎症进展超过胸片示炎症进展超过50%； 出现血流动力学不稳定，少尿、肾功能不全、呼衰出现血流动力学不稳定，少尿、肾功能不全、呼衰 死亡死亡
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