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1、肺肺 炎炎（pneumonia） 指终末气道、肺泡腔和肺间质的炎指终末气道、肺泡腔和肺间质的炎症，可由病原微生物（如细菌、病毒、症，可由病原微生物（如细菌、病毒、真菌、支原体、寄生虫等）、理化因素、真菌、支原体、寄生虫等）、理化因素、免疫损伤及过敏所致。以感染最常见，免疫损伤及过敏所致。以感染最常见，细菌性感染占细菌性感染占80%。 WHO资料显示肺炎为仅次于心血资料显示肺炎为仅次于心血管疾病的第管疾病的第2位死亡原因，在我国则居位死亡原因，在我国则居第第5位。老年人病死率尤高。位。老年人病死率尤高。定义分类分类病因病因感染感染非感染非感染病理解剖病理解剖大叶性大叶性小叶性小叶性间质性间质性病

2、毒性肺炎病毒性肺炎支原体肺炎支原体肺炎真菌性肺炎真菌性肺炎 其他病原体其他病原体细菌性肺炎细菌性肺炎 需氧需氧G球菌：肺炎球菌、金葡菌球菌：肺炎球菌、金葡菌 需氧需氧G杆菌：克雷白、绿脓杆菌杆菌：克雷白、绿脓杆菌 厌氧杆菌：棒状、棱形杆菌等厌氧杆菌：棒状、棱形杆菌等 其他：卡他莫拉菌、分枝杆菌等其他：卡他莫拉菌、分枝杆菌等n感染性肺炎：最常见感染性肺炎：最常见一、按病因分类一、按病因分类（占（占80%）l非感染性肺炎：非感染性肺炎： 理化因素：放射性肺炎、化学性肺炎理化因素：放射性肺炎、化学性肺炎 免疫和变态反应：免疫和变态反应：SLE、类风关等引起的、类风关等引起的 过敏因素：嗜酸性粒细胞浸

3、润症过敏因素：嗜酸性粒细胞浸润症 药物：马里兰、博来霉素、胺碘酮等药物：马里兰、博来霉素、胺碘酮等一、按病因分类一、按病因分类1、大叶性大叶性(肺泡性肺泡性)肺炎：病原菌在肺泡引肺炎：病原菌在肺泡引起炎变，沿肺泡间孔起炎变，沿肺泡间孔(Cohn孔）向其它肺孔）向其它肺泡扩散，致使肺段、肺叶发生炎变。泡扩散，致使肺段、肺叶发生炎变。2、小叶性、小叶性(支气管性支气管性)肺炎：病原菌沿着气肺炎：病原菌沿着气管入侵，引起细支气管、终末细支气管和管入侵，引起细支气管、终末细支气管和肺泡的炎症，多继发于其它疾病，如肺泡的炎症，多继发于其它疾病，如COPD、肿瘤等。、肿瘤等。3、间质性肺炎：侵犯肺间质、病

4、原为支原、间质性肺炎：侵犯肺间质、病原为支原体、病毒和真菌。体、病毒和真菌。二、按病理解剖分类二、按病理解剖分类肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎 是由肺炎链球菌引起的急性细菌性肺炎。是由肺炎链球菌引起的急性细菌性肺炎。 约占医院外感染肺炎的约占医院外感染肺炎的50。 好发于冬春季度，多为身体健康的青壮年。好发于冬春季度，多为身体健康的青壮年。 由于抗生素的广泛使用，由于抗生素的广泛使用，目前以不典型者目前以不典型者多见。多见。l病因：肺炎链球菌（肺炎球菌）：病因：肺炎链球菌（肺炎球菌）：G G+ +球菌。球菌。l致病机制：肺炎球菌在机体抵抗力降低致病机制：肺炎球菌在机体抵抗力降低时，进入到下呼吸道，时

5、，进入到下呼吸道，在肺泡内繁殖，在肺泡内繁殖，含多糖体的荚膜含多糖体的荚膜引起肺泡壁水肿引起肺泡壁水肿，出现，出现白细胞和红细胞白细胞和红细胞渗出渗出。渗出液经。渗出液经CohnCohn孔孔向肺的中央扩展向肺的中央扩展累及几个肺段或肺叶累及几个肺段或肺叶。 病因和发病机制病因和发病机制 1、可分为四可分为四个时期：个时期：充血充血期、红色肝变期、红色肝变期、灰色肝变期、灰色肝变期、消散期期、消散期。 2、肺炎球、肺炎球菌不产生毒素，菌不产生毒素，无肺组织坏死、无肺组织坏死、溃疡，不留后溃疡，不留后遗症。遗症。 病理变化病理变化 1、充血期、充血期 2、红色肝变期、红色肝变期 3、灰色肝变期、灰

6、色肝变期4、溶解期、溶解期1、多数患者起病前有诱因：上感、淋雨、多数患者起病前有诱因：上感、淋雨、劳累、酗酒等。劳累、酗酒等。2、 起病急骤，寒战、高热、起病急骤，寒战、高热、头痛、肌肉痛头痛、肌肉痛3、咳嗽、咳铁锈色痰、剧烈胸痛，咳嗽及咳嗽、咳铁锈色痰、剧烈胸痛，咳嗽及深呼吸时加重。深呼吸时加重。 4、大范围肺实变时，可出现气急、紫绀；、大范围肺实变时，可出现气急、紫绀；严重者出现感染性休克。严重者出现感染性休克。5、全身体征：急性病容、呼吸频数、鼻全身体征：急性病容、呼吸频数、鼻翼扇动、颜面潮红、发绀、口周疱疹。翼扇动、颜面潮红、发绀、口周疱疹。 肺部体征：早期仅有呼吸音增粗；肺部体征：早

7、期仅有呼吸音增粗；实实变期患侧语颤增强，叩诊呈浊音，可闻及变期患侧语颤增强，叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音及湿罗音；支气管呼吸音及湿罗音；消散期：可闻及消散期：可闻及细湿罗音。细湿罗音。并发症并发症l一、感染性休克一、感染性休克l二、中毒性心肌炎二、中毒性心肌炎l三、胸膜炎三、胸膜炎l四、心包积液四、心包积液一、血液检查一、血液检查 白细胞计数高达（白细胞计数高达（2030）109/L，中性粒细胞比值可达中性粒细胞比值可达0.80以上，常伴核左以上，常伴核左移或出现中毒颗粒。移或出现中毒颗粒。二、痰细菌学检查二、痰细菌学检查 痰涂片：革兰氏染色阳性，带荚膜的痰涂片：革兰氏染色阳性，带荚膜的 双

8、球菌。双球菌。 痰培养痰培养(纯培养纯培养)24-48h可确定病原体可确定病原体三、胸部三、胸部X线检查线检查 l典型临床表现：典型临床表现： 起病急骤，寒战高热，胸痛，咳嗽，咳起病急骤，寒战高热，胸痛，咳嗽，咳铁锈色痰，肺实变体征；铁锈色痰，肺实变体征；l胸部胸部X线：线： 显示以叶段分布的均匀致密阴影；显示以叶段分布的均匀致密阴影；l痰中检出肺炎球菌可确诊。痰中检出肺炎球菌可确诊。v肺结核（浸润型肺结核，干酪型肺炎）肺结核（浸润型肺结核，干酪型肺炎）v肺脓肠：早期与肺炎鉴别，一些肺炎合肺脓肠：早期与肺炎鉴别，一些肺炎合 并肺脓疡。并肺脓疡。v支气管肺癌支气管肺癌-阻塞性肺炎阻塞性肺炎v胸腔

9、积液胸腔积液 葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎 由葡萄球菌所致的急性肺部化脓性炎由葡萄球菌所致的急性肺部化脓性炎症，常引起组织坏死。死亡率较高。症，常引起组织坏死。死亡率较高。 病因：主要有金黄色葡萄球菌和表皮病因：主要有金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，为葡萄球菌，为G+球菌，致病物质主要是球菌，致病物质主要是毒素毒素(溶血毒素、杀白细胞素、肠毒素）溶血毒素、杀白细胞素、肠毒素）和凝固酶。和凝固酶。感染途径：感染途径：呼吸道吸入：上感、昏迷、呕吐、机械通气呼吸道吸入：上感、昏迷、呕吐、机械通气等血源性：手术、皮肤感染灶等血源性：手术、皮肤感染灶血液循环血液循环 肺肺 病理变化：病理变化： 化脓坏死化脓坏

10、死肺脓肿，炎症消退慢，细支肺脓肿，炎症消退慢，细支气管阻塞气管阻塞气囊肿，肺炎症气囊肿，肺炎症胸膜、心包、胸膜、心包、脑膜。脑膜。症状：症状： 起病急骤，寒战、高热、胸痛、咳起病急骤，寒战、高热、胸痛、咳嗽、多量脓血痰、气促，嗽、多量脓血痰、气促，严重者早期严重者早期可出现周围循环衰竭。可出现周围循环衰竭。体征：体征： 肺部可闻及中、细湿罗音；合并脓肺部可闻及中、细湿罗音；合并脓胸时有相应体征。血源性应注意肺外胸时有相应体征。血源性应注意肺外病灶病灶 临床表现临床表现一、血常规：一、血常规： WBC5万，万，N，核左移，中毒颗粒。核左移，中毒颗粒。二、细菌学检查二、细菌学检查 痰涂片：见大量的

11、中性粒细胞和痰涂片：见大量的中性粒细胞和G+球菌球菌 痰培养：见金葡菌痰培养：见金葡菌 血培养：见金葡菌血培养：见金葡菌 实验室检查实验室检查三、胸部三、胸部X线检查：线检查：l肺段、肺叶实变，或呈小叶状浸润，肺段、肺叶实变，或呈小叶状浸润，其中有单个或多个其中有单个或多个液气囊腔液气囊腔。lX线阴影线阴影易变性，病灶变化快是金葡易变性，病灶变化快是金葡菌肺炎的重要特征。菌肺炎的重要特征。 右侧病灶可见多个液平右侧病灶可见多个液平治疗两周后随访治疗两周后随访诊断 根据病史、体征、根据病史、体征、 血象、血象、X线、痰、血线、痰、血细菌学检查可诊断细菌学检查可诊断 由肺炎克雷伯杆菌引起的急性肺由

12、肺炎克雷伯杆菌引起的急性肺部炎症，常有肺组织坏死，多吸入致病，部炎症，常有肺组织坏死，多吸入致病，常见于老年男性、营养不良、常见于老年男性、营养不良、COPD、全身衰竭、糖尿病患者，全身衰竭、糖尿病患者，病死率较高病死率较高,为为20%50%。克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌肺炎l1、大叶、小叶融合性实变，渗出液粘稠、大叶、小叶融合性实变，渗出液粘稠，不易咯出，不易咯出，使叶间裂下坠。使叶间裂下坠。l2、细菌在肺泡内大量繁殖生长、细菌在肺泡内大量繁殖生长肺组织肺组织液化，坏死液化，坏死单个或多个肺脓疡单个或多个肺脓疡。l3、肺部病变、肺部病变心包、胸膜。心包、胸膜。 1、起病急骤，发展快，高热，剧烈咳

13、、起病急骤，发展快，高热，剧烈咳嗽，胸痛，嗽，胸痛，咳砖红色粘稠胶冻样痰或咳砖红色粘稠胶冻样痰或灰绿色脓痰灰绿色脓痰，痰中带血，痰中带血，有消化道症有消化道症状。状。可早期出现休克可早期出现休克 2、体征：重病容、呼吸急促、发绀、体征：重病容、呼吸急促、发绀、肺实变体征肺实变体征（语颤增强，叩诊呈浊音，（语颤增强，叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音及湿罗音）。可闻及支气管呼吸音及湿罗音）。临床表现临床表现 血象血象WBC可升高或可升高或N%升高，核左移，升高，核左移，有贫血。有贫血。 X线：多样性，常呈大叶或者小叶线：多样性，常呈大叶或者小叶实实变，变，好发于好发于右上叶、双肺下叶，右上叶、双肺下

14、叶，有多发性有多发性蜂窝状肺脓肿，蜂窝状肺脓肿，叶间裂下坠。叶间裂下坠。实验室检查：实验室检查： 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断诊断：根据临床特点、诊断：根据临床特点、X线可作出诊断。线可作出诊断。 确诊确诊-有赖于痰细胞学检查。有赖于痰细胞学检查。鉴别诊断鉴别诊断 注意与葡萄球菌、其他革兰氏阴性杆注意与葡萄球菌、其他革兰氏阴性杆菌肺炎、肺结核鉴别。菌肺炎、肺结核鉴别。 是是由肺炎支原体引起的急性肺部炎由肺炎支原体引起的急性肺部炎症，常同时伴有咽炎和支气管炎。占非症，常同时伴有咽炎和支气管炎。占非细菌性肺炎细菌性肺炎1/31/3以上以上，各类肺炎的各类肺炎的10%10%。常在秋常在秋、冬季发病，

15、儿童、青年多见、冬季发病，儿童、青年多见。 肺炎支原体是介于细菌和病毒之间肺炎支原体是介于细菌和病毒之间，能在无细胞培养基上生长的最小微生，能在无细胞培养基上生长的最小微生物之一，无细胞壁。其致病性与患者对物之一，无细胞壁。其致病性与患者对病原体及其代谢产物的病原体及其代谢产物的过敏反应过敏反应有关。有关。肺炎肺炎支原体支原体吸附于呼吸道上皮细胞表面吸附于呼吸道上皮细胞表面抑制纤毛活动和破坏抑制纤毛活动和破坏上皮细胞上皮细胞肺部炎症肺部炎症。l支气管：粘膜充血，上皮细胞肿胀、坏死、支气管：粘膜充血，上皮细胞肿胀、坏死、 脱落。脱落。l肺泡壁与间隔：中性粒细胞、单核细胞及浆肺泡壁与间隔：中性粒细

16、胞、单核细胞及浆 细胞浸润。细胞浸润。l肺泡内：渗出。肺泡内：渗出。l肺炎支原体肺炎支原体间质性肺炎或支气管肺炎间质性肺炎或支气管肺炎l症状症状： 全身症状：发热、乏力、头痛、食欲不振等全身症状：发热、乏力、头痛、食欲不振等 呼吸道症状：咽痛、咳嗽、少痰、偶有胸痛呼吸道症状：咽痛、咳嗽、少痰、偶有胸痛 肺外表现：皮疹、耳痛、颈淋巴结肿大肺外表现：皮疹、耳痛、颈淋巴结肿大 儿童：中耳炎、鼓膜炎儿童：中耳炎、鼓膜炎l体征：体征：肺部体征不明显，少数：湿罗音肺部体征不明显，少数：湿罗音。l血常规：血常规：WBCWBC、NCNC正常或稍高，正常或稍高，ESRESR， 痰咽拭子培养可分离病原菌。痰咽拭子

17、培养可分离病原菌。l血清学检查：血清学检查：2 2周后，冷凝集试验周后，冷凝集试验1:32 1:32 抗体测定抗体测定( (IgMIgM)1:100)1:100。lX X线：多种形态片状浸润影，节段性分布线：多种形态片状浸润影，节段性分布，下肺多见，有的从肺门附近向外伸展，下肺多见，有的从肺门附近向外伸展，经经3 34W4W后自行消散。后自行消散。 正位显示左中肺叶模糊阴影，左肺门增大正位显示左中肺叶模糊阴影，左肺门增大诊诊 断断l临床表现l胸片l血清学检查 因因上呼吸道病毒感染，向下蔓延所致的上呼吸道病毒感染，向下蔓延所致的肺部炎症。呼吸道病毒可通过飞沫和直接肺部炎症。呼吸道病毒可通过飞沫和

18、直接接触传播。儿童常见、成人少见。接触传播。儿童常见、成人少见。 在非细菌性肺炎中，病毒性肺炎占在非细菌性肺炎中，病毒性肺炎占25-50%。 引起肺炎的病毒为腺引起肺炎的病毒为腺V、流感流感V、副流副流感感V、呼吸道合胞呼吸道合胞V、水痘水痘-带状疱疹带状疱疹V等。等。 病毒性肺炎病毒性肺炎 病毒性肺炎为吸入性感染，常有气管病毒性肺炎为吸入性感染，常有气管-支气管炎。单纯病毒性肺炎为支气管炎。单纯病毒性肺炎为间质性肺间质性肺炎，炎，肺泡间隔有大量单核细胞浸润。气肺泡间隔有大量单核细胞浸润。气道上皮受损，防御功能下降，可招致细道上皮受损，防御功能下降，可招致细菌感染。菌感染。 好发于病毒疾病流行

19、季节（秋冬季），好发于病毒疾病流行季节（秋冬季），症状通常轻、发热、头痛、全身酸痛、症状通常轻、发热、头痛、全身酸痛、后出现咳嗽、咽痛。后出现咳嗽、咽痛。小儿和老人症状较小儿和老人症状较重，可出现休克，心力衰竭。重，可出现休克，心力衰竭。 病毒性肺炎病毒性肺炎 血象血象WBC可正常或稍低，中性粒细胞增可正常或稍低，中性粒细胞增高，痰涂片见单核细胞增多，痰培养常无致高，痰涂片见单核细胞增多，痰培养常无致病菌生长。病菌生长。 胸部胸部X线检查可见肺纹理增多，小片状线检查可见肺纹理增多，小片状浸润或广泛浸润。病情严重者显示双肺弥漫浸润或广泛浸润。病情严重者显示双肺弥漫性结节性浸润，大片实变。胸腔积液

20、少见。性结节性浸润，大片实变。胸腔积液少见。 其诊断依据为临床症状和其诊断依据为临床症状和X线改变。确线改变。确认有赖于病原学检查，包括病毒分离，血清认有赖于病原学检查，包括病毒分离，血清学检查及病毒抗原的检查。学检查及病毒抗原的检查。 病毒性肺炎病毒性肺炎 患者、男、24岁 病毒感染后引起ARDS2003年6月13日2003、8、27肺炎的治疗肺炎的治疗一、一般性治疗：休息、饮食一、一般性治疗：休息、饮食二、对症处理：退热、止咳、化痰二、对症处理：退热、止咳、化痰三、抗生素的应用：三、抗生素的应用： 原则：有的放矢、权衡利弊、剂原则：有的放矢、权衡利弊、剂量适当，疗程充分量适当，疗程充分 4

21、5致病菌致病菌首选抗生素首选抗生素 肺炎链球菌肺炎链球菌青霉素、大环内脂类、头孢菌素青霉素、大环内脂类、头孢菌素金黄色葡萄金黄色葡萄球菌球菌 1.1.院外感染院外感染: :大剂量青霉素大剂量青霉素G; G; 2.2.院内感染院内感染: :耐酶半合成青霉素耐酶半合成青霉素( (头孢菌素头孢菌素) ) + +氨基糖苷类氨基糖苷类;MRSA:;MRSA:万古霉素、替考拉宁万古霉素、替考拉宁; ;肺炎克雷白肺炎克雷白杆菌杆菌 第二、第三代头孢菌素第二、第三代头孢菌素或氧哌嗪青霉素或氧哌嗪青霉素+ +氨基糖甙类氨基糖甙类 肺炎肺炎支原体支原体 病毒病毒真菌真菌大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素: :红霉素红霉素 或喹诺酮类抗生素：氧氟沙星或喹诺酮类抗生素：氧氟沙星病毒唑病毒唑, ,阿昔洛韦阿昔洛韦, ,更昔洛韦，金刚烷胺更昔洛韦，金刚烷胺 氟康唑氟康唑,两性霉素两性霉素B, 5-氟胞嘧啶氟胞嘧啶 1、感染性休克：抗感染、补充血容量、感染性休克：抗感染、补充血容量、 血管活性物质。血管活性物质。 2、脓胸：穿刺抽液引流、脓胸：穿刺抽液引流 3、中毒性心肌炎：、中毒性心肌炎： 4、呼吸衰竭：氧疗、机械通气、呼吸衰竭：氧疗、机械通气 5、脑膜炎：脱水、脑膜炎：脱水四、并发症的处理：47