1、非计划再次手术管理制度非计划再次手术管理制度 （核心条款）4.6.8.3评审要点评审要点 v【C】v有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。v将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。v把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。v对临床手术科室医师与护士培训。v【B】符合“C”，并v职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。v【A】符合“B”，并v有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。支撑材料v请准备以下文档：v【C】项：v医院手术管理制度中有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。v“非计划再次手术”病例考核流程。v“非计划再次手术病例
2、”医师手术授权考核流程v手术科室医师与护理人员培训。v非计划再次手术登记表v非计划再次手术上报表【B】项：v“非计划再次手术”检查、反馈及持续改进v【A】项：v医务处针对“非计划再次手术”检查、反馈及持续改进v科室关于“非计划再次手术”等手术质量指标的分析、持续改进现场评审要点v【资料查阅】v参见支撑文档的参考目录v【调查访谈】v医务人员，“非计划再次手术”相关管理制度与流程。v【实地访视】v手术室。v【个案追踪】v数据或实例显示，有效控制非计划再次手术。非计划再次手术定义 v患者在同一次住院期间接受第一次手术后由于并发症或其他各种原因需要接受第二次手术甚至多次手术的，但不包括有计划安排的二期
3、手术及简单的切口二期缝合。v重返手术室、非预期再手术等同于非计划再次手术，适用本管理规定。非计划再次手术分类 v按原因分类：v1、医源性因素即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术v2、非医源性因素即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。我院非计划再次手术例数v2014年12例v2015年7例v无医源性因素。非计划再次手术管理v非计划再次手术由医务科、手术管理委员会协作管理。v医务科负责再次手术病例的监控v手术管理委员会负责组织再次手术调查、评估、干预等工作。v手术室、各手术科室均需实行非计划再次手术的登记管理。 非计划再次手术管理v各手术科室必须严格执行围手术期管
4、理制度及手术分级管理制度。术前应做好患者病情、手术指征及手术风险的全面评估。 非计划再次手术管理v非计划再次手术术前必须有完善的术前讨论、手术方案、手术风险评估、处置预案及医患沟通方案。 非计划再次手术管理v各手术科室设非计划再次手术专项管理登记，记录内容包括下列项目、患者姓名、病案号、入院时间、入院诊断、首次手术情况、首次术后情况、再次手术原因分析和手术方案、再次手术后情况。 非计划再次手术管理v手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。 非计划再次手术报告审批流程v实施非计划再次手术时，科室必须及时填写非计划再次手术报告表并主动上报医务科。择期手术需
5、在术前1天上报，急诊手术需在术前口头上报并在术后2小时内书面上报。上报内容包括病情摘要、第一次手术情况、手术名称、手术时间、麻醉方式、手术医师等再次手术的原因和目的、再次手术准备情况包括术前准备采取的措施术中及术后可能出现的问题及处置预案等报告表原则上由首次手术的术者填写由其上一级医师高级职称人员或科室主任签字确认。 非计划再次手术报告审批流程v非工作时间包括节假日的急诊手术须经科主任审核同意后由手术医师术前口头报告总值班，总值班接到报告后做好相应记录由其组织协调手术事宜必要时报告代班院领导。手术科室须将非计划再次手术报告表于次日，逢周末或节假日后的首个工作日报送医务科。 医务科在接到报告表后
6、责成有关科室在5个工作日内对非计划再次手术进行调查、评估并填写非计划再次手术评估表并反馈医务科。手术管理委员会负责定期落实、督导非计划再次手术的管理制定有针对性的干预措施。 非计划再次手术报告表v非计划再次手术病例报告表.doc非计划再次手术的汇报和审批流非计划再次手术的汇报和审批流程程 v流程图链接.docx.doc非计划再次手术对科室考核v医院把非计划再次手术的发生和报告列入医疗质量控制体系中，手术医师应尽量减少非计划再次手术的发生，如不可避免发生非计划再次手术，科室和个人均应按医院要求如实填报非计划再次手术的情况，分析原因，查找隐患，提出整改措施，不报或漏报将受到经济处罚。科主任手册规定v科室医疗质量与安全管理考核指标.docx科主任手册规定v本月手术质量与安全管理情况.docx非计划再次手术对医师考核v手术医师的非计划再次手术发生情况作为手术授权和再授权的重要参考依据。“非计划再次手术病例非计划再次手术病例”医师手医师手术授权考核流程术授权考核流程v手术授权考核流程.doc结束语v加强对非计划再次手术的管理，是预防医疗纠纷和事故的发生，保障患者医疗安全，提高医院整体医疗质量的重要措施。
