透析方式的选择课件.ppt

1、Symposium,Beijing1透析方式的选择:以病人为中心MinSunParkSymposium, Beijing2影响选择的路径终末期肾脏病不适合/无法进行家庭治疗适合/可以进行家庭治疗在血透中心不愿意愿意在血透中心家庭血透腹透Symposium, Beijing3影响透析方式选择的因素影响透析方式选择的因素 IJung B et al. Perit Dial Int 1999影响因素影响因素平均重要性医生的费用1.62最低设备的费用1.78卫生系统的花费3.01病人的花费3.26康复数据的比较3.69生存率的比较3.85发病率的比较3.97生活质量的比较4.06病人的意愿4.40最高

2、向加拿大肾脏病协会会员寄发的问卷调查中有 66 % (141人).给予了回答Symposium, Beijing4影响透析方式选择的因素影响透析方式选择的因素 IIJassal SV et al. Nephrol Dial Transplant 2002影响因素影响因素平均重要性患病率和死亡率的比较3.6生活质量的比较3.8病人意愿4.4最高向英国会员寄发的问卷调查中有 63 % (132人)给予了回答最不重要的影响因子是病人或者卫生系统的花费。Symposium, Beijing5影响透析方式选择的因素影响透析方式选择的因素 IIIMendelssohn Dc et al. AJKD 200

3、1影响因素影响因素平均重要性医生的费用1.98最低设备的费用2.09康复数据的比较3.69生存率的比较3.90发病率的比较4.02生活质量的比较4.18病人意愿4.54最高向美国KDF透析组寄发的问卷调查中有 47.3% (507位肾病专家中的 240 人)给予了回答Symposium, Beijing6理想的透析系统应建立在病人的生存率，满意度，和良好生活质量上英国2002美国2001血透中心27 %60 % or 52 %*血透分部24 %家庭血透11 %11 % or 14 %腹透CAPD/APD/IPD38 % 19 %/16 %/3 %29 % or 34%*总HDJassal SV

4、 et al. Nephrol Dial Transplant 2002, Mendelssohn Dc et al. AJKD 2001, Jung B et al. Perit Dial Int 1999加拿大199925.5 %28.3 %9.0 %37.6%21.5 %/14.9 %/1.2 %Symposium, Beijing7腹透和血透一样有效吗 ?Symposium, Beijing8接受腹透病人的数量接受腹透病人的数量变化变化010203040506093/9894/9892/9892/9892/98%USACANADAAUSTNZJAPPDI 2001Symposium,

5、Beijing9腹透腹透在亚洲的采用情况在亚洲的采用情况8015211718.223.44.76261212826.919.519.67.622.557.224.416110102030405060708090HKChinaIndiaSporeThaiKoreaJapanTaiwanPhilBruneiMalaysia1998-19992001 -2002来源 : Kawaguchi Y, Socioeconomic aspects of PD : Dialysis in Asia, regional differences. Advances in PD, 1999, Supp 3. Pet

6、er Blake: PD in Asia PDI Vol 22 :pp258 - 264Symposium, Beijing10影响透析方式选择的因素影响透析方式选择的因素 医疗或者社会禁忌 病人意愿 生活质量数据的比较 患病数据的比较 生存数据的比较Symposium, Beijing11影影响响透析方式透析方式选择选择的因素的因素 医疗或者社会禁忌 病人意愿 生活质量数据的比较 生存率/患病数据的比较Symposium, Beijing12透析方式的应用NECOSAD 1,347 位病人中, 36% (n=483) 有腹透或者血透的禁忌症有腹透或者血透的禁忌症。 所有被访病人中30.1 %

7、 选择腹透。Korevaar et al. KI 200348.1 %51.9 %79.9 %20.1 %Symposium, Beijing13血透和腹透的禁忌症Jager et al. AJKD 2004Symposium, Beijing14表2. 血透和腹透的医疗和社会禁忌症的类型和数量血透禁忌症（n=46）腹透禁忌症（n=225）心功能差（n=24）腹部大手术史（n=85）急诊（n=3）多囊肾（n=15）其它（n=19）肺功能差（n=13）肥胖（n=5）其它（n=17）社会禁忌症（n=4）社会禁忌症（n=150）其它（n=4）不能自己做腹透（n=116）其它（n=34）Symposi

8、um, Beijing15英国透析方式的选择英国透析方式的选择308位病人选择254 (82%)禁忌症54 (18%)HD = 35.6%PD = 5194.4%PD =11545%HD = 13955%Little J et al, Am J Kidney Dis 37:981-986, 2001病人中18 % 有血透或者腹透的禁忌症。调查的病人中有36.9 % 选择了腹透。Symposium, Beijing16英国禁忌症的情况英国禁忌症的情况Little J et al, Am J Kidney Dis 37:981-986, 2001血透禁忌症 两例严重的左室功能不全和一例出血倾向。C

9、APD的禁忌症禁忌症病人数腹部大手术史15严重衰弱和无能力111认知障碍和脑血管病6精神因素4终末期疾病10严重肥胖2呼吸受限2急诊腹透的胸腹漏1Symposium, Beijing17总结总结禁忌症和病人意愿 血透或腹透的禁忌症是18 % 或36 %. 腹透的禁忌症比血透更容易遇到(80.5或95 %). 选择腹透的病人中有45 % 或48 % 做过透前咨询并且没有禁忌症。Symposium, Beijing18影影响响透析方式透析方式选择选择的因素的因素 医疗或者社会禁忌 病人意愿 生活质量数据的比较 生存/患病数据的比较Symposium, Beijing19透析病人的选择透析病人的选择

10、Rubin JAMA 291,697 2004 336 位血透和 185 位腹透病人 开始透析7周后调查满意度 经以下因素校正年龄, 性别, 种族, 婚姻状态, 职业合并疾病健康状况自评价距离中心的路程 Symposium, Beijing207周后的满意度周后的满意度 Rubin JAMA 291,697 2004Symposium, Beijing21选择选择Wu JASN 15,743 2004452位血透和 133 位腹透病人平均年龄 56岁经过以下因素校正年龄,性别, 种族, 教育合并疾病基础的白蛋白, 血肌酐, 血细胞比容Symposium, Beijing22Wu: 一年以后一年

11、以后生活生活质质量量 (1) Wu JASN 15,743 2004* p0.05Symposium, Beijing23Wu:一年后的一年后的生活生活质质量量 (2) Wu JASN 15,743 2004* * * p0.05*p0.01* * * * * * * *Symposium, Beijing24EPIREL 2005Frimat 2005284 位血透和 103 位腹透病人平均年龄 69岁不宜作移植经以下因素校正年龄性别有计划/无计划开始 合并疾病Symposium, Beijing25一年后的一年后的QOL生活生活质质量量 Frimat 2005* p0.05*p0.01Sy

12、mposium, Beijing26USRDS 2005Kutner et al. NDT 2005455 位血透和 413 位腹透病人主观评分和回归分析经以下因素校正年龄, 种族, 婚姻状况, 性别肾脏病诊断合并疾病基础生活质量Symposium, Beijing27一年后的一年后的生活生活质质量量 Kutner NDT 2005* p0.05* p0.01*p0.001*Symposium, Beijing28总结总结生活质量的比较 腹透病人的评分在以下方面较血透病人高： 对肾脏疾病的影响, 肾脏疾病的负担, 躯体疼痛, 性功能,工作人员鼓励和对护理的满意度 。血透和腹透在一年后HRQOL

13、评分相似。 腹透在经济上优于血透，而血透在睡眠和整体生活质量上更优。Symposium, Beijing29影影响响透析方式透析方式选择选择的因素的因素 医疗或者社会禁忌 病人意愿 生活质量数据的比较 生存率/患病数据的比较Symposium, Beijing3001224364860050100HDPDp=0.02Time from randomisation (months)Percent SurvivalKorevaar KI 2003; 64:2222调整后血透 和 腹透的 RR3.6 (0.8-15.4) p=0.09病人38 /773 血透18 人腹透20 人腹透和血透腹透和血透:

14、 随随机机对对照照时间（月）生存率Symposium, Beijing31按不同按不同组组和不同方式和不同方式调调整整过过的的 RR Vonesh KI 66,2389 2004 US Medicare 398,940 patients 11.6% PD PD 1996 vs. 1999 p0.001Symposium, Beijing32加拿大和丹加拿大和丹麦麦血透和腹透死亡率的的比血透和腹透死亡率的的比较较CanadianData DanishData Time (Years)Relative Mortality0,30,40,50,60,70,80,91,01,11,21,31,41,5

15、1,61,70-0.50.5-11-1.51.5-22-33-4Favours HDFavours PDFenton AJKD 9,267 1997Heaf Nephrol Dial Transplant 17:112 2002Symposium, Beijing33腹透和血透相腹透和血透相对对死亡率的比死亡率的比较较 治疗意向的分析ConfidenceIntervalMeanRelative Mortality0,60,70,80,91,01,11,2All 55 yrs Non DMDMFavours HDFavours PD*: p0.01*由以下校正年龄性别肾脏病诊断合并症移植情况He

16、af Nephrol Dial Transplant 17:112 2002Symposium, Beijing34丹麦和美国腹透和血透相对死亡率的比较治疗意向. 亚组分析由以下因素校正年龄性别肾脏病诊断合并症移植情况Collins AJKD 34,1065 1999Heaf Nephrol Dial Transplant 17:112 2002US MalesMean +/- CIUS Females Denmark.Relative Mortality0,30,40,50,60,70,80,91,01,11,21,31,41,51,61,7Nondiabetic55yrsDiabetic5

17、5yrsMedicareFavours HDFavours PDSymposium, Beijing35老年糖尿病病人腹透情老年糖尿病病人腹透情况况差差?支持Bloembergen JASN 6:177-83 951.38*Vonesh JASN 10:354-65991.28*Held KI 45:1163-69 941.26*Collins AJKD 34:1065-74, 99 (females)1.21*Vonesh KI 66,2389041.20*Heaf NDT 17:112021.04Schaubel PDI 18:478981.04Collins AJKD 34:1065-7

18、499 (males)1.03反对Marcelli NDT 10:1895-1900951.0Fenton AJKD 30:334970.88Nelson JASN 3,1147 920.70*:p0.05*:p0.01*:p0.001Symposium, Beijing36总结总结生存生存数数据的比据的比较较 腹透病人有最初生存的优势 大部分病人是在1224个月 老年糖尿病病人中不是如此/非常短 (腹透病人中位生存时间要短23月)Symposium, Beijing37腹透和血透腹透和血透“双峰双峰” ” 生存模式的对比生存模式的对比腹透短期生存率更好的原因 ESRD之前的护理和教育更好 残

19、肾功能保护更好 主动性和依从性更好 腹透长期生存率和血腹透长期生存率和血透相似或更差的原因透相似或更差的原因 残肾功能消失后血透更充分 Peritoneal membrane function changes腹膜功能改变超滤失败 长期应用葡萄糖, GDPsLameire 2004Symposium, Beijing38其其它它在在选择选择透析方式透析方式时应时应考考虑虑的因素的因素 保护残肾功能 降低血源性传染病的风险Symposium, Beijing39残肾残肾功能下降的危功能下降的危险险因素因素Moist JASN 11:556-565, 2000优势率 多因素分析1843 例病人*:p

20、0.05*:p0.01*:p0.001*Symposium, Beijing40残肾残肾功能的保功能的保护护Lysaght et al, ASAIO Trans, 1991; 37:598-604治疗时间残余肌酐清除率(ml/min)0123450612182430364248CAPD (n=58)HD (n=57)Symposium, Beijing41透析方式和透析方式和残肾残肾功能功能 Lang PDI 24,52 2004*45 patients15:15:15Symposium, Beijing42ESRD ESRD 病人丙肝病毒感染情况病人丙肝病毒感染情况 ESRD病人丙肝病毒感染

21、很常见。 透析病人丙肝病毒感染途径为院内感染。 丙肝病毒感染对慢性透析病人生存率的影响和肾移植病人相似。Fabrizi et al. Hepatology. 2002 36: 3-10Symposium, Beijing43透析方式和丙肝透析方式和丙肝Pereira B. Kidney Int, 1997; 51:981-999 Symposium, Beijing44贫贫血和生存率血和生存率1.61.61.71.71.81.81.91.92 22.12.12.22.2HDHDPDPDP=0.008P=0.006Hb12 g/dL的RR对比Avram MM et al. Kidney Int

22、Suppl 2003. 87: S6-S11Symposium, Beijing45透析方式和透析方式和EPO日本日本Shinzato T, et al, Kidney Int, 1999; 5:700-712Symposium, Beijing46透析方式和透析方式和EPO欧欧洲洲House AA, et al, Nephrol Dial Transplant, 1998; 13:1763-1769Symposium, Beijing47趋势的改变趋势的改变: : 促进腹透项目增长的因素促进腹透项目增长的因素Gadallah MF et al. Adv Perit Dial 2001Symp

23、osium, Beijing48目的目的: 调查腹透项目中广泛的下属组织和支持系统的作用。2 2年的前瞻性研究年的前瞻性研究下属组织和支持系统下属组织和支持系统 肾病专家用腹腔镜置腹透管。在护理之家和日间护理中心互动式地培训和监督病人以及家庭成员的腹透操作由社会工作者帮助病人改善家庭条件ESRD病人的早期教育部分病人由中心提供间断腹膜透析(IPD)。比较这个系统开始前和比较这个系统开始前和2 2年后的结果。年后的结果。Symposium, Beijing49结结果果 I 在护理之家接受培训、在日间护理中心接受培训以及家庭成员提供支持的情况均有增加，分别为3 增加到 11 (p = 0.01),

24、 0 增加到 5 (p = 0.05), 4 增加到15 人(p = 0.03)。 早期病人和家庭教育，家庭条件改善的增加分别为4 增加到24 (p = 0.008) ， 1 增加到 14 人(p = 0.01)。Symposium, Beijing50结果 II 有选择地给病人提供IPD使病人增加了6人(p = 0.05)。 肾病专家置腹透管使因为管路问题退出腹透的病人从22 减少到3人 (p = 0.005)。 采用腹透的病人比例从19%增加到76% (p = 0.002)。 实行该腹透项目两年后，腹透病人总数从开始的33人增加到93人 (p = 0.01), 与此同时血透病人数目由168人降低到142人 (p = 0.05)。Symposium, Beijing51结论结论 家庭透析治疗，不论是家庭血透还是腹透，都是可行的。 虽然在透析方式的选择上最重要的还是尊重病人意愿，但是其它因素如临床预后、病人教育、医生水平、手术技术也是要考虑的。 腹透病人的临床预后和获益和血透相似或者更好。 腹透有利于节省出有限的医疗资源给危重病人。Symposium, Beijing52致谢 James Heaf Dimitrios G. Oreopoulos Salim Mujais Ed Vonesh