麻黄杏仁薏苡甘草汤方义课件.ppt

1、概说： 本篇论述了痉、湿、暍病的病因病机、证候、治疗及其预后。一、病名分析 痉病，“痉，强急也”，痉病邪在筋脉，以项背强急、口噤不开、甚至角弓反张为主症。外感风寒、邪阻经络、耗伤津血和筋脉失养都可致痉，但本篇是以外感风寒所致者为主，与温病热盛津伤引起的痉厥不同。 湿病，以病因命名，有外湿和内湿之分，本篇以论外湿为主，是感受外湿并兼风夹寒，侵犯肌表，流注关节所致，以发热身重、骨节疼烦为主症。 暍病即“伤暑”，暍病以发热身重、汗出、烦渴、少气脉虚为主症，与后世所谓烈日下远行，猝然昏倒之中暑有所不同。 合篇意义均与外感有关；初起均有太阳表证；辨证与治疗类似于伤寒。本篇具有伤寒向杂病过渡的性质，是杂病

2、中的外感篇。一、痉 病【原文】 太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉。（1） 太阳病，发热汗出，而不恶寒，名曰柔痉。（2）【原文】 夫痉脉，按之紧如弦，直上下行。 （9） 病者身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热，面赤目赤，独头动摇，卒口噤，背反张者，痉病也。（若发其汗者，寒湿相得，其表益虚，即恶寒甚；发其汗已，其脉如蛇。）（7）（二）脉症【分 析】 第九条第九条： 按之紧如弦按之紧如弦紧弦有力，重按不减紧弦有力，重按不减痉脉痉脉 直上下行直上下行寸关尺三部俱见同一脉象寸关尺三部俱见同一脉象 反映痉病筋脉拘急的病理特反映痉病筋脉拘急的病理特点点 【原文原文】 太阳病，发汗太多，因致痉。（4） 夫风

3、病，下之则痉，复发汗，必拘急。（5） 疮家虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉。（6）（三）误治成痉（三）误治成痉（四）证 治1.柔痉【原文原文】 太陽病，其證備，身體強 ，几几然，脉反沉遲 ，此為痙，栝樓桂枝湯主之。（11） 栝樓桂枝湯方： 栝樓根二兩 桂枝三兩 芍藥三兩 甘草二兩 生薑三兩 大棗十二枚 上六味，以水九升，煮取三升，分溫三服，取微汗。汗不出，食頃，啜熱粥發之。几几然几几然鉴别桂枝加葛根汤与栝楼桂枝汤。桂枝加葛根汤与栝楼桂枝汤。葛根：解肌退热，升阳透疹，生津止渴栝楼根：清热生津，清肺润燥，解毒消痈病案刘渡舟临证验案精选 陈某某，男，56岁，患肌肉萎缩，反映在后背与项下肌肉明显塌陷不起，

4、汗出口渴，肩背作痛，两臂拘急，手臂只能贴紧两胁，不能张开，亦不能抬起，若强行手臂外展活动，则筋骨疼痛难忍，切其脉弦细如丝，视其舌质红如草莓，几无舌苔。 脉细，舌红无苔，口渴为阴伤津少之象，肩背作痛，肌肉萎缩，筋脉拘急不利，为太阳经脉感受风邪，日久不解，风阳化热伤及阴血所致。 疏方：桂枝15g 白芍15g 生姜10g 炙甘草12g 大枣12枚 栝楼根30g 服此方7剂，病见显效。项下、后背宽松为多，口渴良已，两臂已能前后摇动。效不更方，又服7剂，则病迅然而愈。 【按】本方中栝楼根用量多达30g，取其润燥而解渴，大滋肺胃之阴，一制桂枝之温，一治津液之约，仲景治疗口渴，惯用栝楼根，而不用它药，以栝楼

5、根甘酸而润，化阴生津止渴，为其专也。2.欲作刚痉【原文】 太陽病，無汗而小便反少，氣上衝胸，口噤不得語，欲作剛痙，葛根湯主之。 （12） 葛根湯方： 葛根四兩 麻黄三兩（去節） 桂枝三兩（去皮） 芍藥二兩 甘草二兩（炙） 生薑三兩 大棗十二枚【分析】病机：太阳伤寒，营卫郁滞，筋脉失养病机：太阳伤寒，营卫郁滞，筋脉失养主症：太阳病，无汗，主症：太阳病，无汗，恶风恶风 小便反少，气上冲胸小便反少，气上冲胸 项背强几几项背强几几，口噤不得语，欲作刚痉，口噤不得语，欲作刚痉治法：祛风散寒，通经达隧治法：祛风散寒，通经达隧方剂：葛根汤方剂：葛根汤方义：葛根方义：葛根 麻黄、桂枝汤麻黄、桂枝汤 上七味，咀

6、，以水七升，先煮麻黄、葛根，減二升，去沫，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，覆取微似汗，不須啜粥，余如桂枝湯法將息及禁忌。3.阳明痉病【原文】 痙為病，胸滿口噤，卧不着席，脚攣急，必齘齒，可與大承氣湯。（13） 大承氣湯方： 大黄四兩（酒洗） 厚朴半斤（炙，去皮） 枳實五枚（炙） 芒硝三合 上四味，以水一斗，先煮二物，取五升；去滓，內大黄，煮取二升；去滓，內芒硝，更上火微一、二沸，分溫再服，得下止服。 病 例（张琪） 1986年，某女，16岁，因病毒性脑炎，高热40度以上，神昏，谵语，频繁抽搐，躁动不宁，牙关紧闭，遗尿不知，经用抗生素（氨苄、先锋）、安宫、甘露醇等治疗一月无效，请求会诊。启齿见

7、舌红绛，苔黄燥，每日鼻饲奶粉，大便两周未行，触其腹部硬满，昏迷中尚知以手拒之，脉沉数有力。 处方：大黄25g、厚朴20g、枳实20g、芒硝15g。 第一付药后，患者体温降至38度，抽搐停，但大便仍未见；第二付药后，躁动不安停，体温降至38度以下，见少量大便；第三付药后，大量秽浊大便排出，之后见正常黄便，至晚间病人苏醒，后经月余调理养阴，病愈。惟遗留反应迟钝。痉病证治归纳鉴别表 （五）预后【原文】 太阳病，发热，脉沉而细者，名曰痉，为难治。（3） 痉病有灸疮，难治。（10） 暴腹胀大者，为欲解，脉如故，反伏弦者，痉。（8）二、湿 病 （一）证候【原文原文】 湿家之为病，一身尽疼，发热，身色如熏黄

8、也。（15）【原文】 風濕相搏，一身盡疼痛，法當汗出而解，值天陰雨不止，醫云此可發汗。汗之病不愈者，何也？蓋發其汗，汗大出者，但風氣去，濕氣在，是故不愈也。若治風濕者，發其汗，但微微似欲出汗者，風濕俱去也。（18）（二）治则1.发汗尤在泾：微汗使阳气内蒸而不骤泄，肌肉关节之间充满流行，而湿邪自无地可容矣。章虚谷：治风湿者,必通其阳气,调其营卫,和其经络,使阴阳表里之气周流,则其内湿随三焦气化,由小便而去,表湿随营卫流行,化微汗而解。【原文】 太陽病關節疼痛而煩，脉沉而細者，此名濕痹。濕痹之候，小便不利，大便反快，但當利其小便。（14）【分 析】1.湿痹证状： 外湿太阳病，关节疼痛而烦 内湿脉沉

9、而细 小便不利 大便反快2.湿痹治则：“当利其小便” 利水祛湿，温经通阳 李东垣：“治湿不利小便，非其治也。”1.头中寒湿 【原文原文】 湿家病，身疼发热，面黄而喘，头痛，鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和无病，病在头中寒湿，故鼻塞，内药鼻中则愈。（19）（四）证治【分分 析析】病机：寒湿之邪蒙蔽头面清窍。症状： 阳为湿郁经脉不畅身疼发热，面黄 卫表被郁肺气不降上逆而喘 病邪在上脉大 气道不利头痛鼻塞而烦 湿邪并未入里自能饮食，腹中和无病治则：宣泄头面寒湿。方法：纳药鼻中（瓜蒂散、辛夷散）。寒湿在上雾化吸入2.寒湿在表【原文】 濕家身煩疼，可與麻黄加朮湯發其汗為宜，慎不可以火攻之。（20） 麻

10、黄加朮湯方： 麻黄三兩（去節） 桂枝二兩（去皮） 甘草一兩（炙） 杏仁七十個（去皮尖） 白朮四兩 上五味，以水九升，先煮麻黄，減二升，去上沫，內諸藥，煮取二升半，去滓，溫服八合，覆取微似汗。湿家身烦疼【分析】病机：寒湿痹着肌表，经络受阻。病机：寒湿痹着肌表，经络受阻。分析：湿家分析：湿家久患湿病之人久患湿病之人 身烦疼身烦疼寒湿阻痹肌表，寒湿阻痹肌表， 可见发热无汗恶寒，肢体疼痛可见发热无汗恶寒，肢体疼痛而烦而烦治法：辛温散寒，微汗除湿。治法：辛温散寒，微汗除湿。病 案赵明锐医案：王某某，男，农民。因在田间劳动，忽着风寒侵袭，数日后即周身关节烦痛，并呈游走性，尤以下肢疼痛为甚，局部指压凹陷不起

11、，疼痛拒按，肌体沉重，举步艰难。大便正常，小便短赤，脉大而数。曾有医生给服过五皮饮加减之类无效。脉证相参，诊为湿滞肌表留于肌肉，风湿相搏，投以麻黄加术汤，嘱勿大汗。服2剂后，疼痛稍减轻。但浮肿消退。上方加羌活、苍术各15克，继服2剂后疼痛大减，以后调养数日痊愈。 按语：寒湿外侵，留着经脉，气血不利，而致身疼，正合麻黄加术汤之证，投之果效。病起于寒湿袭表，又见寒湿在表之舌脉，直辨为麻黄加术汤证，甚是。病案病案 刘柏医案：姜某某，男，20岁，1977年11月10日以荨麻疹就诊。二年前患者睡湿炕而得此病。每年冬、春季受风寒或接触冷水即发。疹从四肢起后惭漫延到周身，时起时消。起时瘙痒难忍并伴肤痛，夜不

12、得眠。来诊，见全身有散在痒疹，舌苔白腻，脉浮而紧。此系风寒湿邪郁于肌肤不得透发而致，当用疏风散寒祛湿之法。拟麻黄加术汤3剂。病人服药后周身出微汗，痒疹消失病愈。1年后追访未再发。 按语：病起于寒湿袭表，又见寒湿在表之舌脉，直辨为麻黄加术汤证，甚是。3.风湿在表【原文】 病者一身盡疼，發熱，日晡所劇者，名風濕。此病傷於汗出當風，或久傷取冷所致也，可與麻黄杏仁薏苡甘草湯。（21） 麻黄杏仁薏苡甘草湯方： 麻黄（去節） 半兩（湯泡） 甘草一兩（炙）薏苡仁半两杏仁十個（去皮尖，炒） 上剉麻豆大，每服四錢匕，水盞半，煮八分，去滓，溫服。有微汗，避風。【分析】病机：病机：主症：一身尽疼主症：一身尽疼风湿在

13、表，病位呈游性风湿在表，病位呈游性 发热，日晡所剧发热，日晡所剧风湿化热倾向风湿化热倾向治法：解表祛湿，轻清宣化。治法：解表祛湿，轻清宣化。方剂：麻黄杏仁薏苡甘草汤。方剂：麻黄杏仁薏苡甘草汤。方义：方义： 麻黄、甘草麻黄、甘草微发其汗。微发其汗。 杏仁、薏苡仁杏仁、薏苡仁利气祛湿。利气祛湿。风湿侵袭肌表，且有化热之势风湿侵袭肌表，且有化热之势薏苡仁薏苡仁本经： “主筋急拘挛，不可屈伸，风湿痹，下气。”现代药理：薏苡仁主要成分为薏苡仁油、薏苡仁酯、脂肪油、氨基酸等，其中薏苡仁油能有效阻止或降低横纹肌的挛缩作用。两膝肿大，膝眼饱满，皮肤明亮，有多处红斑两膝肿大，膝眼饱满，皮肤明亮，有多处红斑急性风

14、湿性关节炎、风湿热急性风湿性关节炎、风湿热 病案病案张某，男，张某，男，2828岁，工人。岁，工人。19901990年年6 6月月1212日诊。日诊。患者患者1 1周前汗出淋雨，遂周身出现风团。痒周前汗出淋雨，遂周身出现风团。痒甚，午后加剧。前医予抗组织胺药治疗乏效。甚，午后加剧。前医予抗组织胺药治疗乏效。诊见周身红色风团，瘙痒难忍。察舌质淡红，诊见周身红色风团，瘙痒难忍。察舌质淡红，苔黄腻，脉濡数，皮肤划痕征苔黄腻，脉濡数，皮肤划痕征(+)(+)，诊为，诊为荨荨麻疹麻疹。证属汗出当风，风湿为患。治宜清宣。证属汗出当风，风湿为患。治宜清宣利湿，祛风止痒。方用麻杏薏甘汤加减：麻利湿，祛风止痒。方

15、用麻杏薏甘汤加减：麻黄黄15g15g，杏仁，杏仁10g10g，苡仁，苡仁15g15g，甘草，甘草15g15g，当归，当归10g10g，地肤子，地肤子15g15g。3 3剂，日剂，日1 1剂，水煎服。药剂，水煎服。药后风团明显减少，瘙痒减轻。守方续进后风团明显减少，瘙痒减轻。守方续进3 3剂剂而获全功而获全功 。 麻黄加术汤与麻杏薏甘汤证治鉴别表4.风湿兼气虚【原文】 風濕，脉浮，身重，汗出，惡風者，防己黄耆湯主之。（22） 防己黄耆湯方： 防己一兩 甘草半兩（炒） 白朮七錢半 黄耆一兩一分（去蘆）防己防己，包括汉防己（粉防己）；广防己（木防己）。两者的化学成分截然不同，汉防己含粉防己碱和去甲防

16、己碱等多种生物碱；广防己含多种木防己素和马兜铃酸。防己和广防己的外观很相似，乍看起来，难以分辨。但仔细看来仍有区别，虽然两者都有黄白相间的连续的放射状纹理，但粉防己的纹理比较稀疏，而且用手指捏摩断面，其粉性感更强；用薄层色谱法鉴别，广防己与对照品马兜铃酸在色谱相应位置上显示相同颜色的条斑。在临床上，已肯定长期服用广防己会导致马兜铃酸所引起的间质性肾炎。汉防己长于利水消肿，而广防己则祛风湿、止痛较好。 上剉麻豆大，每抄五錢匕，生薑四片，大棗一枚，水盞半，煎八分，去滓，溫服，良久再服。喘者，加麻黄半兩；胃中不和者，加芍藥三分；氣上衝者，加桂枝三分；下有陳寒者，加細辛三分。服後當如蟲行皮中，從腰下如

17、冰，後坐被上，又以一被繞腰以下，溫，令微汗，差。【分析】病机：风湿在表，表气已虚。症状： 脉浮 身重 汗出恶风治法：调和营卫，益气化湿。方剂：防己黄芪汤。方义： 防己祛风行水，祛湿下行 黄芪益气固表，行水消肿 白术健脾祛湿，配黄芪增强固表益气之功 配防己加强祛湿行水之功 草、姜、枣调和营卫、补中、调药。5.风湿兼阳虚（1）风湿兼表阳虚【原文】 傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔不渴，脉浮虛而濇者，桂枝附子湯主之；若大便堅，小便自利者，去桂加白朮湯主之。（23） 桂枝附子湯方： 桂枝四兩（去皮） 生薑三兩（切） 附子三枚（炮，去皮，破八片） 甘草二兩（炙） 大棗十二枚（擘） 上五味

18、，以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服。 白朮附子湯方： 白朮二兩 附子一枚半（炮，去皮） 甘草一兩（炙） 生薑一兩半（切） 大棗六枚 上五味，以水三升，煮取一升，去滓，分溫三服。一服覺身痹，半日許再服，三服都盡，其人如冒狀，勿怪，即是朮、附并走皮中逐水氣，未得除故耳。【分析】一诊：桂枝附子汤证。病机：风湿在表，表阳虚，风邪偏盛的重证。 伤寒八九日，风湿相搏 身体疼烦，不能自转侧 不呕不渴 脉浮虚而涩 为风湿日久不愈为风湿痹着肌表病未入里，未化热伤阴浮虚为浮而无力，主表阳虚涩为湿邪阻滞治法：解表通阳，祛风除湿。方剂：桂枝附子汤。方义： 桂枝重用四两，祛风为主， 炮附子相伍，温经助阳， 两药相合，

19、振奋阳气以散湿邪 甘草、姜、枣调合营卫，以治表阳虚【分析】二诊：白术附子汤证。病机：风湿在表，表阳虚，湿邪偏盛的轻证症状： 服桂枝附子汤后，风邪已去，湿邪未尽 身体尚疼，转侧不利； 大便坚，小便自利湿不在里，里气调和治法：解表通阳，利水除湿。方剂：白术附子汤。方义： 上方去桂枝加白术，以利水祛湿， 药量减半，说明本证为风湿在表， 表阳虚，湿邪遗留未尽的轻证。【原文】 風濕相搏，骨節疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。（24） 甘草附子湯方： 甘草二两（炙）附子二枚（炮，去皮） 白朮二兩 桂枝四兩（去皮） 上四味，以水六升，煮取三升，去滓

20、，溫服一升，日三服。初服得微汗則解，能食，汗出復煩者，服五合，恐一升多者，服六七合為妙。（2）风湿表里阳虚【分析】病机：风湿两盛，表里阳虚。症状： 风湿相搏，骨节疼烦， 掣痛不得屈伸，近之则痛剧 汗出，恶风不欲去衣 短气，小便不利，身微肿治法：温经助阳，祛风化湿。方剂：甘草附子汤。方义： 甘草缓急，缓和药性；健脾补中 附、桂振奋表阳而祛风湿 术、附温里阳逐里湿 共起温阳补中，散风除湿的作用。 金匮玉函经二注：“君甘草者，欲其缓也，和中之力短，恋药之用长也。” 金匮要略浅注：“此承上节，言风湿相搏，在外者利在速去，深入者利在缓功，师恐前方附子过多，其性猛急，筋结未必骤开，风湿未必遽去，徒使大汗出

21、而邪不尽，故减去一枚并去姜枣，而以甘草为君，欲其缓也。”三附子汤 鉴 别 相同：三方都有附子，都用治风湿阳虚的病证。 不同：桂枝附子汤、白术附子汤用治表阳虚的风湿病证，前者，风重于湿，病较重，故用桂枝而无白术；后者，湿重于风，病较轻，故用白术而无桂枝，且药量减半；甘草附子汤用于表里阳气皆虚的风湿病证，风与湿并重，故桂枝、白术、附子并用，且君甘草缓其药力兼和其里。 由此可见治疗风湿病，应根据风与湿的孰轻孰重以及体内表里阳气虚弱的程度具体对待。三、暍 病耗气、伤津、挟湿【原文原文】 太阳中暍，发热恶寒，身重而疼痛，其脉弦细芤迟。小便己，洒洒然毛耸，手足逆冷，小有劳，身即热，口开，前板齿燥。若发其汗，则恶寒甚；加温针，则发热甚；数下之，则淋甚。（25）（一）脉证【原文】 太阳中热者，暍是也。汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之。（26） 白虎加人参汤方 知母六两 石膏一斤（碎） 甘草二两 粳米 六合 人参三两 上五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。（二）证治【原文】 太阳中暍，身热疼重而脉微弱，此以夏月伤冷水，水行皮中所致也，一物瓜蒂汤主之。（27） 一物瓜蒂汤方： 瓜蒂二十个。 上锉，以水一升，煮取五合，去滓，顿服。复 习 题1.痉病如何辨证施治？2.湿病的基本治法及其机理是什么？3.麻黄加术汤与麻杏薏甘汤鉴别？4.风湿兼阳虚的三附子汤证鉴别？